簡介：腹部MRI檢查規(guī)范及策略新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院影像中心彭保成肝臟MRI規(guī)范掃描肝膽胰的掃描技術(shù)相對比較復(fù)雜肝膽胰的MRI技術(shù)缺乏規(guī)范各醫(yī)院掃描序列的選擇很不一致同一序列掃描參數(shù)的設(shè)置和名稱很不一致不利于全面提高檢查和診斷水平不利于交流背景應(yīng)對策略認識MRI脈沖序列重視常規(guī)MRI技術(shù)，規(guī)范常規(guī)MRI檢查提高對肝臟磁共振新技術(shù)的認識熟練應(yīng)用MR技術(shù)，提高肝臟的診斷水平肝臟MR掃描方式以橫軸位為主，輔以冠狀位平掃最基本掃描序列脂肪抑制FSET2WI屏氣梯度回波T1WI（化學(xué)位移成像或同反相位）和冠狀面FSET2WI序列不能屏氣的患者可選用SET1WIDWIB80010002D3DMRCP常規(guī)平掃肝臟MR掃描方式動脈期1522S掃描，可以得到23個動脈時相（不能兼顧，至少掃動脈晚期）門脈期4045S開始掃描靜脈期6570S開始掃描（冠狀位）延遲期根據(jù)情況決定動態(tài)增強掃描3D多時相動態(tài)增強掃描T2WI快速自選回波TSE（TURBOSPINECHO）西門子飛利浦FSE（FASTSPINECHO）GE公司常規(guī)加脂肪抑制肝臟T2WI的技術(shù)關(guān)鍵T2WI序列選擇呼吸觸發(fā)中段ETL常規(guī)需加脂肪抑制技術(shù)肝臟生理性含脂慢性肝病常有脂肪變性FSE類序列連續(xù)180度脈沖增加了脂肪信號，病灶與背景肝實質(zhì)對比降低脂肪抑制可增加病灶與背景肝實質(zhì)的對比減少腹壁脂肪的運動偽影肝臟不同T2WI序列比較肝臟T2WI常規(guī)施加脂肪抑制技術(shù)FSET2WIFSEFST2WI肝臟T2WI常規(guī)施加脂肪抑制技術(shù)肝硬化RN、DNFSPGRT2WI呼吸觸發(fā)FRFSEFS肝硬化結(jié)節(jié)MR表現(xiàn)肝硬化再生結(jié)節(jié)多序列比較肝細胞肝癌T2WI高信號病灶邊界不清化學(xué)位移成像技術(shù)（INOUTT1WI）原理人體磁共振信號主要來水和脂肪。水中氫質(zhì)子的進動頻率要比脂肪中氫質(zhì)子的進動頻率快35PPM150HZT。對于同一像素中的水和脂肪中的氫質(zhì)子，給予RF激發(fā)后，水和的脂肪的橫向磁化矢量處于同一相位，當(dāng)RF停止后，由于水中的氫質(zhì)子比脂肪中的氫質(zhì)子進動頻率快，經(jīng)過一定的時間后，當(dāng)水中的氫質(zhì)子的相位與脂肪中氫質(zhì)子相位差為180度時，其宏觀橫向磁化矢量相互抵消（MXY0）MR檢測到的信號為水和脂肪信號相減得差值，把這種圖像稱之為反相位（OUTOFPHASE）圖像。在經(jīng)過一段時間后，水中氫質(zhì)子的相位與脂肪中氫質(zhì)子的相位相差360度時，兩者的相位再次重合（即MXY相疊加），此時MR檢測到的信號為水和脂肪信號相加的和，把這種圖像稱之為同相位（INPHASE）圖像。反相位的圖像特點1純脂肪信號減弱不明顯。脂肪組織MR信號主要來自于脂肪，含水極少，所以兩者抵消的不明顯。2水脂混合組織信號明顯減弱。由于組織中均含一定比例的水和脂肪，所以兩者抵消的較多，信號明顯降低。3勾邊效應(yīng)。在反相位圖像上，富含脂肪組織的臟器邊緣常出現(xiàn)一條黑線，把臟器的輪廓勾勒出來。這是由于臟器的MR信號一般來自于水分子，而周圍脂肪組織MR信號主要來自于脂肪，所以在反相位圖像上，臟器和周圍脂肪組織的信號下降都不明顯，兩者交界處同時有水分子和脂肪，所以信號明顯降低?；瘜W(xué)位移成像技術(shù)臨床應(yīng)用檢出病變組織的少量脂肪（水脂混合組織）脂肪肝診斷和鑒別診斷含脂肝癌肝細胞腺瘤腎上腺腺瘤血管平滑肌脂肪瘤完全相同的窗寬窗位化學(xué)位移成像診斷脂肪肝INT1WIOUTT1WI透明細胞癌T1反相位病灶信號強度下降肝腫瘤T2WIT1WIFS正反相位INPHASEOPPOSEDPHASE肝腫瘤動脈期門脈期肝腫瘤病理診斷肝透明細胞癌肝海綿狀血管瘤水分子擴散成像（DWI）無創(chuàng)性探測活體組織內(nèi)水分子熱運動增加實性病變的檢出率肝實質(zhì)071016實性病變109026血管瘤187029囊腫304034X103MM2SDWI有利于小肝細胞癌灶的檢出B1000B1000動脈期DWI有利于肝臟病變的鑒別診斷T1WIB0B1000觸發(fā)FSEFS動脈期平衡期FNH的DWI表現(xiàn)囊腫與血管瘤在DWI上的不同表現(xiàn)T2WIT1WIB0B600T1C肝臟動態(tài)增強掃描序列FSPGRT1WI掃描時刻動脈期1820S開始掃描（至少掃描動脈晚期）門脈期4045S開始掃描靜脈期6570S開始掃描（冠狀位）延遲期根據(jù)情況決定造影劑肝血管瘤原發(fā)性肝癌肝硬化，肝透明細胞癌肝肉瘤磁共振膽道水成像（MRCP）1、明確有無梗阻及梗阻的程度2、明確梗阻部位3、判斷梗阻原因MRCP亦稱膽道水成像。眾所周知，水具有極長的橫向弛豫時間，當(dāng)TE時間超過一定限度時（如本組病例TE均在1000MS以上），大多數(shù)背景組織已不產(chǎn)生MR信號但此時含水結(jié)構(gòu)如膽管、膽囊及腸道等仍可得以顯示。MRCP的診斷價值膽管水成像（MRCP）MRCP臨床應(yīng)用膽總管下段狹窄，伴十二指腸憩室胰頭癌，雙管征膽管癌腹部MRI掃描序列匯總?cè)矫娑ㄎ幌裥?zhǔn)序列冠狀面壓脂T2WI橫斷壓脂T2WI化學(xué)位移成像（INOUTT1WI）DWI動態(tài)增強預(yù)掃序列（必須加掃）2D3DMRCP3D動態(tài)增強平掃序列掃描中常見問題未交代呼吸訓(xùn)練，影響圖像質(zhì)量掃描范圍包括不全FSET2WI未加脂肪抑制T1WI中出現(xiàn)高信號動態(tài)增強未做剪影T1WI同反相位未保持相同窗寬窗位動態(tài)增強時期把握不正確膽管炎病例，遺漏膽總管末端病灶包括十二指腸上升段病灶位于膽總管末端囊腺瘤（癌）T1WI高信號，T1WI高信號動態(tài)增強不能判斷是否有強化解決方法動態(tài)增強圖像與預(yù)掃圖像相減直腸類癌肝轉(zhuǎn)移T1同反相位高信號預(yù)掃，高信號動脈期，高信號門脈期，高信號能判斷有強化嗎減影后顯示無強化T1同反相位保持相同窗寬窗位□W2140L1036W864L524W1500L800W1500L800肝臟動態(tài)增強掃描時間動脈期1820S開始掃描（至少掃描動脈晚期）門脈期4045S開始掃描靜脈期6570S開始掃描（冠狀位）延遲期根據(jù)情況決定

簡介：小兒推拿常用腧穴【天突】位置胸骨上窩正中。操作中指端接或揉，稱按天突或揉天突。次數(shù)10～15次。主治咳喘胸悶、痰壅氣急、惡心嘔吐等。臨床應(yīng)用①咳喘痰壅，可與推揉膻中、運內(nèi)八卦等穴合用；②惡心嘔吐、與揉中脘、推脾土等穴合用?！倦小奎c、線狀結(jié)合穴位。位置前正中線，兩乳頭之間。操作中指端揉稱揉膻中；兩拇指自穴中間向兩旁分推至乳頭，稱分推膻中；用食、中指自胸骨切跡向下推至劍突，稱推膻中。次數(shù)推或揉約50～100次。主治胸悶、咳喘、痰鳴、吐逆等。臨床應(yīng)用①胸悶，取分推膻中；②咳喘、痰鳴，取揉膻中，可與推肺經(jīng)、揉肺俞等穴合用；③吐逆，取推膻中，可與揉天突、按揉豐隆等穴合用。【乳旁、乳根】點狀穴，常合并應(yīng)用。位置乳頭向外旁開2分為乳旁，乳頭向下2分為乳根。操作食、中兩指分別置乳旁、乳根穴用揉法，稱揉乳旁、揉乳根。次數(shù)20～50次。主治咳喘、胸悶。臨床應(yīng)用咳喘、胸悶，可與揉膻中，揉肺俞等穴合用。【脅肋】面狀穴位。位置從腋下兩脅至天樞處。操作兩手掌從兩脅腋下搓摩至天樞穴，稱搓摩脅肋。次數(shù)50～100次。主治脅痛胸悶、痰喘氣急、疳積等。臨床應(yīng)用①脅痛、胸悶、痰喘氣急，可與揉膻中、推膻中等穴合用；②疳積者可多搓摩脅助，加捏脊法。【中脘】點、線、面狀結(jié)合穴位。位置腹部正中線，臍上4寸。操作①用指端或掌根按揉中脘，稱揉中脘；用掌心或四指摩中脘部位，稱摩中脘；自天突起沿胸部正中線直下推至中院，稱推中脘。次數(shù)揉100～300次；摩5分鐘；推100～300次。主治腹脹、曖氣、食積、食欲不振、嘔吐、泄瀉等。臨床應(yīng)用①腹脹、食積、食欲不振、嘔吐、泄瀉，可與推牌經(jīng)、按揉足三里等穴合用；②胃氣上逆、曖氣嘔惡，可與推板門、推天柱等穴合用?！靖埂棵鏍钆c線狀相結(jié)合穴位。位置腹部（以中腹為主）。操作①兩手沿肋弓角邊緣向兩旁分推，稱分推腹陰陽；②以掌或四指端摩腹，稱摩腹。次數(shù)分推100～200次；摩5分鐘。主治消化不良、腹痛腹脹、惡心嘔吐等。臨床應(yīng)用①對于消化道疾病，可與揉中脘、推脾經(jīng)等穴合用；②常與捏脊法、按揉足三里合用，作為小兒保健手法；③與揉臍、揉龜尾、推上七節(jié)合用，是醫(yī)治小兒腹瀉有效的組合穴位?！灸殹奎c狀與面狀相結(jié)合穴位。位置肚臍。操作用中指端或掌根揉，稱揉臍。次數(shù)100～300次。主治腹瀉、便秘、腹脹腹痛、疳積等。臨床應(yīng)用①腹瀉、便秘，可與摩腹、揉龜尾，推七節(jié)等穴合用；②疳積，可與捏脊、揉中脘、揉足三里等穴合用。【天樞】位置臍旁2寸，左右成對。操作以食、中兩指分別置于兩側(cè)天樞穴指揉，稱揉天樞。次數(shù)50～100次。主治腹瀉、腹脹、腹痛、便秘，消化功能紊亂。臨床應(yīng)用急慢性胃腸炎及消化功能紊亂，可與揉臍、推牌經(jīng)、按揉足三里等穴合用。在臨床上，天樞與臍可同時操作，以中指定臍，食指與無名指分別按置于兩側(cè)天樞穴同時揉動。【丹田】點狀與面狀相結(jié)合穴位。位置小腹部，臍下2才與3寸之間。操作可揉、可摩，稱揉丹田（圖213）或摩丹田。次數(shù)揉50～100次；摩5分鐘。主治腹痛、遺尿、脫肛、疝氣、尿潴留等。臨床應(yīng)用①疝氣、遺尿、脫肛，可與補腎經(jīng)、推三關(guān)、揉外勞宮等穴合用；②尿潴留，可與按丹田、推箕門等穴合用?！径墙恰课恢媚毾?寸，旁開2寸。操作①用拇、食、中三指作拿法，稱拿肚角；②用中指按，稱按肚角。次數(shù)3～5次。主治腹痛、腹瀉。臨床應(yīng)用對虛寒腹痛，腹瀉效果較好，可與揉牌經(jīng)、摩腹、揉丹田等穴合用。本法刺激性較強，為防止患兒哭鬧影響手法的進行，可在諸手法施畢后，再拿此穴?！拘馗共砍Ｓ醚ㄎ恍〗Y(jié)】胸部諸穴主要用于呼吸系統(tǒng)疾病如咳喘，痰鳴，胸悶諸癥。中、上腹部諸穴主要用于消化系統(tǒng)功能性紊亂如消化不良、腹脹、腹瀉、便秘諸癥。下腹部諸穴主要用于溫煦下焦，培腎固本，治泌尿系統(tǒng)疾病如遺尿等。謝謝SHANGHAIUNIVERSITYOFTCM

簡介：婦科一般手術(shù)前后護理主講人劉慧麗概述近年來，由于手術(shù)技術(shù)的提高、術(shù)式的改進，以及與手術(shù)有關(guān)條件的完善，使手術(shù)治療更趨安全，致使腹部手術(shù)成為婦科疾病常用的一種治療手段。手術(shù)既是治療的過程，也是創(chuàng)傷的過程，要保證手術(shù)的順利進行、病人術(shù)后如期康復(fù)，則需要充分的術(shù)前準(zhǔn)備和精心的術(shù)后護理，以保證病人以最佳身心狀態(tài)經(jīng)歷手術(shù)全過程。知識改變命運，奮斗成就未來為了提高我科實習(xí)同學(xué)的臨床護理水平，結(jié)合科室實際情況，在我科護士長的指導(dǎo)下，每月組織至少四次帶教理論學(xué)習(xí)，由我科護士長及護理骨干主持講授，圍繞臨床護理、護理學(xué)術(shù)前沿、護理教學(xué)、護理管理等各個方面內(nèi)容進行學(xué)習(xí)。一、術(shù)前心理護理負責(zé)醫(yī)師決定患者手術(shù)日期及方法后，護士深入了解患者的病情及思想情況，進行手術(shù)前宣教，護士應(yīng)以誠懇、熱情、耐心的態(tài)度，設(shè)法消除患者顧慮、恐懼及不安想法。二、術(shù)前準(zhǔn)備1閱讀病歷，檢查患者術(shù)前各項化驗是否完整、完善、正常，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生。2術(shù)前一日遵醫(yī)囑配血。3根據(jù)擬定使用的藥物，術(shù)前遵醫(yī)囑做好藥物過敏試驗。陽性反應(yīng)這需要告知醫(yī)生，并在病歷封面上做明顯標(biāo)記。4皮膚準(zhǔn)備術(shù)前1日備皮，剃凈較重的腹部汗毛，清洗臍部。用石蠟油浸潤臍部12分鐘，致使臍窩污垢軟化，易于清除干凈。（腹部手術(shù)備皮范圍上自劍突下，下至兩大腿上13，包括外陰部，兩側(cè)至腋中線。）5陰道準(zhǔn)備術(shù)前一日用02碘伏溶液沖洗陰道，早晚各一次。開腹行單純子宮肌瘤剔除術(shù)及卵巢囊腫剔除術(shù)不做陰道沖洗，合并妊娠或出血者禁止沖洗。6腸道準(zhǔn)備根據(jù)病情的需要遵醫(yī)囑在術(shù)前一日或三日進行腸道準(zhǔn)備。口服瀉藥合爽、磷酸鈉鹽、番瀉葉10G、甘露醇。清潔灌腸用09生理鹽水灌腸。一般子宮切除術(shù)或肌瘤剔除術(shù)于術(shù)前一日準(zhǔn)備，口服上述任何一種瀉藥均可，服藥后要及時了解病人的排便情況，遵醫(yī)囑術(shù)前一日晚十時禁食、禁飲。若預(yù)計手術(shù)可能涉及腸道時，例如卵巢癌有腸道轉(zhuǎn)移者，手術(shù)前三日進無渣半流飲食，并按醫(yī)囑給腸道制菌藥物。如果是廣泛性全子宮切除術(shù)要遵醫(yī)囑在術(shù)前晚灌腸一次，術(shù)日晨給予清潔灌腸。妊娠期、急診手術(shù)，如宮外孕、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)者不必腸道準(zhǔn)備。7術(shù)前一日測體溫三次，觀察患者有無異常變化，如發(fā)熱、上呼吸道感染、月經(jīng)來潮等，應(yīng)及時通知醫(yī)生。8指導(dǎo)病人術(shù)前沐浴、剪指甲，準(zhǔn)備好衛(wèi)生巾。9遵醫(yī)囑術(shù)前10時給病人口服地西泮5㎎或肌注地西泮10毫克，以利于睡眠。10手術(shù)日晨告知患者取下義齒、發(fā)卡、手表及貴重物品，交給家屬妥善保管。11術(shù)晨遵醫(yī)囑備好手術(shù)用藥、用物，根據(jù)手術(shù)時間提前30分鐘留置尿管，手術(shù)接病人時核對病人腕條、名字、遵醫(yī)囑肌注術(shù)前地西泮10毫克和（或）阿托品05毫克，具體以醫(yī)囑為準(zhǔn)。三、術(shù)后護理病人床單位及物品準(zhǔn)備術(shù)后病人在監(jiān)護室監(jiān)護，準(zhǔn)備麻醉床及各種物品，如監(jiān)護儀、氧表、沙袋、體溫計等。病人返回病房后，護士應(yīng)及時向醫(yī)生或麻醉師詢問術(shù)中情況及術(shù)后注意事項。硬外麻醉病人術(shù)后去枕平臥46小時，全麻未清醒病人應(yīng)去枕平臥，頭偏一側(cè)，專人護理，隨時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；有躁動患者應(yīng)注意防護，如加床欄，以免發(fā)生意外。密切觀察并測量生命體征，有心臟病及嚴(yán)重高血壓患者應(yīng)用心電監(jiān)護，每天測三次體溫，超過38C應(yīng)測體溫四次。傷口及管道護理觀察傷口有無滲出，陰道出血情況及引流液量、顏色、性狀。如病人出現(xiàn)口唇蒼白、煩躁不安、出冷汗癥狀，應(yīng)警惕內(nèi)出血或休克，有異常情況立即通知醫(yī)生進行緊急處理。保持靜脈通路通暢，調(diào)節(jié)滴速，注意尿管、引流管勿扭曲。每日更換引流袋并計量，手術(shù)當(dāng)日嚴(yán)格記錄出入量。手術(shù)患者傷口疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。觀察敷料滲血情況，如有滲血及時更換，并做好記錄交接班。術(shù)后遵醫(yī)囑為病人拔除尿管后，應(yīng)囑其多喝水并及時排尿，詢問有無泌尿系刺激癥狀，觀察尿量情況及有無尿潴留，必要時重新留置尿管。引流管的護理婦科手術(shù)常留置腹腔引流管和陰道引流管，其護理主要包括1保持引流管通暢，勿扭曲。觀察引流液的性質(zhì)及量；2術(shù)后24小時內(nèi)，每小時引流量超過100ML并出現(xiàn)鮮紅色時應(yīng)考慮有內(nèi)出血的可能，需立即報告醫(yī)師，并保持靜脈通暢，必要時測量腹圍，以評估有無出血及出血量。嚴(yán)格床頭交接班，分清引流管的部位和數(shù)量；3患者宜半臥位，將引流管固定在床旁，長短適宜；4防止感染，病人活動時，引流位置應(yīng)低于恥骨水平，避免引流液反流引起逆行感染。每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作并記量；術(shù)后一日，根據(jù)病情鼓勵并協(xié)助患者下床活動，促進腸蠕動，盡快排氣，防止粘連和下肢靜脈血栓發(fā)生，置引流管及盆腔有化膿病灶的病人應(yīng)取半臥位，以利于引流及炎癥擴散。病人痰多或咳嗽時囑其按壓傷口或用腹帶包裹腹部，并教其有效咳嗽方法，必要時霧化吸入或給予化痰藥物，有助于痰液排出。術(shù)后飲食與清潔腹部術(shù)后飲食第一日流質(zhì)，遵醫(yī)囑靜脈補液，術(shù)后第二日肛門排氣后給予半流飲食，在肛門排氣前禁食牛奶等甜食，以免腹脹；排便改為普食，患者第二天尚未有排氣者，可遵醫(yī)囑給與肛管排氣或肌注新斯的明促進腸蠕動；還應(yīng)注意是否有低血鉀的情況，術(shù)后第三天未排氣患者應(yīng)給與開塞露并囑其多食蔬菜等纖維食物。術(shù)后保持外陰清潔、干燥，每日用安爾碘溶液沖洗會陰2次，并觀察陰道出血情況。囑患者保持會陰清潔，勤換內(nèi)褲。保持病人床單清潔、整齊，減少探視，為病人創(chuàng)造一個安靜、舒適的環(huán)境，利于病人身體恢復(fù)及減少交叉感染。四、術(shù)后并發(fā)癥的護理婦科腹部手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥如下護理措施術(shù)后腹脹處理（1）給予開塞露塞肛。（2）足三里穴位注射新斯的明5㎎、肌肉注射維生素B1100MG、口服四磨湯口服液、厚樸口服液。（3）肛管排氣。（4）嚴(yán)重者可做胃腸減壓。預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染1術(shù)后鼓勵患者多飲水，定期坐起排尿；拔除尿管前，注意夾管定時開放以訓(xùn)練膀胱功能的恢復(fù)。2術(shù)后出現(xiàn)尿頻、尿痛、并有高熱等癥狀者，應(yīng)按醫(yī)囑做尿培養(yǎng)，確定是否有泌尿道感染，必要時記錄患者尿液的形狀和量。出院指導(dǎo)病人出院后保持良好的心態(tài)，適當(dāng)體育鍛煉，避免受寒感冒。選擇高蛋白、多維生素飲食，同時多食水果蔬菜。出院休養(yǎng)期間，如陰道出血多量、發(fā)熱、傷口疼痛或紅腫、硬結(jié)等，及時就診。全子宮切除術(shù)后三個月，子宮肌瘤剔除術(shù)及卵巢囊腫剔除術(shù)后，一個月禁性生活及盆浴。婦科手術(shù)或應(yīng)在一個月至一個半月內(nèi)來院復(fù)查。感謝聆聽

簡介：醫(yī)學(xué)影像學(xué)同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室普通X線影像診斷正常胸部正位片肺炎氣胸胸腔積液浸潤型肺結(jié)核肺癌心臟增大（二尖瓣型、主動脈型和普大型）正常腹部平片腸梗阻消化道穿孔泌尿系陽性結(jié)石上（下）消化道造影肢體骨折正、側(cè)位片八、正常腹部平片仰臥前后位腹部平片是急腹癥的首選檢查方法同一病人，左側(cè)是臥位，右側(cè)是立位九、腸梗阻腸梗阻分類單純性小腸梗阻絞窄性小腸梗阻麻痹性腸梗阻結(jié)腸梗阻乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)技術(shù)選擇1、一般用腹部平片（立、臥位）2、急性梗阻不宜鋇餐檢查3、懷疑大腸梗阻可行鋇灌腸檢查（一）單純性小腸梗阻定義由于腸粘連帶壓迫、炎癥、腫瘤、腹腔手術(shù)后等因素所致腸腔部分性或完全性阻塞所造成的腸內(nèi)容物通過受阻不伴有腸系膜血管血運障礙根據(jù)梗阻部位不同可分為高位梗阻十二指腸及空腸上段低位梗阻空腸下段和回腸主要臨床癥狀腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣X線表現(xiàn)階梯狀液面征梗阻近側(cè)的腸曲脹氣擴張，呈弓形或拱門狀或倒“U”形每一弓形腸曲的兩端各有一氣液平面，弓形腸曲兩端的液面可處于不同高度，多個弓形腸曲液面排列成階梯狀大跨度腸襟此征通常是低位梗阻，特別是回腸中、下段梗阻在臥位腹部平片上的X線征象表現(xiàn)為充氣擴大的空、回腸充滿腹腔，充氣擴大的小腸腸曲常連續(xù)較長，這種充氣腸曲跨越距離超過整個腹腔橫徑一半以上者魚肋征此征是空腸梗阻的重要X線征象表現(xiàn)為在擴大的空腸內(nèi)見到較多橫貫?zāi)c腔，密集排列的線條狀或弧線狀皺璧，形似魚肋骨樣影，這是空腸皺璧在氣體襯托下顯影之故，其位置多在上腹或左上腹部單純性小腸梗阻單純性小腸梗阻二絞窄性小腸梗阻定義是指急性腸梗阻未能及時得以緩解，同時累及腸系膜血管，進而發(fā)生腸襟血供障礙者，又稱為閉袢性小腸梗阻主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加劇同時可有嘔吐、腹脹、無排氣及排便壓痛性包塊和腹膜刺激征X線表現(xiàn)絞窄性腸梗阻的基本X線表現(xiàn)是梗阻點以上的腸曲擴張充氣并出現(xiàn)氣液平面假腫瘤征由于梗阻的腸襟內(nèi)充滿既不能吸收又不能排出血性液體，在鄰近充氣的腸曲襯托下形成類圓形軟組織包塊影，該塊影并非真正的腫瘤。它是完全性絞窄性小腸梗阻的典型征象咖啡豆征氣體可以通過近端梗阻點進入，但卻不能排出以致閉襟腸曲明顯擴大，閉襟腸曲的內(nèi)壁因水腫而增厚且相互靠攏，并緊密貼在一起形成一條線狀致密影小跨度蠟曲腸襟充氣擴大的小腸腸曲明顯卷曲成“C”形，其跨度較小，不超過腹腔橫徑的一半，這種小跨度倦曲腸襟可排列呈“8”字形、花瓣狀、一串香蕉狀等多種不同形態(tài)本征與咖啡豆征是不完全絞窄性小腸梗阻的重要征象X線表現(xiàn)絞窄性腸梗阻的基本X線表現(xiàn)小腸內(nèi)長液面征在位腹部平片上見擴大小腸內(nèi)有幾個長液平面液平面最大長度較腸腔最大直徑至少長2CM其上方氣柱低而扁空回腸換位征表現(xiàn)為具有較多環(huán)狀粘膜皺璧空腸曲位于下腹偏右，而環(huán)狀粘膜皺璧較少的回腸位于上腹偏左與正常排列正好相反，故稱之為空回腸換位征三麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻系指腸管由于各種原因引起交感神經(jīng)過度興奮，使整個胃腸道動力明顯減弱或消失所致，腸內(nèi)容物不能有效運行，從而造成的梗阻現(xiàn)象又稱為動力性腸梗阻或腸郁張最常見的原因為急性腹膜炎急性腸炎特別是急性中毒性腸炎腹部手術(shù)后、全身麻醉及敗血癥等X線表現(xiàn)臥位腹部平片整個胃腸道普遍性擴張、脹氣尤以結(jié)腸脹氣較明顯站立位平片在小腸和結(jié)腸內(nèi)見寬窄不等和位置高低不等氣液平透視下見腸管蠕動明顯減弱或消失麻痹性腸梗阻腸梗阻的分析思路1、有否梗阻特征性表現(xiàn)大于6H；腸管擴張大于3CM、6CM腸腔積液階梯狀“液平面”非特征表現(xiàn)腹水、氣腹、腸郁張假陽性急性胃腸炎、服用瀉藥、長期臥床、清潔灌腸后、腹腔內(nèi)急性炎癥假陰性腸梗阻早期、高位小腸梗阻、嚴(yán)重絞窄、腸管充滿液體、大量液腹2、梗阻定位小腸高位小腸低位結(jié)腸低位梗阻點屈氏韌帶回腸末端結(jié)腸遠端臨床頻發(fā)嘔吐腸鳴音亢進腸鳴音亢進擴張消化管無小腸為主結(jié)腸為主3、梗阻程度完全性結(jié)腸內(nèi)無氣體，小腸梗阻逐漸加重不完全性結(jié)腸內(nèi)少量氣體或時有時無4、動力狀態(tài)機械性麻痹性病因扭轉(zhuǎn)、粘連、蛔蟲等麻醉、中毒等腸蠕動亢進減弱、消失梗阻點定位明確無明確梗阻點血循環(huán)可障礙常無血循環(huán)障礙腸擴張局限性全腹彌漫性5、有否絞窄概念血供障礙常見病扭轉(zhuǎn)、粘連、內(nèi)疝分類完全性、不完全性特征性表現(xiàn)空回腸換位征、假腫瘤征、咖啡豆征非特征表現(xiàn)腹水征、小腸多液征6、病因機械性腸梗阻腸內(nèi)阻塞糞塊、蛔蟲腸道狹窄腫瘤、炎癥、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊腸外粘連、壓迫炎癥、腫瘤麻痹性腸梗阻胃腸道動力紊亂腹膜炎、外傷、手術(shù)更具臨床實用性的分析思路（一）是否有腸梗阻存在根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣，以及腸鳴音變化與X線檢查，腸梗阻的診斷一般不難。但在臨床上仍有將內(nèi)科疾?。毙晕改c炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等）當(dāng)成機械性腸梗阻而施行手術(shù)導(dǎo)致病人死亡者，須加注意。（二）是機械性梗阻還是麻痹性梗阻前者多須手術(shù)，后者常不必手術(shù)，故鑒別十分重要。診斷機械性腸梗阻的主要依據(jù)是，陣發(fā)性腹痛，伴有腸鳴音亢進，腹部透視見擴大的腸腔內(nèi)有液平面；診斷麻痹性腸梗阻的主要依據(jù)是持續(xù)性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發(fā)病因存在，X線檢查見全部小腸和結(jié)腸都均勻脹氣。但要注意以下兩種情況一種是機械性梗阻沒有經(jīng)過合理處理，梗阻上段的腸管肌肉過度擴張，終至麻痹，因而臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕腹脹則有增加，腸鳴音減弱或消失；另一種是梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性的腹痛可能因此減輕，其形成的腹膜炎也會引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋了原先的機械腸梗阻。繼發(fā)于機械性腸梗阻的腸麻痹和原發(fā)的麻痹性腸梗阻的鑒別，主要靠詳細詢問病史，如果病人發(fā)病之初有陣發(fā)性腹絞痛，并自覺腹內(nèi)有很響的腸鳴音，以后腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛、腹內(nèi)響聲隨之消失，就可診斷為繼發(fā)于機械性腸梗阻的腸麻痹。（三）是單純性梗阻還是絞窄性梗阻兩者鑒別的重要性在于，絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴(yán)重，必須手術(shù)治療，而單純性腸梗阻則可先用非手術(shù)治療。有下列臨床表現(xiàn)者應(yīng)懷疑為絞窄性腸梗阻①腹痛劇烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛；②病程早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或經(jīng)抗休克治療后，改善不顯著；③腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細胞計數(shù)在觀察下有升高趨勢；④嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；⑤腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。通常根據(jù)上述特點，絞窄性腸梗阻與單純性腸梗阻的鑒別沒有多大困難，但有時也有腸絞窄而臨床表現(xiàn)不突出，以致未能及時手術(shù)，造成腸壞死、腹膜炎者，此種情況最常見于粘連索帶引起的腸壁切壓壞死，以及僅有腸壁部分絞窄的RICHTER氏嵌頓性疝，因此單純性腸梗阻經(jīng)短時間非手術(shù)治療，腹痛仍不減輕者，應(yīng)考慮施行剖腹探查術(shù)。（四）是小腸梗阻還是結(jié)腸梗阻因為結(jié)腸梗阻可能為閉袢性，治療上胃腸減壓效果多不滿意，需盡早手術(shù)，故鑒別甚為重要。高位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質(zhì)與酸鹼平衡失調(diào)嚴(yán)重，腹脹不明顯；低位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結(jié)腸梗阻的特點是，腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線檢查結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。（五）是部分性還是完全性腸梗阻部分性梗阻者，病情發(fā)展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻，病情發(fā)展快而重，多無排便、排氣（六）梗阻的原因是什么有時難以確定，應(yīng)根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合分析。新生兒腸梗阻，多為先天性腸道畸形所致；2歲以下幼兒，腸套疊常是梗阻原因；兒童有排蟲史、腹部可摸到條索狀團塊者，應(yīng)考慮為蛔蟲性腸梗阻；青年人在劇烈運動后誘發(fā)的絞窄性腸梗阻，可能是小腸扭轉(zhuǎn)；老年人的單純性梗阻，以結(jié)腸癌或糞塊堵塞多見。此外，應(yīng)詳細檢查疝的好發(fā)部位，看有無嵌頓性疝；曾有手術(shù)、外傷或腹腔感染史者，多為粘連性腸梗阻所引起；有心臟病，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)十、消化道穿孔胃腸道穿孔X線征象立位腹平片膈下游離氣體沒有游離氣體征象并不能排除胃腸穿孔胃腸道穿孔胃腸道穿孔病史卵巢癌術(shù)前及術(shù)后十一、泌尿系陽性結(jié)石泌尿系正常表現(xiàn)IVP輸尿管結(jié)石，腎盂積水左側(cè)腎盂結(jié)石兩側(cè)輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石十二、消化道造影憩室外側(cè)內(nèi)側(cè)龕影內(nèi)側(cè)外側(cè)龕影充盈缺損內(nèi)側(cè)外側(cè)惡性良性粘膜皺襞粘膜隆起處為透亮影粘膜凹陷處，積鋇，表現(xiàn)為高密度食管靜脈曲張X線檢查簡便、有效、安全。自下而上，輕、中、重三度。破裂出血時不宜鋇餐檢查。CT、MRI對食管旁靜脈曲張價值高。粘膜皺襞增寬和迂曲賁門失遲緩癥1、下食管括約肌喪失正常功能，使其上方食管明顯擴張。2、平片縱隔中可有液平，胃泡氣體減少或消失。3、造影食管下端圓錐狀或漏斗狀對稱狹窄，鋇劑不能或少量、間隙通過。4、服亞硝酸異戊酯后痙攣緩解。最常見的惡性腫瘤之一，40歲以上男性多見。好發(fā)于食管中下段，鱗癌多見，腺癌少見。分型平坦型浸潤型早期輕微凹陷型晚期增生型輕微隆起型潰瘍型混合型食管癌食道癌（輕微隆起型）胃內(nèi)異物柿石胃腔異物（胃柿石、金屬異物）胃及十二指腸潰瘍中青年好發(fā)，男性多見。X線檢查部位、數(shù)目、大小、并發(fā)癥、發(fā)展和愈合過程。胃竇炎慢性穿孔龕影大而深，1CM，立位有分層現(xiàn)象，形成內(nèi)瘺幽門梗阻潰瘍癌變并發(fā)癥龕影胃潰瘍好發(fā)于小彎側(cè)。1CM左右，25或4CM者稱為巨大潰瘍。線狀桿狀潰瘍寬1MM，長約1CM。十二指腸潰瘍，好發(fā)于球部后壁，13CM。球后潰瘍位于十二指腸球尖或降部以遠。壁龕附近改變粘膜水腫月暈征、狹頸征和項圈征。粘膜糾集放射狀、達潰瘍口部，愈近口部愈細。器官變形十二指腸球部潰瘍?nèi)~草征胃體部潰瘍“沙鐘胃”或“葫蘆胃”胃小彎潰瘍“蝸牛胃”胃竇部潰瘍幽門管偏位、幽門梗阻直接征象痙攣幽門附近潰瘍幽門痙攣胃小彎潰瘍“B”形胃球部潰瘍“激惹征”張力和蠕動改變張力增高和張力減低。分泌功能改變分泌功能亢進。動力改變排空的快慢。壓痛局限性壓痛。間接征象胃潰瘍胃癌最常見的惡性腫瘤之一早期隆起型、表淺型、凹陷型、混合型中晚期蕈傘型（髓樣型或增生型）浸潤型（硬性癌）局限型、彌漫型（皮革胃革袋胃）潰瘍型（惡性潰瘍）混合型早期胃癌低分化腺癌女，60歲。反復(fù)上腹部疼痛2年，加重3月蕈傘型胃癌肩胛征胃竇癌BRMANN4型雙邊征局限性硬性癌，胃小彎平坦型胃癌革袋胃浸潤型胃癌惡性潰瘍與良性潰瘍鑒別結(jié)腸癌40歲以上男性。直腸、乙狀結(jié)腸占70。腺癌居多。常繼發(fā)于腸血吸蟲病和息肉。X線檢查可顯示癌腫的形態(tài)、范圍。疑有腸梗阻者（晚期或左半結(jié)腸者）忌用鋇餐分型增生型多見于盲腸、直腸。浸潤型向心性環(huán)形狹窄。好發(fā)于乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸。潰瘍型較大的腔內(nèi)不規(guī)則龕影。正常結(jié)腸脾曲癌線團征小腸蛔蟲癥小腸內(nèi)異物直腸癌十三、骨折骨折基本X線表現(xiàn)骨的連續(xù)性中斷。不同表現(xiàn)①不規(guī)則透亮骨折線②密度增高條帶影骨折類型完全骨折、不完全骨折（COMPLETEFRACTUREINCOMPLETEFRACTURE）線形、橫行、斜行、螺旋形、Y型、撕脫性、粉碎性骨折（FRAGMENTALFRACTURE）壓縮性骨折（COMPRESSIONFRACTURE）病理性骨折（PATHOLOGICALFRACTURE）疲勞骨折（FATIGUEFRACTURE）骨折斷端移位或斷端成角骨折斷端的嵌入，嵌入性骨折骨折長骨骨折橫行骨折斜行骨折螺旋形骨折“Y”形骨折撕脫性、嵌入性、粉碎性骨折對位對線關(guān)系以近端為準(zhǔn)骨折兒童骨折特點青枝骨折（GREENSTICKFRACTURE）骨骼柔韌，骨折線不明顯而表現(xiàn)為骨皮質(zhì)皺折、凹陷和隆突。骨骺骨折（EPIPHYSEALFRACTURE）骨折不能直接顯示，表現(xiàn)為骺線增寬，骺與干骺端對位異常。骨皮質(zhì)皺折、凹陷骨骺分離，局部軟組織腫脹骨折常見部位骨折COLLES骨折，伸展型橈骨遠端骨折橈骨遠端23CM以內(nèi)橫行或粉碎骨折，遠側(cè)段向背側(cè)或橈側(cè)移位，斷端向掌側(cè)成角畸形，可伴尺骨莖突骨折肱骨髁上骨折兒童多見，骨折線橫過喙突嘴或鷹嘴窩，遠側(cè)端多向背側(cè)移位股骨頸骨折老年人多見，斷端多錯位和嵌入。骨折可發(fā)生在頭下、中部或基底部。頭下骨折在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，易影響血供，愈合緩慢，甚至發(fā)生股骨頭壞死COLLES骨折肱骨髁上骨折錯位粉碎嵌入肩關(guān)節(jié)脫位伴撕脫骨折肘關(guān)節(jié)脫位外傷性脫位其他各種脫位惡性骨腫瘤骨肉瘤病理起源于骨間葉組織，腫瘤骨好發(fā)年齡青少年好發(fā)部位長骨干骺端X線表現(xiàn)骨質(zhì)破壞骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)腫瘤骨云絮狀、斑塊狀、針狀骨膜增生袖口征、CODMAN三角軟組織腫塊，內(nèi)可有瘤骨X線分型成骨性、溶骨性、混合型骨肉瘤X線分型溶骨型成骨型混合型骨肉瘤骨肉瘤CODMAN三角骨肉瘤針狀、云絮狀腫瘤骨十四、腸結(jié)核病理表現(xiàn)腸結(jié)核主要為帶結(jié)核菌痰液直接侵大腸粘膜所致腸結(jié)核分為潰瘍型和增生型；以潰瘍型多見，兩者常并存潰瘍型結(jié)核首先是腸壁淋巴結(jié)干酪樣壞死、粘膜潰爛，繼之潰瘍侵人粘膜下層、肌層、漿膜層，甚至形成瘺管，最后引起腸管疤痕狹窄增殖型腸結(jié)核產(chǎn)生大量結(jié)核性肉芽組織和纖維增生。使粘膜隆起呈大小不等的結(jié)節(jié)、腸壁增厚、腸腔變硬狹窄腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，常累及盲、結(jié)腸（一）潰瘍型腸結(jié)核激惹征或稱跳躍征此征常發(fā)生在回盲瓣區(qū)域在此區(qū)域鋇劑通過迅速而不易充盈末端回腸可呈細線狀變形病變腸管呈輕度不規(guī)則狹窄結(jié)腸袋變淺甚至消失龕影潰瘍較深時，病變段腸管呈不規(guī)則鋸齒狀常與正常段腸管相間潰瘍型腸結(jié)核（二）增殖型腸結(jié)核病變段腸管呈小息肉樣增生形成大小不等的充盈缺損腸壁增厚，管腔變窄、變形嚴(yán)重時產(chǎn)生腸梗阻腸管縮小變短并見腸腔內(nèi)粘膜紊亂且粗細不均同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像教研室118增殖型腸結(jié)核十五、腸套疊急性腸套疊ACUTEINTUSSUSCESPTION是小兒常見的急腹癥之一，指一段腸管套入鄰近的腸管內(nèi)，也是引起腸梗阻的重要原因之一臨床表現(xiàn)腹痛、便血、腹部包塊三聯(lián)征X線表現(xiàn)當(dāng)鋇劑到達套疊頭部時，鋇柱即突然停止前進，在鋇柱前端出現(xiàn)杯口狀充盈缺損，在適當(dāng)加壓下鋇劑向前推進，杯口加深呈鉗狀當(dāng)鋇劑進入套鞘部與套大部之間時，可見到袖套狀、平行環(huán)狀或彈簧狀之特征性腸套疊表現(xiàn)腸套疊復(fù)習(xí)讀片病例1病例2病例3病例4病例5病例5病例6病例7病例8病例9病例10病例11病史女性32歲，急性腹痛48小時；查體上腹部壓痛及反跳痛，無其他陽性體征生化檢查無異常臨床診斷為胃結(jié)腸韌帶裂孔疝打開腹腔后見胃橫結(jié)腸間韌帶缺如，近端距離屈氏韌帶約20CM的一段長約60CM空腸經(jīng)該間隙疝入小網(wǎng)膜囊內(nèi)。該段腸管明顯擴張，但未見壞死；復(fù)位后減壓；最后縫合胃橫結(jié)腸之間間隙。小結(jié)小網(wǎng)膜囊疝依據(jù)腸襻疝突入小網(wǎng)膜囊的路徑不同，可有4型1孔疝腹腔臟器經(jīng)WINSLOW孔進入小網(wǎng)膜囊。內(nèi)疝的8。臨床極罕見，男性多見，疝內(nèi)容物多為小腸，可以為橫結(jié)腸，極少數(shù)為膽囊和大網(wǎng)膜。2橫結(jié)腸系膜裂孔疝腸管從橫結(jié)腸系膜裂孔疝入小網(wǎng)膜囊內(nèi)。3肝胃韌帶的裂孔疝腸管從肝胃韌帶小網(wǎng)膜的裂孔疝入小網(wǎng)膜囊內(nèi)。4胃結(jié)腸韌帶裂孔疝腸管由胃結(jié)腸韌帶裂孔疝入小網(wǎng)膜囊內(nèi)?；仡櫡治鲇跋駥W(xué)上確實未見明確腸管壞死征象腸壁增厚、層次不清，腸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)血性水樣密度影（CT值大約20HU）；未見腸壁積氣、腸系膜血管截斷等征象。謝謝

簡介：腹部損傷任瀟毅鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院分類腹部損傷開放性損傷穿透傷腹膜破損非穿透傷無腹膜破損閉合性損傷注醫(yī)源性損傷各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮和腹部手術(shù)所致病因開放性損傷常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍彈、彈片。常見受損器官肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管。閉合性損傷常為鈍性暴力，如墜落、碰撞、沖擊、擠壓。常見受損器官脾、腎、小腸、肝、腸系膜。臨床表現(xiàn)腹壁損傷局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。實質(zhì)器官損傷主要病理變化為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，臨床以有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為主，如面色蒼白、脈率加快、血壓不穩(wěn)等?？涨黄鞴贀p傷主要病理變化為腹膜炎，臨床以腹膜刺激征表現(xiàn)為主，如壓痛、反跳痛和肌緊張。診斷開放性損傷的診斷診斷重點判斷是否為穿透傷。注意事項穿透傷的入口或出口可能不在腹部腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷可能穿透傷的入出口與傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比診斷閉合性損傷的診斷要點有無內(nèi)臟器官損傷什么臟器受到損傷是否有多發(fā)性損傷診斷遇有困難時采取其它輔助檢查；嚴(yán)密觀察病情變化；必要時剖腹探查腹部閉合性損傷的診斷診斷步驟詳細了解病史受傷時間、地點、致傷條件、傷情及其變化；必要時向目擊者詢問。生命體征觀察特別要注意有無休克征象。全面而有重點的查體以腹部系統(tǒng)查體為主，同時要注意腹部以外部位有無損傷。必要的化驗血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等。腹部閉合性損傷的診斷腹內(nèi)器官損傷的判斷有下列情況之一者早期出現(xiàn)休克征象者持續(xù)甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐明顯腹膜刺激征氣腹表現(xiàn)腹部出現(xiàn)移動性濁音便血、嘔血或尿血直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感或指套染血腹部閉合性損傷的診斷什么臟器受到損傷首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇和術(shù)后處理。以下征象有助于判斷①惡心嘔吐、便血、氣腹胃腸道損傷②排尿困難、血尿、外陰牽涉痛泌尿系損傷③膈面腹膜刺激表現(xiàn)肝、脾④下位肋骨骨折肝、脾⑤骨盆骨折直腸、膀胱、尿道腹部閉合性損傷的診斷是否有多發(fā)性損傷診治中的全局觀點有助于避免漏診。以下是多發(fā)性損傷的幾種形式，應(yīng)提高警惕腹內(nèi)某一器官有多處破裂腹內(nèi)一個以上器官受到損傷除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)器官診斷困難時的處理診斷困難時的處理方法輔助檢查的應(yīng)用包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)；X線、B超、CT等影像學(xué)檢查；必要時行選擇性血管造影嚴(yán)密觀察病情變化剖腹探查診斷困難時的處理診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)目的有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷觀察內(nèi)容抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時行顯微鏡和涂片檢查禁忌嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣、大月份妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連和躁動不能合作者診斷困難時的處理X線檢查常用胸片及平臥位腹平片胃或腸管破裂腹腔游離積氣（如膈下）腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔腹膜后積氣肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂胃右移、橫結(jié)腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡診斷困難時的處理B超檢查主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷CT檢查用于實質(zhì)器官損傷及其范圍程度的估計選擇性血管造影對實質(zhì)性臟器破裂有幫助，但僅用于上述檢查未能確診者MRCP主要用于膽道損傷診斷性腹腔鏡檢查用于臨床難以確診病例急性胃穿孔。左葉肝前方可見氣體強回聲，后方伴多重反射（箭頭）胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）診斷困難時的處理進行嚴(yán)密觀察觀察內(nèi)容每15～30分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓每30分鐘檢查一次腹部體征每30～60分鐘測定一次紅細胞數(shù)、HB和HCT必要時重復(fù)進行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)診斷困難時的處理進行嚴(yán)密觀察觀察期間的處理積極補充血容量，并防治休克注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染胃腸減壓疑有空腔器官破裂或明顯腹脹時診斷困難時的處理進行嚴(yán)密觀察觀察期間的“三不”不隨便搬動患者不注射止痛劑不給飲食診斷困難時的處理剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹全身情況有惡化趨勢膈下有游離氣體表現(xiàn)紅細胞計數(shù)進行性下降診斷困難時的處理剖腹探查指征血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物胃腸出血積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化腹部損傷的處理原則穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷麻醉氣管插管全身麻醉切口正中切口適用于大多數(shù)情況腹部有開放損傷時，不可通過擴大傷口去探查腹腔腹部損傷的處理腹腔探查有腹腔內(nèi)出血時，開腹后立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來源腹腔內(nèi)沒有大出血時，應(yīng)對腹腔臟器進行系統(tǒng)、有序的探查探查順序肝、脾、膈肌胃前壁、十二指腸球部、空腸、回腸、大腸及系膜胃后壁、胰腺十二指腸二、三、四段腹部損傷的處理術(shù)中處理原則先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷腹部損傷的處理下列情況需放置引流肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷者；空腔臟器修補縫合后有可能發(fā)生溢漏者；有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者局部已形成膿腫者脾破裂分類中央型破裂破損在脾實質(zhì)深部被膜下破裂破損在脾實質(zhì)周邊部分真性破裂臨床上85％屬于此類，破損累及被膜，破裂部位多見于脾上極和膈面脾臟中央型破裂脾臟被膜下破裂脾臟真性破裂脾被膜下血腫脾損傷Ⅳ級分級法Ⅰ級脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見脾裂傷長度≤50，深度≤10厘米Ⅱ級脾裂傷長度＞50，深度＞10厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累Ⅲ級脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累Ⅳ級脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累（第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會2000年天津）脾破裂脾破裂處理原則搶救生命第一，保脾第二非手術(shù)處理適應(yīng)證無休克或容易糾正的一過性休克影像學(xué)檢查證實脾裂傷比較局限、表淺無其它腹腔臟器合并傷脾破裂手術(shù)指征觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時內(nèi)需輸血1200ML）合并有其它器官損傷手術(shù)方式保脾手術(shù)脾全切手術(shù)脾中心破裂、脾門撕裂或有大量失活組織；高齡；多發(fā)傷嚴(yán)重者；病理脾脾移植小兒可將脾組織切成薄片或小塊埋入大網(wǎng)膜囊內(nèi)行自體移植肝破裂黃志強肝外傷分級法Ⅰ級裂傷深度不超過3CMⅡ級傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2～3級分支Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷肝包膜下血腫肝完全破裂肝表面不平整，包膜回聲線中斷肝實質(zhì)內(nèi)血腫肝破裂手術(shù)治療基本要求徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流處理原則肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療刺傷和鈍器傷主要根據(jù)傷員的全身情況決定治療方案肝破裂手術(shù)方法肝單純縫合適用于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣較整齊者肝動脈結(jié)扎適用于裂口內(nèi)有不易控制的動脈性出血肝葉或肝段切除適用于大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂者紗布塊填塞法適用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進行大手術(shù)者胰腺損傷特點發(fā)病率低1％～2％早期易漏診常并發(fā)胰漏或胰瘺死亡率較高20％胰腺損傷手術(shù)治療手術(shù)目的止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷手術(shù)方法被膜完整的胰腺損傷局部引流胰體部分破裂而主胰管未斷褥式縫合修補胰頸、體、尾部嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷胰腺近端縫合、遠端切除胰腺頭部嚴(yán)重挫裂或斷裂主胰管吻合術(shù)或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠端與空腸吻合胃損傷臨床特點損傷未波及胃壁全層，可無明顯癥狀損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征肝濁音界消失，膈下游離氣體胃管引流出血性物胃損傷手術(shù)治療手術(shù)探查要徹底應(yīng)包括后壁的探查邊緣整齊的裂口止血后直接縫合邊緣有挫傷或失活組織者修整后縫合廣泛損傷者胃部分切除十二指腸損傷臨床特點損傷發(fā)生在腹腔內(nèi)部分明顯的腹膜炎體征損傷發(fā)生在腹膜后部分診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進行性加重，向右肩及右睪丸放射右上腹及右腰固定壓痛腹部體征輕微而全身情況不斷惡化有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)十二指腸損傷臨床特點損傷發(fā)生在腹膜后部分診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索血清淀粉酶升高腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴展胃管注入水溶性碘劑可見外溢CT示右腎前間隙氣泡更加清晰直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)感十二指腸損傷手術(shù)方式單純修補術(shù)帶蒂腸片修補術(shù)損傷腸斷切除吻合術(shù)十二指腸憩室化胰頭十二指腸切除術(shù)漿膜切開血腫清除術(shù)小腸破裂診斷明顯的腹膜炎體征部分病人有氣腹表現(xiàn)治療確診后立即手術(shù)治療手術(shù)注意事項手術(shù)時要對整個小腸和系膜進行系統(tǒng)細致的探查，系膜血腫即使不大也應(yīng)切開檢查小腸破裂手術(shù)方式以簡單修補為主以下情況行部分小腸切除吻合術(shù)裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重小段腸管有多處破裂腸管大部分或完全斷裂腸管嚴(yán)重碾挫、血運障礙腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)結(jié)腸破裂特點結(jié)腸壁薄、血液供應(yīng)差、組織愈合能力差結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少，含菌量大，腹膜炎出現(xiàn)晚而嚴(yán)重處理原則少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人可考慮一期修補或一期切除吻合（限于右半結(jié)腸）大部分病人采取腸造口術(shù)或腸外置術(shù)，3～4月后關(guān)閉瘺口直腸破裂直腸上段破裂臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同手術(shù)以剖腹修補為主；腹腔、盆腔污染嚴(yán)重者加作乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)流性造口直腸下段破裂臨床表現(xiàn)不表現(xiàn)為腹膜炎，易引起嚴(yán)重的直腸周圍感染手術(shù)時應(yīng)充分引流直腸周圍間隙，加作乙狀結(jié)腸造口術(shù)腹膜后血腫臨床表現(xiàn)GREYTURNER征內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹伴尿路損傷者常有血尿血腫進入盆腔可有里急后重，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動感的隆起腹膜后血腫治療積極防治休克和感染剖腹探查中需探查血腫的情況后腹膜破損者后腹膜無破損，但血腫范圍有擴展時后腹膜無破損，但血腫位置位于兩側(cè)腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間探查時盡力找到并控制出血點；無法控制則用紗布填塞損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用1993年，ROTONDO在對腹部嚴(yán)重性創(chuàng)傷研究的基礎(chǔ)上，提出了損傷控制（DAMAGECONTROLDC）的理念。損傷控制性處理是指以暫時的或簡單的方式，不進一步增加過多損傷來控制腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔的污染等，使之不再進一步發(fā)展，從而有利于復(fù)蘇和后期確定性手術(shù)的進行?！皳p傷控制性手術(shù)”（DAMAGECONTROLSURGERYDCS）適應(yīng)證的選擇應(yīng)考慮以下三個方面腹部損傷的類型創(chuàng)傷的部位患者的病理生理變化等損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用腹部損傷時進行DCS主要分為三個階段首先，簡潔復(fù)蘇后快速止血和控制腹腔感染；其次，對病人進行重癥監(jiān)護和復(fù)蘇，糾正生理功能的紊亂；第三，實施確定性手術(shù)，包括探查和修復(fù)、細致止血、修復(fù)血管、恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性和閉合腹腔等。損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用END結(jié)束

簡介：教學(xué)要求掌握腹部損傷的早期診斷和處理原則。熟悉脾破裂、肝破裂和腸破裂的鑒別診斷和處理原則。了解腹部損傷的分類、病因、臨床表現(xiàn)，胰腺損傷、十二指腸損傷、腹膜后血腫的診斷和處理原則。學(xué)會診斷性腹腔穿刺的方法。了解損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用。第一節(jié)概論發(fā)病率平時0418戰(zhàn)時～50大出血或嚴(yán)重的腹腔感染而導(dǎo)致死亡降低死亡率關(guān)鍵早期正確的診斷和及時合理的處理概述腹部損傷開放性閉合性醫(yī)源性穿透傷非穿透傷貫通傷盲管傷銳器傷鈍性傷腹壁均有傷口需手術(shù)不易誤診腹壁無傷口內(nèi)臟損傷不易發(fā)現(xiàn)發(fā)生在內(nèi)鏡、穿刺、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)等肝→小腸→胃→結(jié)腸→大血管脾→腎→小腸→肝→腸系膜腹部損傷的分類戰(zhàn)傷槍彈傷、彈片傷、刀刺傷交通事故碰撞、沖擊、擠壓等自傷、他傷、打架斗毆工傷、災(zāi)害傷醫(yī)源性影響因素暴力的強度、速度、著力部位和作用力方向；內(nèi)臟的解剖特點、功能和病理狀態(tài)開放傷閉合傷腹部損傷病因輕重各異疼痛類型各異伴隨癥狀各異臨床表現(xiàn)腹壁損傷局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛實質(zhì)性臟器損傷腹腔內(nèi)出血為主面色蒼白、脈搏快、細弱，脈壓差變小，血壓不穩(wěn)失血性休克（早期）腹痛與腹膜炎體征相對較輕臨床表現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征明顯感染性休克（相對較晚）空腔臟器損傷消化液刺激、細菌感染、腹膜炎為主臨床表現(xiàn)同時進行詢問病史體格檢查必要的救治措施并注意開放傷口和外露臟器的保護診斷1有無內(nèi)臟損傷實質(zhì)臟器空腔臟器損傷是何臟器損傷是否存在多發(fā)傷診斷困難的處理全面有序診斷2根據(jù)臨床表現(xiàn)病史、癥狀、體征輔助檢查結(jié)果大多可以確定有無內(nèi)臟傷早期癥狀不明顯漏診腹部以外臟器傷癥狀掩蓋漏診注意診斷3詳細詢問病史受傷情況注意生命體征的變化全面而有重點地檢查如何避免漏診診斷4腹痛持續(xù)，癥狀持續(xù)加重伴消化道癥狀早期休克，失血性休克明顯的腹膜刺激征氣腹征腹水征（）便血、嘔血、尿血，直腸指診（）腹內(nèi)臟器損傷征象診斷5受損臟器性質(zhì)的鑒別診斷6是何種臟器損傷哪類臟器哪個臟器術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇和術(shù)后處理。征象判斷惡心嘔吐、便血、氣腹胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛泌尿系損傷膈面腹膜刺激表現(xiàn)肝、脾下位肋骨骨折肝、脾骨盆骨折直腸、膀胱、尿道診斷7何種臟器損傷診斷8多發(fā)傷重視單個臟器是否有多處受損腹部是否有多個臟器同時受損有無合并腹部以外臟器損傷診斷9如為穿透傷、貫通傷，需注意傷口可能不在腹部傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比傷口與傷道不一定呈直線診斷10診斷有困難借助必要的輔助檢查不能為了明確診斷而不顧一切不要隨意搬動病人而加重病情充分估計輔助檢查本身所產(chǎn)生的可能后果診斷11輔助檢查實驗室檢查血、尿常規(guī)，血清淀粉酶（AMS）B超實質(zhì)性臟器腹腔積液診斷12輔助檢查X線檢查氣腹征肋骨骨折、骨盆骨折金屬異物CT檢查實質(zhì)性臟器、氣腹MRCP膽道損傷診斷13輔助檢查診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)陽性率可達90假陽性凝固血誤入血管腸內(nèi)容物誤入腸管假陰性技術(shù)原因針管堵塞時間短，積液太少診斷14A、A’經(jīng)臍水平與腋前線的交點B、B’髂前上棘與臍連線中外三分之一交點診斷14診斷性腹腔穿刺診斷14輔助檢查腹腔灌洗術(shù)灌洗液5001000ML陽性結(jié)果肉眼所見異常鏡下RBC＞100109LWBC＞05109LAMS＞100蘇氏單位涂片發(fā)現(xiàn)細菌診斷15A向腹腔灌入生理鹽水B腹內(nèi)液借虹吸作用流出診斷15輔助檢查腹腔鏡檢查，可同時治療注意血液動力學(xué)穩(wěn)定能耐受全身麻醉及人工氣腹腹腔內(nèi)無廣泛粘連腹腔內(nèi)積血較多應(yīng)及時開腹探查空腔臟器損傷修補應(yīng)注意多處傷可能診斷16對一時難以明確有無內(nèi)臟損傷而生命體征平穩(wěn)者進行嚴(yán)密觀察必要時探查開腹腔鏡診斷17確定是否存在內(nèi)臟傷是實質(zhì)性還是空腔臟器傷是何種臟器傷（后續(xù)方案）是否有多發(fā)傷、聯(lián)合傷、復(fù)合傷診斷遇有困難的處理檢查觀察探查診斷小結(jié)是否存在內(nèi)臟損傷診斷已明確，如為單純實質(zhì)臟器挫傷等生命體征變化每1530分鐘一次腹部體征變化每30分鐘檢查一次血常規(guī)變化每3060分鐘一次B超隨訪腹穿與腹腔灌洗術(shù)重復(fù)應(yīng)用適應(yīng)癥進行嚴(yán)密觀察治療非手術(shù)補液輸血防治休克廣譜抗生素的應(yīng)用禁食、胃腸減壓營養(yǎng)支持隨意搬動病人止痛藥物措施禁忌疑有空腔臟器破裂或腹脹明顯時治療非手術(shù)除非特殊情況，一旦明確均需立即手術(shù)探查轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的指征腹痛或腹膜炎進行性加重或范圍擴大腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹膈下出現(xiàn)游離氣體全身情況惡化RBC、HB進行性下降血壓不穩(wěn)定甚至休克，休克不見好轉(zhuǎn)腹腔穿刺陽性（氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物）消化道出血不易控制與腹部情況相對應(yīng)治療手術(shù)原則穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷麻醉氣管插管全身麻醉切口正中切口適用于大多數(shù)情況腹部有開放損傷時，不可通過擴大傷口去探查腹腔治療手術(shù)手術(shù)治療的原則腹腔出血吸除積血，清除血凝塊，查明來源腹腔無大出血系統(tǒng)、有序探查肝脾、膈肌→胃、十二指腸球部、空回腸、大腸及系膜→盆腔→網(wǎng)膜囊、胃后壁、胰腺→后腹膜、十二指腸二、三段遇出血性損傷或臟器破裂，隨時處理先處理出血性損傷，再處理穿破性損傷治療手術(shù)剖腹探查手術(shù)的原則損傷控制性外科（DCS）嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重的代酸低溫凝血障礙最小的手術(shù)創(chuàng)傷危及生命的主要問題治療手術(shù)剖腹探查手術(shù)的原則損傷控制性外科三階段簡捷復(fù)蘇快速止血控制感染重癥監(jiān)護和復(fù)蘇、糾正生理功能的紊亂確定性手術(shù)治療手術(shù)第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理脾臟損傷SPLENICINJURY脾是腹腔臟器中最易受損傷的臟器，病理脾尤易破裂閉合性損傷時占發(fā)病率占2040脾破裂分為三型中央型痊愈被膜下型延遲性脾破裂真性占85一經(jīng)診斷原則上手術(shù)救治（保守治療與保脾手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征）延誤診斷與治療，病人可能休克、死亡搶救生命第一，保留脾臟第二常見內(nèi)臟損傷的特征和處理脾損傷Ⅳ級分級法Ⅰ級脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見脾裂傷長度≤50厘米，深度≤10厘米Ⅱ級脾裂傷長度＞50厘米，深度＞10厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累Ⅲ級脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累Ⅳ級脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累（第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會2000年天津）常見內(nèi)臟損傷的特征和處理非手術(shù)處理適應(yīng)證無休克或容易糾正的一過性休克影像學(xué)檢查證實脾裂傷比較局限、表淺無其它腹腔臟器合并傷脾臟損傷SPLENICINJURY常見內(nèi)臟損傷的特征和處理手術(shù)指征觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血合并有其它器官損傷手術(shù)方式保脾手術(shù)脾全切手術(shù)脾移植小兒常見內(nèi)臟損傷的特征和處理肝臟損傷LIVERINJURY右肝比左肝常見，約占腹外傷的2030常合并膽道損傷與膽道出血腹膜刺激征常較明顯肝外傷的分級常需手術(shù)修補正常肝的肝門阻斷＜20分鐘肝硬化的肝阻斷＜15分鐘非手術(shù)療法應(yīng)慎用常見內(nèi)臟損傷的特征和處理肝外傷分級吳孟超等Ⅰ級肝實質(zhì)裂傷深＜1CM，范圍小，含小的包膜下血腫Ⅱ級裂傷深1～3CM，范圍局限性，含周圍性穿透傷Ⅲ級裂傷深＞3CM范圍廣，含中央型穿透傷Ⅳ級肝葉離斷、損毀，含巨大中央型血腫Ⅴ級肝門或肝內(nèi)大血管或下腔靜脈損傷常見內(nèi)臟損傷的特征和處理手術(shù)治療基本要求徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏、通暢引流處理原則肝火器傷和累及空腔器官應(yīng)手術(shù)治療刺傷和鈍器傷根據(jù)全身情況而定手術(shù)方法清創(chuàng)縫合、動脈結(jié)扎、肝葉或肝段切除、紗布填塞常見內(nèi)臟損傷的特征和處理胰腺損傷PANCREATICINJURY發(fā)生率低（12），死亡率高（20左右）損傷重者上腹劇痛，單純鈍性傷癥狀不明顯易延誤診斷或手術(shù)中漏診（CT、B超幫助大）易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥常規(guī)手術(shù)，但處理較難，難徹底解決問題第24章腹部損傷手術(shù)治療手術(shù)目的止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷手術(shù)方法被膜完整的胰腺損傷局部引流胰體部分破裂而主胰管未斷褥式縫合修補胰頸、體、尾部嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷胰腺近端縫合、遠端切除胰腺頭部嚴(yán)重挫裂或斷裂主胰管吻合術(shù)或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠端與空腸吻合常見內(nèi)臟損傷的特征和處理胃損傷GASTRICINJURY閉合性損傷胃較少受累，但上腹部開放性外傷易導(dǎo)致胃損傷常合并肝、脾、胰損傷閉合性損傷時癥狀如同胃穿孔，常有氣腹征常規(guī)手術(shù)治療常見內(nèi)臟損傷的特征和處理臨床特點損傷未波及胃壁全層，可無明顯癥狀損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征肝濁音界消失，膈下游離氣體胃管引流出血性物胃損傷GASTRICINJURY常見內(nèi)臟損傷的特征和處理手術(shù)治療手術(shù)探查要徹底應(yīng)包括后壁的探查邊緣整齊的裂口止血后直接縫合邊緣有挫傷或失活組織者修整后縫合廣泛損傷者胃部分切除胃損傷GASTRICINJURY常見內(nèi)臟損傷的特征和處理十二指腸損傷DUODENALINJURY損傷機會少，但一旦發(fā)生死亡率高常合并胰、肝、大血管損傷術(shù)前明確診斷較困難，即使行一般性的剖腹探查，也容易遺漏診斷手術(shù)方式復(fù)雜，因人因傷而異均需選用多種、充分、有效的引流常見內(nèi)臟損傷的特征和處理臨床特點損傷發(fā)生在腹腔內(nèi)部分明顯的腹膜炎體征損傷發(fā)生在腹膜后部分診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進行性加重，向右肩及右睪丸放射右上腹及右腰固定壓痛腹部體征輕微而全身情況不斷惡化有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)十二指腸損傷DUODENALINJURY常見內(nèi)臟損傷的特征和處理臨床特點損傷發(fā)生在腹膜后部分診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索血清淀粉酶升高腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴展胃管注入水溶性碘劑可見外溢CT示右腎前間隙氣泡更加清晰直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)感十二指腸損傷DUODENALINJURY常見內(nèi)臟損傷的特征和處理小腸損傷SMALLINTESTINEINJURY受傷機會多早期出現(xiàn)腹膜炎，容易診斷裂口不大殘渣堵塞可無腹膜炎部分病人有氣腹征常有多處破裂常規(guī)手術(shù)治療預(yù)后一般較好常見內(nèi)臟損傷的特征和處理治療確診后立即手術(shù)治療手術(shù)注意事項手術(shù)時要對整個小腸和系膜進行系統(tǒng)細致的探查，系膜血腫即使不大也應(yīng)切開檢查手術(shù)方式以簡單修補為主以下情況行部分小腸切除吻合術(shù)裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重小段腸管有多處破裂腸管大部分或完全斷裂腸管嚴(yán)重碾挫、血運障礙腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理結(jié)腸損傷COLONINJURY受傷機會相對少但腹膜炎嚴(yán)重結(jié)腸壁薄血液供應(yīng)差、結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少、含菌量大可出現(xiàn)腹膜后感染常需分階段手術(shù)治療一期修復(fù)需慎用僅用于少數(shù)裂口小、腹腔污染輕全身情況良好的病人（限于右半結(jié)腸）一期造瘺二期造瘺口關(guān)閉常見內(nèi)臟損傷的特征和處理直腸損傷RECTALINJURY不同部位的臨床癥狀和處理都不同如損傷在腹膜返折之上，則表現(xiàn)與結(jié)腸損傷基本同，應(yīng)剖腹修補，行乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)，2～3月后閉合造口下段直腸破裂可引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，而不表現(xiàn)為腹膜炎，故應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染，同時行乙狀結(jié)腸造口術(shù)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理腹膜后血腫RETROPERITONEALHEMATOMA多為閉合性損傷，且多有合并傷（腹膜后臟器）GREYTURNER征，內(nèi)出血、腰背痛和腸麻痹伴尿路損傷者常有血尿，血腫進入盆腔可有里急后重，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動感的隆起超聲、CT多能發(fā)現(xiàn)除生命體正平穩(wěn)的小血腫可先行觀察、保守治療外，合并大血管、內(nèi)臟損傷時多須手術(shù)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理治療積極防治休克和感染剖腹探查中需探查血腫的情況后腹膜破損者后腹膜無破損，但血腫范圍有擴展時后腹膜無破損，但血腫位置位于兩側(cè)腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間探查時盡力找到并控制出血點；無法控制則用紗布填塞腹膜后血腫RETROPERITONEALHEMATOMA常見內(nèi)臟損傷的特征和處理思考題肝破裂和脾破裂在病理類型和臨床表現(xiàn)上有何相同點和不同點試述腹部內(nèi)臟損傷手術(shù)探查的指征與步驟實質(zhì)性臟器損傷和空腔性臟器損傷在臨床表現(xiàn)上有何異同點腹部閉合性損傷在什么情況下應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷THANKS

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