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簡介：肝右葉橫膈肺胸椎脊髓腹主動脈食管肋骨肋骨肝右葉腹主動脈食管肺肝左葉肝右葉腹主動脈胃脾肝尾葉肝右葉尾葉膈腳脾門靜脈肝左葉胃肝右葉膈腳腹主動脈脾膽囊胃肝右葉下腔靜脈胰腺脾胃腹主動脈肝右葉心臟腹主動脈下腔靜脈脊髓食管肺肝左葉肝右葉腹主動脈下腔靜脈胃脾脊髓肝左葉及肝左動脈肝右葉及肝右動脈腹主動脈下腔靜脈胃脾肝尾葉肝右葉下腔靜脈腹主動脈胃脾膈腳肝靜脈下腔靜脈腹主動脈食道肝右葉下腔靜脈肝右葉肝靜脈肝左葉腹主動脈胃脾肝尾葉肝右葉下腔靜脈腹主動脈門靜脈主干肝左葉胃脾肝右葉下腔靜脈門靜脈腹主動脈膈腳脾胃肝血管瘤CT平掃呈低密度灶，密度均勻，邊緣較清。肝血管瘤靜脈注入造影劑后CT掃描，動脈期示病灶由邊緣向中心結節(jié)狀強化，逐漸填滿，其密度與同層腹主動脈相似。腹主動脈腎肝血管瘤靜脈期示病灶進一步強化填充，呈密度較均的高密度灶，顯示更清楚。肝血管瘤2分鐘后，平衡期CT掃描示病灶仍呈較高密度，顯示清楚，表現(xiàn)為“早出晚歸”征肝血管瘤CT平掃示肝臟左右葉普遍增大。靜脈注入造影劑后CT掃描，靜脈期示肝實質呈不均勻強化。門靜脈肝硬化CT平掃示肝臟左右葉體積縮小，邊緣欠平整，肝裂增寬肝裂增寬肝硬化并門靜脈高壓，靜脈注入造影劑后靜脈期CT掃描示脾門靜脈曲張。脾門靜脈曲張脾肝右葉肝左葉肝癌CT平掃示肝臟體積明顯增大，邊緣不平整，肝實質密度不均，內見結節(jié)狀、團塊狀低密度癌灶，邊緣模糊，密度不均。肝右葉巨大癌灶肝內結節(jié)狀癌灶靜脈注入造影劑后CT掃描，動脈期示肝內癌灶不均勻增強，密度增高，其內見腫瘤壞死部分不強化，呈更低密度。癌灶增強，密度增高瘤內壞死部分呈更低密度靜脈早顯腫瘤血管腫瘤假包膜靜脈注入造影劑后CT掃描，靜脈期示下腔靜脈內癌栓呈低密度充盈缺損表現(xiàn)。肝右葉癌灶腹主動脈靜脈注入造影劑后CT掃描，靜脈期示由于造影劑洗脫，腫瘤呈較低密度。本例見癌腫侵犯門靜脈，門脈左支受壓變形，門脈右支未見顯影。門靜脈左支受壓變形肝內癌灶靜脈注入造影劑后CT掃描，平衡期示肝內癌灶隨造影劑進一步洗脫呈低密度表現(xiàn)。本例門靜脈左支內還可見稍低密度癌栓。門靜脈左支及其內癌栓肝內癌灶膽囊體積縮小，膽囊壁稍厚。腎胰肝腎靜脈腹主動脈慢性膽囊炎CT平掃示膽囊體積縮小，膽囊后壁見一類橢圓形高密度結石膽囊結石腹水肝胰腸管脾腹水腎正常胰腺CT平掃胰腺體、尾部膽囊肝右葉脾腸管下腔靜脈膈腳腹主動脈正常胰腺CT平掃肝右葉胰頭腸管腎腹主動脈下腔靜脈靜脈注入造影劑后，正常胰腺CT對比增強掃描膽囊肝右葉下腔靜脈胰體胰尾脾腎腸管脾靜脈靜脈注入造影劑后，正常胰腺CT對比增強掃描胰頭下腔靜脈肝右葉腹主動脈腎腸管脾靜脈脾急性單純性胰腺炎CT平掃胰腺肝脾左腎下腔靜脈腹主動脈胃急性單純性胰腺炎CT平掃胰腺脾右腎肝下腔靜脈腹主動脈膽囊胃急性單純性胰腺炎CT平掃胰頭胃肝膽囊脾左腎下腔靜脈腹主動脈腸管急性單純性胰腺炎CT對比增強掃描胰腺胃膽囊肝下腔靜脈腹主動脈脾靜脈左腎脾急性單純性胰腺炎CT對比增強掃描腹主動脈脾靜脈下腔靜脈胰頭肝膽囊胃左腎脾腸管急性滲出性胰腺炎CT平掃胰腺胃肝脾右腎下腔靜脈腹主動脈急性滲出性胰腺炎CT平掃胰腺胃肝脾腹主動脈下腔靜脈右腎腎前筋膜增厚膽囊急性滲出性胰腺炎CT平掃胰腺胃膽囊肝右腎下腔靜脈腹主動脈腎前筋膜增厚左腎脾慢性胰腺炎CT增強掃描示胰管擴張胰腺擴張胰管胃膽囊增大肝右腎右腎靜脈腹主動脈左腎左腎靜脈脾胰腺體積縮小胰腺胃脾左腎肝右葉肝左葉下腔靜脈腹主動脈

簡介：外科護理學第十五章腹部損傷病人的護理陶磊皖西衛(wèi)生職業(yè)學院1空腔臟器和實質性臟器損傷的病因、病理生理。2空腔臟器損傷主要表現(xiàn)為急性腹膜炎；實質性臟器損傷主要表現(xiàn)為腹腔內出血或休克征象。3空腔臟器損傷立位腹部平片見膈下新月狀游離氣體；實質性臟器損傷腹腔穿刺抽出不凝固血液，B超有助診斷。4腹部損傷時首先處理致命傷。5非手術治療和手術治療的護理。案例導入馬先生，35歲，2小時前左上腹部被汽車撞傷，傷后左上腹部劇痛，由他人急送入院，現(xiàn)馬先生有口渴，頭暈，心慌等不適。作為急診科護士，請思考1協(xié)助醫(yī)生應對馬先生采取哪些檢查措施2當前對馬先生應積極采取哪些護理措施一、分類肝臟損傷（有膽汁外溢時）、胰腺損傷（有胰液外溢時）可有明顯腹膜刺激征腹部損傷病人的護理開放性損傷最易受累閉合性損傷最易受累肝脾腹部損傷病人的護理二、病因和病理腹部損傷病人的護理二、病因和病理腹部損傷病人的護理三、護理評估健康史身體狀況腹部損傷病人的護理三、護理評估輔助檢查身體狀況腹部損傷病人的護理不能確定有無腹腔內臟器損傷或已明確腹內臟器損傷輕微，且患者生命體征平穩(wěn)，無腹膜刺激征者，可暫予非手術治療對已確診或高度懷疑腹腔內臟器損傷者或在非手術治療期間病情加重者，應積極準備，盡早手術。手術方法主要為剖腹探查術，明確損傷部位及損傷情況后作相應處理，如破裂器官或血管的止血；損傷器官的修補、切除或部分切除；腹腔清理與引流等。腹腔內出血合并休克，邊抗休克，邊進行術前準備，手術治療。三、護理評估治療原則心理－社會狀況了解病人患病后的心理反應了解病人對本病的認知程度和心理承受能力家屬及親友的態(tài)度、經(jīng)濟承受能力等腹部損傷病人的護理五、護理措施急救護理腹部損傷病人的護理四、護理問題與護理目標腹部損傷病人的護理原則上執(zhí)行急性腹膜炎非手術療法的護理病情允許半臥位；休克休克體位；禁食，胃腸減壓；四禁禁飲食、禁灌腸、禁隨意搬動病人、禁濫用止痛劑嚴密觀察病情變化①生命體征每15～30分鐘測量并記錄②腹部癥狀、體征每30分鐘巡視檢查一次③動態(tài)檢測血常規(guī)④B超、CT或腹腔穿刺等重復檢查，動態(tài)了解傷情的發(fā)展非手術治療的護理五、護理措施腹部損傷病人的護理下列情況，及時手術傷后早期出現(xiàn)休克，RBC進行性下降；全身情況有惡化趨勢，T↑、P↑、WBC↑；腹痛及腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大；出現(xiàn)明顯腹脹，腸鳴音逐漸減弱、消失；已明確或高度懷疑腹腔內器官破裂，如膈下有游離氣體、腹腔抽出不凝固血液、膽汁或胃腸內容物；嘔血、便血、尿血或胃腸減壓為血性液體；直腸指檢、腹腔穿刺或灌洗等有明顯陽性發(fā)現(xiàn)。非手術治療的護理五、護理措施腹部損傷病人的護理原則同急性腹膜炎術后病人的護理注意術后并發(fā)癥1損傷部位的再出血2腹腔感染或膿腫形成手術后護理五、護理措施健康指導腹部損傷病人的護理本章小結

簡介：腹部損傷ABDOMINALINJURY秦皇島市第二醫(yī)院普通外科DEPARTMENTOFGENERALSURGERYTHESCEONDHOSPITALOFQINHUANGDAO王祎波教學要求1、了解腹部閉合性損傷的診斷步驟2、掌握腹部閉合性損傷的急救、早期診斷和治療原則3、熟悉外傷性肝、脾和腸破裂的鑒別診斷概論發(fā)病率平時04％20％戰(zhàn)時高達50％死亡率10％左右主要原因多數(shù)腹部損傷同時有嚴重的內臟損傷（大出血或嚴重的腹腔感染而威脅生命）降低腹部創(chuàng)傷死亡的關鍵早期正確的診斷和及時合理的處理一、腹部損傷分類開放性損傷腹壁均有傷口，需手術，不易漏診穿透傷（穿破腹膜）（銳器傷）非穿透傷貫通傷盲管傷閉合性損傷腹壁無傷口，內臟損傷不易發(fā)現(xiàn)（鈍性傷）醫(yī)源性損傷發(fā)生在穿刺、內鏡、刮宮等二、病因①戰(zhàn)時彈片傷、刀刺傷平時交通事故、工傷意外和打架斗毆開放性損傷刀刺、槍彈、彈片所引起閉合性損傷墜落、碰撞、擠壓、拳打腳踢常見受損內臟依次是脾、腎、肝、胃、結腸二、病因②腹部損傷取決于暴力的強度、速度、著力部位和作用力方向內臟的解剖特點、功能狀態(tài)以及病理狀態(tài)例如肝、脾及腎容易破裂；腸道的固定部分比活動部分更易受損；充盈的空腔臟器比排空者更易破裂三、臨床表現(xiàn)①差異很大受傷器官性質的不同受傷輕重、致傷原因而不同三、臨床表現(xiàn)②主要臨床表現(xiàn)受傷史腹痛傷區(qū)持續(xù)性疼痛，進行性加重和腹痛范圍擴大內臟損傷昏迷、多發(fā)傷病人易漏診惡心、嘔吐（一般無，多為反射性），嘔血或便血腹膜刺激征腹脹、腸鳴音減弱或消失叩診肝濁音界縮小、移濁（）直腸指檢腹部損傷分類單純腹壁損傷實質性器官損傷空腔臟器損傷實質性器官損傷和空腔臟器同時損傷多發(fā)性損傷單純腹壁損傷癥狀和體征較輕表現(xiàn)受傷部位疼痛局限性腹壁腫脹和壓痛抬頭壓痛試驗（）有時可見皮下瘀斑特點其程度和范圍隨時間的推移逐漸減輕和縮小通常不會出現(xiàn)惡心、嘔吐或休克等表現(xiàn)合并腹部內臟損傷時，如僅為傷情不重，可無明顯的臨床表現(xiàn)實質性器官損傷（1）損傷器官肝、脾、胰、腎等或大血管損傷臨床表現(xiàn)特點主要是腹腔內或腹膜后出血引起低血壓等出血性休克腹痛呈持續(xù)性，一般不很劇烈腹膜刺激征不嚴重明顯腹脹和移動性濁音肝、脾破裂出血量較多右、左肩部放射痛提示可能有肝、脾損傷腹部包塊肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內出血血尿泌尿系臟器損傷實質性器官損傷（2）如腹膜刺激征嚴重發(fā)生在有較嚴重的腹壁挫傷肝破裂伴有較大肝內或肝外膽管斷裂胰腺損傷伴有胰管斷裂體征最明顯處常是損傷所在的部位空腔臟器損傷損傷臟器胃腸道、膽道等破裂或穿孔臨床表現(xiàn)以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)胃、十二指腸或上段空腸損傷劇烈疼痛明顯漏出的消化液化學刺激典型的腹膜炎體征明顯下消化道破裂腹痛較輕、腹膜炎出現(xiàn)較晚，程度輕細菌性腹膜炎下消化道臟器破裂為重、腹脹嚴重時可發(fā)生感染性休克氣腹征膈下游離氣體、肝濁音界縮小或消失消化道出血胃、十二指腸損傷、直腸損傷四、診斷與診斷步驟診斷腹部損傷的主要依據(jù)病史體格檢查特殊檢查傷情嚴重、時間緊時一邊詢問病史，一邊進行體格檢查同時采取一些必要的救治措施（維護呼吸道通暢、暫時控制出血、輸血補液及抗休克等）診斷中最關鍵的問題首先確定是否有內臟損傷其次是什么性質的臟器受到損傷和是否為多發(fā)性損傷診斷步驟（1）有無內臟損傷⑴為了明確有無內臟損傷，必須做到1詳細詢問受傷情況時間、地點、致傷源及致傷情況、病情變化和就診前的急救措施2注意生命體征變化3全面而有重點的體格檢查根據(jù)臨床表現(xiàn)，多數(shù)可確定有無內臟受損易漏診情況合并傷傷情較嚴重而掩蓋了腹部內臟損傷的表現(xiàn)內臟破損較小，而且受傷后馬上即來就診單純腹壁損傷伴有嚴重軟組織挫傷者診斷步驟（2）有無內臟損傷⑵根據(jù)病史和體格檢查結果，有下列情況之一者，應考慮到腹內臟器損傷的存在①腹痛較重，呈持續(xù)性，并有進行性加重的趨勢，同時伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀者②早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者③有明顯的腹膜刺激征者④腹腔有積氣，肝濁音界縮小或消失者⑤腹部明顯脹氣，腸蠕動減弱或消失者⑥移動性濁音（）⑦有便血、嘔血或尿血者⑧直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血診斷步驟（3）何種臟器受損傷⑴確定哪一類臟器受損實質性臟器破裂的臨床表現(xiàn)主要是內出血空腔臟器破裂時腹膜炎的表現(xiàn)較明顯兩類器官同時破裂，則出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可同時出現(xiàn)。確定是哪個臟器破裂時應注意單純實質性器官損傷，腹痛可不重，壓痛和肌緊張可不明顯。出血量多時常有腹脹和移動性濁音。空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在傷后很快出現(xiàn)，尤其是下消化道破裂或腸壁的破口很小可暫時閉合，腹膜炎體征通常出現(xiàn)得較遲診斷步驟（4）何種臟器受損傷⑵確定是哪一類臟器破裂①有惡心、嘔吐、便血和氣腹者多為胃腸道損傷；再根據(jù)受傷的部位、腹膜炎的嚴重程度和腹膜刺激征最明顯的部位等，可幫助確定損傷部位②有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示系泌尿系臟器損傷③有膈肌刺激表現(xiàn)同側肩部牽涉痛者，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見④有左或右季肋部肋骨骨折者，應注意有無肝、脾破裂診斷步驟（5）是否為多發(fā)傷⑴多發(fā)損傷的形式可能是多種多樣的，一般可歸納為如下三種①除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷②腹內某一臟器有多處破裂，如左半肝和右半肝同時有多處破裂，這種情況通常稱為多發(fā)性損傷③腹內有一個以上臟器受到損傷又稱為合并傷，如肝損傷合并胃或十二指腸損傷應注意避免漏診，否則必將導致嚴重后果全局觀點是避免這種錯誤的關鍵診斷步驟（6）是否為多發(fā)傷⑵需要強調在開放性腹部損傷診斷中，要特別考慮損傷是否為穿透性的或貫通傷因為穿透傷或貫通傷者，絕大多數(shù)有內臟損傷應注意如下幾點①傷口人口或出口可能不在腹部，而在他處②傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比；③傷口與傷道不一定呈直線關系④有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除存在內臟損傷的可能診斷步驟（7）輔助檢查⑴注意診斷遇有困難時如傷情允許，要進行一些必要的輔助檢查。應該強調如果診斷已經(jīng)確定，尤其是伴有休克者，應抓緊時間處理，以免加重病情（一）實驗室檢查①血常規(guī)實質性臟器破裂出血RBC、HB下降WBC可略有增高空腔臟器破裂時，WBC明顯上升②血、尿淀粉酶胰腺、胃或十二指腸損傷升高③尿常規(guī)血尿提示有泌尿器官的損傷。診斷步驟（8）（二）B型超聲波優(yōu)點經(jīng)濟方便、可床邊檢查、動態(tài)觀察、無創(chuàng)、診斷準確率高對肝、脾、腎等實質性臟器損傷的確診率達90％?？砂l(fā)現(xiàn)直徑1～2CM的實質內血腫、包膜和實質破裂腹腔積液的發(fā)現(xiàn)率很高，并可估計出腹腔積液量即每LCM液平段，腹腔積液約有500ML可發(fā)現(xiàn)腹腔內積氣，有助于空腔臟器破裂診斷輔助檢查⑵（三）X線檢查胸片、平臥位、立位及左側臥位腹部平片膈下新月形陰影（立位），或仰臥位時的“雙腸壁征”提示有腹內游離氣體，大多數(shù)胃、十二指腸破裂和少數(shù)結腸、小腸破裂典型的花斑狀陰影，提示腹膜后十二指腸或結、直腸穿孔腰大肌影消失提示腹膜后血腫。脾破裂右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。左側膈疝時多能見到胃泡或腸管突人胸腔可發(fā)現(xiàn)金屬異物的部位診斷步驟（9）輔助檢查⑶（四）選擇性血管造影對實質性器官破裂和血管損傷的診斷幫助很大屬侵入性檢查，絕大多數(shù)傷者不適合應用五CT檢查CT對軟組織和實質性器官的分辨力較高，增強或口服胃腸道造影劑可使影像更為清晰CT能清晰地顯示肝、脾、腎的包膜是否完整、大小及形態(tài)結構是否正常對于胰腺損傷及腹膜后間隙，CT優(yōu)于B超對空腔臟器及橫膈損傷的診斷率較低CT屬無創(chuàng)傷性檢查，也可作動態(tài)觀察診斷步驟（10）輔助檢查⑷（六）診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術診斷準確率較高，陽性率可達90％左右1腹腔穿刺術操作方法觀察腹穿液的性狀可判斷何臟器受損肉眼觀察不能確定時，應對樣本進行實驗室檢驗穿刺液中淀粉酶增高胰腺或胃十二指腸損傷抽的不凝血實質性器官破裂出血如抽出的血液迅速凝固，多系誤刺所致穿刺陰性時，不能排除內臟損傷的可能，可重復診斷步驟（11）輔助檢查⑸診斷步驟（12）輔助檢查⑹2診斷性腹腔灌洗術方法灌洗后取瓶中液體進行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時涂片、培養(yǎng)或檢測淀粉酶含量符合如下標準任一項者，為陽性檢查結果①肉眼所見灌洗液為血性、含膽汁、胃腸內容物或證明是尿液②顯微鏡下RBC100X109／L或WBC05X109／L③淀粉酶超過100SOMAGYI單位④涂片發(fā)現(xiàn)細菌者此法對腹內出血量較少者比一般診斷性穿刺術更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率診斷步驟（13）輔助檢查⑺診斷步驟（14）輔助檢查⑻七）腹腔鏡1適應癥經(jīng)以上檢查仍不能確定，但仍疑有內臟損傷時，在傷員的血液動力學狀況穩(wěn)定、能耐受全麻及氣腹、且無腹內廣泛粘連可能時2腹腔積血50ML左右時，即可經(jīng)腹腔鏡發(fā)現(xiàn)如發(fā)現(xiàn)腹腔內積血較多，應即中轉剖腹手術。如發(fā)現(xiàn)腹腔內有胃腸液、膽汁或糞便等，提示為空腔臟器破裂，有時能看到器官的破口3在排除多發(fā)傷之前，不要貿然經(jīng)腹腔鏡修補診斷步驟（15）輔助檢查⑼（八）放射性核素掃描肝、脾及腎核素掃描有其特別的價值ECT對胃腸道出血的定位，具有更簡便、更準確和更經(jīng)濟等優(yōu)點。每分鐘出血量少于1ML者也可測出。間斷性出血可選用在血循環(huán)中滯留時間較長的99MTC紅細胞標記法。診斷步驟（15）輔助檢查10五、治療（1）（一）急救措施①輸血補液，防治休克；嚴重者，邊抗休克，邊手術②應用廣譜抗生素，預防或治療可能腹內感染③禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時應行胃腸減壓④開放性創(chuàng)傷或大腸傷，注射TAT⑤診斷不明確者，邊急救，邊進一步檢查⑥營養(yǎng)支持觀察內容包括①每15～30分鐘測定一次P、R、BP，心電、SPO2監(jiān)護②腹部體征檢查，每半小時進行一次，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變③每3060分鐘檢查一次血常規(guī)，B超掃查，注意變化④必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術，或進行CT、血管造影等檢查觀察期間需要特別注意的是不要隨便搬動傷者，以免加重傷情；不注射止痛劑診斷明確者例外，以免掩蓋傷情。治療（2）非手術治療適應證①通過各項檢查，一時不能確定有無內臟損傷者在進行非手術治療的同時，應進行嚴密的病情觀察。反復檢查傷情的變化，綜合分析，以便盡早作出結論性診斷，及時作相應治療②診斷已明確，為輕度的單純實質性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化；或為單純腹壁損傷者治療（3）手術治療適應癥已確定腹腔內臟器破裂者對于非手術治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應及時進行剖腹手術①腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者②腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者③全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)煩躁、P↑、T及WBC↑④膈下有游離氣體表現(xiàn)者；RBC進行性下降者⑤血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉反而繼續(xù)惡化⑥腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內容物者；胃腸出血不易控制者治療（4）術前準備建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管監(jiān)測中心靜脈壓，對輸液量和速度有重要的指導價值合理補充有效血容量，如有休克，應快速輸入平衡液，會使大多數(shù)病人情況好轉后手術而增加手術安全麻醉選擇一般不選擇椎管內麻醉（腹部創(chuàng)傷病人往往處于休克狀態(tài)）應選擇氣管內麻醉，有利于供氧（特別是伴胸部穿透傷者）治療（5）手術治療原則A切口選擇根據(jù)受傷臟器的位置就近選用切口進腹如不能確定受傷的器官時，應選用右腹直肌切口腹部有開放傷時，不可通過擴大傷口去探查腹腔B初步手術探查切開腹膜時，有氣體溢出提示有胃腸道破裂根據(jù)腹內積液的性質，初步估計是哪一類臟器損傷有出血者，盡快根據(jù)血塊集中處尋找受損臟器，并迅速控制活動性出血如有空腔臟器穿破，應暫時夾住破口治療（6）手術治療原則C全面探查在以上初步處理后或未找到明確損傷時，應吸去腹內積液，開始有步驟的全面探查探查次序先探肝、脾等實質性器官，同時探查膈肌從胃開始，逐段查十二指腸球部、小腸、大腸及系膜探查盆腔器官切開胃結腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺如必要，應切開后腹膜探查十二指腸2、3、4段在探查過程中發(fā)現(xiàn)的出血性損傷或臟器破裂，應隨時進行止血或夾住破口治療（7）D、手術處理（處理原則）根據(jù)探查傷情作一全面估計，按輕重緩急逐一處理先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷對穿破性損傷，應先處理污染重下消化道的損傷腹腔內損傷處理完后，徹底清除腹內殘留的異物、組織碎塊、胃腸內容物等大量生理鹽水沖洗腹腔至凈（碘伏、滅滴靈）根據(jù)需要放置引流管或雙腔引流管腹壁切口污染較重者，皮下應留置引流物腹壁缺損應修補治療（8）第二節(jié)常見內臟損傷的特征和處理原則一、脾破裂（SPLENICRUPTURE）1概況最容易受損傷的器官發(fā)病率開放性損傷中約6％，閉合性損傷約25％有慢性病理改變如血吸蟲病等的脾更易破裂2脾破裂病理分型中央型破裂破損在脾實質深部被膜下破裂破損在脾實質周邊部分真性破裂破損累及被膜一、脾破裂（2）3、臨床表現(xiàn)（1）脾包膜下和實質內血腫臨床上并無明顯內出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)可形成血腫而最終被吸收有些血腫特別是包膜下血腫在微弱外力下，可以突然發(fā)生包膜破裂，常發(fā)生在外傷后12周少數(shù)可并發(fā)感染而形成脾膿腫脾破裂臨床表現(xiàn)（3）2）脾包膜及脾實質破裂（85）破裂部位較多見于脾上極及膈面有時尤其是鄰近脾門者，如撕裂脾蒂，出血量大，可迅速發(fā)生休克，甚至未及搶救已致死亡4、治療原則脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應緊急手術處理手術方式通常采用脾切除術（如脾裂口大而出血洶涌，可先捏住脾蒂以控制出血）破裂口修補術或脾部分切除術，適合于表淺或局限的脾破裂對于某些破損嚴重而難以修補或保留的粉碎性脾破裂，有人主張脾片移植（占原脾的1／3）采用經(jīng)腹腔鏡電灼止血或縫合裂口對于輕度的單純脾破裂，可以進行非手術治療一、脾破裂（4）二、肝破裂（1）肝破裂RUPTUREOFLIVER占15％左右一般來說，右肝破裂較左肝為多腹痛和腹膜刺激征較脾破裂病者更為明顯膽道出血（血液有時可能通過膽管進入12指腸）肝外傷的病理分類①肝真性破裂肝包膜和實質均裂傷②包膜下血腫實質裂傷但包膜完整③中央型裂傷深部實質裂傷，可伴有或無包膜裂傷肝被膜下破裂真性破裂中央型肝破裂繼發(fā)性肝膿腫二、肝破裂（2）治療肝破裂原則上需手術處理手術處理1暫時控制出血，盡快查明傷情手術切口應足夠大，以便充分顯露肝出血洶涌，影響探查時應控制肝門阻斷入肝血流直視下探查左右半肝的臟膈面，避免過分用力牽拉肝如果在入肝血流完全阻斷情況下，仍有大量出血，說明有肝靜脈或腔靜脈損傷，并迅速顯露第二或第三肝門，予以查清根據(jù)肝受傷情況，決定選擇何種手術方式阻斷入肝血流30分鐘；肝硬變時15分鐘。二、肝破裂（3）手術處理2肝單純的裂傷裂口深度小于2CM，予以單純縫合修補對于嚴重的肝外傷，徹底清創(chuàng)和止血清創(chuàng)時，通常在常溫下暫時阻斷第一肝門出肝斷面處受損傷的血管及膽管，予以結扎或縫合較大的血管或肝管損傷，縫合修補用一帶蒂大網(wǎng)膜條填人肝創(chuàng)口內，肝創(chuàng)緣褥式縫合3肝損傷嚴重，應作清創(chuàng)性肝切除4紗布塊填塞法仍有一定的應用價值二、肝破裂（4）非手術治療慎用非手術治療的指征血液動力學穩(wěn)定，收縮壓90MMHG，P100次／分神志清楚無腹膜炎體征B超或CT檢查確定肝損傷為輕度1～Ⅱ度未發(fā)現(xiàn)其他內臟合并傷在保守治療過程中，還必須明確如下兩點①經(jīng)輸液或輸血300500ML后，BP和P很快恢復正常，并保持穩(wěn)定②反復B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內積血量未增加或逐漸減少三、胰腺損傷（INJURYOFPANCREAS胰腺損傷約占腹腔臟器損傷的1％～2％，有增多趨勢損傷的原因往往方向盤等撞擊上腹部所致常并發(fā)胰瘺，胰腺損傷的死亡率高達10％～20％胰腺損傷臨床表現(xiàn)與診斷①胰腺損傷較重者，上腹劇痛，明顯壓痛和肌緊張，外滲的胰液引起彌漫性腹膜炎②單純胰腺鈍性傷，臨床表現(xiàn)不明顯，甚至直到形成假性囊腫時才被發(fā)現(xiàn)。③腹腔液中和血淀粉酶可升高，但不是特異性指標④CT掃描、B型超聲對胰腺損傷的診斷幫助較大三、胰腺損傷（2）治療原則對胰腺進行全面探查，探明胰腺損傷的部位及程度外，重要的是確定有無主胰管破損或斷裂手術治療的原則徹底清創(chuàng)完全止血制止胰液外漏處理合并傷手術治療方法1胰體部分破裂而主胰管未斷者，可縫合修補2體尾部斷裂者，尾側腺體予切除3胰頭斷裂時，結扎頭側主胰管和縫合斷端外，尾側斷端可與空腸進行Y式吻合。嚴重或合并12指腸損傷時，應行12指腸憩室化手術或胰12指腸切除術4胰腺損傷手術后，腹內均應置放橡皮管引流5如發(fā)生胰瘺，加強引流、禁食、生長抑素和TPN四、十二指腸損傷（INJURYDUODENUM僅占腹部外傷的37％一5％臨床表現(xiàn)①多發(fā)生于第二或第三部②12指腸破裂后，可有胰液和膽汁入腹腔而引起腹膜炎③如損傷發(fā)生在腹膜后部分，早期常無體征，以后可引起嚴重的腹膜后感染，出現(xiàn)右上腹和腰背部疼痛可向右肩和右睪丸放射，但并無腹膜刺激征④早期X線平片見右腎和腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后有氣泡；口服水溶性造影劑可見其外溢。⑤直腸指檢有時可在骶前捫及捻發(fā)音⑥CT掃描有助診斷外科治療治療成敗的關鍵在于是否能早期手術治療早期診斷較困難，如有懷疑，應及時剖腹探查剖腹探查必須有良好的麻醉，探查要仔細、全面典型表現(xiàn)腹膜后血腫、膽汁染色和捻發(fā)音12指腸損傷常合并胰腺損傷，應檢查胰頭前、后面及12指腸第二段、門靜脈和腔靜脈；同時切斷屈氏韌帶，以探查12指腸第三、四段如術中僅發(fā)現(xiàn)腹膜后十二指腸周圍有血腫，不能只滿足于消除血腫四、十二指腸損傷（2）十二指腸壁間血腫如能排除十二指腸穿孔，可保守治療如梗阻癥狀持續(xù)存在，仍須空腸造瘺或胃空腸吻合四、十二指腸損傷（3）十二指腸破裂①12指腸破裂的手術方法，取決于傷口大小和部位②小的破口可行縫合術；伴膽總管損傷者作內引流③如系12指腸第二段損傷，需加作膽總管T管引流④12指腸裂口較大不能修補者，根據(jù)破裂的部位和腸管是否橫斷等，選用不同的修補術式⑤12指腸破裂的任何手術，都應附加減壓手術，⑥12指腸損傷合并胰腺損傷時，可采用12指腸憩室化或胰12指腸切除術。四、十二指腸損傷（4）受傷的機會比較多可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷一般不困難小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹裂口不大者，或穿破后被食物殘渣堵塞可無腹膜炎五、小腸破裂RUPTUREOFSMALLINTESTINE小腸破裂治療原則診斷確定，應立即進行手術治療（以修補為主）以下情況則應采用部分小腸切除吻合術①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重者②小段腸管有多處破裂者③腸管大部分或完全斷裂者④腸系膜損傷影響腸管血液循環(huán)者六、結腸破裂RUPTUREOFCOLON結腸損傷發(fā)病率較小腸為低腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴重腹膜后結腸破裂，常常導致嚴重的腹膜后感染治療原則由于結腸壁薄、血液供應差、含菌量大，故結腸破裂的治療不同于小腸破裂一期修補或切除吻合裂口小、污染輕、全身情況良好限于右半結腸，必要時近端結腸造瘺大部分病人均需先采用腸造口術或腸外置術，待3～4周后病人情況好轉時，再行關閉瘺口七、直腸損傷RECTALRUPTURE不同部位直腸損傷后的臨床表現(xiàn)和處理均不同如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結腸破裂基本相同，應剖腹進行修補，同時行乙狀結腸雙筒造口術，2～3個月后閉合造口。下段直腸破裂將引起嚴重的直腸周圍感染，而不表現(xiàn)為腹膜炎，故應充分引流直腸周圍間隙以防感染擴散，同時行乙狀結腸造口術八、腹膜后血腫RETROPERITONEALHEMATOMA多系外傷所致腹膜后臟器胰、腎、12指腸損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起的血液在腹膜后間隙廣泛擴散形成巨大血腫巨大血腫的失血量多達34L，可引起失血性休克腹膜后血腫臨床表現(xiàn)常因有合并損傷而被掩蓋突出的表現(xiàn)是內出血征、腰背痛和腸麻痹可有腰脅部瘀斑GREYTURNER征，血尿可有里急后重感，肛檢觸及骶前區(qū)有波動感的隆起B(yǎng)超或CT檢查有助診斷；腹腔穿刺或灌洗有時（）治療多數(shù)需行剖腹探查（常伴大血管或內臟損傷）思考題一、名詞解釋閉合性腹部損傷穿透傷真性脾破裂二、問答題1肝破裂與脾破裂在病理類型和臨床表現(xiàn)上有何相同點和不同點2試述腹部內臟損傷手術探查的指征與步驟。3實質性臟器損傷與空腔臟器損傷在臨床表現(xiàn)上有何異同點4腹部閉合性損傷時在什么情況下應考慮有腹內臟器損傷謝謝TEL15903382226EMAILEBOWANG

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簡介：南方醫(yī)科大學2011級碩士學位論文不同NARCOTREND分級指導下全身麻醉對老年腹部手術患者術后認知功能的影響DEPTHOFANESTHESIA，ASASSESSEDBYTHENAREOTRENDINDEXINFLUENCEPOSTOPERATIVECOGNITIVEDYSFUNCTIONINELDERLYPATIENTSAFTERABDOMINALSURGERY課題來源南京軍區(qū)南京總醫(yī)院面上課題學位申請人導師姓名專業(yè)名稱培養(yǎng)類型培養(yǎng)層次所在學院答辯委員會主席答辯委員會委員高珊每焦薏麻醉學專業(yè)型碩士南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2014年3月日廣州摘要的老年患者在進行非心臟手術術后發(fā)生POCD，而經(jīng)歷了三個月的恢復期患者趨于痊愈。然而無獨有偶，另一部分關于非心臟手術術后認知功能障礙的研究結果卻是截然不同的，出院時仍有50％病人存在POCD，三個月之后僅降至30％。造成這兩類結論性數(shù)據(jù)結果差異較大的主要原因是研究方法不一致，因為認知功能是主觀的感受，為了將這些主觀感受轉化為客觀數(shù)據(jù)以方便研究，通常使用認知功能評定量表，不同的量表難易程度不同，對認知功能測試的偏重點也不一樣，因此很容易導致明顯的差異性結果。高齡是患者發(fā)生術后認知功能障礙的獨立危險因素，患者年齡越大，術后罹患POCD的可能性越大。同樣，不論是心血管手術還是大的非心臟手術，如果患者在術前存在認知功能受損、患者受教育水平低下，或者術前存在抑郁緊張情緒，那么即使是成年患者也存在術后發(fā)生認知功能障礙的可能。術中一些突發(fā)的危險事件如大量失血或血壓明顯波動、術中腦灌注不足以及手術應激反應、手術創(chuàng)傷、術后疼痛等都有可能造成甚至加劇術后認知功能障礙。雖然目前關于POCD的研究非常廣泛，實驗人員和醫(yī)生一致認為POCD是一種臨床現(xiàn)象，任何進行心臟和非心臟手術的老年患者，我們都必須意識到他們可能會存在術后輕度至中度的認知功能障礙，雖然并不是百分之百發(fā)生，而且這些認知功能障礙在持續(xù)數(shù)月的恢復中會逐漸減退直至消失，但POCD嚴重影響患者術后生活質量，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，因此我們需要通過合理的研究降低POCD的發(fā)生率。隨著社會老齡化進程不斷加快、經(jīng)濟生活水平的提高，進行大手術、復雜手術的老年病患也與日俱增，使得POCD的發(fā)生率也相應提高。這類罹患POCD的老年患者，出現(xiàn)記憶力、定向能力、語言溝通能力等的受損，嚴重降低患者的生活質量，甚至延遲患者的康復時間，造成醫(yī)療費用的增加。因此對POCD的研究具有很重要的臨床意義。老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼，對于我們醫(yī)療工作者而言，我們都希望每一位老年病患能夠順利康復、安頓晚年、享受天倫之樂，因此我們很重視對于術后認知功能障礙的研究，希望能夠通過臨床研究、實驗室試驗，充分了解麻醉和手術期間導致術后認知功能障礙的可能誘因和條件，從而有針對性地指導臨床麻醉和手術，降低老年患者POCD的發(fā)生率，以提高老年患者的生存質量，減少住院時間。II

簡介：目的1比較腹部淋巴結轉移癌和良性淋巴結炎癥性及增生性的ADC值，制定鑒別良惡性淋巴結的ADC值的閾值，評價ADC值對腹部淋巴結良惡性的診斷和鑒別診斷能力。2比較腹部鱗癌和腺癌轉移淋巴結的ADC值，評價ADC值診斷和鑒別能力。3比較常規(guī)MRI和DWIBS對腹部淋巴結良惡性的鑒別能力。4比較結合DWIBS的MRI單純MRI在不同解剖分區(qū)對惡性轉移淋巴結診斷的符合率。5DWIBS對腹部淋巴瘤的診斷及鑒別診斷意義。材料與方法1研究對象2005年7月至2008年3月來我院就診的患者中，對因臨床懷疑腹部包括盆腔有淋巴結病變的進行腹部常規(guī)MRI掃描和DWIBS掃描。將符合下列條件的41例患者納入本次研究1進行了腹部病變區(qū)域的DWBS和常規(guī)MRI各序列的掃描圖像清晰、無明顯的運動偽影、圖像能夠做進一步分析處理者。2手術或活檢送病理確診為腹部惡性腫瘤轉移淋巴結，炎性、增生的良性淋巴結或淋巴瘤者。2成像設備PHILIPSINTERAMASTER15T超導磁共振掃描儀，梯度場的切換率150MTMS毫特斯拉米秒，梯度場強度30MTM毫特斯拉米。使用體部四通道相控陣線圈SENSEBODYCOIL。3掃描方法與參數(shù)受檢者取仰臥位，行常規(guī)MRI掃描和DWLBS掃描。全腹掃描范圍自胸骨柄下緣至恥骨聯(lián)合處，可分為上中下腹，根據(jù)病變的具體部位進行選擇。常規(guī)MR掃描橫斷面掃描，層厚層距4MM0MM。體部掃描包括T2WI壓脂TRTE1600MS70MS，層厚層距4MM0MM、T1WI壓脂TRTE2179MS51MS，層厚層距4MM0NIM，矩陣256X256。經(jīng)肘靜脈注射MRI對比劑釓噴替酸葡甲胺GADOLINIUMDIETHYLERIAMINEPENTAACETICACID，GDDTPA，01MMOLKG后再行橫斷面T1WI掃描。DWIBS掃描注射MRI對比劑前進行橫斷面DWIBS掃描，掃描時采用敏感性編碼SENSITIVITYENCODING，SENSE技術。掃描范圍、層厚、層間距同常規(guī)MRI掃描。采用單次激發(fā)SINGLESHOT自旋回波一平面回波SEEPI序列，并應用短TI反轉恢復SHTTIINVERSIONRECOVERYSTIR序列進行脂肪抑制。取B值800SMM2進行掃描。具體掃描參數(shù)如下層厚層距4MM0MM，TRTESHTEST～6800MS70MS，TI180MS，F(xiàn)OV325MM，矩陣160X256，SENSE因子20，NSA8～10，掃描時間5～8分鐘。4圖像分析和數(shù)據(jù)處理41常規(guī)MRI形態(tài)學指標包括1淋巴結的最短徑、最長徑2淋巴結的圓形指數(shù)圓形指數(shù)ROUNDNESSINDEX，RI；3淋巴結的淋巴門結構的有無；4淋巴結有無相互融合；5淋巴結中央壞死百分比CENTRALNODALNECROSIS，CNN％42DWMS成像選擇B800SMM2。對選定的原發(fā)灶或淋巴結，運用感興趣區(qū)ROI技術測量其ADC值。各類原發(fā)灶或淋巴結分別測量實質區(qū)、壞死區(qū)的ADC值。5統(tǒng)計學分析采用SPSS130統(tǒng)計軟件包，計量資料以X±S表示。兩組資料均數(shù)的比較采用獨立樣本T檢驗，兩組以上資料均數(shù)的比較采用單因素方差分析ANOVA，計量資料進行正態(tài)性及方差齊性分析。率的比較采用X2檢驗。P005時認為有統(tǒng)計學差異。用ROC曲線下面積對ADC值的診斷價值進行判斷。選擇診斷的準確度最高、診斷效果最佳的ADC值作為閾值。

簡介：上海交通大學碩士學位論文肥胖兒童青少年腹部脂肪評估及干預方法研究姓名鄭小斐申請學位級別碩士專業(yè)兒科學指導教師湯慶婭2009040116LDLCLOWDENSITYLIPOPROTEINCHOLESTEROL低密度脂蛋白膽固醇FBGFASTINGBLOODGLUCOSE空腹血糖HOMAIRHOMEOSTATICMODELASSESSMENTFINSULINRESISTANCE胰島素抵抗指數(shù)UAURICACID尿酸REERESTINGENERGYEXPENDITURE靜息能量消耗BMRBASALMETABOLICRATE基礎代謝率HSCRPHIGHSENSITIVITYSERUMCREACTIVEPROTEIN超敏C反應蛋白2HBG120MINPOSTPRIALBLOODGLUCOSE餐后2小時血漿葡萄糖2HINS120MINPOSTPRIALBLOODINSULIN餐后2小時胰島素2HC肽120MINPOSTPRIALBLOODCPEPTIDE餐后2小時C肽HBA1CGLYCOSYLATEDHEMOGLOBIN糖激化血紅蛋白

簡介：目的觀察全身麻醉與腰硬聯(lián)合阻滯時，腹腔手術患者核心體溫的變化，進而研究不同的麻醉維持方式對術后寒戰(zhàn)的影響。方法開腹手術患者50例，年齡2551歲，ASAⅠⅡ級，隨機均分為2組，全身麻醉組（Ⅰ組），腰硬聯(lián)合麻醉組（Ⅱ組）。Ⅰ組患者全麻常規(guī)（咪達唑侖005MGKG，芬太尼2～4ΜGKG，丙泊酚2～25MGKG順式阿曲庫銨015MGKG，行常規(guī)氣管插管。麻醉維持丙泊酚4～12MGKGH、瑞芬太尼005～2MGKGMIN，按需靜脈注射順阿曲庫銨維持肌松）。Ⅱ組患者腰硬聯(lián)合常規(guī)（患者取腰23間隙穿刺，穿刺成功后注10％葡萄糖1ML075布比卡因2ML入蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜外置管3～4CM。注藥完畢為麻醉開始。術中根據(jù)手術需要酌情硬膜外腔分次追加075羅哌卡因8～10ML，阻滯平面控制在T4S2水平）。在表面麻醉下經(jīng)口腔或鼻道將體溫探頭置入食管平心房水平處，用監(jiān)護儀記錄入室體溫（T1）、麻醉后10MIN（T2）、30MIN（T3）、45MIN（T4）、60MIN（T5）、75MIN（T6）、術畢（T7）即刻體溫，觀察全麻組（Ⅰ組）和腰硬聯(lián)合麻醉組（Ⅱ組）完全清醒時寒戰(zhàn)發(fā)生的時間T、發(fā)生級別L、發(fā)生率P，分析結果，數(shù)據(jù)處理，得出結論。結果兩組患者術中血壓及心率均較平穩(wěn)。Ⅰ組核心體溫自麻醉后10MIN至術畢與術前有顯著性差異，手術開始后40MIN時降至最低點（P結論全麻和腰硬聯(lián)合阻滯均可致中心溫度下降，但全麻較腰硬聯(lián)合阻滯的體溫下降更快，幅度更大。