簡介：腹部常見疾病的主要癥狀和體征一胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)消化性潰瘍（PEPTICULCER）。癥狀慢性發(fā)作性上腹痛機(jī)制潰瘍及周圍組織局部敏感性增高對(duì)胃酸痛閾減低。局部肌張力增高或痙攣。胃酸對(duì)潰瘍面的刺激。漿膜面受侵。上腹痛的特點(diǎn)1部位胃潰瘍上腹部正中或偏左；十二指腸潰瘍上腹部正中或偏右。疼痛范圍一般手掌大。潰瘍較深或后壁潰瘍疼痛常放射到腰背部。2性質(zhì)持續(xù)性鈍痛脹痛、燒灼痛和饑餓痛。持續(xù)12小時(shí)。3節(jié)律和季節(jié)性胃潰瘍進(jìn)餐疼痛緩解；十二指腸潰瘍疼痛進(jìn)餐緩解?？崭雇?，夜間痛，進(jìn)食和制酸藥可緩解。潰瘍好發(fā)秋末冬初，或冬春之交，與寒冷有明顯關(guān)系。緊張、勞累、焦慮、煙酒均可誘發(fā)疼痛發(fā)作。4慢性反復(fù)發(fā)作數(shù)年和數(shù)十年。其他伴隨癥狀餐后腹脹、反酸、噯氣、流涎、惡心、嘔吐和食欲不振。體征上腹部壓痛胃潰瘍偏左，十二指腸潰瘍偏右。并發(fā)癥出血胃、十二指腸潰瘍并發(fā)出血是上消化道出血的最常見的原因。嘔血和黑便及周圍循環(huán)障礙。出血前疼痛加重，出血后減輕。穿孔急性穿孔前壁穿孔劇烈腹痛，腹膜炎的癥狀和體征壓痛和反跳痛及板狀腹，肝濁音界縮小或消失。后壁穿孔穿透性潰瘍，持續(xù)性背部疼痛。幽門梗阻功能性梗阻幽門痙攣、水腫和充血。器質(zhì)性梗阻潰瘍瘢痕形成。表現(xiàn)為腹脹、進(jìn)食后加重，惡心、嘔吐，吐酸臭宿食，吐后減輕。腹部檢查胃型和蠕動(dòng)波和振水音陽性癌變胃潰瘍可癌變。中老年病人，疼痛節(jié)律性消失、消瘦、便潛血持續(xù)陽性、治療效果不佳均提示惡性潰瘍。二、急性腹膜炎急性腹膜炎當(dāng)腹膜受到細(xì)菌感染或化學(xué)物質(zhì)刺激時(shí)，即可發(fā)生急性炎癥急性腹膜炎（ACUTEPERITONITIS分類按炎癥范圍彌漫性和局限性按發(fā)病來源繼發(fā)性和原發(fā)性。繼發(fā)性多見常繼發(fā)于腹內(nèi)臟器的穿孔、炎癥、手術(shù)的感染。原發(fā)性是指病原菌從腹膜外病灶經(jīng)血液或淋巴而感染腹膜，常見于抵抗力低下的病人，如腎病綜合征和肝硬化。按炎癥起始的性質(zhì)分為無菌性和感染性。癥狀急性彌漫性腹膜炎常見于消化性潰瘍穿孔和外傷性胃腸穿孔。主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的持續(xù)性劇烈腹痛，原發(fā)灶處最明顯，擴(kuò)散到全腹?？人浴⒑粑?、變換體位時(shí)加重。惡心和嘔吐及發(fā)熱，毒血癥癥狀。急性局限性腹膜炎往往發(fā)生于病變臟器的部位，炎癥逐漸發(fā)展擴(kuò)散波及腹膜壁層所造成。體征急性彌漫性腹膜炎呈急性危重病面容，被迫采取仰臥位，兩下肢屈曲。毒血癥后期高熱，不進(jìn)食、失水，酸中毒；精神抑郁，面色灰白，皮膚干燥，眼球內(nèi)陷。腹部檢查腹膜炎三聯(lián)征腹壁肌緊張、腹部壓痛和反跳痛。在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一個(gè)部位。在彌漫性腹膜炎則遍及全腹，常見腹式呼吸明顯減弱或消失、腹脹，移動(dòng)性濁音陽性。三、肝硬化肝硬化（LIVERCIRRHOSIS病因很多，有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、營養(yǎng)不良、藥物及工業(yè)中毒和慢性心功能不全等。病理特征分為小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性、混合性及再生結(jié)節(jié)不明顯等各類。癥狀肝硬化起病隱匿，進(jìn)展緩慢，臨床上肝硬化可分為代償期（早期）和失代償期（中、晚期）。代償期癥狀不明顯食欲不振、消化不良、腹脹、惡心、大便不規(guī)則等。失代償期時(shí)上述癥狀加重，并可出現(xiàn)水腫、腹水、黃疸、皮膚粘膜出血、肝昏迷、少尿等。體征面色污穢、皮膚、鞏膜多有黃疸、蜘蛛痣、肝掌、男性女乳。肝臟由腫大而縮小。脾臟輕度至中度腫大，下肢可出現(xiàn)浮腫。肝功能障礙及門靜脈高壓的表現(xiàn)1腹水肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。腹脹，腹部外型呈蛙腹?fàn)?，?yán)重時(shí)臍疝。叩診有移動(dòng)性濁音，腹水量多時(shí)有液波震顫、呼吸困難和心悸、下肢水腫，部分患者伴有胸水。2靜脈側(cè)支循環(huán)的建立與開放主要是由門靜脈回流受阻，門靜脈壓力升高，促使門靜脈與體靜脈之間形成側(cè)支循環(huán)。側(cè)支循環(huán)有三條（1）經(jīng)胃冠狀靜脈、食管靜脈、奇靜脈而入上腔靜脈。當(dāng)側(cè)支循環(huán)在食管下端和胃底部的粘膜下高度發(fā)展時(shí)，可形成靜脈曲張。曲張的靜脈破裂出血。表現(xiàn)嘔血、黑糞及休克、肝昏迷等癥狀，嚴(yán)重時(shí)危及生命。（2）經(jīng)再通的臍靜脈、腹壁靜脈、胸廓內(nèi)靜脈與上腔靜脈相連，可形成臍周及腹壁的靜脈曲張，臍以上的靜脈血流向上，臍以下血流向下，劍突下有時(shí)可聽到靜脈營營音。（3）直腸上靜脈與直腸下靜脈吻合，明顯擴(kuò)張形成痔核，破裂時(shí)引起便血。3脾腫大及功能亢進(jìn)門靜脈壓力增高時(shí)，脾臟由于淤血而腫大，可中、高度腫大。脾功能亢進(jìn)脾大全血細(xì)胞減少。上消化道出血時(shí)，脾臟可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。癥狀1腹痛初期為中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹2壓痛和反跳痛闌尾壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)3低熱一般不超38℃。4惡心、嘔吐5腹肌緊張6皮膚感覺過敏急性闌尾炎腸梗阻診斷要點(diǎn)1、癥狀有腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便四項(xiàng)主要癥狀2、體征腹部可見腸型，腹部壓痛，腸鳴音亢進(jìn)或消失3、X線可見腸腔明顯擴(kuò)張與液平面。診斷思路1、是機(jī)械性腸梗阻還是動(dòng)力性腸梗阻2、是單純性腸梗阻還是絞窄性腸梗阻3、是小腸梗阻還是結(jié)腸梗阻4、是完全性腸梗阻還是不完全性腸梗阻

簡介：外科學(xué)腹部損傷（ABDOMINALINJURY）海南醫(yī)學(xué)院外科教研室歐樹安目的要求①熟悉實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器損傷的臨床表現(xiàn)。②學(xué)會(huì)腹部閉合性損傷的診斷步驟及輔助診斷方法。③掌握腹部閉合性損傷的急救及手術(shù)治療原則。④熟悉肝、脾和腸破裂的診斷及治療原則。第一節(jié)概論什么叫腹部損傷腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的組織破壞和功能障礙稱為ABDOMINALINJURY腹部創(chuàng)傷在戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)均較常見戰(zhàn)時(shí)平時(shí)發(fā)生率死亡率發(fā)生率死亡率一次世界大戰(zhàn)58S304181020％二次世界大戰(zhàn)25朝鮮戰(zhàn)爭12越南戰(zhàn)爭10★主要危險(xiǎn)1腹腔實(shí)性臟器或大血管損傷引起大出血2空腔臟器破裂造成腹腔感染★降低死亡率關(guān)鍵早期正確診斷和及時(shí)的適當(dāng)處理貫通傷穿透傷盲管傷開放性非穿透傷腹部損傷單純腹壁傷閉合性腹腔臟器傷醫(yī)源性病因及分類腹腔臟器受傷機(jī)會(huì)穿透傷鈍性傷肝37脾262小腸26腎242結(jié)腸165肝162大血管11系膜25系膜大網(wǎng)膜95胰14脾7膈11膈55腎5胰35十二指腸25其它嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟傷取決下列因素1暴力強(qiáng)度（單位面積受力大小）、速度硬度、著力部位和方向2解剖特點(diǎn)3內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)各類型腹部閉合性損傷臨床表現(xiàn)1單純腹壁損傷癥狀和體征較輕2內(nèi)臟挫傷可有腹痛或無明顯臨床表現(xiàn)3實(shí)質(zhì)臟器肝、脾、胰、腎等或大血管損傷4空腔臟器損傷胃腸道、膽道、膀胱等5空腔、實(shí)質(zhì)臟器兼有損傷實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷表現(xiàn)1腹腔內(nèi)出血或腹膜后面色蒼白，脈搏加快、細(xì)弱、脈壓變小，休克2腹痛呈持續(xù)性，一般不很劇烈3腹膜刺激征腹肌緊張及壓痛、反跳痛。并不嚴(yán)重4肩部放射痛見于肝脾損傷5血尿見于腎臟損傷6腹部包塊見于肝脾包膜下破裂或腸系膜網(wǎng)膜內(nèi)出血空腔臟器損傷表現(xiàn)1彌漫性腹膜炎胃腸道癥狀惡心嘔吐、便血嘔血腹腔內(nèi)感染腹膜刺激征腹痛腹肌緊張、壓痛、反跳痛2腹腔內(nèi)出血出血量一般不大除外合并大血管損傷3氣腹征4腸麻痹5感染性休克6睪丸疼痛陰囊血腫陰莖異常勃起見于腹膜后十二指腸破裂診斷（步驟）一有無內(nèi)臟傷詳細(xì)了解受傷史觀察生命體征變化，并注意有無休克全面而重點(diǎn)的體格檢查必要的化驗(yàn)檢查★腹腔內(nèi)臟損傷表現(xiàn)1休克早期出現(xiàn)尤其是出血性休克2腹痛劇烈持續(xù)性或進(jìn)行性加重伴胃腸道癥狀3腹膜剌激征明顯腹式呼吸減弱4嘔血、便血和血尿5氣腹征肝燭音界縮小或消失X線見膈下游離氣體6腹水征腹部有移動(dòng)性濁音B超示腹腔內(nèi)積液7肛檢直腸前壁有壓痛，波動(dòng)感或指套染血8化驗(yàn)血淀粉酶及腹腔淀粉酶升高二哪類臟器損傷1首先確定哪一類臟器損傷實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷以內(nèi)出血為主空腔臟器損傷以腹膜炎為主2什么臟器損傷1有惡心嘔吐、便血?dú)飧拐叨酁槲改c損傷，再結(jié)合暴力部位腹膜炎部位和程度判斷部位2排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷3有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹臟器尤其肝脾破裂多見4有下位肋骨骨折示肝和脾破裂5骨盆骨折三是否有多發(fā)性損傷1腹內(nèi)某種臟器多處破裂2腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器損傷3合并腹部以外臟器損傷4腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn)，避免漏診，杜絕嚴(yán)重后果發(fā)生四診斷有困難相關(guān)檢查方法1實(shí)驗(yàn)室檢查2B超3X線4CT或MRI5放射性核素6診斷性腹腔穿刺和灌洗術(shù)7腹腔鏡檢8剖腹探查診斷性腹腔灌洗術(shù)A灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明是尿液B顯微鏡下RBC100109LWBC05109LC淀粉酶100SOMOGYI單位灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌五不能確定有否內(nèi)臟傷嚴(yán)密觀察1測BPPR1次1530分2檢查腹部體征1次30分3測RBCHB和紅C壓積1次3060分復(fù)查WBC4必要時(shí)重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗注意事項(xiàng)觀察期三不不隨便搬動(dòng)患者不注射止痛針不給飲食觀察期間處理1擴(kuò)容防休克2廣譜抗菌素防治感染3疑有空腔臟器破裂明顯腹脹時(shí)胃腸減壓六剖腹探查指征1腹痛腹膜刺激征加重或范圍擴(kuò)大2腸鳴減少消失或明顯腹脹3全身情況有惡化趨勢(shì)口渴煩燥脈快TWBC上升4膈下游離氣體5RBC進(jìn)行性下降6BP穩(wěn)定→不穩(wěn)定→下降7腹穿陽性8胃腸出血9經(jīng)抗休克不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化七腹部損傷處理內(nèi)臟傷處理原則強(qiáng)調(diào)全局觀念治療順序心肺復(fù)蘇→控制外出血→處理開放和張力性氣胸→恢復(fù)有效循環(huán)量控制休克→處理顱腦外傷→處理腹部創(chuàng)傷防治休克是治療中重要環(huán)節(jié)無休克者保持安靜輸液確診后可用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑有休克的內(nèi)出血積極抗休克力爭血壓回升至90MMHG后手術(shù)積極抗休克而未能糾正示腹內(nèi)進(jìn)行性大出血抗休克同時(shí)剖腹止血空腔臟器損傷休克晚多為失液性休克糾正休克前提下手術(shù)伴感染性休克者休克不易糾正糾正休克同時(shí)手術(shù)并用大量抗生素手術(shù)治療基本原則麻醉氣管插管全麻切口就近切口便于探察原則先止血后修補(bǔ)腹腔內(nèi)出血探查順序1根據(jù)受傷史和體征確定2凝血塊集中處3猛烈出血一時(shí)無法判明出血來源而失血危及生命時(shí)用手指壓迫主動(dòng)脈穿過膈肌處暫時(shí)控制出血爭得時(shí)間補(bǔ)充血容量再查明原因止血無腹腔內(nèi)出血探查順序肝脾腎→胃十二指腸1部→小、大腸及其系膜→盆腔臟器→胃后壁和胰腺→切開后腹膜探查十二指腸2、3、4段處理原則先止血后修補(bǔ)關(guān)腹前注意事項(xiàng)1恢復(fù)腹內(nèi)正常解剖關(guān)系2徹底清除腹內(nèi)殘留液體3仔細(xì)清器械和紗布4污染重傷口皮下放引流條，污染輕者分層縫合切口第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理脾破裂在腹部閉合傷中居首位，占4050％。中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）分型被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊）真性破裂（實(shí)質(zhì)破裂累及被膜）延遲性脾破裂（二周以內(nèi)）脾破裂臨床表現(xiàn)病史有上腹或左季肋部外傷史腹膜刺激癥狀腹痛可局限于左季肋部出血多散及全腹時(shí)可引起彌漫性腹痛反射性嘔吐左肩部牽涉性痛內(nèi)出血癥狀口渴心慌心悸耳鳴乏力氣促血壓下降體征腹壁壓痛和肌肉強(qiáng)直以左上腹部顯著左季肋部之脾濁音區(qū)常增大移動(dòng)性濁音陽性BALLANCE征陽性化驗(yàn)RBCHBWBCX線B超及CT脾破裂脾切除脾部份切除脾修補(bǔ)脾移植OVERUHELMINGPOSTSPLENECTOMRYINFECTIONOPSI保脾手術(shù)，在兒童中較為肯定成人需進(jìn)一步研究手術(shù)方式肝破裂占腹部損傷1520％，右左肝損傷特點(diǎn)1可能有出血并膽汁流入腹腔腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯2血液可通過膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞手術(shù)目的徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽漏、充分引流肝破裂縫合修補(bǔ)肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)有肝病者宜慎重手術(shù)方式肝切除術(shù)壓迫填塞止血下腔靜脈右心房置管分流無論采用何種手術(shù)均應(yīng)在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流胰腺損傷占腹部損傷12死亡率高達(dá)20診斷要點(diǎn)1上腹部直接暴力史，如急剎車2局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫3腹穿液和尿液淀粉酶升高小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時(shí)應(yīng)切開探查不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對(duì)胰腺檢查胰腺損傷胰體部分破裂而主胰管未斷者，用細(xì)絲線褥式縫合體尾部斷裂者，可結(jié)扎頭側(cè)胰管，縫合腺體，尾則切除頭部斷裂，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管，縫合腺體外，尾則與空腸行Y式吻合。留置引流，不應(yīng)過早拔除胰瘺明顯者除加強(qiáng)外引流外，TPN術(shù)式十二指腸損傷特點(diǎn)損傷少見，常于二、三部損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷損傷在腹膜后，早期常無明顯癥狀體征，易漏診危險(xiǎn)性死亡高達(dá)10278％＜24H手術(shù)死亡率511＞24H手術(shù)死亡率4050腹膜后十二指腸損傷表現(xiàn)1有腹部嚴(yán)重鈍性損傷擠壓傷史2傷后出現(xiàn)明顯上腹脹有時(shí)可有血性嘔吐物3右上腹或腰部持續(xù)性痛陣發(fā)加劇右肩或右睪丸放散4右上腹明顯固定壓痛及肌緊張，右腰肌內(nèi)側(cè)緣壓痛5腹部體征相對(duì)輕徵而全身情況不斷惡化6腹穿可抽得含膽計(jì)的消化液7血清淀粉酶升高B超及CT有異常改變8X線右腎及腰大肌輪廓模糊腹膜后花斑狀改變積氣9胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢10直腸指檢時(shí)可在砥前捫及捻發(fā)感11手術(shù)見腹膜后有血腫組織染黃腸系膜根部捻發(fā)感十二指腸損傷單純修補(bǔ)術(shù)帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù)十二指腸息室化漿膜切開血腫清除術(shù)粘膜完整胃損傷胃管引流物血性空腔臟器破裂癥狀和體征胃修補(bǔ)術(shù)胃大部切除術(shù)手術(shù)方式小腸破裂受傷機(jī)會(huì)較大、早期可有腹膜炎手術(shù)方式1簡單修補(bǔ)2小腸切除吻合1裂口大或挫傷嚴(yán)重2腸管多處破裂3腸管大部分或完全斷裂4腸系膜損傷影響血循環(huán)5腸管嚴(yán)重挫傷、血運(yùn)障礙6腸壁或系膜內(nèi)大血腫結(jié)直腸損傷腹膜炎出現(xiàn)晚，易引起嚴(yán)重的腹膜后感染右半結(jié)腸一期切除吻合左半結(jié)腸修補(bǔ)結(jié)腸造口關(guān)閉（4W直腸中上段修補(bǔ)＋乙狀結(jié)腸造口下段引流＋乙狀結(jié)腸造口關(guān)閉２３M術(shù)式腹膜后血腫損傷器官腹膜后臟器、骨盆骨析、腹膜后血管典型表現(xiàn)內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎腹穿陽性腹膜后血腫處理1抗休克，抗感染2剖腹探查血腫進(jìn)行性增大無血腫擴(kuò)大伴有腹膜破損血腫血腫可能來源如血腫主要在兩腰大肌外緣，膈腳和骶岬間，血腫可來自腹主、腹腔Ａ，下腔、肝Ｖ，胰腺或腹膜后十二指腸損傷，原則上應(yīng)探查止血，處理相應(yīng)臟器復(fù)習(xí)思考題1腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的主要臨床特征是什么2腹腔空腔臟器損傷的主要臨床特征是什么3臨床上有哪些情況要考慮腹內(nèi)臟器損傷4未確定是否內(nèi)臟損傷主要觀察什么內(nèi)容5剖腹探查指征是什么6各臟器損傷特點(diǎn)及處理原則是什么參考書籍外科學(xué)第五版全國高校教材及第六版全國高校教材實(shí)用外科學(xué)第六版，人衛(wèi)出版社出版黃家駟外科學(xué)腹部外科學(xué)板書的專業(yè)外語詞匯ABDOMINALINJURY；SPLENICRUPTURELIVERRUPTUREPANCREATICINJURY；GASTRICINJURYSMALLINTESTINERUPTURE再見

簡介：第五節(jié)觸診觸診為腹部檢查的主要方法，各種觸診方法都可用到，一般先淺部觸診，而后進(jìn)行深部觸診；鉤指觸診，多用于坐位時(shí)肝脾觸診。一、腹壁緊張度正常腹壁柔軟；但有些人尤其兒童，因怕觸摸或怕癢致腹肌自主性痙攣，稱肌衛(wèi)增強(qiáng)。異常腹部飽滿因腸脹氣、氣腹、大量腹水，致腹部張力增加，但無肌痙攣，亦無壓痛，稱為腹部飽滿。板狀腹因腸胃穿孔或臟器破裂致急性腹膜炎時(shí)，腹肌痙攣、腹壁明顯緊張，強(qiáng)直如木板即是（同時(shí)伴壓痛、反跳痛）揉面感結(jié)核性腹膜炎或其他慢性病變（癌性腹膜炎、血腹）腹膜刺激較緩，并因腹膜增厚，腸管、腸系膜、網(wǎng)膜粘連致腹壁柔韌而具抵抗力、不易壓陷，即是局部肌緊張左上腹上腹見于急性胰腺炎（同時(shí)有左上腹痛放射后背）右上腹見于膽囊炎右下腹見于急性闌尾炎、急性胃穿孔早期注意年老體衰、腹肌發(fā)育不良、大量腹水、過度肥胖者，腹膜雖有炎癥，腹肌緊張可不明顯；盆腔炎癥時(shí)，腹肌緊張亦不明顯二、壓痛及反跳痛腹壁病變與腹腔內(nèi)病變所致腹痛的鑒別平臥，抬頭屈頸后壓痛存在提示為腹壁病變，消失則示腹腔內(nèi)病變壓痛與反跳痛觸診腹部出現(xiàn)疼痛后，于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定后，迅速將手抬起，病人感疼痛驟然加重呻吟，稱反跳痛。意義示炎癥已累及腹膜，肌緊張壓痛反跳痛即腹膜刺激征。固定部位的壓痛，提示該部位臟器病變?nèi)⑴K器觸診1肝臟觸診方法單手、雙手、鉤指觸診法觸診內(nèi)容肝大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)與邊緣、壓痛、搏動(dòng)、肝區(qū)摩擦感與震顫大小正常鎖中線肋下20CM以內(nèi)，正中劍突基底下3CM以內(nèi)質(zhì)地分3級(jí)軟Ⅰ、質(zhì)韌Ⅱ、硬Ⅲ正常質(zhì)軟急性肝炎肝硬化質(zhì)硬脂肪肝肝癌質(zhì)堅(jiān)硬慢性肝炎質(zhì)稍韌或韌表面和邊緣正常表面光滑、邊齊脂肪肝、瘀血肝緣鈍肝癌表面不光滑、結(jié)節(jié)狀、邊不齊壓痛輕觸痛肝炎、肝瘀血（急劇發(fā)生的右心衰，可有明顯觸痛）明顯觸痛肝膿腫、肝癌搏動(dòng)擴(kuò)張性肝搏動(dòng)見于三尖瓣關(guān)閉不全肝頸靜脈反流征壓迫肋下肝區(qū)或瘀血性肝腫大，逐漸加壓，持續(xù)10分鐘，頸靜脈怒張更明顯肝區(qū)摩擦感提示有肝周圍炎2脾觸診觸診方法平臥、側(cè)臥正常觸不到（瘦弱內(nèi)臟下垂者、左側(cè)胸腔積、氣胸、脾下移可觸到，除此之外，觸到即為脾腫大）觸及腫大脾臟的依據(jù)①左肋緣下；②隨呼吸上下移動(dòng)；③內(nèi)側(cè)緣觸到脾切跡；④叩診脾上界升高（高于腋中線第9肋間）脾腫大分級(jí)分3度Ⅰ肋下20CM以內(nèi)（深吸氣）Ⅱ肋下20CM至臍水平Ⅲ超過臍水平及前正中線，亦稱巨脾中度以上脾腫大測量法（見圖）臨床意義輕度見于急慢性肝炎、傷寒、血行播散性肺結(jié)核、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎，質(zhì)軟有觸痛中度見于肝硬化、白血病、淋巴瘤，質(zhì)較硬巨脾見于慢性粒細(xì)胞白血病、慢性瘧疾，骨髓纖維化3膽囊觸診檢查方法用單手滑行觸診或鉤指觸診法正常不能觸及，如腫大可觸到膽囊腫大特征位右上腹膽囊區(qū)，為園的梨形隆起，淺在，隨呼吸上下移動(dòng)觸之呈囊性感（總膽管下端周圍癌）或?qū)嶓w感（膽囊癌、膽囊結(jié)石）MURPHY征吸氣時(shí)膽囊區(qū)因出現(xiàn)疼痛而至吸氣中止，見于總膽管結(jié)石COURVOISIER征膽囊腫大，無壓痛伴有黃疸見于胰頭癌4腎臟觸診檢查方法取臥位或立位，用雙手觸診法正常不易觸到或于深吸氣時(shí)可觸到右腎下端，無力型體質(zhì)者易觸到，鈍園光滑、軟異常深吸氣時(shí)，觸到12以上腎臟，即為腎下垂；明顯下垂并能向各方移動(dòng)，則稱為游走腎。腎腫大見于腎盂積液積膿，多囊腎；腎腫瘤，質(zhì)硬、表面不平。觸壓痛共有5個(gè)壓痛點(diǎn)前側(cè)①季肋點(diǎn)，第10肋前端，相當(dāng)于腎盂位置②上輸尿管點(diǎn)，平臍腹直肌外緣③中輸尿管點(diǎn)，平骼前上棘腹直肌外緣以上3點(diǎn)，見于腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石、腎結(jié)核后側(cè)①肋脊點(diǎn)，肋脊角（第12肋與肋粒交角）的頂點(diǎn)②肋腰點(diǎn)，肋腰角（第12肋與腰肌交角）的頂點(diǎn)以上兩點(diǎn)壓痛，見于腎臟疾?。ńY(jié)核、膿腫、炎癥）5膀胱觸診檢查方法仰臥屈膝，常用單手滑行觸診法，必要時(shí)雙手觸診。正常觸不到異常膀胱脹大，原因尿道梗阻前列腺肥大癌、脊髓截癱、昏迷、腰麻后于下腹，恥骨聯(lián)合上觸及半圓形腫物，囊性感，排尿?qū)蚝罂s小消失提示尿潴留；如觸診硬，實(shí)質(zhì)感或不光滑，提示膀胱癌。6胰腺觸診胰位于腹膜后，跨第1、2腰椎水平及其兩側(cè)檢查方法仰臥屈膝，用深部滑行觸診正常觸不到異常觸痛肌緊張相應(yīng)腰部觸壓痛見于胰腺炎（急性明顯）結(jié)節(jié)、包塊、硬、表面不平提示胰腺癌囊性包塊見于胰腺假囊腫四、腹部包塊1正?？捎|到的疑似包塊結(jié)構(gòu)1乙狀結(jié)腸包塊左下腹、類圓形條索狀，輕壓痛，有便秘史，排便洗腸后消失。2腰椎體與骶骨岬第4、5腰椎與第1骶椎S1前突，堅(jiān)硬，其前可及動(dòng)脈搏動(dòng)。3橫結(jié)腸消瘦者于上腹觸到橫行臘腸樣條索，軟而光滑，上下可移動(dòng)4腹直肌腹與腱劃腹壁中上部中線兩側(cè)對(duì)稱分節(jié)稍硬圓形方塊，其間有橫溝，屈頸抬頭時(shí)更清楚。2異常包塊要注意其部位、大小、形態(tài)、硬度（質(zhì)地），有無壓痛，移動(dòng)性如何，有無搏動(dòng)波動(dòng)1部位某些位置的包塊常與該部臟器有關(guān)如上中腹部包塊，常為胃胰腺腫瘤、囊腫右肋下包塊常與肝膽有關(guān)兩側(cè)腹部包塊提示結(jié)腸腫物臍周右下腹包塊常為結(jié)核性腹膜炎腸粘連腹股溝韌帶上方包塊，如為女性常與卵巢、附件有關(guān)2大小盡量測其各向徑線長、寬厚或以公認(rèn)大小實(shí)物作比喻3形態(tài)注意其形狀、輪廓、邊緣和表面情況4壓痛有明顯壓痛，提示為炎性5移動(dòng)度無移動(dòng)性者見于炎性病變（粘連固定）或腹后壁腫物；各向移動(dòng)性較大者，提示為帶蒂腫物6搏動(dòng)波動(dòng)腹中線腫物伴收縮期搏動(dòng)，提示腹主動(dòng)脈瘤；女性下腹巨大腫物有波動(dòng)常見于卵巢囊腫五、液波震顫檢查方法示如下圖液波震顫（波動(dòng)感）陽性提示腹水量在30004000ML以上六、振水音陽性提示胃內(nèi)有多量液體與氣體若見于清晨空腹或餐后68小時(shí)，示胃排空障礙，如幽門梗阻、胃擴(kuò)張檢查方法見下圖

簡介：第7章胰腺癌新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺癌新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院概述胰腺癌PANCREATICCANCER是一種常見的惡性程度較高的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1％～2％，近年來國內(nèi)外發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。癌腫多發(fā)生于胰頭部，少數(shù)為多中心播散。手術(shù)是可能治愈該病的主要手段，但疾病出現(xiàn)癥狀時(shí)多已較晚，只有約5％～25％的病人獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，術(shù)后病人輔以吉西他濱化療的無瘤中位生存期為134個(gè)月，未輔以吉西他濱治療的病人中位生存期為69個(gè)月。早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差，是本病特點(diǎn)。本病男性多見，好發(fā)于40歲以上者。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院流行病學(xué)胰腺癌發(fā)病率與地域關(guān)系不大，目前在發(fā)達(dá)國家高而在發(fā)展中國家低。發(fā)達(dá)國家發(fā)病人數(shù)占總發(fā)病人數(shù)的60％。發(fā)病率較高的地區(qū)主要分布在北美、歐洲及澳大利亞和新西蘭等地區(qū)和國家；發(fā)病率較低的地區(qū)主要分布在非洲、東南亞、中南亞等地區(qū)。近年來，胰腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈明顯的上升趨勢(shì)，美國2007年患胰腺癌的病人約37170人，死亡約33370人，占常見癌癥死因的第四位，其死亡率基本等于發(fā)病率。據(jù)我國北京、上海統(tǒng)計(jì)胰腺癌發(fā)病率為51～10人／10萬，占惡性腫瘤的第8位，死亡率的第5位新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病因目前，胰腺癌的發(fā)病原因尚不清楚，以下因素可能與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)。1吸煙；2飲酒；3飲食；4職業(yè)環(huán)境；5糖尿病；6慢性胰腺炎；7遺傳因素和基因突變。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理一組織病理學(xué)類型1導(dǎo)管腺癌是胰腺癌最常見的病理類型，約占胰腺癌的90％。2黏液性囊腺癌大體上腫瘤界限不清，囊實(shí)性，囊內(nèi)充滿黏液。黏液可以占據(jù)腫瘤的大部，形成黏液湖；僅中央或邊緣可見分化好的癌細(xì)胞漂浮其中。3導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺癌腫瘤細(xì)胞明顯異型性及核分裂，侵及周圍組織。4腺泡細(xì)胞癌約占胰腺癌的5％，多轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)及肝、肺或脾。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浸潤與轉(zhuǎn)移途徑胰腺癌主要經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和直接浸潤，其次為血道播散及沿神經(jīng)鞘蔓延。胰腺癌早期即可發(fā)生浸潤，到胰腺癌確診時(shí)90％患者已發(fā)生轉(zhuǎn)移。最容易轉(zhuǎn)移至肝臟，其次為腸系膜及十二指腸。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院分期胰腺癌的分期對(duì)治療方案的制定及預(yù)后的評(píng)估有重要價(jià)值。胰腺癌術(shù)前分期的目的包括兩個(gè)方面，一是判斷是否有轉(zhuǎn)移，二是評(píng)估腫瘤的可切除性。臨床通常采用國際抗癌聯(lián)盟UICC／美國癌癥協(xié)會(huì)AJCC的TNM分期。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院T原發(fā)腫瘤；TX不能測到原發(fā)腫瘤；T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)；TIS原位癌T1腫瘤局限于胰腺，最大直徑≤2CM；T2局限于胰腺，最大直徑2CM；T3擴(kuò)展至胰腺外，但為累及腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈；T4侵犯腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈；新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院N區(qū)域淋巴結(jié)NX不能測到區(qū)域淋巴結(jié)N0區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX不能測到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院TNM分期0期TISN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0IIA期T3N1M0ⅡB期T1～3N1M0Ⅲ期T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床表現(xiàn)胰腺癌臨床表現(xiàn)多種多樣而又缺乏特異性，取決于腫瘤的位置、病程的早晚、有無轉(zhuǎn)移以及臨近器官累及的情況。一癥狀1上腹部不適及隱痛是胰腺癌最常見的首發(fā)癥狀；2體重減輕；3消化不良、食欲不振；4嘔吐、便秘及腹瀉；5發(fā)熱及消化道出血。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院二體征1黃疸是胰腺癌患者的重要癥狀，而阻塞性黃疸是胰頭癌的最突出表現(xiàn)，發(fā)生率在90％以上；2腹部腫塊；3膽囊腫大及COURVOISIER征膽總管下端梗阻可致膽囊腫大，臨床上有無痛性梗阻性黃疸伴有膽囊腫大者稱為COURVOISIER征，對(duì)胰頭癌具有診斷意義；4肝腫大及腹水。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查胰頭癌引起膽道下端梗阻時(shí)，血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶均可升高，此外血清淀粉酶、空腹血糖亦可升高，但均無特異性，近年國內(nèi)外都在努力尋找胰腺癌特異性抗原物質(zhì)，臨床應(yīng)用較多的有。1CAL992CA2423CEA4KRAS5P53新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院輔助檢查（一）腹部B超是臨床上懷疑胰腺癌病人首選的無創(chuàng)性檢查手段，可發(fā)現(xiàn)直徑在2CM以上的局限性腫瘤。（二）逆行胰膽管造影ERCPERCP是胰腺癌診斷最有價(jià)值的檢查方法，敏感性達(dá)95％以上，可發(fā)現(xiàn)直徑小于1CM的微小胰癌。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（三）CT當(dāng)疑有胰腺癌時(shí)，應(yīng)選擇增強(qiáng)螺旋CT，其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)80％以上?？砂l(fā)現(xiàn)胰膽道擴(kuò)張和直徑1CM以上的胰腺腫瘤，且可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及有無腹膜后癌腫浸潤。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院輔助檢查四磁共振成像MRI及磁共振胰膽管成像MRCPMRI可顯示胰腺輪廓異常，判斷早期局部侵犯和轉(zhuǎn)移，對(duì)判斷胰腺癌，尤其是局限在胰腺內(nèi)的小胰癌以及有無胰周擴(kuò)散和血管侵犯方面MRI優(yōu)于CT掃描。五PET是一種非侵入性影像檢查手段，其原理為用18FFDG注入體內(nèi)，進(jìn)人細(xì)胞參與糖代謝，采用定量或半定量方法計(jì)算胰腺癌組織中的18FFDG含量，有助于胰腺癌與慢性胰腺炎的鑒別診斷。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院輔助檢查六選擇性血管造影對(duì)胰腺癌的診斷及鑒別診斷有一定價(jià)值。七胃腸鋇餐檢查對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值有限。八經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查目前多主張術(shù)前在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺抽吸胰腺腫塊作細(xì)胞學(xué)檢查，也在ERCP時(shí)進(jìn)行。對(duì)胰腺癌有很高的診斷價(jià)值，是一種簡單、安全而有效的方法。多用不能切除的胰腺腫瘤以明確診斷。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院一手術(shù)治療胰腺癌的治療和其他消化道癌腫的治療原則完全一樣，雖然手術(shù)切除率僅為L0％～20％，但在可切除病例要爭取手術(shù)切除。1標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)2根治性胰十二指腸切除術(shù)3擴(kuò)大根治性胰十二指腸切除術(shù)4姑息性手術(shù)新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化療單藥化療15FU2吉西他濱聯(lián)合用藥1吉西他濱卡培他濱2吉西他濱順鉑3吉西他濱拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑4吉西他濱分子靶向藥物新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院基因治療目前應(yīng)用基因經(jīng)行胰腺癌的治療僅處于實(shí)驗(yàn)室階段，無臨床應(yīng)用，已開展的治療主要包括①應(yīng)用反義寡核苷酸、負(fù)顯性突變體、RNA干擾等方法滅活過度表達(dá)的癌基因；②應(yīng)用脂質(zhì)體、病毒載體等轉(zhuǎn)基因方法補(bǔ)充突變或失活的抑癌基因；③激活BCL2、BAX、FAS家族成員、CASPASE家族成員等促凋亡基因，滅活SURVIVIN等凋亡抑制基因誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；④前藥轉(zhuǎn)化酶基因治療；⑤增殖性病毒溶瘤治療；新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射治療胰腺癌對(duì)放射敏感性低，較大劑量才能抑制或殺死癌細(xì)胞，但是周圍臟器對(duì)放療的耐受性較低，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，在傳統(tǒng)的放療技術(shù)及儀器上有較大的進(jìn)展，并出現(xiàn)了新的放療方法，主要進(jìn)展包括①三維適形放療3DCRT和調(diào)強(qiáng)適形放療IMRT。②術(shù)中放療的應(yīng)用，在直視條件下對(duì)瘤灶進(jìn)行一次性大劑量放療，給予超過癌細(xì)胞存活曲線的極限劑量；可精確地控制放射區(qū)并可通過牽拉等方法保護(hù)放射野周圍的健康組織，減輕全身副作用。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院利用多葉準(zhǔn)直器實(shí)施調(diào)強(qiáng)治療新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院③與化療聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后單純輔助性放療效果不明確。自1985年美國胃腸腫瘤研究組首次完成術(shù)后輔助性放化療的研究以來大量研究證實(shí)術(shù)后聯(lián)合放化療可延長生存期并提高局部控制率。④術(shù)前新輔助放療的應(yīng)用，由于術(shù)前腫瘤細(xì)胞氧合好，對(duì)放療敏感性高，術(shù)前放化療可提高切除率并減少術(shù)中腫瘤播散。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院預(yù)后胰腺癌由于轉(zhuǎn)移較早，發(fā)現(xiàn)晚，手術(shù)切除率不高，術(shù)后遠(yuǎn)期療效很不滿意，術(shù)后5年生存率據(jù)國外統(tǒng)計(jì)在0～18％之間，改進(jìn)預(yù)后的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。近年來統(tǒng)計(jì)表明，胰腺癌的發(fā)病增高與吸煙有關(guān)，故戒煙應(yīng)視為一種預(yù)防措施。謝謝

簡介：腹部閉合性損傷BLUNTABDOMINALTRAUMA概述病因及分類臨床表現(xiàn)診斷處理病因及分類腹部損傷常見于交通事故，故意傷害和工業(yè)事故。7080需要手術(shù)治療。一般分為開放性和閉合性。醫(yī)源性損傷更應(yīng)重視臨床表現(xiàn)表現(xiàn)差異大內(nèi)臟損傷主要表現(xiàn)為腹腔出血和腹膜炎。實(shí)質(zhì)臟器，空腔臟器。因時(shí)間，損傷強(qiáng)度而表現(xiàn)不同。綜合動(dòng)態(tài)分析很重要。診斷主要依據(jù)病史，體格檢查，相關(guān)輔助檢查。有無損傷，實(shí)質(zhì)還是空腔臟器，可能的器官，損傷程度等。診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗。X線B超CT診斷性腹腔鏡剖腹探查術(shù)ALGITHMFTHEEVALUATIONMANAGEMENTOFBLUNTABDOMINALTRAUMA處理注意多發(fā)傷靜脈通路的建立急救流程的執(zhí)行非手術(shù)治療及觀察手術(shù)治療損傷控制性手術(shù)DCS（DAMAGECONTROLSURGERY）MDT及ICU的價(jià)值實(shí)質(zhì)性臟器損傷特征及處理肝臟損傷脾臟損傷胰腺損傷十二指腸損傷肝臟損傷分類包膜下血腫，真性破裂，中央破裂。分級(jí)損傷范圍，深度，是否伴有重要血管損傷。非手術(shù)治療手術(shù)治療修補(bǔ)術(shù)，肝部分切除術(shù)，紗布填塞法，損傷控制手術(shù)，介入治療。GRADE4LIVERLACERATIONINVOLVINGTHERIGHTHEPATICLOBEONABDOMINALCTSCANNOTETHEFOCUSOFACTIVECONTRASTEXTRAVASATIONWITHINTHEINJUREDLIVERPARENCHYMAATTHEPERIPHERYOFTHEINJURYARROW脾臟損傷分類中央型破裂，被膜下破裂，真性破裂。注意延遲性脾破裂。分級(jí)非手術(shù)治療手術(shù)治療保脾手術(shù)，脾切除，自體性脾移植術(shù)。SPLENICINJURYWITHSUBCAPSULARHEMATOMADESPITEONLYA1CMCAPSULARTEARTHISINJURYDEMONSTRATEDONGOINGHEMRHAGEGRADE3SPLENICLACERATIONONABDOMINALCTSCANNOTETHEFOCUSOFACTIVECONTRASTEXTRAVASATIONWITHINTHEINJUREDSPLENICPARENCHYMAARROW胰腺損傷分類單純挫傷，深部撕裂傷，胰腺斷裂，胰頭挫裂傷，合并十二指腸損傷等。術(shù)前CT檢查關(guān)鍵損傷分級(jí)輕度，重度，胰管損傷及斷裂。術(shù)前評(píng)估手術(shù)原則徹底清創(chuàng)，確切止血，控制胰腺外漏，處理合并傷及通暢引流。PANCREATICINJURYONABDOMINALCTSCANTHEINJURYINVOLVESTHEPANCREATICNECKAPPEARSASA2CMSEGMENTOFNONPERFUSEDPANCREASTISSUEWITHSURROUNDINGEDEMAARROWALGITHMFTHEOPERATIVEMANAGEMENTOFPANCREATICINJURY十二指腸損傷損傷分級(jí)挫傷，撕裂傷，血腫，穿孔，破裂，斷裂，腸管組織缺失。術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)時(shí)間長短，組織水腫情況，腸管缺失程度，合并傷，出血等手術(shù)治療單純修補(bǔ)，帶蒂腸片修補(bǔ)，腸腸吻合術(shù)，憩室化手術(shù)，胰十二指腸切除術(shù)等。

簡介：腹部結(jié)核國防科技大學(xué)醫(yī)院放射科卜學(xué)勇概述除肺結(jié)核病之外，發(fā)生在全身各器官、各系統(tǒng)的結(jié)核病均屬肺外結(jié)核病的范疇。肺外結(jié)核病約占全部結(jié)核病的50。肺外結(jié)核病可單獨(dú)存在或與肺結(jié)核并存，大部分肺外結(jié)核由肺結(jié)核通過血行播散、淋巴循環(huán)或逆行傳播，也可直接蔓延到肺臨近的組織與器官。免疫抑制人群肺外結(jié)核病發(fā)生率更高，患結(jié)核病的免疫抑制人群中，單獨(dú)肺結(jié)核占38％，單獨(dú)肺外結(jié)核占30％，肺結(jié)核與肺外結(jié)核同時(shí)存在者占32％。腹部是肺外結(jié)核最常見的發(fā)病部位，實(shí)質(zhì)臟器受累多于空腔臟器。腹部結(jié)核可發(fā)生于單個(gè)臟器，也可多器官、多系統(tǒng)同時(shí)發(fā)病。腹部結(jié)核臨床表現(xiàn)可較隱匿，常缺乏結(jié)核病典型的臨床表現(xiàn)，易漏診與誤診。尤其是不伴肺結(jié)核者，診斷較難，常需臨床、影像與病理相結(jié)合才能確診。一、腹部淋巴結(jié)結(jié)核腹部淋巴結(jié)結(jié)核是腹部結(jié)核病最常見的表現(xiàn)，占55F。最常見的表現(xiàn)是腸系膜和胰腺周圍淋巴結(jié)腫大，常多組淋巴結(jié)同時(shí)受累。大多數(shù)（40）腹部淋巴結(jié)結(jié)核表現(xiàn)為干酪樣壞死的特征淋巴結(jié)腫大，中央低密度，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。其他的表現(xiàn)包括淋巴結(jié)融合成混合密度腫塊、密度均勻、強(qiáng)化均勻的腫大淋巴結(jié)及淋巴結(jié)數(shù)量增多但大小正?；蛏栽龃蟮取８共苛馨徒Y(jié)結(jié)核所致淋巴結(jié)腫大一般不會(huì)導(dǎo)致膽道、胃腸道或泌尿生殖道的梗阻，一旦出現(xiàn)梗阻則提示其他疾病的可能。男，71歲。腹膜后區(qū)可見環(huán)形強(qiáng)化腫大淋巴結(jié)（箭頭），主動(dòng)脈旁亦可見腫大淋巴結(jié)，不均勻強(qiáng)化（箭）。女性，37歲，肺部無結(jié)核病灶。肝門、肝胃間隙、腹膜后區(qū)，大網(wǎng)膜、腸系膜區(qū)多個(gè)形態(tài)大小不等、環(huán)狀強(qiáng)化淋巴結(jié)（箭）。男，54歲。胃底小彎側(cè)、脾門、胰腺后方多個(gè)腫大淋巴結(jié)，環(huán)狀或分隔樣強(qiáng)化。二、結(jié)核性腹膜炎腹膜為覆蓋在腹、盆腔壁（壁層）和臟器表面（臟層）的薄而光滑的漿膜，壁層與臟層腹膜共同圍成腹膜腔，腔內(nèi)僅有少量漿液，病變時(shí)可產(chǎn)生大量腹水。壁層與臟層腹膜之間或臟層腹膜之間互相返折移行，形成網(wǎng)膜、腸系膜和韌帶等諸多重要結(jié)構(gòu)。結(jié)核性腹膜炎占全部結(jié)核病的5，是腹部結(jié)核常見的表現(xiàn)，約占其13。腹膜炎可以經(jīng)血行、淋巴循環(huán)播散而來，也可以是淋巴結(jié)結(jié)核破潰或者胃腸道、輸卵管結(jié)核直接蔓延。結(jié)核性腹膜炎分4型腹水型、粘連型、干酪型、臟層腹膜結(jié)核，各型可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)。腹水型最多見，約占90，預(yù)后最佳，因含有較多的蛋白和細(xì)胞成分，CT多表現(xiàn)為稍高密度腹水，有一定特征性。病理上多有腹膜增厚與粟粒狀結(jié)節(jié)，CT多為腹膜光滑均勻增厚，腹膜鈣化少見但有較高診斷價(jià)值。粘連型占60，腹水量較少而大量纖維組織增生導(dǎo)致腹膜、網(wǎng)膜和腸系膜廣泛粘連、增厚為該型重要特征，并有不同程度強(qiáng)化。干酪型少見，多有前二型演變而來，但為本病重型。病理上以干酪壞死為主，伴大量纖維組織增生與粘連。CT表現(xiàn)為腹內(nèi)大量多房囊樣病變，囊內(nèi)為干酪壞死物，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化，囊壁與分隔多輕度強(qiáng)化。臟層腹膜結(jié)核罕見，多表現(xiàn)為臟器表面粟粒性結(jié)節(jié)或臟器包膜增厚。結(jié)核性腹膜炎需要與非結(jié)核性腹膜炎、腹膜原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤等鑒別。男，49歲。左上圖雙上肺活動(dòng)性結(jié)核（箭）。右上圖腹部平掃示少量腹水（紅箭），大網(wǎng)膜呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、餅狀增厚（白箭）。左下圖增強(qiáng)掃描大網(wǎng)膜病變無明顯強(qiáng)化。男，21歲。雙上肺結(jié)核（白箭），胸水；腸系膜、大網(wǎng)膜污垢樣渾濁、增厚（白箭）；腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)腫大，中央壞死，環(huán)狀強(qiáng)化（黃箭）。女，26歲。左上圖雙上肺肺活動(dòng)性結(jié)核（白箭）；右上圖腹膜增厚、明顯強(qiáng)化（白箭），腸系膜大網(wǎng)膜污垢樣渾濁（紅箭）；左下圖腰椎骨質(zhì)破壞（紅箭），右側(cè)腰大肌膿腫（白箭）。男，23歲。左上圖大網(wǎng)膜顆粒狀、結(jié)節(jié)狀增厚（紅箭），小腸系膜纜繩樣纖維條縮影（黃箭）；右上圖大網(wǎng)膜增厚及腹水（白箭），腹膜扁丘狀增厚（黃箭）。下圖術(shù)中見大量纖維粘連帶。結(jié)核性腹膜炎，3個(gè)不同病例。左上圖顯示多漿膜腔腹水（黑箭），密度較膀胱內(nèi)尿液（白箭頭）稍高，腹膜增厚黃箭。右上圖腹膜均勻增厚（三角箭頭），大網(wǎng)膜渾濁（箭），腹水。左下圖大網(wǎng)膜、腸系膜密度增高、渾濁，呈餅狀增厚（箭頭），小腸壁增厚（星號(hào)）。男，43歲，發(fā)熱、腹脹，血CA1251241UML，確診結(jié)核性腹膜炎，活動(dòng)期PETCT高攝取（紅箭與白箭）。腹膜結(jié)核與腸系膜轉(zhuǎn)移瘤鑒別腸系膜為轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位，尤其是腹部惡性腫瘤，以卵巢癌為代表。其影像學(xué)表現(xiàn)與腹膜結(jié)核類似，有明確腹部臟器原發(fā)惡性腫瘤史時(shí)較易診斷，但腫瘤史不明確時(shí)，單純依靠影像學(xué)與腹膜結(jié)核鑒別有時(shí)較困難，需積極尋求病理幫助。臨床上可見因惡性腫瘤患者免疫力下降，繼發(fā)腹膜結(jié)核的情況，鑒別診斷極為重要。2例卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移瘤。左圖小腸腸系膜積液，大網(wǎng)膜污垢樣增厚，腹水。右圖大網(wǎng)膜餅狀增厚。三、腸結(jié)核腸結(jié)核為消化系統(tǒng)結(jié)核中最常見者?？梢蛲萄屎Y(jié)核菌的唾液感染，偶因飲用含牛型結(jié)核桿菌的牛奶而致病，但絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，25～50的肺結(jié)核患者可并發(fā)腸結(jié)核。腸結(jié)核多累及回盲部（占90），原因可能有1、含結(jié)核桿菌的腸道內(nèi)容物在回盲部停留時(shí)間較久，增加了腸粘膜的感染機(jī)會(huì)；2、結(jié)核桿菌易侵犯淋巴組織，而回盲部淋巴組織豐富。分型1、潰瘍型（60）易慢性穿孔；2、增殖型（10）腸壁增厚明顯，腸腔狹窄，易腸梗阻；3、混合型（30）。腸結(jié)核常見臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘、腹部捫及腫塊（多見于增殖型），可有結(jié)核全身中毒癥狀。鋇餐檢查腸壁增厚，管腔向心性狹窄，可伴有狹窄后擴(kuò)張，可發(fā)生在小腸的任一段，若累及回盲部，則強(qiáng)烈提示結(jié)核。跳躍征由于腸管炎性刺激出現(xiàn)激惹現(xiàn)象，當(dāng)鋇劑行至病變腸道時(shí)，鋇劑瞬時(shí)通過該腸管，如同躍過，回盲部較為明顯。鋇灌腸回盲瓣水腫、增厚，功能不全是腸結(jié)核的特征。腸結(jié)核病嚴(yán)重者可致環(huán)形狹窄，伴隨盲腸皺縮，并由于結(jié)腸系膜的收縮而偏離右結(jié)腸窩。CT用于胃腸道結(jié)核越來越廣泛，常表現(xiàn)為回盲部腸壁增厚，典型者為向心性的增厚（近段盲腸為偏心性增厚）；腸粘連；常見局部淋巴結(jié)腫大。腸結(jié)核主要應(yīng)與克隆氏病鑒別。回盲部結(jié)核結(jié)腸氣鋇雙重造影顯示結(jié)腸顯著回縮（小白箭），回盲瓣功能不全，結(jié)腸內(nèi)造影劑大量逆流至回腸，且回腸不均勻狹窄（黃箭）。大白箭為盲腸。潰瘍型腸結(jié)核結(jié)腸攣縮，造影劑迅速通過，該段病變腸道空虛，即跳躍征。治療好轉(zhuǎn)后，此征象可以消失。本圖片來自丁香園末段小腸結(jié)核回腸壁增厚（箭頭），管腔尚無狹窄。男，20歲。圖ACT橫軸位示回盲部腸壁不均勻增厚（箭）；圖B增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（箭）；圖C冠狀位示回盲部腸壁增厚且明顯強(qiáng)化（黑箭），多個(gè)腸系膜淋巴結(jié)腫大，中央低密度，環(huán)狀強(qiáng)化（白箭）。圖D內(nèi)鏡見多個(gè)回盲部多發(fā)環(huán)狀潰瘍。圖1回盲部腸壁增厚，漿膜面毛糙；圖2增強(qiáng)掃描增厚之腸壁明顯強(qiáng)化；圖3術(shù)后大體標(biāo)本；圖4病理示腸結(jié)核。男，61歲，臍周痛3天。肺結(jié)核病史2年，未規(guī)范治療。圖示回盲部腸壁明顯均勻環(huán)狀增厚（白箭），結(jié)腸系膜渾濁（黃箭），增強(qiáng)中度強(qiáng)化。腸鏡回盲部表面水腫、糜爛，腸腔狹窄，內(nèi)鏡不能通過，活檢證實(shí)為腸結(jié)核。腸結(jié)核鑒別診斷CROHN病克隆氏病是一種慢性、復(fù)發(fā)性、原因不明的胃腸道肉芽腫性炎性疾病，可發(fā)生于消化道全程，呈節(jié)段性或跳躍性分布，但以回腸末端及右半結(jié)腸多見，臨床上以腹痛、腹瀉、腹部腫塊、腸瘺、腸梗阻等為主要表現(xiàn)，發(fā)病年齡多在1530歲，無明顯性別差異?？寺∈喜”憩F(xiàn)為腸管壁增厚，僵硬，強(qiáng)化明顯，若克隆氏病累及回腸末段，回腸系膜內(nèi)的直小動(dòng)脈增多、扭曲、擴(kuò)張，加上腸系膜纖維脂肪增殖，腸系膜血管間距加大，影像學(xué)上表現(xiàn)為梳齒狀排列條縮影，呈“梳齒征”，較具特征性。受累回腸壁增厚，腸系膜血管呈“梳齒征”（箭）。男，75歲，上腹悶痛伴消瘦1月，肺結(jié)核病史。胃底部小彎側(cè)壁明顯增厚，腹膜后環(huán)形強(qiáng)化淋巴結(jié)，胃鏡示凹陷性潰瘍（箭），病理證實(shí)為胃結(jié)核。胃結(jié)核非常少見，僅占消化道結(jié)核的02。胃結(jié)核多累及胃竇、遠(yuǎn)段胃體，刺激潰瘍病發(fā)作，竇道、瘺管的出現(xiàn)提示結(jié)核病。四、肝結(jié)核肝結(jié)核為結(jié)核病全身性播散之局部表現(xiàn)，患者常同時(shí)患肺結(jié)核或腸結(jié)核。結(jié)核菌可經(jīng)血行、淋巴及直接侵犯等途徑進(jìn)入肝臟。肝結(jié)核臨床上較少見。由于肝臟具有豐富的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和強(qiáng)大的再生修復(fù)能力，膽汁又能結(jié)核菌的生長，肝臟血供豐富且含有大量脂肪酸，結(jié)核菌一般不易在肝臟聚集生長，當(dāng)免疫力下降才易發(fā)生肝結(jié)核。肝結(jié)核CT分型（1）粟粒型多見。平掃CT可見肝腫大，肝內(nèi)多發(fā)粟粒狀低密度灶；有時(shí)平掃不易發(fā)現(xiàn)病灶，須增強(qiáng)掃描才能發(fā)現(xiàn)。此型若無肝外結(jié)核存在，只靠CT檢查多不能確診，必須靠病理診斷。絕大多數(shù)粟粒型肝結(jié)核經(jīng)藥物治療后，病變吸收、纖維化、鈣化。（2）結(jié)節(jié)型一般直徑3CM的腫塊，并可有鈣化，周圍可有纖維假包膜，常環(huán)狀增強(qiáng)。結(jié)核性膽管炎極為罕見。上述CT表現(xiàn)缺乏特異性，需與轉(zhuǎn)移瘤或肝膿腫等鑒別。肝結(jié)核。肝右葉多發(fā)粟粒狀低強(qiáng)化結(jié)節(jié)（白箭），少量腹水（黑箭）。男，51歲，間斷性發(fā)熱2月。平掃肝右葉低密度病灶，邊緣不清，中央密度稍高，動(dòng)脈期病灶邊緣強(qiáng)化，門脈期外周進(jìn)一步環(huán)狀強(qiáng)化，其內(nèi)部亦見環(huán)狀強(qiáng)化，可能因?yàn)椴≡顑?nèi)部殘留肝組織強(qiáng)化，中心區(qū)無強(qiáng)化，為干酪樣壞死。肝結(jié)核向肝包膜外蔓延并侵犯腹壁（白箭），肝內(nèi)部分明顯厚環(huán)狀鈣化（黑箭），肝周少量腹水（黃箭）。五、脾結(jié)核脾臟是一個(gè)免疫器官，結(jié)核菌難以在其內(nèi)存活，故脾結(jié)核，尤其是獨(dú)立的脾結(jié)核很少見，多同時(shí)發(fā)生脾外結(jié)核。脾結(jié)核CT表現(xiàn)分型1、粟粒型較多見，多表現(xiàn)為脾臟腫大，密度正常或稍低，易漏診，CT增強(qiáng)掃描或MRI價(jià)值較大；2、結(jié)節(jié)型CT表現(xiàn)為邊界不清、大小不等的多發(fā)低或等密度灶，增強(qiáng)后病灶無或環(huán)狀強(qiáng)化。3、膿腫型結(jié)節(jié)或腫塊液化時(shí)，形成膿腫，CT表現(xiàn)為脾內(nèi)單發(fā)或多發(fā)類圓形低密度灶，增強(qiáng)后病灶邊緣強(qiáng)化。4、鈣化型當(dāng)機(jī)體抵抗力增強(qiáng)或經(jīng)抗結(jié)核治療，干酪病灶在愈合過程中可產(chǎn)生鈣化。治愈的脾結(jié)核也可不殘留鈣化灶，脾形態(tài)可恢復(fù)正常。5、混合型指以上兩型或兩型以上同時(shí)出現(xiàn)。女，36歲，左上腹脹痛一年，胸部平片未見異常。脾臟腫大，內(nèi)可見多發(fā)稍低密度小片影，增強(qiáng)掃描見多發(fā)結(jié)節(jié)狀低強(qiáng)化病灶。手術(shù)后證實(shí)脾結(jié)核。肝、脾粟粒性結(jié)核。增強(qiáng)掃描，肝臟、脾臟彌漫性粟粒樣低密度結(jié)節(jié)，邊界清晰或不清。68歲，女，AIDS患者。脾臟可見多個(gè)粟粒樣低密度小結(jié)節(jié)影（黃箭；胰周見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影（黃箭），脾內(nèi)見小結(jié)節(jié)狀低密度灶（紅箭）；肺內(nèi)多發(fā)性結(jié)核病灶（黃箭）。女，35歲，肺結(jié)核病規(guī)范治療后2年。脾內(nèi)多發(fā)鈣化密度為主的形態(tài)大小不等之結(jié)節(jié)與腫塊。六、膽囊結(jié)核膽囊結(jié)核在臨床中極其少見，尤其是原發(fā)性膽囊結(jié)核更為罕見，多為體內(nèi)其他部位的結(jié)核菌播散至膽囊引起。膽囊內(nèi)高濃度的膽酸對(duì)結(jié)核菌具有較強(qiáng)的抑制作用當(dāng)人體免疫功能良好的狀態(tài)下一般不發(fā)病當(dāng)有膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎時(shí)，由于結(jié)石和炎癥對(duì)膽囊黏膜的損傷膽囊內(nèi)膽汁排出受阻使膽汁的抑菌能力下降，是膽囊結(jié)核的局部致病因素。而全身免疫力下降，可能是膽囊結(jié)核致病的全身因素。膽囊結(jié)核的影像學(xué)與臨床表現(xiàn)無特異性，與非結(jié)核性膽囊炎、膽囊癌難以鑒別，需要結(jié)合膽囊外結(jié)核病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合考慮。女，57歲，糖尿病史，反復(fù)上腹部脹痛5月余。本病例來自丁香園CT膽囊內(nèi)膜明顯增厚（白箭），囊壁明顯水腫增厚（黃箭），膽囊周圍可見囊狀低密度區(qū)，膽總管增寬（黑箭）。MRIT1膽囊內(nèi)膜增厚（白箭），囊壁增厚（紅箭），膽囊周圍見小囊狀低信號(hào)區(qū)。T2膽囊及囊周可見多囊狀高信號(hào)，內(nèi)見低信號(hào)分隔。七、胰腺結(jié)核胰腺結(jié)核十分少見。常為全身其他部位臟器結(jié)核經(jīng)血行播散或胰腺周圍淋巴結(jié)核侵犯胰腺所致。胰腺對(duì)結(jié)核桿菌具有特殊的抵抗力，推測可能與胰腺分泌的消化酶對(duì)結(jié)合桿菌有破壞能力有關(guān)。AUERBACH對(duì)297例粟粒性結(jié)核尸檢發(fā)現(xiàn)胰腺受累僅47。胰腺結(jié)核CT表現(xiàn)常表現(xiàn)為胰腺多發(fā)低密度病灶，呈局限或彌漫性分布，邊緣多不清楚且多呈輕中度強(qiáng)化，幾乎均伴有胰周淋巴結(jié)腫大、環(huán)狀強(qiáng)化，膽總管阻塞少見。由于對(duì)胰腺結(jié)核認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前診斷往往困難，與胰腺腫瘤尤其是胰腺癌鑒別較難，需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合考慮。胰頭區(qū)可見多發(fā)囊實(shí)性低密度病灶，環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)部殘留少量正常胰腺組織，呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（黑箭），腸系膜上動(dòng)脈、靜脈受推擠移位（黃箭）。胰頸部背側(cè)可見多發(fā)低密度結(jié)節(jié)影，邊緣性強(qiáng)化（白箭），胰尾萎縮（紅箭），腹膜后淋巴結(jié)腫大，環(huán)狀強(qiáng)化（黃箭）。八、腎上腺結(jié)核約6活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)生腎上腺結(jié)核，多雙側(cè)受累（90）。隨著雙側(cè)腎上腺干酪樣壞死的逐漸發(fā)展，腎上腺組織受到嚴(yán)重破壞，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，反饋刺激垂體前葉，促腎上腺皮質(zhì)激素及其相關(guān)肽NPOMC，MSH，CPH等分泌增加，出現(xiàn)皮膚粘膜色素沉著等臨床癥候群，稱ADDISON綜合征。在我國，腎上腺結(jié)核是成人ADDISON綜合征最主要的原因?；顒?dòng)性腎上腺結(jié)核的CT表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺增大，其內(nèi)部見低密度壞死區(qū)，有或無鈣化，病變邊緣或內(nèi)部分隔強(qiáng)化。女性，38歲，反復(fù)發(fā)熱，咳嗽。CT雙肺血行播散型結(jié)核，伴右側(cè)胸水。MRI增強(qiáng)掃描，雙側(cè)腎上腺明顯腫大，信號(hào)不均，邊緣、分隔強(qiáng)化，并見中央大面積無強(qiáng)化低信號(hào)區(qū)（箭）。男，47歲，乏力，納差，胸部CT未見異常。腹部平掃示雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣或腫塊樣膨大，內(nèi)見結(jié)節(jié)狀或條狀鈣化。增強(qiáng)掃描，雙側(cè)腎上腺呈邊緣性強(qiáng)化，內(nèi)部無或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。女，21歲，全身色素沉著，逐漸加重，乏力，月經(jīng)量減少。ACTH1250PGML。雙側(cè)腎上腺腫大，左側(cè)更著，邊緣性強(qiáng)化，左側(cè)腹膜后區(qū)見巨大膿腫形成。雙側(cè)腎上腺結(jié)核。右側(cè)腎上腺見呈邊緣性強(qiáng)化之腫塊，左側(cè)腎上腺見邊緣及分隔強(qiáng)化之結(jié)節(jié)，內(nèi)部呈低密度（黑箭）。大網(wǎng)膜污垢樣、結(jié)節(jié)狀增厚（白箭）。九、泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核中腎結(jié)核最常見、且一般最先發(fā)生，并逐漸由腎臟蔓延至整個(gè)泌尿系統(tǒng)。腎結(jié)核絕大多數(shù)由肺結(jié)核血行播散至腎臟，70U腎結(jié)核患者合并有肺結(jié)核。結(jié)核桿菌隨血流侵入腎臟，多數(shù)情況下（約90）首先在雙側(cè)腎外層皮質(zhì)部分的腎小球毛細(xì)血管叢中形成多發(fā)結(jié)核病灶。此時(shí)若人體的全身免疫和腎臟局部抵抗力較強(qiáng)，細(xì)菌數(shù)量和細(xì)菌毒力下降等因素，絕大多數(shù)病例的全部病灶均可愈合而不引起任何癥狀，也難以發(fā)覺，但在此時(shí)期尿液中可查見結(jié)核桿菌，稱為“病理性腎結(jié)核或臨床前期腎結(jié)核”；反之，少數(shù)病灶不愈合而進(jìn)一步發(fā)展，并侵犯腎髓質(zhì)，就形成“臨床期腎結(jié)核”。臨床前期腎結(jié)核中僅3～7發(fā)展為臨床期腎結(jié)核。未經(jīng)治療的肺結(jié)核患者中約48合并臨床期腎結(jié)核。腎結(jié)核多見于中青年，男多于女。約90的腎結(jié)核為單側(cè)性。泌尿系結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)膀胱刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛）、血尿、膿尿、腰痛，并可出現(xiàn)全身癥狀。腎自截屬于腎結(jié)核的終末期。腎結(jié)核病灶內(nèi)大量鈣鹽沉積，致使整個(gè)腎臟大部或完全鈣化，腎顯著萎縮，腎功能完全喪失，輸尿管完全閉塞，膀胱結(jié)核逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激癥狀也逐漸緩解甚至消失，尿液檢查趨于正常，稱腎自截。一側(cè)腎結(jié)核伴對(duì)側(cè)腎積水腎結(jié)核常伴患側(cè)腎積水，但少數(shù)（32）情況下，出現(xiàn)對(duì)側(cè)腎積水，屬于晚期腎結(jié)核的重要并發(fā)癥。其原因如下1）膀胱結(jié)核導(dǎo)致膀胱壁纖維化、攣縮，失去正常伸縮功能，膀胱容量縮小，膀胱內(nèi)壓長期增高，造成對(duì)側(cè)腎積水，此為主要原因。2）膀胱結(jié)核性病變愈合后，可造成對(duì)側(cè)輸尿管口狹窄；3）對(duì)側(cè)輸尿管的膀胱壁內(nèi)段瘢痕形成，失去膀胱排尿時(shí)的抗返流作用，尿液逆流；4）對(duì)側(cè)輸尿管下端結(jié)核愈合后，形成下端輸尿管狹窄。腎結(jié)核合并腰大肌膿腫約占腎結(jié)核的125。腎周間隙由腎前、腎后筋膜圍成，腎后筋膜內(nèi)側(cè)附著于腰大肌后半部分或腰方肌，故腎周間隙與腰大肌直接相鄰，而無腎后筋膜將二者分隔開。腰大肌表面覆蓋髂腰肌筋膜，腎結(jié)核病灶突破腎臟纖維膜進(jìn)入腎周間隙，進(jìn)而可突破髂腰肌筋膜侵及腰大肌，并可向下累及髂腰肌。男，24歲。左腎增大，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)形態(tài)大小不等之囊狀低密度區(qū)，無強(qiáng)化，腎實(shí)質(zhì)變薄，強(qiáng)化程度明顯減弱。術(shù)后病理證實(shí)干酪型腎結(jié)核。左腎、輸尿管結(jié)核。女，45歲，肺結(jié)核病史1年。左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)囊狀低密度區(qū)，腎盂、腎盂、上段輸尿管積水?dāng)U張，左側(cè)輸尿管壁明顯增厚（白箭）。女性，46歲，咳嗽、咳痰，頸部淋巴結(jié)腫大4個(gè)月。右腎腫大，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多囊狀低密度病變，腎盂擴(kuò)張、受壓，分泌期可見造影劑充填（紅箭），輸尿管不均勻增厚（黃箭）。術(shù)后病理證實(shí)腎、輸尿管結(jié)核。雙腎結(jié)核伴膀胱結(jié)核。男，53歲。上圖左腎實(shí)質(zhì)變薄，密度不均（黃箭），實(shí)質(zhì)內(nèi)及腎盂可見鈣化灶（白箭），右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見囊狀低密度病灶（紅箭）；下圖膀胱壁不均勻增厚，容積縮小。本病例來自丁香園腎結(jié)核、膀胱結(jié)核。雙側(cè)腎盞數(shù)量減少，正常杯口形態(tài)消失，扭曲、擴(kuò)張（箭）。膀胱攣縮，表面毛糙，可見多個(gè)潰瘍或假性憩室（箭頭）。A女，47歲，左腎結(jié)核切除術(shù)后25年，經(jīng)右腎造瘺管注入造影劑顯示膀胱攣縮（黑箭）與右側(cè)輸尿管明顯擴(kuò)張、扭曲（黃箭）。B男，22歲，左腎結(jié)核切除術(shù)后1年，靜脈腎盂造影顯示右側(cè)輸尿管明顯擴(kuò)張（黃箭），攣縮小膀胱（黑箭）。男，42歲，肺結(jié)核病史2年，尿頻尿急伴肉眼血尿1年。CT左腎多發(fā)囊狀低密度病灶（白箭），右側(cè)腎集合部輕度擴(kuò)張（黃箭）。IVP示攣縮小膀胱（黃箭），右側(cè)腎盂、腎盞及輸尿管輕度擴(kuò)張、積水（黑箭）。左上圖平掃，右腎見多個(gè)低密度區(qū)（白箭），其內(nèi)部可見砂礫樣鈣化（黃箭）雙側(cè)腰大肌可見低密度區(qū)；右上圖增強(qiáng)掃描，右腎及腰大肌低密度區(qū)均無強(qiáng)化，邊緣輕度強(qiáng)化；左下圖冠狀位，示右側(cè)腰大肌膿腫向下流注（紅箭），右側(cè)輸尿管壁增厚（黃箭）。增強(qiáng)掃描，右腎上極囊狀液性密度影（白箭），右側(cè)腰大肌巨大液性密度腫塊影，并向下流注（黃箭），右側(cè)髂肌形成多個(gè)小囊狀低密度病灶（紅箭）。術(shù)后證實(shí)均為結(jié)核性膿腫。男，26歲，右側(cè)髖部不適1年，潮熱、盜汗，手術(shù)證實(shí)腰大肌結(jié)核性冷膿腫。雙側(cè)腎臟正常（白箭）；右側(cè)腰大肌、髂窩膿腫，并向下流注至右側(cè)大腿根部（紅箭），右側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞（黃箭）。左腎自截。左腎實(shí)質(zhì)完全鈣化（白箭），腎盂亦鈣化（紅箭）。本病例來自丁香園右腎結(jié)核，腎自截。平片右腎、輸尿管（白箭）、腹部淋巴結(jié)（黑箭）均見鈣化；右下肺可見鈣化結(jié)節(jié)，右側(cè)肋膈角變鈍（黃箭）。靜脈腎盂造影（右圖）左腎及輸尿管、膀胱顯影良好（白箭）。十、女性生殖系統(tǒng)結(jié)核女性生殖系統(tǒng)結(jié)核多見于2040歲婦女。主要由肺結(jié)核血行播散，其次為結(jié)核性腹膜炎直接蔓延所致。臨床上約13的女性結(jié)核病患者并發(fā)生殖系統(tǒng)結(jié)核。在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，生殖系統(tǒng)結(jié)核是婦女不孕的主要原因之一，其中85?累及輸卵管，進(jìn)而由輸卵管播散至子宮內(nèi)膜、宮頸、子宮肌層和卵巢等處。約50的輸卵管結(jié)核病例合并結(jié)核性腹膜炎。輸卵管結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎互為因果。輸卵管結(jié)核常累及雙側(cè)，體征和癥狀不典型，可表現(xiàn)為急性或慢性腹痛、不孕和陰道流血，也可無任何癥狀，常在治療不孕癥或?qū)m外孕時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。女性生殖系統(tǒng)結(jié)核可致血CA125增高，CHOI等認(rèn)為年輕女性CA125增高，生殖系統(tǒng)結(jié)核須考慮到，尤其是結(jié)核高發(fā)地區(qū)。正常的輸卵管常CT不能顯示，當(dāng)輸卵管出現(xiàn)異常CT方可顯示。超聲、CT、MRI和子宮輸卵管造影對(duì)生殖系統(tǒng)結(jié)核各有優(yōu)缺點(diǎn)，互為補(bǔ)充。輸卵管結(jié)核伴結(jié)核性腹膜炎。女，32歲。雙側(cè)輸卵管壁增厚、增粗，較明顯強(qiáng)化（黑箭），盆腔積液（黃箭），大網(wǎng)膜顆粒狀增厚，腹膜增厚（白箭）。左上圖左側(cè)輸卵管增粗，呈實(shí)性管狀（白箭），右側(cè)輸卵管傘端強(qiáng)化結(jié)節(jié)（黑箭），腹水，腹膜增厚（黃箭）；右上圖大網(wǎng)膜呈餅狀增厚，表面尚光滑（白箭）。下圖另一病例，雙側(cè)附件結(jié)核。雙側(cè)附件區(qū)可見囊實(shí)性腫塊，囊壁與其間軟織較明顯強(qiáng)化（白箭），伴腹水。上圖附件結(jié)核。子宮（黑箭）左側(cè)可見軟組織密度腫塊（白箭），內(nèi)部見小片低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描，腫塊較明顯強(qiáng)化（紅箭），內(nèi)部壞死區(qū)無強(qiáng)化。下圖另一病例。雙側(cè)輸卵管壁增厚，管腔擴(kuò)張，呈臘腸狀（白箭），腹膜明顯增厚（紅箭）。女，43歲，雙側(cè)卵巢結(jié)核伴結(jié)核性腹膜炎。左上圖右側(cè)附件區(qū)可見囊實(shí)性腫塊（箭）；右上圖左側(cè)附件區(qū)腫塊，增強(qiáng)掃描內(nèi)部見稍低密度區(qū)（箭）；左下圖腸系膜渾濁，腹水（箭）。術(shù)前誤診為卵巢癌。女，31歲，肺、卵巢和腹膜結(jié)核。胸部CT右上肺、中葉結(jié)核（白箭），伴少量胸水（黃箭）；右上圖右側(cè)附件區(qū)不均勻強(qiáng)化之腫塊（白箭），腹水，腹膜增厚（黃箭），其下方層面（左下圖）示右側(cè)附件區(qū)環(huán)狀強(qiáng)化腫塊影（箭）。十一、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核男性生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核的一部分，可由肺結(jié)核等血行傳播所致，也可經(jīng)泌尿系結(jié)核傳播。男性生殖系統(tǒng)結(jié)核好發(fā)于青壯年，以前列腺結(jié)核最多，附睪結(jié)核亦好發(fā)，但二者可同時(shí)發(fā)生，還可伴有精囊腺、睪丸結(jié)核。前列腺結(jié)核起病隱匿，常無特異性臨床表現(xiàn)，與前列腺炎、前列腺增生癥甚至前列腺癌極易混淆。有前列腺外結(jié)核病史及結(jié)核密切接觸史者，要想到前列腺結(jié)核可能。附睪結(jié)核可以由前列腺、精索結(jié)核的結(jié)核菌沿著輸精管蔓延而至，也可以原發(fā)于附睪?？蓡蝹?cè)或雙側(cè)發(fā)病。常導(dǎo)致不育。臨床上常無明顯癥狀，多以陰囊無痛性硬結(jié)或陰囊下墜感就診。前列腺結(jié)核。前列腺左側(cè)部分可見邊緣清晰之囊狀低密度病變，環(huán)狀強(qiáng)化。圖15分別為T1、T2、DWI、T1增強(qiáng)橫軸位、矢狀位。前列腺結(jié)核實(shí)性部分T1呈等信號(hào)，T2高信號(hào)，DWI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（白箭）；前列腺左側(cè)T1低信號(hào)壞死區(qū)，T2呈極高信號(hào)，DWI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描邊緣性強(qiáng)化，內(nèi)部壞死區(qū)無強(qiáng)化（黃箭），膀胱后壁可見明顯強(qiáng)化之壁結(jié)節(jié)（紅箭）。男，39歲，以右側(cè)陰囊無痛性結(jié)節(jié)就診。MRI示右側(cè)附睪頭部單發(fā)類圓形結(jié)節(jié)，邊界不清，T2WI呈均勻低信號(hào)（白箭，A矢狀位，B冠狀位，C橫斷位）；T1WI呈稍高信號(hào)（D），增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)明顯均勻強(qiáng)化（白箭，E矢狀位，F(xiàn)冠狀位）。男，43歲，右側(cè)陰囊逐漸增大半年就診。MRI（AF均為冠狀位）示右側(cè)附睪彌漫性腫大并見多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性囊壁由纖維肉芽組織構(gòu)成（白箭），T2WI呈低信號(hào)（A），T1WI呈等、高信號(hào)（B），增強(qiáng)掃描實(shí)性囊壁明顯強(qiáng)化（C），囊性部分T2WI呈高、低混雜信號(hào)（A，星形），成分為干酪樣壞死，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化（C，星形）；同時(shí)在左側(cè)附睪頭部見一實(shí)性結(jié)節(jié)（白箭），T2WI呈低信號(hào)（D），T1WI呈稍高信號(hào)（E），增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)明顯均勻強(qiáng)化（F）。參考文獻(xiàn)1JOSHUABURRILLETALTUBERCULOSISARADIOLOGICREVIEWRADIOGRAPHICS2007271255–12732REZVANIMSHAABANAMFALLOPIANTUBEDISEASEINTHENONPREGNANTPATIENTRADIOGRAPHICS2011315275483龔惠明朱玉春吳志娟等，肺外結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志2011JUL20194葉衛(wèi)江，結(jié)核性腹膜炎診治進(jìn)展5余日勝，章偉敏，李蓉芬等，結(jié)核性腹膜炎的CT影像表現(xiàn)極其病理基礎(chǔ)。中華結(jié)核與呼吸雜志，2002年4月第25卷第4期6楊志剛等腎上腺結(jié)核的增強(qiáng)CT表現(xiàn)特征與臨床病程的相關(guān)性中華放射學(xué)雜志，2006年10月第40卷第10期7于滿等一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水的診治分析中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（27）8張潤卵巢及輸卵管結(jié)核28例臨床分析，中國防癆雜志，2012年7月第34卷第7期。9張?zhí)m芳等，輸卵管結(jié)核伴結(jié)核性腹膜炎的CT診斷，放射學(xué)實(shí)踐，DEC2011VOL26NO1210羅琳何炳均方友強(qiáng)附睪結(jié)核的MRI診斷價(jià)值，中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2012年8月第6卷第4期11程悅季倩沈文前列腺結(jié)核的MRI特征中華放射學(xué)雜志，2014年4月第48卷第4期12何海青等前列腺結(jié)核MRI的臨床診斷價(jià)值醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012年第22卷第7期13任露，張亞林多排螺旋CT對(duì)腸結(jié)核的診斷價(jià)值分析，中國CT與MRI雜志，2015年1月第13卷第1期14朱慶強(qiáng)等，腸結(jié)核與原發(fā)性小腸淋巴瘤內(nèi)鏡及CT特征的鑒別分析，中華胃腸外科雜志，2012年12月第15卷第12期謝謝，敬請(qǐng)指導(dǎo)

簡介：腹部解剖腹膜腔、腹膜與腹腔器官的關(guān)系上橫線過肋弓最低點(diǎn)的連線下橫線過髂結(jié)節(jié)的連線垂直線過腹股溝韌帶中點(diǎn)（半月線、鎖骨中線）九分區(qū)右季肋區(qū)腹上區(qū)左季肋區(qū)右外側(cè)區(qū)臍區(qū)左外側(cè)區(qū)右腹股溝區(qū)腹下區(qū)左腹股溝區(qū)腹的分部區(qū)表面解剖體表標(biāo)志恥骨聯(lián)合恥骨結(jié)節(jié)髂嵴臍體表投影腹膜腔、腹膜與腹、盆腔臟器的關(guān)系腹膜腔的概念腹、盆腔臟器與腹膜的關(guān)系腹膜內(nèi)位器官腹膜外位器官腹膜間位器官第二節(jié)腹前外側(cè)壁皮膚淺筋膜肌層腹橫筋膜腹膜外筋膜壁腹膜局部結(jié)構(gòu)腹壁層次特點(diǎn)前外側(cè)皮膚薄而有彈性，皮下組織松弛，兩層組織易分離。皮神經(jīng)分布劍突平面第7肋間神經(jīng)前支臍平面第10肋間神經(jīng)前支髂前上棘平面第12肋間神經(jīng)前支腹股溝平面第1腰神經(jīng)前支皮膚臍平面以下淺層（脂肪層）CAMPER筋膜（向下大腿脂肪層）。深層（膜性層）SCARPA筋膜（在中線處附于白線）。兩側(cè)向下腹股溝韌帶下方約1橫指處大腿闊筋膜相愈著。淺、深兩層之間還有豐富的淋巴管和小血管腹壁淺動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈和腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈，以及臍周靜脈網(wǎng)。淺筋膜腹壁下A中線附于白線兩側(cè)向下腹股溝韌帶下方約一橫指處大腿闊筋膜恥骨聯(lián)合與恥骨結(jié)節(jié)之間向下會(huì)陰淺筋膜和陰莖淺筋膜（腹部淺筋膜的深面與會(huì)陰淺隙相通）。淺筋膜深層肌層后層腹內(nèi)斜肌腱膜的后層腹橫肌腱膜?！瓲罹€白線腹直肌及腹直肌鞘前層腹外斜肌腱膜腹內(nèi)斜肌腱膜的前層。臍上弓狀線以下腹外斜肌內(nèi)側(cè)腳外側(cè)腳腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹橫筋膜形成結(jié)構(gòu)腹直肌筋膜腹股溝管后壁腹股溝管深環(huán)窩間韌帶精索內(nèi)筋膜腹膜外筋膜壁腹膜壁腹膜凹間韌帶腹前外側(cè)壁深層的血管和神經(jīng)髂腹下N髂腹股溝N生殖股N生殖支精索腹腔臟器七、空腸與回腸一形態(tài)結(jié)構(gòu)與位置腸系膜腸系膜特點(diǎn)腸系膜根位置左右腸系膜竇位置及交通二血管與淋巴腸系膜上動(dòng)脈空、回腸動(dòng)脈三神經(jīng)八、盲腸與闌尾一盲腸CECUM結(jié)腸帶回盲瓣回盲部二闌尾1形態(tài)與位置根部體表投影MCBURNEY點(diǎn)及LANZ點(diǎn)闌尾常見的位置2血管闌尾動(dòng)脈闌尾系膜闌尾靜脈3神經(jīng)九、結(jié)腸一各部位置與毗鄰升結(jié)腸右結(jié)腸旁溝橫結(jié)腸降結(jié)腸左結(jié)腸旁溝乙狀結(jié)腸二血管與淋巴動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈靜脈腹膜后隙內(nèi)容一、概述二、腎三、輸尿管四、血管、神經(jīng)概述腹膜后隙位置腹后壁腹膜后方。腹膜后隙內(nèi)容腹膜后隙有胰、十二指腸大部、腎、腎上腺、輸尿管腹部、大血管淋巴結(jié)和神經(jīng)等。謝謝

簡介：腹部檢查腹部檢查第一節(jié)腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)一、體表標(biāo)志肋弓下緣腹上角（胸骨下角）臍部髂前上棘腹直肌上緣腹中線（腹白線）腹股溝韌帶肋脊角二、腹部分區(qū)（一）四區(qū)分法（二）九區(qū)分法（三）七區(qū)分法（一）四區(qū)分法通過臍部劃一水平線與一垂直線兩線相交四區(qū)分法1右上腹部肝膽囊幽門十二指腸胰頭右腎右腎上腺結(jié)腸肝曲2右下腹部盲腸闌尾升結(jié)腸右輸尿管女性右側(cè)輸卵管男性右輸精管3左上腹部肝左葉脾胃胰體胰尾結(jié)腸脾曲左腎左腎上腺4左下腹部乙狀結(jié)腸部分降結(jié)腸女左輸尿管（二）九區(qū)分法由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為井字形的九區(qū)1左上腹部（左季肋部）脾胃結(jié)腸脾曲胰尾左腎左腎上腺2左側(cè)腹部（左腰部）降結(jié)腸空腸或回腸左腎3左下腹部（左髂部）乙狀結(jié)腸女性左側(cè)卵巢及輸卵管男性左側(cè)精索4右上腹部（右季肋部）肝右葉膽囊結(jié)腸肝曲右腎右腎上腺5右側(cè)腹部（右腰部）升結(jié)腸空腸右腎6右下腹部（右髂部）盲腸闌尾回腸下端淋巴結(jié)女性右側(cè)卵巢及輸尿管男性右側(cè)精索7上腹部胃肝左葉十二指腸胰頭和胰體橫結(jié)腸腹主動(dòng)脈大網(wǎng)膜8中腹部（臍部）十二指腸下部空腸及回腸下垂的胃橫結(jié)腸腹主動(dòng)脈腸系膜大網(wǎng)膜9下腹部回腸乙狀結(jié)腸輸尿管脹大的膀胱或增大的子宮（三）七區(qū)分法在九區(qū)法的基礎(chǔ)上將兩側(cè)腹部的三區(qū)改為通過臍水平線分成上下兩區(qū)1左上腹部脾胃左腎左腎上腺胰尾結(jié)腸脾曲降結(jié)腸2左下腹部降結(jié)腸乙狀結(jié)腸左輸尿管輸卵管卵巢精索3上腹部胃肝左葉十二指腸胰頭和胰體橫結(jié)腸腹主動(dòng)脈4臍部十二指腸下部空腸和回腸胃橫結(jié)腸腹主動(dòng)脈大網(wǎng)膜5下腹部回腸乙狀結(jié)腸直腸輸尿管脹大的膀胱增大的子宮6右上腹部肝右葉膽囊右腎右腎上腺結(jié)腸肝曲7右下腹部回盲部闌尾右輸尿管右側(cè)卵巢及精索第二節(jié)視診腹部視診時(shí)，被檢查者應(yīng)采取仰臥位，暴露全腹。光線易充足柔和，醫(yī)生站立于患者右側(cè)，按一定順序自上而下全面觀察。有時(shí)為了查出細(xì)小隆起或蠕動(dòng)波，診視者的眼睛需降低至腹平面，自側(cè)面呈切線方向觀察。腹部視診的主要內(nèi)容包括一、腹部外形二、呼吸運(yùn)動(dòng)三、腹壁靜脈四、胃腸型及蠕動(dòng)波五、腹壁的皮疹、疝、腹紋。一、腹部外形正常人腹型腹部平坦健康正力型腹部飽滿肥胖、小兒、餐后腹部低平消瘦者異常腹型膨隆或凹陷（一）腹部膨隆生理情況肥胖、妊娠、病理情況腹水、巨大腫瘤1全腹膨隆彌漫性全腹膨隆腹部呈球形或扁圓形（1）腹腔積液腹水大量積液－蛙腹－肝硬化門脈高壓－心力衰竭－縮窄性心包炎－腹膜轉(zhuǎn)移癌（肝癌、卵巢癌）－腎病綜合征－胰源性腹水－結(jié)核性腹膜炎（2）腹內(nèi)積氣大量積氣－腹部呈球形胃腸道內(nèi)積氣－腸梗阻或腸麻痹腹腔內(nèi)積氣－氣腹胃腸穿孔治療性人工氣腹（3）腹內(nèi)巨大包塊足月妊娠巨大卵巢囊腫畸胎瘤腹圍測量皮尺經(jīng)臍繞腹一周2局部膨隆局限性膨隆多見于臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、炎性包塊、腹壁腫物、疝上腹部肝左葉腫大、胃癌、胰腺腫瘤右上腹；肝腫大、膽囊腫大、結(jié)腸腫瘤左上腹脾腫大、結(jié)腸脾曲腫瘤腰部膨隆多囊腎、腎積水、腎上腺瘤臍部膨隆臍疝、腹部炎癥性包塊下腹部增大子宮（妊娠、肌瘤）、膀胱右下腹闌尾周圍膿腫左下腹降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腫瘤，糞塊。有時(shí)局部膨隆是由于腹壁上的腫塊（如皮下脂肪瘤、結(jié)核性膿腫）而非腹內(nèi)原因鑒別方法囑患者從枕頭上抬起頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。局部膨隆近圓形者多為囊腫，腫瘤炎性包塊呈長形者多為腸管病變?nèi)缒c梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸癥膨隆有波動(dòng)可能是動(dòng)脈瘤，亦可能是動(dòng)脈瘤上面的臟器或腫塊傳導(dǎo)波動(dòng)。膨隆隨體位變動(dòng)明顯移位可能為游走的臟器（腎脾）、帶蒂腫物（卵巢囊腫）、腸系膜上的腫塊。（二）腹部凹陷仰臥位時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面，稱腹部凹陷凹陷亦分全腹和局部，1全腹凹陷見于消瘦和脫水者，舟狀腹見于惡病質(zhì)，如消耗性疾病晚期結(jié)核病、惡性腫瘤、神經(jīng)性厭食、腺垂體功能減退及晚期甲狀腺功能亢進(jìn)患者。2局部凹陷較少見。多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致，加大腹壓時(shí)凹陷更明顯。白線疝（腹直肌分裂）切口疝于臥位時(shí)可見凹陷，立位或加大腹壓時(shí)，局部反而膨出。二、呼吸運(yùn)動(dòng)腹式呼吸男性及兒童胸式呼吸成年女性腹式呼吸減弱腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物、妊娠腹式呼吸消失見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎、膈肌麻痹。腹式呼吸增強(qiáng)癔癥性呼吸或胸腔積液。三、腹壁靜脈腹壁靜脈曲張水母頭見于肝硬化門靜脈高壓上下腔靜脈回流受阻腹壁靜脈血流方向檢查方法－指壓法四、胃腸型蠕動(dòng)波胃型腸型蠕動(dòng)波正蠕動(dòng)波逆蠕動(dòng)波腸蠕動(dòng)波小腸梗阻遠(yuǎn)端結(jié)腸梗阻五、腹壁其他情況1皮疹充血性或出血性麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒、藥物過敏紫癜蕁麻疹2色素3腹紋白紋紫紋4瘢痕外傷、手術(shù)、皮膚感染5疝腹內(nèi)疝腹外疝臍疝白線疝切口疝股疝腹股溝疝6臍部分泌物7腹部體毛陰毛分布男性三角形女性倒三角形腹部體毛增多減少8上腹部波動(dòng)右心室增大腹主動(dòng)脈波動(dòng)第三節(jié)觸診基本檢查法一、淺部觸診法二、深部觸診法1深部滑行2雙手觸診法3深壓觸診法4沖擊觸診法淺部觸診法深部觸診法腹壁緊張度腹腔內(nèi)臟器抵抗感檢查壓痛表淺壓痛反跳痛包塊波動(dòng)腹腔內(nèi)腫物腹壁上腫物淺部觸診自左下腹開始按逆時(shí)針方向檢查腹部觸診－淺部觸診法淺部觸診法深部觸診法深部觸診法一、腹壁緊張度增加全腹壁緊張腸脹氣氣腹大量腹水急性彌漫性腹膜炎－板狀腹揉面感局部腹壁緊張局部臟器炎癥所致－臟器部位減低全腹緊張度減低慢性消耗性疾病大量放腹水經(jīng)產(chǎn)婦老年體弱脊髓損傷重癥肌無力局部緊張度減低局部腹肌癱瘓腹壁疝二壓痛反跳痛三臟器觸診（一）肝臟觸診了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面、邊緣及波動(dòng)等。觸診時(shí)被檢查者仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，腹壁放松，做深呼吸運(yùn)動(dòng)，以使肝臟上下移動(dòng)，檢查者站立于患者右側(cè)用單手或雙手觸診。肝臟觸診方法1單手觸診法2雙手觸診法3鉤指觸診法肝臟觸診方法1單手觸診法肝臟觸診方法1單手觸診法肝臟觸診方法2雙手觸診法肝臟觸診方法2雙手觸診法肝臟觸診方法3鉤指觸診法適用于兒童和腹壁薄弱者，觸診時(shí)，檢查者面向被檢查者足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動(dòng)作，檢查者隨吸氣而進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)。觸診肝臟時(shí)注意事項(xiàng)1用示指前外側(cè)指腹接觸肝臟2在腹直肌外緣外側(cè)向上觸診3觸診肝臟密切配合呼吸動(dòng)作4在髂前上棘連線處開始觸診5遇大量腹水患者，可用浮沉觸診法6易誤診為肝下緣的其他腹腔內(nèi)臟器－橫結(jié)腸－腹直肌腱劃－右腎下極觸診肝臟時(shí)注意描述下列內(nèi)容1大小肋弓下＜1CM劍突下＜3CM肋下觸到肝臟時(shí)注意肝下移如肺氣腫。肝腫大可分為彌漫性及局限性局限性肝腫大見于肝膿腫肝腫瘤肝囊腫肝臟縮小見于急慢性肝壞死晚期肝硬化彌漫性見于肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化BUDDCHIARI綜合征白血病、血吸蟲病等。2質(zhì)地分三級(jí)質(zhì)軟如觸口唇（急性肝炎）質(zhì)韌如觸鼻尖（慢性肝炎）質(zhì)硬如觸前額（肝硬化、肝癌）3表面和邊緣正常表面和邊緣異常表面和邊緣4壓痛正常肝臟無壓痛彌漫性壓痛局限性壓痛5搏動(dòng)傳導(dǎo)性搏動(dòng)擴(kuò)張性搏動(dòng)6肝區(qū)摩擦音肝周圍炎7肝震顫肝包蟲病肝－頸靜脈回流征（二）脾臟觸診1仰臥位雙手觸診法脾臟觸診2右側(cè)臥位雙手觸診法第Ⅰ線（甲乙線）第Ⅱ線（甲丙線）第Ⅲ線（丁戊線）脾腫大分為輕、中、高三度深吸氣時(shí)，脾緣不超過肋下2CM為輕度腫大；超過2CM至臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或正中線為高度腫大，即巨脾。在左肋緣下還可能觸到其他包塊，需與脾臟鑒別1增大的左腎2腫大的肝左葉3胰腺尾部囊腫4結(jié)腸脾曲腫觸到脾臟后要注意大小、質(zhì)地、表面情況、壓痛及摩擦感等引起脾腫大的原因（三）膽囊觸診MURPHY－急性膽囊炎COURVOISIER－胰頭癌壓迫膽總管（四）腎臟觸診雙手觸診法觸診右腎腎臟觸診雙手觸診法觸診左腎肋脊點(diǎn)壓痛點(diǎn)背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn)肋腰點(diǎn)壓痛點(diǎn)第十二肋骨與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn)（五）膀胱觸診（六）胰腺觸診四、腹部包塊觸診除肝、脾、膽囊、腎、膀胱、胰腺臟器外，腹部還可能觸及一些包塊，包括腫大或異位的臟器，炎癥性包塊，囊腫，腫大淋巴結(jié)，惡性腫瘤，胃內(nèi)結(jié)石，腸內(nèi)糞塊等，應(yīng)注意鑒別。（一）正常腹部可觸到的包塊1腹直肌及腱劃2腰椎錐體及骶骨岬3乙狀結(jié)腸糞塊4橫結(jié)腸5盲腸（二）異常包塊1位置2大小3形態(tài)4質(zhì)地5壓痛6波動(dòng)7移動(dòng)度五、液波震顫液波震顫或稱波動(dòng)感檢查時(shí)患者平臥，醫(yī)師一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺，即波動(dòng)感。六、振水音胃內(nèi)有多量液體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音檢查時(shí)患者仰臥位，醫(yī)生一耳湊近上腹部，或用聽診器聽上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，即可聽到液體撞擊聲音?？崭够?～8小時(shí)以上仍有此音，提示幽門梗阻。第四節(jié)腹部叩診腹部叩診在于叩知某些臟器的大小和叩痛，腹腔內(nèi)有無積氣、積液和包塊等。直接叩診法和間接叩診法均可用于腹部，但一般多采用間接叩診法。一、腹部叩診音正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位及兩側(cè)腹部近腰肌處叩診為濁音。二、肝及膽囊叩診用叩診法定肝上界時(shí)，沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺部向下叩向腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。右稱肝相對(duì)濁音界，再向下叩1～2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，稱肝絕對(duì)濁音界。（肺下界）肝下界叩診正常肝臟叩診大小右鎖骨中線上上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣。二者之間的距離為肝上下徑，約9～11CM；在右腋中線上肝上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平在右肩胛線上其上界為第10肋間肝濁音界擴(kuò)大肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝等。肝濁音界縮小急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等肝濁音界消失代之鼓音胃腸穿孔等。肝區(qū)叩擊痛肝炎、肝膿腫。膽囊叩擊痛膽囊炎三、胃泡鼓音區(qū)胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部，呈半圓形為胃底穹窿含氣而形成。上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。大小受胃泡含氣量的多少和周圍器官組織病變的影響。四、脾叩診脾濁音區(qū)叩診采用輕扣法，在左腋中線上進(jìn)行。正常人在左腋中線第9～11肋間可叩到脾濁音區(qū)，其長度約為4～7CM前方不超過腋前線。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見于各種原因所致脾腫大。脾濁音區(qū)縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張等五、移動(dòng)性濁音腹腔內(nèi)有較多的液體存留時(shí)，因重力關(guān)系，液體多潴積于腹腔內(nèi)的低處，在此扣診呈濁音移動(dòng)性濁音是發(fā)現(xiàn)腹腔有無積液的重要檢查方法。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ML以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。易誤診為腹水原因鑒別1腸梗阻2巨大卵巢囊腫，鑒別要點(diǎn)（1）卵巢囊腫所致濁音區(qū)仰臥時(shí)在腹中部，鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)。（2）卵巢囊腫濁音區(qū)不呈移動(dòng)性；（3）尺壓試驗(yàn)可予鑒別。六、肋脊角叩診用于檢查腎臟病變。檢查時(shí)，患者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳叩擊左手背。正常時(shí)肋脊角處無叩痛，當(dāng)有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。七、膀胱叩診膀胱叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行，膀胱空虛時(shí)，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。第五節(jié)聽診腹部聽診時(shí)，應(yīng)將聽診器體件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，如上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾各區(qū)。聽診內(nèi)容主要有腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個(gè)月以上婦女還可在臍下方聽到胎心音。一、腸鳴音腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng)產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的聲音（氣過水聲）稱為腸鳴音正常腸鳴音每分鐘4～5次。腸鳴音活躍腸鳴音達(dá)每分鐘10次以上如急性胃腸炎等腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音響亮、亢進(jìn)，見于機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱腸鳴音次數(shù)減少或3～5分鐘一次如低血鉀腸鳴音消失聽不到腸鳴音如麻痹性腸梗阻二、血管雜音分動(dòng)脈性和靜脈性雜音動(dòng)脈性雜音常在腹中部或腹部一側(cè)，見于腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。靜脈性雜音為連續(xù)性的嗡鳴聲，無收縮期與舒張期，出現(xiàn)于臍周或上腹部，提示門靜脈高壓。三、摩擦音在脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜等情況下，可于深吸氣時(shí)聽到摩擦音，嚴(yán)重時(shí)觸診亦有摩擦感。腹膜纖維滲出性炎癥時(shí)，亦可在腹壁聽到摩擦音。關(guān)于腹部的檢體順序視觸叩聽視聽叩觸人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。

簡介：腹部損傷患者的護(hù)理普外一科樂柳情境導(dǎo)入情景描述馬先生，35歲，2小時(shí)前左上腹部被汽車撞傷，傷后左上腹部劇痛，由他人急送入院，現(xiàn)馬先生有口渴，頭暈，心慌等不適。請(qǐng)思考1應(yīng)協(xié)助醫(yī)生對(duì)馬先生采取哪些檢查措施2當(dāng)前應(yīng)積極對(duì)馬先生采取哪些護(hù)理措施目標(biāo)1掌握腹部損傷的癥狀、體征和護(hù)理措施。2熟悉腹部損傷的病因、分類和治療原則。3了解腹部損傷的護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理評(píng)價(jià)。4熟練掌握腹部損傷病人的護(hù)理，能運(yùn)用腹部損傷病人的護(hù)理知識(shí)對(duì)腹部損傷病人實(shí)施整體護(hù)理。分類非貫通傷（有入口）穿透傷（多伴內(nèi)臟損傷）貫通傷（有入口開放性損傷有出口）腹壁有無傷口非穿透傷（偶伴內(nèi)臟損傷）閉合性損傷可能僅局限于腹壁，也可兼有內(nèi)臟損傷概述在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都比較多見，其發(fā)病率在平時(shí)約占各種損傷的0418，戰(zhàn)時(shí)發(fā)生率明顯增高，占各種損傷的50。分類1開放性損傷致傷物各種銳器，如刀、彈丸或彈片等受損部位以肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管多見2閉合性損傷致傷因素鈍性暴力，如撞擊，墜落、沖擊、拳打腳踢或突然減速等受損部位以脾、小腸、肝、腸系膜受損居多病因和病理實(shí)質(zhì)臟器損傷易傷臟器肝脾胰腺空腔臟器損傷易傷臟器小腸胃十二指腸結(jié)腸及直腸實(shí)質(zhì)臟器損傷1脾破裂（占40，最常見）損傷特點(diǎn)脾臟血運(yùn)豐富，組織結(jié)構(gòu)脆弱，易受鈍性打擊、劇烈震蕩、擠壓和術(shù)中牽拉發(fā)生破裂，病理性脾臟更易發(fā)生損傷。分類可分為中央破裂、被膜下破裂和真性破裂，前兩型脾包膜完整，出血僅限于脾實(shí)質(zhì)內(nèi)或包膜下，出血量較小，易被漏診。臨床上絕大多數(shù)脾損傷為真性脾破裂，傷口穿過脾包膜達(dá)脾實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致不易自行停止的腹腔內(nèi)出血。實(shí)質(zhì)臟器損傷脾破裂實(shí)質(zhì)臟器損傷2肝破裂（占腹部損傷第二位）損傷特點(diǎn)肝臟是腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，血供豐富，質(zhì)地柔軟、脆弱，在外界致傷因素作用下，易發(fā)生損傷。肝外傷時(shí)，不但會(huì)損傷肝內(nèi)血管導(dǎo)致出血，還同時(shí)損傷肝內(nèi)膽管，引起膽汁性腹膜炎。肝內(nèi)血腫和包膜下血腫，可繼發(fā)性向包膜外或肝內(nèi)穿破，出現(xiàn)活動(dòng)性大出血，也可向肝內(nèi)膽管穿破，引起膽道出血。肝內(nèi)血腫可繼發(fā)細(xì)菌感染形成膿腫。實(shí)質(zhì)臟器損傷肝破裂實(shí)質(zhì)臟器損傷3胰腺損傷（占12）損傷特點(diǎn)胰腺位于上腹部腹膜后脊柱前，損傷是上腹部強(qiáng)力擠壓暴力直接作用于脊柱所制，損傷常位于胰的頸、體部，位置深，不易發(fā)現(xiàn)。胰腺損傷后常并發(fā)胰瘺或胰液漏。胰液侵蝕性強(qiáng)，進(jìn)入腹腔后，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，又影響消化，胰腺損傷死亡率高，部分病例滲液被局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，形成胰腺假性囊腫?？涨慌K器損傷1胃十二指腸損傷腹部閉合性損傷時(shí)胃很少受累，上腹或下胸部的穿透傷則常導(dǎo)致胃損傷，多伴其他臟器損傷。十二指腸大部分位于腹膜后，損傷發(fā)病率低，但因與胰、膽總管、胃、肝等重要臟器和結(jié)構(gòu)相毗鄰，診斷和處理困難，故死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)高。腹腔內(nèi)部分的十二指腸損破裂時(shí)，胰液、膽汁流入腹腔則引起嚴(yán)重的腹膜炎空腔臟器損傷2小腸損傷成人小腸全長約56CM，占據(jù)中下腹大部分空間，發(fā)生損傷機(jī)會(huì)多。閉合性損傷時(shí)，鈍性致傷因素常導(dǎo)致小腸破裂、小腸系膜血腫，且小腸多部位穿孔多見小腸破裂后，大量腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起急性彌漫性化膿性腹膜炎，一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維蛋白素甚至突出的黏膜所堵塞，可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)?？涨慌K器損傷小腸破裂空腔臟器損傷3結(jié)腸及直腸損傷結(jié)腸、直腸損傷發(fā)生率較低由于其內(nèi)容物含有大量細(xì)菌，液體成分少，受傷后早期腹膜炎較輕，后期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)菌性腹膜炎，處理不及時(shí)會(huì)危及生命。醫(yī)源性致傷因素占有一定的比例。護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況輔助檢查心理社會(huì)狀況處理原則護(hù)理評(píng)估健康史了解受傷史，包括受傷的時(shí)間、部位、原因、受傷時(shí)的姿勢(shì)和體位；暴力的性質(zhì)、強(qiáng)度、方向；傷前有否飲酒、進(jìn)食；受傷后的神志變化，有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，有無排尿；受傷到就診時(shí)的病情變化及采取的救治措施，效果如何等。如果病人有意識(shí)障礙或兒童，可向護(hù)送人員、監(jiān)護(hù)人或目擊者詢問有關(guān)情況護(hù)理評(píng)估身體狀況一、實(shí)質(zhì)臟器損傷1癥狀（1）休克實(shí)質(zhì)性器官或大血管損傷，以腹腔內(nèi)出血癥狀為主，表現(xiàn)為面色蒼白、脈搏細(xì)速、脈壓變小、尿量減少、神情淡漠等，可危及生命。（2）腹痛程度一般較輕，呈持續(xù)性，肝，胰的損傷，具有強(qiáng)烈刺激作用的膽汁、胰液溢入腹腔，腹痛劇烈；脾或腹腔血管破裂以血液刺激為主，腹痛稍輕，早期多表現(xiàn)為隱痛、鈍痛或脹痛。（3）其他表現(xiàn)惡心、嘔吐為腹部損傷常見的早期表現(xiàn)之一，肝破裂者，血液可通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血，肝、脾損傷可伴有肩背部放射痛。護(hù)理評(píng)估2體征實(shí)質(zhì)器官如肝脾損傷，如無膽汁外溢，腹膜刺激癥狀較輕。隨著病情發(fā)展，腹腔感染形成和加劇，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失。護(hù)理評(píng)估二、空腔臟器損傷1癥狀（1）腹痛（主要癥狀）為持續(xù)性劇痛，傷后立即發(fā)生，一般以受傷處明顯。通常胃液、膽汁、胰液的刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕。（2）胃腸道癥狀惡心、嘔吐為腹部損傷常見的早期表現(xiàn)，發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)可吐出棕褐色液體，甚至糞水樣內(nèi)容物，消化道損傷可伴有嘔血或便血。（3）感染中度癥狀病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗等。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)紺、呼吸急促、四肢發(fā)涼、脈搏微弱、體溫驟升或下降、血壓降低或神志不清等休克現(xiàn)象。護(hù)理評(píng)估2體征空腔臟器破裂以腹膜炎為主要表現(xiàn)，最突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔臟器內(nèi)容物不同而異護(hù)理評(píng)估輔助檢查一、實(shí)質(zhì)臟器損傷1實(shí)驗(yàn)室檢查大量失血時(shí)紅細(xì)胞、血紅蛋白及血細(xì)胞比容明顯下降；胰腺損傷時(shí)可有血、尿淀粉酶值升高2影像學(xué)檢查（1）X線檢查肝脾破裂右，左橫隔抬高嚴(yán)重時(shí)肝脾正常外形改變（2）B超對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器和腹腔積液有很高的診斷價(jià)值。（3）CT對(duì)軟組織和實(shí)質(zhì)性臟器具有較高分辨力。（4）選擇性血管造影或數(shù)字減影對(duì)實(shí)質(zhì)性器官破裂、血管損傷、肝、脾的實(shí)質(zhì)內(nèi)或包膜下血腫的診斷具有價(jià)值。（5）診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)若抽出不凝血，提示實(shí)質(zhì)性器官損傷或血管損傷；若抽出的血凝固，提示誤穿血管或刺入血腫所致；對(duì)穿刺液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查如淀粉酶升高，提示胰腺損傷。護(hù)理評(píng)估二、空腔臟器損傷1實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；十二指腸損傷時(shí)可有血淀粉酶值升高。2影像學(xué)檢查（1）X線對(duì)診斷腹腔內(nèi)或腹膜后積氣具有較高價(jià)值（2）B超可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的積氣，有助于空腔臟器破裂或穿孔診斷。（3）診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)若抽出胃腸內(nèi)容或氣體，提示胃腸道損傷；抽出膽汁，提示肝外膽管、膽囊或十二指腸損傷；對(duì)穿刺液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如淀粉酶升高，提示十二指腸損傷。護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)狀況了解病人患病后的心理反應(yīng)，如有無焦慮等表現(xiàn)。詢問其對(duì)本病的認(rèn)知程度和心理承受能力，對(duì)醫(yī)院環(huán)境的適應(yīng)情況。家屬及親友的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)承受能力等知識(shí)鏈接診斷性腹腔穿刺術(shù)病人向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，然后局麻下行穿刺有骨盆骨折者，應(yīng)在臍平面以上穿刺，以免誤入腹膜后血腫而誤診為腹腔出血避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾緩慢進(jìn)針，刺穿腹膜后有落空感，即可抽吸，或把有多個(gè)側(cè)孔的細(xì)塑料管經(jīng)針管送入腹膜深處進(jìn)行抽吸知識(shí)鏈接知識(shí)鏈接診斷性腹腔灌洗術(shù)經(jīng)腹腔穿刺置入的細(xì)塑料管經(jīng)針管，向腹腔內(nèi)緩慢注入5001000ML無菌生理鹽水，然后借虹吸作用使腹腔內(nèi)灌洗液流回輸液瓶。取瓶中液體進(jìn)行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時(shí)涂片、培養(yǎng)或檢測淀粉酶含量。符合以下任何一項(xiàng)者，為陽性檢查結(jié)果（1）肉眼見灌洗液為血性、含膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液（2）顯微鏡下，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100109L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過05109L（3）淀粉酶超過100SOMOGYI單位（4）灌洗液涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌知識(shí)鏈接腹腔灌洗術(shù)護(hù)理評(píng)估處理原則1脾破裂對(duì)被膜下脾破裂和中央型脾破裂病歷，可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療，包括絕對(duì)臥床、止血、鎮(zhèn)痛、預(yù)防繼發(fā)感染等，并做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備。真性脾破裂，原則上在抗休克的同時(shí)行手術(shù)治療，方法包括脾切除術(shù)、脾部分切除術(shù)或脾修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于輕度的單純性脾破裂，若出血量不大，出血速度慢，可在嚴(yán)密觀察下，行非手術(shù)治療，治療過程中若發(fā)生病情惡化，應(yīng)即刻施行手術(shù)。護(hù)理評(píng)估2肝破裂根據(jù)病人的全身情況、肝損傷的程度、有無腹腔內(nèi)其他臟器的合并傷及有無休克等情況決定治療方法。術(shù)前和術(shù)中應(yīng)做好抗休克治療，預(yù)防多臟器功能衰竭。如有繼續(xù)活動(dòng)性出血，應(yīng)盡早剖腹手術(shù)護(hù)理評(píng)估3胰腺損傷高度懷疑或診斷為胰腺損傷者，應(yīng)立即手術(shù)治療。各類胰腺手術(shù)之后，腹內(nèi)均應(yīng)留置引流物，因?yàn)橐券浭且韧鈧中g(shù)的常見并發(fā)癥，不僅要做到引流通暢，且不能過早拔出引流。護(hù)理評(píng)估4胃十二指腸損傷疑胃、十二指腸破裂時(shí)應(yīng)剖腹探查，根據(jù)探查結(jié)果作出相應(yīng)處理，并應(yīng)附加減壓手術(shù)，如留置胃管、胃造口、空腸造口等，在十二指腸周圍放置有效的引流物，術(shù)后禁食并給予完全胃腸道外營養(yǎng)（TPN），應(yīng)用抗生素等治療。護(hù)理評(píng)估5小腸損傷明確診斷，立即手術(shù)治療方法腸修補(bǔ)術(shù)和相應(yīng)腸段切除小腸端端吻合術(shù)。術(shù)后給予抗感染等對(duì)癥治療。護(hù)理評(píng)估6結(jié)腸及直腸損傷手術(shù)是結(jié)直腸損傷的唯一治療手段。以前多采用分期手術(shù)，隨著醫(yī)療條件的發(fā)展，施行一期修補(bǔ)或切除吻合的病歷有增多趨勢(shì)。對(duì)腹膜反折以下的直腸破裂，應(yīng)對(duì)直腸周圍間隙進(jìn)行充分引流，以防感染擴(kuò)散，并行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道直至直腸傷口愈合。常見護(hù)理診斷問題1體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出及嘔吐致體液丟失過多有關(guān)2急性疼痛與腹部損傷、消化液刺激腹膜及手術(shù)有關(guān)3有感染的危險(xiǎn)與脾切除術(shù)后免疫力下降、腹膜炎有關(guān)4焦慮與意外創(chuàng)傷的刺激、出血、內(nèi)臟脫出、擔(dān)心術(shù)后康復(fù)及預(yù)后有關(guān)5潛在并發(fā)癥損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克護(hù)理目標(biāo)1病人體液平衡能得到維持。2病人疼痛緩解。3病人體溫得以控制，未出現(xiàn)繼發(fā)感染的癥狀。4病人焦慮程度得到緩解或減輕。5病人未發(fā)生損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克等并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施一、現(xiàn)場急救腹部損傷常合并多發(fā)性損傷，急救時(shí)應(yīng)分清輕重緩急。首先檢查呼吸情況，保持呼吸道通暢；包扎傷口，控制外出血，將傷肢妥善外固定；有休克表現(xiàn)者應(yīng)盡快建立靜脈通路，快速輸液。開放性腹部損傷者，妥善處理，伴有腸管脫出者，可用消毒碗覆蓋保護(hù)，勿予強(qiáng)行回納。護(hù)理措施二、非手術(shù)治療病人的護(hù)理1嚴(yán)密觀察病情每1530分鐘監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓1次。觀察腹部體征的變化，尤其注意腹膜刺激征的程度和范圍，肝濁音界范圍，移動(dòng)性濁音的變化等。有下列情況之一者，考慮有腹內(nèi)臟器損傷（1）受傷后短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者（2）腹部持續(xù)性劇痛且進(jìn)行性加重伴惡心、嘔吐者（3）腹部壓痛、反跳痛、肌緊張明顯且有加重的趨勢(shì)者（4）肝濁音界縮小或消失，有氣腹表現(xiàn)者（5）腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者（6）有便血、嘔血或尿量者（7）直腸指檢盆腔觸痛明顯、波動(dòng)感陽性，或指套染血者護(hù)理措施注意事項(xiàng)（1）盡量減少搬動(dòng)，以免加重傷情（2）診斷不明者不予注射止痛劑，以免掩蓋傷情（3）懷疑結(jié)腸破裂者嚴(yán)禁灌腸護(hù)理措施2一般護(hù)理（1）病人絕對(duì)臥床休息，給予吸氧，床上使用便盆；若病情穩(wěn)定，可取半臥位（2）病人禁食，防止加重腹腔污染。懷疑空腔臟器破裂或腹脹明顯者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。禁食期間全量補(bǔ)液，必要時(shí)輸血，積極補(bǔ)充血容量，防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。待腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后，可開始進(jìn)流食。護(hù)理措施3用藥護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素防治腹腔感染，注射破傷風(fēng)抗毒素。必要時(shí)，進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持。4術(shù)前準(zhǔn)備除常規(guī)準(zhǔn)備外，還應(yīng)包括交叉配血實(shí)驗(yàn)，有實(shí)質(zhì)性臟器損傷時(shí)，配血量要充足；留置胃管；補(bǔ)充血容量，血容量不足的病人，在嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓的前提下，可在15分鐘內(nèi)輸入液體10002000ML。5心理護(hù)理主動(dòng)關(guān)注病人，提供人性化幫助。向病人解釋相關(guān)并發(fā)癥、治療和護(hù)理知識(shí)，緩解焦慮恐懼，穩(wěn)定情緒，積極配合治療。護(hù)理措施（三）手術(shù)治療病人的護(hù)理根據(jù)手術(shù)種類做好術(shù)后病人的護(hù)理，包括監(jiān)測生命體征，觀察病情變化、禁食、胃腸減壓，口腔護(hù)理。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素和進(jìn)行營養(yǎng)支持，保持腹腔引流的通暢，積極防治并發(fā)癥護(hù)理措施（四）健康指導(dǎo)1加強(qiáng)安全教育宣傳勞動(dòng)保護(hù)、安全行車、遵守交通規(guī)則的知識(shí)，避免意外損傷的發(fā)生2普及急救知識(shí)在意外事故現(xiàn)場，能進(jìn)行簡單的急救或自救3出院指導(dǎo)適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增加營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)謝謝

簡介：腹部損傷廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院外科教研室謝桂生副教授目的要求1熟悉腹部損傷的分類和常見的病因。2掌握腹內(nèi)臟器損傷的主要臨床表現(xiàn)；掌握閉合性損傷的診斷要點(diǎn)；掌握腹部損傷手術(shù)治療的適應(yīng)癥。熟悉非手術(shù)治療的主要措施。3掌握脾損傷和肝損傷類型和處理原則；一般介紹胃十二指腸損傷的臨床特點(diǎn)、處理原則和手術(shù)方法。4了解胰腺、小腸、結(jié)直腸損傷及腹膜后血腫的特征和處理。第一節(jié)概論分類分類開放性和閉合性兩類開放性有腹膜破損者為穿透傷無腹膜破損者為非穿透傷投射物分貫通傷、盲管傷。閉合性體表無傷口，合并內(nèi)臟傷時(shí)后果嚴(yán)重，易漏診或誤診。此外，穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)等各種診療措施導(dǎo)致的腹部損傷稱醫(yī)源性損傷。病因開放性刀傷、槍彈等利器引起。閉合性墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢、棍棒等鈍性暴力導(dǎo)致。平時(shí)主要由交通事故、工傷意外和打架斗毆引起。腹壁損傷的表現(xiàn)局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。實(shí)質(zhì)性器官的表現(xiàn)以腹腔內(nèi)出血為主要表現(xiàn)，可有輕度腹膜刺激征和消化道癥狀，大量出血可出現(xiàn)失血性休克。腹痛呈持續(xù)性，一般不劇烈，腹膜刺激征也不嚴(yán)重。肝、胰損傷嚴(yán)重可有明顯腹痛和腹膜刺激征。腎損傷可出現(xiàn)血尿。失血性休克表現(xiàn)臨床表現(xiàn)空腔臟器的表現(xiàn)以彌漫性腹膜炎為主要表現(xiàn)，有明顯的腹膜刺激征和消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹脹、便血、嘔血等），隨后可有腹部和全身的感染癥狀，可出現(xiàn)腸麻痹腹脹，嚴(yán)重可出現(xiàn)感染性休克。腹膜后十二指腸破裂患者有時(shí)可有睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等癥狀和體征。腹膜炎表現(xiàn)實(shí)質(zhì)性和空腔臟器同時(shí)破裂－兼而有之臨床表現(xiàn)診斷1穿透傷傷口有腹腔內(nèi)組織突出或有血液、胃腸內(nèi)容物等流出；探查傷道確定腹膜有無穿破、確定有無內(nèi)臟損傷。2非穿透傷不能完全排除內(nèi)臟傷的可能。腹部閉合性損傷的診斷1關(guān)鍵問題是否有內(nèi)臟損傷診斷要點(diǎn)1有無內(nèi)臟損傷2何種臟器損傷3哪個(gè)臟器損傷4有無多發(fā)傷5有無剖腹探查指征診斷為防漏診，必須做到1詳細(xì)詢問受傷情況時(shí)間、地點(diǎn)、致傷源及致傷情況、病情變化和就診前的急救措施2注意生命體征變化3全面而有重點(diǎn)的體格檢查4必要的輔助檢查和特殊檢查診斷有以下情況應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)臟損傷1早期出現(xiàn)休克征象者2持續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐3明顯腹膜刺激征4氣腹表現(xiàn)5腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音6便血、嘔血或尿血7直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血診斷2什么臟器受到損傷首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇和術(shù)后處理。以下征象有助于判斷①惡心嘔吐、便血、氣腹胃腸道損傷②排尿困難、血尿、外陰牽涉痛泌尿系損傷③膈面腹膜刺激表現(xiàn)肝、脾損傷④下位肋骨骨折肝、脾損傷⑤骨盆骨折直腸、膀胱、尿道損傷診斷3是否多發(fā)傷①除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷②腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷③腹內(nèi)某一臟器有多處破裂診斷（1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)目的有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷觀察內(nèi)容抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時(shí)行顯微鏡和涂片檢查禁忌嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣、大月份妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連和躁動(dòng)不能合作者診斷困難時(shí)的處理（2）X線檢查常用胸片及立位腹平片1胃或腸管破裂腹腔游離積氣（如膈下）2腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔腹膜后積氣3肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折4脾破裂胃右移、橫結(jié)腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡診斷困難時(shí)的處理（3）B超檢查主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷（4）CT檢查用于實(shí)質(zhì)器官損傷及其范圍程度的估計(jì)（5）診斷性腹腔鏡檢查用于臨床難以確診病例（6）其它檢查血管造影、MRI、MRCP等診斷困難時(shí)的處理非手術(shù)治療的適應(yīng)癥1）尚不能確診有腹內(nèi)臟器損傷；2）明確診斷有腹內(nèi)臟器損傷，但腹內(nèi)臟器損傷較輕生命體征穩(wěn)定，腹膜炎體征輕而局限。治療非手術(shù)治療的處理1、動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征；2、不隨便搬動(dòng)患者；不使用鎮(zhèn)痛劑；3、治療措施禁食、胃腸減壓、輸血補(bǔ)液抗休克、廣譜抗生素、糾正體液失衡加強(qiáng)營養(yǎng)支持。治療手術(shù)治療的適應(yīng)癥1腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大2腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹3全身情況有惡化趨勢(shì)出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降4膈下有游離氣體表現(xiàn)治療5血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降6腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物7消化道出血8積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化9直腸指診有明顯觸痛治療術(shù)中處理原則1先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷2對(duì)于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷腹腔探查有腹腔內(nèi)出血時(shí)，開腹后立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來源2腹腔內(nèi)沒有大出血時(shí)，應(yīng)對(duì)腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)、有序的探查探查順序肝、脾、膈肌胃前壁、十二指腸球部、空腸、回腸、大腸及系膜胃后壁、胰腺十二指腸二、三、四段下列情況需放置引流1肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷者；2空腔臟器修補(bǔ)縫合后有可能發(fā)生溢漏者；3有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者4局部已形成膿腫者第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理一脾臟損傷發(fā)生率在腹部創(chuàng)傷中可高達(dá)4050。按病理解剖脾破裂可分為1中央型破裂（破裂在脾實(shí)質(zhì)深部）2被膜下破裂（破裂在脾實(shí)質(zhì)周邊部分）3真性破裂（破損累及被膜）占80脾損傷Ⅳ級(jí)分級(jí)法Ⅰ級(jí)脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見脾裂傷長度≤50厘米，深度≤10厘米Ⅱ級(jí)脾裂傷長度＞50厘米，深度＞10厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累Ⅲ級(jí)脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損Ⅳ級(jí)脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損（第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會(huì)2000年天津）臨床表現(xiàn)與診斷左下胸壁或左上腹壁的挫傷左下肋骨折表現(xiàn)左上腹疼痛和肌緊張左肩胛區(qū)疼痛血性腹水（包膜下出血無血腹出血性休克處理原則搶救生命第一，保脾第二非手術(shù)處理適應(yīng)證1無休克或容易糾正的一過性休克2影像學(xué)檢查證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺3無其它腹腔臟器合并傷二肝損傷肝損傷在腹部損傷中約占2030類型肝破裂包膜下血腫中央型裂傷（可有或無包膜裂傷）吳孟超肝外傷分級(jí)法Ⅰ級(jí)裂傷深度3CMⅣ級(jí)肝葉離斷及損毀V級(jí)肝門或肝內(nèi)大血管或下腔靜脈損傷診斷要點(diǎn)受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢診斷治療肝外傷手術(shù)處理原則確切止血、徹底清創(chuàng)、消除膽汁溢漏、處理其它臟器損傷和建立通暢的引流治療手術(shù)方法1暫時(shí)控制出血盡快查明傷情阻斷肝十二指腸韌帶2肝單純縫合適用于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣較整齊者3肝動(dòng)脈結(jié)扎適用于裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈性出血4肝葉或肝段切除適用于大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂者5紗布?jí)K填塞法適用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進(jìn)行大手術(shù)者6肝損傷累及主肝靜脈或下腔靜脈的處理必要時(shí)行全肝血流阻斷后縫補(bǔ)靜脈破裂口三胃和十二指腸損傷胃損傷臨床特點(diǎn)1損傷未波及胃壁全層，可無明顯癥狀2損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征3肝濁音界消失，膈下游離氣體4胃管引流出血性物治療胃損傷手術(shù)治療1手術(shù)探查要徹底應(yīng)包括后壁的探查2邊緣整齊的裂口止血后直接縫合3邊緣有挫傷或失活組織者修整后縫合4廣泛損傷者胃部分切除十二指腸損傷臨床特點(diǎn)損傷發(fā)生在腹腔內(nèi)部分明顯的腹膜炎體征損傷發(fā)生在腹膜后部分診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索1右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進(jìn)行性加重，向右肩及右睪丸放射2右上腹及右腰固定壓痛3腹部體征輕微而全身情況不斷惡化4有時(shí)可有血性嘔吐物出現(xiàn)5血清淀粉酶升高6腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時(shí)可見腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴(kuò)展7胃管注入水溶性碘劑可見外溢8CT示腹膜后及右腎前間隙有氣泡9直腸指檢有時(shí)可在骶前觸及捻發(fā)感手術(shù)方式1單純修補(bǔ)術(shù)；2帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)；3十二指腸空腸RY吻合術(shù)；4十二指腸憩室化手術(shù)5漿膜切開血腫清除術(shù)；6胰十二指腸切除術(shù)；795十二指腸切除術(shù)。四胰腺損傷特征B超、CT、淀粉酶測定處理手術(shù)目的是止血、合理切除胰腺、控制胰腺外分泌、處理合并傷及充分引流。五小腸損傷特征腹痛、腹脹、氣腹，明顯腹膜炎。處理手術(shù)方式以簡單修補(bǔ)為主。部分需行小腸切除吻合術(shù)①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者；②小段腸管有多處破裂者；③腸管大部分或完全斷裂者；④腸系膜損傷影響腸管血液循環(huán)者。六結(jié)腸損傷特征腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。治療由于結(jié)腸壁薄、血供差、含菌量大，故治療不同于小腸。大部分病人先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，待34周后病人情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行關(guān)閉瘺口。七直腸損傷特征返折之上同結(jié)腸。返折之下則引起嚴(yán)重的直腸周圍間隙感染，無腹膜炎。腹膜外直腸損傷臨床表現(xiàn)1血液從肛門排出；2開放傷口有糞便溢出；3尿液中有糞便殘?jiān)?尿液從肛門排出。處理原則是早期徹底清創(chuàng)，修補(bǔ)直腸破損，行轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造瘺和直腸周引流。八腹膜后血腫特征內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹。B超、CT協(xié)診處理積極防治休克和感染。血腫擴(kuò)展手術(shù)有時(shí)需切開后腹膜，尋找破損血管，予以結(jié)扎或修補(bǔ)。出血無法控制，可用紗條填塞，術(shù)后47日內(nèi)逐漸取出。重點(diǎn)1、腹部損傷的臨床表現(xiàn)。2、實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器損傷臨床表現(xiàn)的區(qū)別。3、腹部閉合性損傷的診斷要點(diǎn)。4、非手術(shù)治療的適應(yīng)癥和主要措施。5、腹部損傷的手術(shù)治療的適應(yīng)癥。6、肝脾損傷的類型和處理原則。

簡介：腹部常見病變的主要癥狀和體征胃、十二指腸潰瘍急性腹膜炎肝硬化急性闌尾炎腸梗阻腹部包塊胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍是一種常見的慢性病。因這些潰瘍的形成均有胃酸和胃蛋白酶的消化作用參與，故現(xiàn)在多統(tǒng)稱為消化性潰瘍（PEPTICULCER）。食管下端及胃腸吻合術(shù)后空腸上段的潰瘍也屬于這一類慢性發(fā)作性上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀上腹痛的部位胃潰瘍的疼痛多在上腹部正中或偏左，十二指腸潰瘍則位于上腹部偏右或臍周。疼痛范圍一般如手掌大。如果潰瘍較深并位于十二指腸球部后壁時(shí)，疼痛常放射至腰背部。潰瘍腹痛位置示意圖上腹痛的性質(zhì)疼痛的性質(zhì)不一，常為持續(xù)性鈍痛如脹痛、灼痛、饑餓樣不適等。急性發(fā)作時(shí)亦可有劇痛如絞擰或刀割樣。每次持續(xù)時(shí)間一般為L～2小時(shí)或3～4小時(shí)。當(dāng)潰瘍穿透至漿膜層，病變處與周圍臟器粘連，即呈持續(xù)性劇痛上腹痛的特點(diǎn)節(jié)律性消化性潰瘍的疼痛與進(jìn)餐有一定關(guān)系。胃潰瘍的疼痛多在餐后1～2小時(shí)出現(xiàn)，至下一餐前消失，即進(jìn)餐一疼痛一緩解。十二指腸潰瘍的疼痛則多在餐后3～4小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)至下次進(jìn)餐后緩解，即疼痛一進(jìn)餐一緩解，故又稱空腹痛，也可出現(xiàn)夜間痛，疼痛時(shí)服制酸藥或稍進(jìn)食物可獲緩解上腹痛的伴隨癥狀常有餐后腹脹、返酸、噯氣、流涎、惡心、嘔吐、食欲不振、便秘或體重下降等。體征潰瘍活動(dòng)期時(shí)，上腹部常有壓痛點(diǎn)，與疼痛部位一致。并可在背部10～12胸椎段有椎旁壓痛，胃潰瘍偏左側(cè)，十二指腸偏右側(cè)。緩解期則不明顯。后壁潰瘍穿孔，可有明顯背部壓痛。出血時(shí)可見皮膚及結(jié)膜蒼白胃、十二指腸潰瘍–并發(fā)癥出血胃、十二指腸潰瘍并發(fā)出血是上消化道出血的最常見原因穿孔潰瘍發(fā)生急性穿孔時(shí)，腹痛往往非常劇烈。繼而出現(xiàn)腹膜炎的癥狀和體征，還可伴有休克表現(xiàn)幽門梗阻胃、十二指腸潰瘍（尤其是十二指腸球部潰瘍）可引起幽門的反射性痙攣、充血、水腫或瘢痕收縮，致使幽門發(fā)生梗阻癌變胃潰瘍可以癌變急腹癥急性腹膜炎當(dāng)腹膜受到細(xì)菌感染或化學(xué)物質(zhì)如胃液、腸液、胰液、膽汁等的刺激時(shí)，即可發(fā)生急性炎癥，稱為急性腹膜炎（ACUTEPERITONITIS）急性腹膜炎分類按炎癥范圍分為彌漫性和局限性按發(fā)病的來源分為繼發(fā)性和原發(fā)性按炎癥開始時(shí)的性質(zhì)分為無菌性及感染性急性腹膜炎癥狀腹痛突然發(fā)生的持續(xù)性劇烈腹痛，一般以原發(fā)病灶處最顯著，常迅速發(fā)展，擴(kuò)及全腹。在深呼吸、咳嗽和變換體位時(shí)疼痛可加重惡心與嘔吐常早期出現(xiàn)。開始由于腹膜刺激，惡心、嘔吐為反射性，時(shí)有時(shí)無，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有時(shí)帶有膽汁。以后嘔吐變?yōu)槌掷m(xù)性，常由于麻痹性腸梗阻所引起全身毒血癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱，甚至休克急性彌漫性腹膜炎急性腹膜炎癥狀病變臟器的部位，如闌尾炎時(shí)腹膜炎可局限于右下腹膽囊炎時(shí)則局限于右上腹。此為臟器炎癥逐漸發(fā)展擴(kuò)散波及腹膜壁層所造成，其表現(xiàn)也是原發(fā)病灶癥狀的繼續(xù)。疼痛局限于病變部位，多為持續(xù)性鈍痛急性局限性腹膜炎急性腹膜炎體征危重急性面容，冷汗，表情痛苦患者被迫采取仰臥位，雙下肢屈曲，呼吸頻速表淺在毒血癥后期，患者精神抑郁、萎靡，面色灰白，眼球內(nèi)陷，脈搏頻數(shù)而無力腹部檢查可發(fā)現(xiàn)典型的腹膜炎三聯(lián)征肌緊張、壓痛和反跳痛腹式呼吸減弱或消失肝硬化肝硬化（LIVERCIRRHOSIS是一種常見的慢性進(jìn)行性肝病起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、營養(yǎng)不良、藥物及工業(yè)中毒等。據(jù)其病理特征分為小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性、混合性及再生結(jié)節(jié)不明顯等各類肝硬化起病隱匿，進(jìn)展緩慢，肝臟又有較強(qiáng)的代償功能，所以在肝硬化發(fā)生后較長一段時(shí)間，甚至數(shù)年內(nèi)并無明顯癥狀及體征臨床上肝硬化可分為代償期（早期）和失代償期（中、晚期），兩期之間的界限可不明顯或有重疊肝硬化癥狀代償期肝硬化癥狀不明顯，可有食欲不振、消化不良、腹脹、惡心、大便不規(guī)律等消化系統(tǒng)癥狀以及乏力、頭暈、消瘦等全身癥狀。這些均屬非特異性失代償期時(shí)上述癥狀加重，并可出現(xiàn)水腫、腹水、黃疸、肝昏迷、無尿等肝硬化體征肝性面容，黃疸，蜘蛛痣（SPIDER），肝掌，男性患者乳房發(fā)育、壓痛肝臟由腫大而縮小，質(zhì)地變硬，表面有結(jié)節(jié)感脾臟腫大靜脈側(cè)支循環(huán)的建立與開放腹水、胸水下肢浮腫門脈高壓肝掌蜘蛛痣與毛細(xì)血管擴(kuò)張黃疸與腹水黃疸與腹水急性闌尾炎急性闌尾炎（ACUTEAPPENDICITIS）是指闌尾的急性細(xì)菌性感染，為急腹癥中最常見的疾病。急性闌尾炎癥狀腹痛，早期為上腹痛或臍周圍痛（內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)之疼痛），數(shù)小時(shí)后，炎癥累及漿膜，刺激壁層腹膜而出現(xiàn)定位清楚的右下腹痛（表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性疼痛）。常伴有惡心、嘔吐，兒童常有腹瀉，部分輕度發(fā)熱急性闌尾炎體征早期闌尾炎尚未累及壁層腹膜時(shí)，右下腹可不出現(xiàn)壓痛，而是在上腹部或臍周圍有位置不定的壓痛MCBURNEY壓痛和反跳痛起病數(shù)小時(shí)后，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有顯著而固定的壓痛和反跳痛，這是診斷闌尾炎的重要依據(jù)洛（ROVSING）氏征加壓于左下腹并突然松手時(shí)可引起右下腹痛，這是由于內(nèi)臟的移動(dòng)和大腸內(nèi)氣體的倒流而刺激發(fā)炎的闌尾所致腰大肌征左側(cè)臥位，兩腿伸直，當(dāng)使右腿被動(dòng)向后過伸時(shí)發(fā)生右下腹痛闌尾炎進(jìn)展至壞死、穿孔后，右下腹壓痛和反跳痛更為明顯，伴有局部腹肌緊張。形成闌尾周圍膿腫時(shí)，可觸及壓痛明顯的包塊腸梗阻腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)通過受到阻礙時(shí)，稱為腸梗阻（INTESTINALOBSTRUCTION）。腸梗阻是臨床上常見的一種急腹癥腸梗阻可以分為三大類型腸梗阻分類機(jī)械性腸梗阻如腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腫瘤、蛔蟲團(tuán)或糞塊堵塞腸腔等動(dòng)力性腸梗阻由于腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)的紊亂，使腸內(nèi)容物不能通過。動(dòng)力性腸梗阻又分為麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻血管性腸梗阻由于腸系膜血管內(nèi)有栓塞或血栓形成致腸管缺血，繼而腸壁平滑肌發(fā)生麻痹，腸內(nèi)容物運(yùn)行停滯根據(jù)腸壁有無循環(huán)障礙，分為單純性和絞窄性腸梗阻根據(jù)腸梗阻的程度，分為完全性和不完全性腸梗阻根據(jù)腸梗阻的發(fā)展快慢，分為急性和慢性腸梗阻腸梗阻癥狀腹痛機(jī)械性腸梗阻時(shí)，梗阻近端腸段平滑肌產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮，患者有劇烈的陣發(fā)性絞痛嘔吐早期為反射性的，嘔吐物為發(fā)病前所進(jìn)食物。以后嘔吐則按梗阻部位的高低而有所不同腹脹腸道內(nèi)氣體和液體積聚所致停止排氣排便腸梗阻體征腹部膨隆，可見腸型（麻痹性腸梗阻除外）腹部有壓痛。絞窄性腸梗阻有腹肌緊張、反跳痛機(jī)械性腸梗阻時(shí)可見腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音明顯亢進(jìn)，呈金屬音調(diào)麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失腹部包塊腹部包塊是一種常見的癥狀（由患者自己發(fā)現(xiàn)）和體征?？捎珊芏嗖∫蛞?，如臟器腫大、炎性包塊、腫瘤、寄生蟲等。腹部包塊原因（1）實(shí)質(zhì)臟器的病理性腫大如肝腫大（肝炎、脂肪肝、肝瘀血等）、脾腫大（白血病、門脈高壓癥等）、腎腫大（多囊腎、腎癌等）、胰腺腫大（水腫型胰腺炎、胰腺假性囊腫等）及淋巴結(jié)腫大（結(jié)核、HODGKIN病等）空腔臟器的擴(kuò)張如急性胃擴(kuò)張、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、先天性巨結(jié)腸、膀胱尿潴留炎癥性腫塊如結(jié)核性腹膜炎或手術(shù)后所致腸粘連、闌尾周圍膿腫，腹內(nèi)結(jié)核形成寒性膿腫等良性腫瘤有腹壁皮下的脂肪瘤、纖維瘤，腹腔的卵巢囊腫、子宮肌瘤及腹膜后脂肪瘤等惡性腫瘤胃癌、肝癌、胰腺癌、腎癌、結(jié)腸癌、惡性淋巴瘤及腹膜后纖維肉瘤、神經(jīng)鞘瘤寄生蟲如包蟲病常表現(xiàn)為皮下囊腫或肝囊腫，蛔蟲團(tuán)可引起腸梗阻其他如腹壁疝（白線疝、臍疝、切口疝）、腹股溝疝等腹部包塊原因（2）腹部包塊診斷步驟確定有無包塊（在此要排除正常腹部可能觸到的包塊，比如劍突、腹主動(dòng)脈）并明確包塊所在的位置，應(yīng)鑒別包塊是在腹壁、腹腔內(nèi)或腹膜后然后注意包塊的形態(tài)、大小、質(zhì)地、移動(dòng)性、搏動(dòng)，尤其注意包塊與臟器的關(guān)系（多數(shù)包塊與臟器有關(guān)）再結(jié)合病史，實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的特殊檢查，如X線、B超、內(nèi)鏡、核素顯像、CT、腹腔血管造影和活組織檢查等，綜合分析包塊的性質(zhì)和病因病例分析1患者男性，43歲，突然發(fā)熱伴上腹及左側(cè)腰痛3天，查T38℃，左腰部皮下瘀血，左上腹壓痛、肌緊張，可能的診斷是A左腎膿腫B肝左葉膿腫C幽門梗阻D急性胰腺炎E脾破裂2男患者，69歲，逐漸消瘦半年，黃疸1周，右上腹部可觸及包塊、質(zhì)硬無壓痛，表面不光滑，可能是哪種疾病A胃癌B幽門梗阻C肝囊腫D巨脾E胰頭癌3女患者，45歲，右上腹脹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱5天就診，查肝區(qū)叩痛陽性，可能為哪種疾病A肝膿腫B三尖瓣關(guān)閉不全C肝包蟲病D肝囊腫E肝血管瘤465歲女性患者，腹脹、腹痛一周，病后停止排氣、排便，偶伴惡心、嘔吐。發(fā)病前曾進(jìn)食山楂。10年前曾行胃大部切除術(shù)。查腹部膨隆，彌漫性輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。見于哪種疾病A腸癌B粘連性腸梗阻C殘胃癌D急性腸炎E腸傷寒5女性30歲，腹部脹大3年，查腹膨隆如足月妊娠，叩診為濁音，腹兩側(cè)為鼓音，濁音區(qū)不隨體位改變，下列哪項(xiàng)診斷正確A肝硬化腹水B巨大卵巢囊腫C結(jié)核性腹膜炎D肝硬化癌變E肝硬化合并原發(fā)性腹膜炎6一男患者，34歲，平素腰酸，查消瘦，立位時(shí)用雙手觸診法可于左上腹觸及鈍圓的包塊，表面光滑無壓痛，最大可能是A脾腫大B腫大的肝左葉C腎下垂（左）D胰尾腫瘤E結(jié)腸牌曲腫物7一老年男性，71歲，排尿緩慢2年，無尿3天，無水腫，小腹脹痛，恥骨上觸壓痛陽性，叩診濁音，濁音區(qū)不隨體位改變，常見于哪種疾病A腎功衰竭B尿潴留C休克D輸尿管結(jié)石E腎盂積水8男性，50歲，“胃痛”20年，近來出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐宿食，形體消瘦。1體格檢查時(shí)最可能的發(fā)現(xiàn)是_______A肛指檢查直腸前窩可觸及腫D貧血B腹部有胃型及蠕動(dòng)波E腹部包塊C有鎖骨上淋巴結(jié)可捫2哪項(xiàng)檢查能明確診斷_______A鋇餐透視BB超CCTD胃鏡E磁共振9男性，40歲，突發(fā)性上腹部疼痛2小時(shí)來院急診。體格檢查腹平，全腹均有壓痛，腹肌呈板樣強(qiáng)直，腸鳴音消失，肝濁音界縮小。1此時(shí)的診斷應(yīng)考慮為_______A急性胰腺炎B急性機(jī)械性腸梗阻C急性闌尾穿孔D潰瘍病穿孔伴腹膜炎E膽道蛔蟲2在體檢中腸鳴音消失的原因是_______A腸壞死B機(jī)械性腸梗阻C腸運(yùn)動(dòng)障礙D劇痛而不敢腹式呼吸E炎癥刺激而致腸麻痹10男性，30歲。近10年來常有空腹痛和夜間痛，服用制酸劑可使腹痛減輕，1H前餐后突感上腹持續(xù)性劇痛入院。1該病人目前的診斷是_______A胃穿孔B十二指腸潰瘍穿孔C腸梗阻D胃炎E腸痙攣2該病人查體最有診斷意義的是_______A右上腹有壓痛B肝濁音界消失C腹式呼吸消失D腸鳴音消失E腹部有移動(dòng)性濁音11男性，20歲，2年來右上腹時(shí)有疼痛，痛向背部放射，尤以夜間為甚，曾有柏油樣大便史。1首選的檢查為_______A鋇餐透視BB超C胃鏡DCTE腹腔動(dòng)脈造影2最可能的診斷是_______A胃炎B胰腺炎C十二指腸潰瘍D胃潰瘍E急性胰腺炎12男性，30歲，臍周痛5小時(shí)，伴惡心、無嘔吐和腹瀉，此時(shí)來就診1若為闌尾炎，最有診斷意義的發(fā)現(xiàn)是_______A體溫385℃B臍周壓痛C右下腹壓痛D腸鳴音減弱E外周血白細(xì)胞明顯增高21天后病人出現(xiàn)下列哪種情況更有助于診斷______A尿鏡檢紅細(xì)胞1～2個(gè)高倍鏡B大便每日4～5次，便稀C嘔吐每日2～3次D右下腹疼痛E腹脹13男，40歲，突起嘔吐鮮血40ML，解柏油樣便約300ML，既往查體提示脾大，HBSAG陽性。1此例最可能的診斷是_______A消化性潰瘍B急性糜爛性胃炎C胃癌D白血病E食管靜脈曲張破裂出血2此例查體不可能有_______A蜘蛛痣B肝大、質(zhì)軟C腹水D血壓9060MMHGE腸鳴音增快3為明確出血原因哪項(xiàng)檢查最可靠_______A胃鏡B鋇餐CB超DCTE核磁掃描14女性，30歲，突然右下腹絞痛，伴有惡心。體格檢查，腹部平坦，軟，右下腹深壓痛，右肋脊點(diǎn)叩痛，血白細(xì)胞98109L，中性粒細(xì)胞07。尿鏡檢白細(xì)胞5個(gè)HP，紅細(xì)胞10個(gè)HP。1最可能的診斷為_______A急性闌尾炎B右側(cè)輸尿管結(jié)石C膀胱結(jié)石D右側(cè)輸卵管炎E腸梗阻2為確診最好選用哪一項(xiàng)檢查_______ACTBB超C腹部平片D膀胱鏡十逆行造影E腹部平片十靜脈腎盂造影男性，40歲，突然嘔吐鮮血約40M1，L小時(shí)后急診入院。體格檢查血壓9060MMHG，脈率127次分，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素沉著，頸部見2個(gè)蜘蛛痣，腹平軟，移動(dòng)性濁音陰性。血紅蛋白4GL，血白細(xì)胞數(shù)32109L，血小板數(shù)502109L。1此病例上消化道出血的原因應(yīng)首先考慮_______A潰瘍病B肝硬化門脈高壓C胃癌D急性出血性胃炎E膽道出血2本例病人的臨床表現(xiàn)有_______A肝大、腹水B腹痛、黃疸C腹痛、貧血D脾大、黑便E脾亢、腹痛1516女性，50歲，有乙肝病史20年，近來感腹脹而就診。查體面部見蜘蛛痣，腹肌柔軟，移動(dòng)性濁音陽性。1該病人病史及臨床表現(xiàn)支持下列哪項(xiàng)診斷_______A肝硬化腹水B卵巢囊腫C肥胖D腸穿孔E腸梗阻2治療后1個(gè)月復(fù)查，檢體移動(dòng)性濁音消失、水坑征陽性提示_____A腹水增多B腹水減少C腹水消失D腹壁水腫E腎盂積液31年后復(fù)查，查體出現(xiàn)液波震顫提示_______A腹水增多B腹水減少C腹水消失D幽門梗阻E肝周圍炎4病重期間，腹部查體反跳痛陽性，但無嘔吐亦無肛門停止排氣提示A急性彌漫性腹膜炎B腸穿孔C原發(fā)性腹膜炎D腸梗阻E腸粘連17男性，50歲，已確診晚期肝癌。突然右上腹痛，面色蒼白，大汗。1最可能的診斷是_______A急性膽囊炎B急性闌尾炎C心肌梗死D十二指腸潰瘍穿孔E肝癌破2腹部可能出現(xiàn)的體征除外_______A腹式呼吸增強(qiáng)B腹部膨隆C肝濁音界消失D移動(dòng)性濁音陽性E腹肌緊張壓痛和反跳痛3若腹部移動(dòng)性濁音陽性，哪項(xiàng)檢查對(duì)明確診斷最為可靠ACTBB超C腹部平片D腹腔穿刺E胃鏡18女性，30歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛10小時(shí)，除考慮急性闌尾炎外，還應(yīng)考慮A十二指腸潰瘍穿孔B輸卵管扭轉(zhuǎn)C宮外孕破裂D輸尿管結(jié)石E腸系膜淋巴結(jié)炎19男，30歲，飽餐后勞動(dòng)時(shí)，突然腹部劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，伴嘔吐。6小時(shí)末排氣、排便，查體體溫37℃，脈率84次分，左腹部膨隆，壓痛明顯，腸鳴音高亢，移動(dòng)性濁音陰性，最可能診斷為_______A腸梗阻B腸道蛔蟲病C急性胰腺炎D潰瘍病穿孔E腸系膜血管栓塞20男性，33歲，5年來常有空腹痛和夜間痛，以秋季為重，服用雷尼替丁可以減輕。體格檢查上腹部偏右輕壓痛，最可能的診斷A膽囊炎B胃潰瘍C十二指腸潰瘍D胃炎E腎結(jié)石21男性，23歲，3年來經(jīng)常有餐后半小時(shí)上腹痛，以秋末冬初為重，伴腹脹，暖氣。查體腹軟，上腹部偏左輕壓痛，無反跳痛，最可能診斷為A腸癌B胃潰瘍C十二指腸潰瘍D胰腺炎E腸梗阻22女性，30歲，臍周陣發(fā)性腹痛3天伴嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，診斷為急性腸梗阻，其下列原因可除外A腸粘連B腸扭轉(zhuǎn)C腸套疊D腸狹窄E腸麻痹23男性，30歲，急性化膿性闌尾炎，術(shù)后一周腹部持續(xù)性脹痛，排氣排便消失，診斷為麻痹性腸梗阻，其臨床表現(xiàn)應(yīng)除外A腸鳴音亢進(jìn)B腸鳴音消失C大小腸均脹氣D無腸型及蠕動(dòng)波E嘔吐

簡介：COMMONDISEASEOFABDOMEN腹部常見疾病消化性潰瘍急性腹膜炎肝硬化急性闌尾炎腸梗阻腹部腫塊COMMONDISEASEOFABDOMEN腹部常見疾病消化性潰瘍急性腹膜炎肝硬化急性闌尾炎腸梗阻腹部腫塊PEPTICULCERS胃腸道粘膜胃酸胃蛋白酶潰瘍糜爛（未超過粘膜肌層）消化性潰瘍胃空腸吻合口MECKEL憩室可發(fā)生于THEMOSTCOMMONFMSOFPEPTICULCERGASTRICULCERGUDUODENALULCERDU或以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)不一部分患者無癥狀上腹痛主要癥狀長期性周期性節(jié)律性抗酸藥可緩解PU上腹疼的典型特點(diǎn)疼痛部位疼痛上腹中部偏右偏左（一）癥狀注意僅靠癥狀診斷消化性潰瘍是不夠的約７０％上腹痛病人沒有活動(dòng)性潰瘍約４０％的活動(dòng)性潰瘍病人沒有上腹痛（二）體征貧血沒有并發(fā)癥的PU缺乏特異性體征COMMONDISEASEOFABDOMEN腹部常見疾病消化性潰瘍急性腹膜炎肝硬化急性闌尾炎腸梗阻腹部腫塊急性闌尾炎ACUTEAPPENDICITIS闌尾的急性細(xì)菌性感染急腹癥中最常見的疾病轉(zhuǎn)移性右下腹痛典型癥狀癥狀闌尾的解剖位置可以其基底部為中心，像時(shí)鐘的指針，位于360范圍內(nèi)的任何位置，這決定了其疼痛部位會(huì)有差異注意如盲腸后位闌尾炎，疼痛在右側(cè)腰部盆腔位者腹痛在直腸右前壁胃腸道癥狀全身癥狀其他癥狀發(fā)病早期，常伴有惡心、嘔吐、腹脹、便秘兒童常有腹瀉盆腔位闌尾炎可引起排便、里急后重癥狀早期乏力重時(shí)出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱等體征1右下腹壓痛和反跳痛2右下腹腫塊闌尾周圍膿腫患者仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者，為洛氏征ROVSING陽性3結(jié)腸充氣試驗(yàn)洛氏征，ROVSINGSIGN4腰大肌試驗(yàn)囑患者左側(cè)臥位，兩腿伸直，當(dāng)使右腿被動(dòng)向后過伸時(shí)發(fā)生右下腹痛，稱腰大肌征陽性。此征提示盲腸后位的闌尾炎5閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)病人仰臥位，使右髖和大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽性提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌COMMONDISEASEOFABDOMEN腹部常見疾病消化性潰瘍急性腹膜炎肝硬化急性闌尾炎腸梗阻腹部腫塊急性腹膜炎ACUTEPERITONITIS化學(xué)物質(zhì)如胃液、腸液、胰液、膽汁等細(xì)菌感染刺激腹膜急性炎癥急性腹膜炎繼發(fā)性原發(fā)性腹內(nèi)臟器的穿孔臟器炎癥的直接蔓延外傷及手術(shù)的感染病原菌從腹外病灶經(jīng)血液或淋巴播散至腹腔引起癥狀病因不同癥狀各異可突然發(fā)生或逐漸出現(xiàn)腹痛惡心與嘔吐全身表現(xiàn)為發(fā)熱等毒血癥癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克體征全身情況急性危重病面容，冷汗，表情痛苦被迫仰臥位，兩下肢屈曲，呼吸頻速表淺毒血癥后期，因高熱、失水，酸中毒等患者精神抑郁面色灰白皮膚及舌面干燥眼球及兩頰內(nèi)陷脈搏頻數(shù)而無力腹部檢查體征腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失視診典型三聯(lián)征腹壁肌緊張（板狀腹）腹部壓痛反跳痛觸診膿腫局部黏連腫塊叩診肝濁音界縮小或消失移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失聽診COMMONDISEASEOFABDOMEN腹部常見疾病消化性潰瘍急性腹膜炎肝硬化急性闌尾炎腸梗阻腹部腫塊肝細(xì)胞變性壞死纖維組織彌漫性增生再生結(jié)節(jié)假小葉肝小葉結(jié)構(gòu)破壞肝功能減退門靜脈高壓多種并發(fā)癥反復(fù)交錯(cuò)肝硬化CIRRHOSISOFLIVER臨床表現(xiàn)CLINICALMANIFESTATIONS起病隱匿，發(fā)展慢，病程長分為肝功能代償期肝功能失代償期1癥狀輕非特異間歇性（一）代償期PERIODOFCOMPENSATION2體征肝輕、中度腫大，質(zhì)偏硬，無或輕壓痛脾輕、中度腫大3肝功能檢查正常或輕度異常門靜脈高壓癥PTALHYPERTENSION肝功能減退HEPATICHYPOFUNCTION二失代償期PERIODOFDISCOMPENSATION側(cè)支循環(huán)建立與開放腹水脾大三大主征門靜脈高壓癥PTALHYPERTENSION側(cè)支循環(huán)建立與開放腹水脾大三大主征門靜脈高壓癥PTALHYPERTENSION食管胃底靜脈曲張痔靜脈擴(kuò)張腹壁靜脈曲張側(cè)支循環(huán)建立與開放腹水脾大三大主征門靜脈高壓癥PTALHYPERTENSION脾大腹水腫大的脾臟門靜脈高壓癥PTALHYPERTENSION肝功能減退HEPATICHYPOFUNCTION二失代償期PERIODOFDISCOMPENSATION4全身表現(xiàn)3消化道癥狀2出血傾向和貧血1內(nèi)分泌紊亂肝功能減退HEPATICHYPOFUNCTION1內(nèi)分泌紊亂肝掌蜘蛛痣男性乳房發(fā)育等鼻、牙齦、皮膚和胃腸出血臨床表現(xiàn)2出血傾向和貧血腹脹食欲不振脂肪、蛋白質(zhì)耐受差臨床表現(xiàn)胃腸道淤血水腫消化吸收障礙腸道菌叢失調(diào)等突出癥狀3消化道癥狀消瘦、乏力、精神差皮膚干枯、面色黝黑、灰暗無光澤不規(guī)則低熱、夜盲、水腫（下肢）黃疸JAUNDICE肝病面容4全身表現(xiàn)COMMONDISEASEOFABDOMEN腹部常見疾病消化性潰瘍急性腹膜炎肝硬化急性闌尾炎腸梗阻腹部腫塊腸梗阻INTESTINALOBSTRUCTION腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道是臨床上常見的一種急腹癥機(jī)械性動(dòng)力性血管性分型病因腸壁有無循環(huán)障礙單純性絞窄性梗阻程度完全性不完全性發(fā)展快慢急性慢性癥狀腹痛陣發(fā)性絞痛嘔吐腹脹肛門排氣排便停止體征呈重癥病容痛苦表情脫水貌呼吸急促脈搏增快甚至休克體征腹部膨隆腹式呼吸減弱或消失機(jī)械性腸梗阻時(shí)可見腸型及蠕動(dòng)波視診腹壁緊張有壓痛絞窄性腸梗阻有反跳痛觸診全腹呈高調(diào)鼓音肝濁音界縮小或消失絞窄性腸梗阻時(shí)腹腔內(nèi)有滲液，可叩出移動(dòng)性濁音叩診體征腸鳴音明顯亢進(jìn)，呈金屬音調(diào)麻痹性腸梗阻時(shí)無腸型，腸鳴音減弱或自失聽診COMMONDISEASEOFABDOMEN腹部常見疾病消化性潰瘍急性腹膜炎肝硬化急性闌尾炎腸梗阻腹部腫塊腹部腫塊認(rèn)真檢查廣開思路加以鑒別ABDOMINALMASS首先確定有無腫塊及明確腫塊所在的位置腫塊的形態(tài)、大小、質(zhì)地、移動(dòng)性、搏動(dòng)，尤其注意腫塊與臟器的關(guān)系腹部腫塊的診斷步驟結(jié)合病史，實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的特殊檢查綜合分析腫塊的性質(zhì)和病因

簡介：腹部外傷院前急救院前急救醫(yī)院急救后續(xù)?？浦委焺?chuàng)傷急救醫(yī)療體系院前急救希望達(dá)到的目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部創(chuàng)傷必要有效的初級(jí)創(chuàng)傷生命支持收集病史現(xiàn)場情況，為后續(xù)治療提供重要引導(dǎo)有效降低死亡率，提高搶救成功率轉(zhuǎn)運(yùn)傷員到醫(yī)院，為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間對(duì)接診醫(yī)生判斷傷情至關(guān)重要腹部外傷重要性重要性發(fā)生率較高原因1、面積較大，包含器官多2、缺乏保護(hù)死亡率較高（1020）原因出血和感染所以必須及早發(fā)現(xiàn)和正確處理腹部外傷一、解剖二、分類三、病因四、臨床表現(xiàn)五、診斷思路（要不要轉(zhuǎn)院）六、院前急救我們能做什么一、解剖二、分類穿透傷腹壁傷開放傷非穿透傷腹部外單純腹壁傷閉合傷腹腔臟器傷三、病因車禍，斗毆，刀傷，槍傷；墜落，碰撞，沖擊，擠壓等。最容易受損的內(nèi)臟依次是脾，腎，小腸，肝，腸系膜。胰，十二指腸，膈，直腸損傷機(jī)率較低。四、臨床表現(xiàn)腹痛、出血性休克、腹膜炎腹腔內(nèi)臟器損傷實(shí)質(zhì)性臟器傷（肝、脾等）出血為主，可導(dǎo)致休克空腔臟器傷（胃、腸等）腹膜炎為主五、診斷思路1、有無臟器損傷2、什么臟器受損傷3、是否有多發(fā)損傷4、診斷有困難怎么辦五、診斷思路1、有無臟器損傷持續(xù)性腹部劇痛嘔血、便血、血尿休克腹膜刺激征直腸指診五、診斷思路2、什么臟器受損傷惡心、嘔吐、便血、氣腹排尿困難、血尿、外陰部牽涉痛肩部牽涉疼痛下位肋骨骨折骨盆骨折五、診斷思路3、是否有多發(fā)損傷一個(gè)臟器多處損傷，如肝臟腹腔內(nèi)一個(gè)臟器以上損傷合并腹部以外的其他部位的損傷五、診斷思路4、診斷有困難怎么辦診斷性腹腔穿刺X線檢查超聲檢查CT檢查五、診斷思路六、腹腔內(nèi)大出血院前急救肝、脾臟、大血管破裂監(jiān)測生命征抗休克絕對(duì)臥床六、空腔臟器損傷院前急救胃腸破裂禁食水不明確診斷禁用止痛藥。突出于腹外的臟器，一般不要送回腹腔，用無菌紗布加以保護(hù)。總結(jié)一、詳細(xì)了解受傷過程二、傷情判定三、正確處理、引導(dǎo)四、做好交接謝謝

簡介：腹部創(chuàng)傷的急救與護(hù)理邵焱前言創(chuàng)傷－人類社會(huì)無法避免的災(zāi)難前言隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，創(chuàng)傷患者與日俱增全球每50秒就有1人因交通事故致死，每2秒就有1人受傷前言創(chuàng)傷的病因交通事故傷402；故意傷害傷267；工業(yè)事故傷203；其他跌倒、燒傷、爆震、電擊等。華西醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行的“中國人嚴(yán)重創(chuàng)傷結(jié)局研究”前言創(chuàng)傷的部位⑴頭部；⑵面部；⑶頸部；⑷胸部；⑸腹部；⑹脊柱；⑺上肢；⑻下肢；⑼體表和其他未特定指明的部位。腹部創(chuàng)傷（ABDOMINALINJURIES）在嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷患者中腹部創(chuàng)傷占很大比例汶川地震地震區(qū)重傷患者中，多合并腹部外傷腹腔各臟器受傷頻率腹部創(chuàng)傷包括腹壁、腹腔內(nèi)臟器或腹膜后臟器損傷等。一、概述二、分類臟器損傷又分為空腔臟器損傷與實(shí)質(zhì)臟器損傷，少數(shù)可產(chǎn)生大血管、肝外膽管及輸尿管等組織結(jié)構(gòu)損傷腹壁皮膚組織完整者為閉合性腹部創(chuàng)傷若有組織破壞的傷口為開放性腹部創(chuàng)傷三、診斷（一）臨床表現(xiàn)外傷病史主訴腹痛，若有逐漸加重或范圍擴(kuò)大的趨勢(shì)應(yīng)考慮有臟器損傷；受傷局部可有創(chuàng)面和傷口，但部分閉合性損傷可無傷痕，昏迷傷員常無主訴。消化道癥狀惡心、嘔吐、嘔血、血便等，可伴腹式呼吸減弱或消失。（一）臨床表現(xiàn)腹膜刺激征壓痛、反跳痛、肌緊張，尤其空腔臟器破裂更為典型。常伴腹脹或膨隆、腸鳴音減弱或消失、肝濁音界縮小及移動(dòng)性濁音等。失血性休克早期發(fā)生休克是診斷腹部臟器損傷的重要證據(jù)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查可了解腹穿抽出物有無血性、消化液、尿液及其他等；腎挫傷可有鏡下血尿。（三）特殊檢查腹腔穿刺或灌洗對(duì)少量出血者比診斷性穿刺更可靠。B超檢查尤其對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷多可明確有無破裂及腹腔積血等。X線檢查可顯示有無膈下游離氣體、異物及膈肌情況等。其他檢查CT、選擇性腹腔內(nèi)動(dòng)脈造影等可有相應(yīng)受損征象。四、損傷類型腹壁損傷臟器損傷A實(shí)質(zhì)性臟器損傷失血性休克出現(xiàn)較早而顯著，腹穿可有不凝血，B超有較高診斷率。包括肝臟損傷、脾臟損傷、腎臟損傷、胰腺損傷等。B空腔性臟器損傷腹膜炎體征較為典型，腹穿可抽出消化液、腸道內(nèi)容物等，X線平片可顯示膈下游離氣體。包括胃損傷、十二指腸損傷、小腸損傷、結(jié)直腸損傷等。大血管、膽管及輸尿管損傷五、治療（一）一般治療積極采取輸液輸血、止血、抗休克、抗感染等措施。非手術(shù)治療者應(yīng)臥床休息，限制其活動(dòng)，嚴(yán)密觀察病情及胃腸減壓等。禁食者應(yīng)經(jīng)靜脈給予足夠的營養(yǎng)，注意維持水、電解質(zhì)或酸堿平衡。病情嚴(yán)重而長期不經(jīng)口進(jìn)食的傷員可考慮留置胃管或空腸造口術(shù)維持營養(yǎng)，也可采用鼻胃管飼要素飲食及全靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)的方法。（二）局部治療臟器損傷的處理肝、脾、胰、腎、胃腸道損傷多需急診手術(shù)治療。血管、膽管及輸尿管損傷處理多需急診手術(shù)治療。（三）剖腹探查指征有明顯的腹膜刺激征象，且呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)。腹腔穿刺或腹腔灌洗的結(jié)果陽性。影像檢查顯示膈下有游離氣體、腎臟或腰大肌周圍積氣，腹腔內(nèi)有臟器損傷或出血的征象以及有胃腸疝入胸腔或腹膜外臟器腔內(nèi)破裂的表現(xiàn)。（三）剖腹探查指征腹部以外的原因難以解釋的持續(xù)性低血壓，經(jīng)積極抗休克治療而傷情仍不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。非手術(shù)治療難以控制的消化道出血。對(duì)未確診又不能排除腹內(nèi)臟器損傷的傷員，在觀察期間傷情逐漸惡化，血壓有進(jìn)行性下降、體溫或白細(xì)胞呈上升的趨勢(shì)者。六、護(hù)理（一）術(shù)前應(yīng)急護(hù)理首先處理危及生命的重要情況，如心跳驟停、窒息、大出血、張力性氣胸等。對(duì)已發(fā)生休克者迅速建立通暢的靜脈通路、及時(shí)補(bǔ)液必要時(shí)輸血。重視心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)運(yùn)用語言或非語言交流手段如親切、和藹的態(tài)度；簡單解釋病情。（一）術(shù)前應(yīng)急護(hù)理快速建立靜脈通道。迅速補(bǔ)充血容量。及時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好腹穿及腹腔灌洗補(bǔ)充液體和藥物，維持血容量穩(wěn)定。盡快做好手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，術(shù)前留置胃腸減壓和導(dǎo)尿管。（二）術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察、呼吸、脈搏、血壓等生命體征變化。術(shù)后禁食、胃腸減壓行負(fù)壓吸引以減輕腹脹和減少胃腸液外漏。病人清醒后，生命體征平穩(wěn)后改為半臥位以利引流通暢，并注意腹腔引流是否通暢，嚴(yán)密觀察和記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐步增加飲食。（三）其他在急診觀察期間盡量少搬動(dòng)病人慎用鎮(zhèn)靜劑以免掩蓋病情不應(yīng)為追求檢查而搬動(dòng)病人。THANKYOU

簡介：腹部CT示意圖