《外科學(xué)》-溫醫(yī)大-腹部損傷

1、教學(xué)要求,掌握腹部損傷的早期診斷和處理原則。熟悉脾破裂、肝破裂和腸破裂的鑒別診斷和處理原則。了解腹部損傷的分類、病因、臨床表現(xiàn)，胰腺損傷、十二指腸損傷、腹膜后血腫的診斷和處理原則。學(xué)會診斷性腹腔穿刺的方法。了解損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用。,第一節(jié) 概 論,發(fā)病率 平時:0.4%-1.8% 戰(zhàn)時:～50%大出血或嚴(yán)重的腹腔感染而導(dǎo)致死亡降低死亡率關(guān)鍵:早期正確的診斷和及

2、時合理的處理,概 述,,腹部損傷,,開放性,閉合性,醫(yī)源性,,穿透傷非穿透傷貫通傷盲管傷,(銳器傷),(鈍性傷),,腹壁均有傷口,需手術(shù),不易誤診,腹壁無傷口,內(nèi)臟損傷不易發(fā)現(xiàn),發(fā)生在內(nèi)鏡、穿刺、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)等,肝→小腸→胃→結(jié)腸→大血管,脾→腎→小腸→肝→腸系膜,腹部損傷的分類,戰(zhàn)傷：槍彈傷、彈片傷、刀刺傷交通事故：碰撞、沖擊、擠壓等自傷、他傷、打架斗毆工傷、災(zāi)害傷醫(yī)源性,影響因素：暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和

3、作用力方向； 內(nèi)臟的解剖特點(diǎn)、功能和病理狀態(tài),,開放傷,閉合傷,腹部損傷病因,輕重各異疼痛類型各異伴隨癥狀各異,臨床表現(xiàn),腹壁損傷—局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛,,實(shí)質(zhì)性臟器損傷——腹腔內(nèi)出血為主,面色蒼白、脈搏快、細(xì)弱，脈壓差變小，血 壓不穩(wěn) 失血性休克（早期） 腹痛與腹膜炎體征相對較輕,,臨床表現(xiàn),腹膜炎表現(xiàn)—壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征明顯感染性休克（相

4、對較晚）,空腔臟器損傷——消化液刺激、細(xì)菌感染、 腹膜炎為主,臨床表現(xiàn),同時進(jìn)行,,詢問病史,體格檢查,必要的救治措施,并注意：開放傷口和外露臟器的保護(hù),診 斷( 1 ),有無內(nèi)臟損傷？實(shí)質(zhì)臟器 or 空腔臟器損傷？是何臟器損傷？是否存在多發(fā)傷？診斷困難的處理,全面有序,診 斷( 2 ),根據(jù)臨床表現(xiàn)：病史、癥狀、體征輔助檢查結(jié)果——大多可以確定,有無內(nèi)臟傷？,早期癥狀不明顯——漏診腹部以

5、外臟器傷癥狀掩蓋——漏診,注意,診 斷( 3 ),詳細(xì)詢問病史——受傷情況注意生命體征的變化全面而有重點(diǎn)地檢查,如何避免漏診,診 斷 ( 4 ),腹痛持續(xù)，癥狀持續(xù)加重伴消化道癥狀早期休克，失血性休克明顯的腹膜刺激征氣腹征(+)腹水征（+）便血、嘔血、尿血，直腸指診（+）,腹內(nèi)臟器損傷征象,診 斷 ( 5 ),受損臟器性質(zhì)的鑒別,,,,診 斷 ( 6 ),,,是何種臟器損傷,哪類臟器？ 哪個臟器？ 術(shù)前準(zhǔn)

6、備、切口選擇和術(shù)后處理。 征象 判斷：惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道,診 斷 ( 7 ),,,,何種臟器損傷,診 斷 ( 8 ),多發(fā)傷？重視?。?！,單個臟器是否有多處受損？ 腹部是否有多個臟器同時受損？ 有無合并腹部以外臟器損傷？,診 斷 ( 9 ),如為穿透傷、貫通傷，需注意,傷口可能不在腹部

7、 傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比 傷口與傷道 不一定呈直線,診 斷 ( 10 ),診斷有困難——借助必要的輔助檢查,不能為了明確診斷而不顧一切 不要隨意搬動病人而加重病情 充分估計輔助檢查本身所產(chǎn)生的可能后果,診 斷 ( 11 ),輔助檢查,實(shí)驗室檢查：血、尿常規(guī)，血清淀粉酶（AMS） B超：實(shí)質(zhì)性臟器腹腔積液,診 斷 ( 12 ),輔助檢查,X線檢查：氣腹征肋骨骨折、骨盆骨折金屬異物 CT檢查：實(shí)質(zhì)性臟

8、器、氣腹 MRCP:膽道損傷,,診 斷 ( 13 ),,輔助檢查,診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：陽性率可達(dá)90%假陽性：凝固血—誤入血管 腸內(nèi)容物—誤入腸管假陰性：技術(shù)原因—針管堵塞 時間短，積液太少,診 斷 ( 14 ),A、A’——經(jīng)臍水平與腋前線的交點(diǎn)B、B’——髂前上棘與臍連線中外三分之一交點(diǎn),診 斷 ( 14 ),診斷性

9、腹腔穿刺,診 斷 ( 14 ),,輔助檢查,腹腔灌洗術(shù)： 灌洗液500-1000ml 陽性結(jié)果：肉眼所見異常 鏡下RBC＞100×109/L WBC ＞0.5×109/L AMS ＞100蘇氏單位 涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌,診 斷 ( 15 ),A：向腹腔灌入生理鹽水B：腹內(nèi)液借虹吸作用流出,診 斷 ( 15 ),輔助檢查,腹腔鏡檢查，可同時治療 注意！

10、?。⊙簞恿W(xué)穩(wěn)定能耐受全身麻醉及人工氣腹腹腔內(nèi)無廣泛粘連腹腔內(nèi)積血較多應(yīng)及時開腹探查空腔臟器損傷修補(bǔ)應(yīng)注意多處傷可能,診 斷 ( 16 ),,,,對一時難以明確有無內(nèi)臟損傷而生命體征平穩(wěn)者進(jìn)行嚴(yán)密觀察,,必要時,,,探查：開腹？腔鏡？,診 斷 ( 17 ),,,,,,,,確定是否存在內(nèi)臟傷,是實(shí)質(zhì)性還是空腔臟器傷,是何種臟器傷（后續(xù)方案）,是否有多發(fā)傷、聯(lián)合傷、復(fù)合傷,診斷遇有困難的處理,,,,,,檢查觀察探查,診

11、 斷 (小結(jié)),是否存在內(nèi)臟損傷？診斷已明確，如為單純實(shí)質(zhì)臟器挫傷等,生命體征變化—每15-30分鐘一次 腹部體征變化—每30分鐘檢查一次 血常規(guī)變化—每30-60分鐘一次 B超隨訪 腹穿與腹腔灌洗術(shù)重復(fù)應(yīng)用,適應(yīng)癥,進(jìn)行嚴(yán)密觀察,治 療—非手術(shù),補(bǔ)液輸血防治休克 廣譜抗生素的應(yīng)用 禁食、胃腸減壓——營養(yǎng)支持,隨意搬動病人 止痛藥物,措 施,禁 忌,疑有空腔臟器破裂

12、 或腹脹明顯時,治 療—非手術(shù),,除非特殊情況，一旦明確均需立即手術(shù)探查,轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的指征 腹痛或腹膜炎進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大 腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹 膈下出現(xiàn)游離氣體 全身情況惡化 RBC、Hb進(jìn)行性下降 血壓不穩(wěn)定甚至休克，休克不見好轉(zhuǎn) 腹腔穿刺陽性（氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物） 消化道出血不易控制,與腹部情況相對應(yīng),,,治

13、 療—手術(shù),,,原則穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷麻醉：氣管插管全身麻醉切口正中切口適用于大多數(shù)情況腹部有開放損傷時，不可通過擴(kuò)大傷口去探查腹腔,治 療—手術(shù),手術(shù)治療的原則,腹腔出血： 吸除積血，清除血凝塊，查明來源腹腔無大出血：系統(tǒng)、有序探查肝脾、膈肌→胃、十二指腸球部、空回腸、大腸及系膜→盆腔→網(wǎng)膜囊、胃后壁、胰腺→后腹膜、十二指腸

14、二、三段遇出血性損傷或臟器破裂，隨時處理先處理出血性損傷，再處理穿破性損傷,,治 療—手術(shù),,剖腹探查手術(shù)的原則,,損傷控制性外科（DCS）,嚴(yán)重創(chuàng)傷,,,嚴(yán)重的代酸低溫凝血障礙,最小的手術(shù)創(chuàng)傷 危及生命的主要問題,治 療—手術(shù),,,,剖腹探查手術(shù)的原則,,損傷控制性外科三階段,簡捷復(fù)蘇快速止血控制感染,重癥監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇、糾正生理功能的紊亂,確定性手術(shù),,

15、,治 療—手術(shù),第二節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,,,脾臟損傷 ( splenic injury ),脾是腹腔臟器中最易受損傷的臟器，病理脾尤易破裂 閉合性損傷時占發(fā)病率占20-40% 脾破裂分為三型 中央型 痊愈 被膜下型 延遲性脾

16、破裂 真性 占85% 一經(jīng)診斷原則上手術(shù)救治（保守治療與保脾手術(shù)應(yīng)嚴(yán) 格掌握指征） 延誤診斷與治療，病人可能休克、死亡,,,,,搶救生命第一 ，保留脾臟第二,常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,脾損傷Ⅳ級分級法Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見脾裂傷長度≤5.0厘米，深度≤1.0厘米Ⅱ級：脾裂傷長度＞5.0厘米，深度＞1.0厘

17、米，但脾門未累及，或脾段血管受累Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累 （第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會 2000年 天津）,常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,非手術(shù)處理適應(yīng)證無休克或容易糾正的一過性休克影像學(xué)檢查證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺無其它腹腔臟器合并傷,脾臟損傷 ( splenic injury ),常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,手術(shù)指征觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血合并有其它器官損傷

18、手術(shù)方式保脾手術(shù)脾全切手術(shù)脾移植：小兒,常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,肝臟損傷( liver injury ),右肝比左肝常見，約占腹外傷的20-30% 常合并膽道損傷與膽道出血 腹膜刺激征常較明顯 肝外傷的分級 常需手術(shù)修補(bǔ)—正常肝的肝門阻斷＜20分鐘 　肝硬化的肝阻斷＜15分鐘 非手術(shù)療法應(yīng)慎用,常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,肝外傷分級(吳孟超等)Ⅰ級：肝實(shí)

19、質(zhì)裂傷深＜ 1cm，范圍小，含小的包膜下血腫Ⅱ級：裂傷深1～3cm，范圍局限性，含周圍性穿透傷Ⅲ級：裂傷深＞3cm,范圍廣，含中央型穿透傷Ⅳ級：肝葉離斷、損毀，含巨大中央型血腫Ⅴ級：肝門或肝內(nèi)大血管或下腔靜脈損傷,常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,手術(shù)治療基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏、通暢引流處理原則：肝火器傷和累及空腔器官應(yīng)手術(shù)治療刺傷和鈍器傷根據(jù)全身情況而定手術(shù)方法：清創(chuàng)縫合、動脈結(jié)扎、肝葉或肝

20、 段切除、紗布填塞,常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,胰腺損傷( pancreatic injury ),發(fā)生率低（1-2%），死亡率高（20%左右） 損傷重者上腹劇痛，單純鈍性傷癥狀不明顯 易延誤診斷或手術(shù)中漏診（CT、B超幫助大） 易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 常規(guī)手術(shù)，但處理較難，難徹底解決問題,第24章 腹部損傷,手術(shù)治療手術(shù)目的：止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷手術(shù)方法被膜完整的胰腺損傷：局部引流胰體部分破裂而主胰管未

21、斷：褥式縫合修補(bǔ)胰頸、體、尾部嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷：胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除胰腺頭部嚴(yán)重挫裂或斷裂：主胰管吻合術(shù)或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠(yuǎn)端與空腸吻合,常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,胃損傷(gastric injury),閉合性損傷胃較少受累，但上腹部開放性外傷易導(dǎo)致胃損傷 常合并肝、脾、胰損傷 閉合性損傷時癥狀如同胃穿孔，常有氣腹征 常規(guī)手術(shù)治療,常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,臨床特點(diǎn)損傷未波及胃壁全層，可無明顯癥狀損傷致胃

22、壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征肝濁音界消失，膈下游離氣體胃管引流出血性物,胃損傷(gastric injury),常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,手術(shù)治療手術(shù)探查要徹底：應(yīng)包括后壁的探查邊緣整齊的裂口：止血后直接縫合邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合廣泛損傷者：胃部分切除,胃損傷(gastric injury),常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,十二指腸損傷( duodenal injury ),損傷機(jī)會少，但一旦發(fā)生死亡率高

23、常合并胰、肝、大血管損傷 術(shù)前明確診斷較困難，即使行一般性的剖腹探查，也容易遺漏診斷 手術(shù)方式復(fù)雜，因人因傷而異 均需選用多種、充分、有效的引流,常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,臨床特點(diǎn)損傷發(fā)生在腹腔內(nèi)部分：明顯的腹膜炎體征損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進(jìn)行性加重，向右肩及右睪丸放射右上腹及右腰固定壓痛腹部體征輕微而全身情況不斷惡化有時可有血性嘔吐物出現(xiàn),十二指腸損傷(

24、duodenal injury ),常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,臨床特點(diǎn)損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索血清淀粉酶升高腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴(kuò)展胃管注入水溶性碘劑可見外溢CT示右腎前間隙氣泡更加清晰直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)感,十二指腸損傷( duodenal injury ),常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,小腸損傷( small intestine injury )

25、,受傷機(jī)會多 早期出現(xiàn)腹膜炎，容易診斷 裂口不大殘渣堵塞可無腹膜炎 部分病人有氣腹征 常有多處破裂 常規(guī)手術(shù)治療 預(yù)后一般較好,常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,治療確診后立即手術(shù)治療手術(shù)注意事項：手術(shù)時要對整個小腸和系膜進(jìn)行系統(tǒng)細(xì)致的探查，系膜血腫即使不大也應(yīng)切開檢查手術(shù)方式以簡單修補(bǔ)為主以下情況行部分小腸切除吻合術(shù)裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重小段腸管有多處破裂腸管大部分或完全斷裂腸管嚴(yán)重碾挫、血運(yùn)障礙

26、腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán),常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,結(jié)腸損傷( colon injury ),受傷機(jī)會相對少但腹膜炎嚴(yán)重——結(jié)腸壁薄 血液供應(yīng)差、結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少、含菌量大 可出現(xiàn)腹膜后感染 常需分階段手術(shù)治療 一期修復(fù)需慎用——僅用于少數(shù)裂口小、腹腔污 染輕全身情況良好的病人（限于右半結(jié)腸）,一期造瘺 二期造瘺口關(guān)閉,,常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,直腸損

27、傷(rectal injury),不同部位的臨床癥狀和處理都不同 如損傷在腹膜返折之上，則表現(xiàn)與結(jié)腸損傷 基本同，應(yīng)剖腹修補(bǔ)，行乙狀結(jié)腸雙腔造口 術(shù)，2～3月后閉合造口 下段直腸破裂可引起嚴(yán)重的直腸周圍感染， 而不表現(xiàn)為腹膜炎，故應(yīng)充分引流直腸周圍 間隙以防感染，同時行乙狀結(jié)腸造口術(shù),常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,腹膜后血腫(retroperitoneal hematoma),多為閉合性損傷，且多有合并傷（腹膜

28、后臟器） Grey Turner征，內(nèi)出血、腰背痛和腸麻痹伴尿路損傷者常有血尿，血腫進(jìn)入盆腔可有里急 后重，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動感的隆起 超聲、CT多能發(fā)現(xiàn) 除生命體正平穩(wěn)的小血腫可先行觀察、保守 治療外，合并大血管、內(nèi)臟損傷時多須手術(shù),常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,治療積極防治休克和感染剖腹探查中需探查血腫的情況后腹膜破損者后腹膜無破損，但血腫范圍有擴(kuò)展時后腹膜無破損，但血腫位置位于兩側(cè)腰大肌外緣、膈腳