簡(jiǎn)介：流產(chǎn)ABTION復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院隋龍定義流產(chǎn)ABTION＜28W＜1000G早期流產(chǎn)＜12W晚期流產(chǎn)＜28W有生機(jī)兒20～28W500～1000G病因胚胎因素?cái)?shù)目異常、結(jié)構(gòu)異常母體因素全身性疾病、內(nèi)分泌異常、免疫功能異常、生殖器異常、創(chuàng)傷刺激環(huán)境因素?zé)煵?、飲酒、咖啡因、輻射、避孕、環(huán)境毒素流產(chǎn)時(shí)染色體異常的發(fā)生率病因二母體因素營(yíng)養(yǎng)不良感染慢性衰弱性疾病內(nèi)分泌異常創(chuàng)傷生殖道因素免疫因素自身免疫因素同種免疫因素ETIOLOGY★ABNMALPRODUCTSOFCONCEPTIONOVER15OFFERTILIZEDOVADONOTDIVIDE15ARELOSTBEFEIMPLANTATION1STWEEKOFGEST25ARELOSTDURINGIMPLANTATION2NDWEEKOFGEST★ABOUT60OFSPONTANEOUSABTIONSOCCURRINGDURING1STTRIMESTERABNMALKARYOTYPE≥10CHROMOSOMALABNMALITIESGEICABNMALITIES＞UNKNOWN＞INFECTION＞ANATOMICDEFECTS＞ENDOCRINEFACTS＞IMMUNOLOGICFACTS＞MATERNALSYSTEMICDISEASE★THEMAJCAUSESOF2NDTRIMESTERABTIONANATOMICDEFECTSOFTHEUTERUSCERVIXSEPTUMFETALDEMISECIRCUMVALLATEPLACENTATION病理早期流產(chǎn)無(wú)胚胎、結(jié)節(jié)狀胚、圓柱狀胚、發(fā)育阻滯胚、肢體畸形、神經(jīng)管缺陷晚期流產(chǎn)肉樣胎塊、石胎、壓縮胎兒、紙樣胎兒、浸軟胎兒、臍帶異常臨床表現(xiàn)陰道流血腹痛反復(fù)陰道流血、貧血、感染25的妊娠在早期可以出現(xiàn)陰道出血腹痛蛻膜、胎盤、胎兒排出有關(guān)妊娠的癥狀消失臨床分類先兆流產(chǎn)（THREATENEDABTION）難免流產(chǎn)（INEVITABLEABTION）不全流產(chǎn)（INCOMPLETEABTION）完全流產(chǎn)（COMPLETEABTION）稽留流產(chǎn)（MISSEDABTION）習(xí)慣性流產(chǎn)（HABITUALABTION）反復(fù)性自然流產(chǎn)（RECURRENTSPONTANEOUSABTIONRSA）流產(chǎn)合并感染（SEPTICABTION）ESSENTIALSOFDIAGNOSISSUPRAPUBICPAINUTERINECRAMPINGVAGINALBLEEDINGCERVICALDILATATIONEXTRUSIONOFPRODUCTSOFCONCEPTIONDISAPPEARANCEOFSYMPTOMSSIGNSOFPREGNANCYNEGATIVEPREGNANCYTESTQUANTITATIVEΒHCGTHATISNOTPROPERLYINCREASINGADVERSEULTRASONICFINDINGSEGEMPTYGESTATIONALSACFETALDISGANIZATIONLACKOFFETALGROWTHLABATYFINDINGSPREGNANCYTESTSΒHCGCOMPLETEBLOODCOUNTBLOODTYPERHPROGESTERONE－CPUSLUTEUM1STCOURSECHIOPLACENTALSYSTEMULTRASONOGRAPHY－HIGHLYACCURATEINDIAGNOSINGIMPENDINGSPONTANEOUSABTIONESPECIALLYTRANSVAGINALLY鑒別診斷先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)異位妊娠葡萄胎功能失調(diào)性子宮出血盆腔炎闌尾炎治療原則先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)流產(chǎn)合并感染

簡(jiǎn)介：內(nèi)外產(chǎn)科疾病主講王明成黃淮學(xué)院生物工程系內(nèi)外產(chǎn)科疾病畜禽種類與疾病1豬禽疾病以傳染病為主，產(chǎn)科疾病次之；2牛羊疾病以內(nèi)科病為主，產(chǎn)科疾病次之，外科病少見；其中，內(nèi)科病中80％為消化道疾病，而前胃占其中的6080％。產(chǎn)科疾病以不孕、子宮內(nèi)膜炎、乳房炎為主。外科病以蹄葉炎為主。3寵物疾病以傳染病、內(nèi)科病并重，外科病次之。牛羊常見的用藥方法（1）1肌肉注射柴胡魚腥草雙黃連青霉素、鏈霉素胃腸動(dòng)力2灌胃21順腸通便液體石蠟菜油鹽類瀉劑；22調(diào)節(jié)酸堿平衡小蘇打或食醋；23恢復(fù)瘤胃內(nèi)微生物功能健康牛羊的胃液；24抗菌消炎嚴(yán)禁使用磺胺類藥物。最好使用中藥方劑。3子宮內(nèi)膜炎的治療沖洗凈后灌藥。4乳房炎的治療局部（外涂、乳頭灌注、乳基注射）與全身用藥相結(jié)合。牛羊常見的用藥方法（2）5靜脈輸液組方內(nèi)科疾病反芻動(dòng)物前胃的功能及疾病的關(guān)系1瘤胃微生物及其作用2瘤胃的消化、營(yíng)養(yǎng)及代謝3氣體的產(chǎn)生及噯氣4反芻動(dòng)作5食管溝的作用6前胃的運(yùn)動(dòng)N和體液調(diào)節(jié)7瘤胃的反沖系統(tǒng)8瘤胃的滲透壓和脫水的關(guān)系9糖原的異生和酸中毒關(guān)系10瘤胃內(nèi)容物的形成與自體中毒的關(guān)系前胃弛緩前胃弛緩是反芻動(dòng)物前胃興奮性和收縮力量降低的疾病。臨床特征為食欲、反芻、噯氣紊亂，胃蠕動(dòng)減弱或停止。前胃弛緩的病因原發(fā)1管理上的失誤2飼料突變3飼養(yǎng)方式突變4氣候突變5長(zhǎng)途運(yùn)輸6過(guò)勞7勞疫后立即飼喂或飼喂后立即勞役繼發(fā)許多傳染病、寄生蟲病及營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病過(guò)程中都可繼發(fā)前胃弛緩。前胃弛緩發(fā)病機(jī)理胃內(nèi)容物腐化發(fā)酵產(chǎn)生有毒產(chǎn)物→瘤胃炎、瘤胃壁壞死、胃腸炎。瘤胃PH值下降纖毛蟲數(shù)量、活性下降前胃機(jī)能紊亂前胃運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮性降低胃收縮力量減弱瘤胃積食是由于采食了大量易臌脹、不易消化吸收的飼料，而引起的瘤胃容積急劇擴(kuò)張，最后引起麻痹的一種前胃機(jī)能紊亂性疾病。臨床特點(diǎn)腹圍急劇膨大聽診蠕動(dòng)音減弱甚至廢絕叩診呈濁音；觸診內(nèi)容物堅(jiān)硬，有捻粉樣感覺(jué)（手壓留痕）。瘤胃積食的發(fā)病機(jī)制1一般而言，瘤胃積食是在前胃弛緩的基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)展的。2神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂→導(dǎo)致瘤胃收縮力減弱→瘤胃壁擴(kuò)張、麻痹→反射性地引起皺胃幽門部痙攣→瘤胃內(nèi)容物停滯→瘤胃積食→產(chǎn)生有毒物質(zhì)3蛋白質(zhì)飼料→氨中毒→交感神經(jīng)興奮→興奮不安、或出現(xiàn)昏睡4谷類飼料→大量乳酸生成→瘤胃液滲透壓提高→組織中水份吸收到瘤胃中去→組織細(xì)胞脫水、酸中毒。瘤胃鼓氣是由于采食了大量易發(fā)酵的飼料，在瘤胃內(nèi)微生物的作用下迅速發(fā)酵，產(chǎn)生大量氣體，引起瘤胃、網(wǎng)胃急性臌脹，膈與胸腔器官受到壓迫，影響呼吸與循環(huán)，并發(fā)生窒息現(xiàn)象的一種疾病。臨床特點(diǎn)1發(fā)病急劇，左側(cè)腹圍顯著膨大。2瘤胃聽診可聽到金屬音，叩診有鼓音，觸診緊張，彈性消失。3噯氣抑制。4顯著的呼吸循環(huán)障礙。瘤胃臌氣的發(fā)病機(jī)理產(chǎn)氣瘤胃是個(gè)發(fā)酵罐內(nèi)容物消化的過(guò)程就是發(fā)酵產(chǎn)氣的過(guò)程所產(chǎn)生的氣體主要是CO2、甲烷，以及少量氫、氧、氮和H2S等。排氣產(chǎn)生的氣體，主要通過(guò)反芻、噯氣排出。一部分隨瘤胃內(nèi)容物經(jīng)皺胃排入腸道和被血液吸收。由此保持產(chǎn)氣和排氣的平衡。但在病理?xiàng)l件下，由于產(chǎn)氣過(guò)多，或排氣障礙，都會(huì)導(dǎo)致瘤胃臌氣的發(fā)生。創(chuàng)傷性網(wǎng)胃腹膜炎創(chuàng)傷性網(wǎng)胃炎發(fā)病機(jī)制牛為何易發(fā)生創(chuàng)傷性網(wǎng)胃炎牛識(shí)別異物的能力特別差口腔粘膜敏感性差，舌背、郟部粘膜上有倒生的角化乳頭。與牛的采食特點(diǎn)有關(guān)采食粗糙，一般不經(jīng)咀嚼即吞咽。與網(wǎng)胃的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)網(wǎng)胃收縮能力很強(qiáng)，收縮時(shí)前后壁可緊密相貼。創(chuàng)傷性網(wǎng)胃炎發(fā)病機(jī)制吞入異物的位置與發(fā)病的關(guān)系在食道中或食管溝中造成食道損傷或不完全食道阻塞，從而引起逆嘔、嘔吐。如通過(guò)瘤胃→到達(dá)網(wǎng)胃底部網(wǎng)胃收縮→網(wǎng)胃損傷→創(chuàng)傷性網(wǎng)胃炎。瓣胃阻塞瓣胃阻塞又稱“瓣胃秘結(jié)”，中獸醫(yī)又稱為“百葉干”。是由于前胃運(yùn)動(dòng)神經(jīng)機(jī)能障礙及興奮性降低，而導(dǎo)致瓣胃收縮力量減弱，使瓣胃內(nèi)容物不能運(yùn)送到真胃，水分被吸干而引起的一種阻塞性疾病。臨床特點(diǎn)排便顯著困難頻頻作排便姿勢(shì)，但不見糞便排出。尿液變化開始色濃、少，而后無(wú)尿。瓣胃檢查聽診蠕動(dòng)音廢絕；穿刺感覺(jué)內(nèi)容物堅(jiān)硬，液體回抽困難，纖維長(zhǎng)。前胃的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮性降低瓣胃收縮力量顯著減弱瓣胃中飼料不能全部變?yōu)橐簯B(tài)網(wǎng)胃中飼料源源不斷進(jìn)入瓣胃內(nèi)容物在瓣胃積聚水份吸收而變得干固壓迫小葉→小葉發(fā)生壞死、炎癥瓣胃阻塞發(fā)病機(jī)制產(chǎn)科疾病供體母畜受體母畜同期發(fā)情處理超數(shù)排卵處理排卵優(yōu)良公畜配種手術(shù)、非手術(shù)取出胚胎同步發(fā)情不配種胚胎移植受體母畜子宮內(nèi)懷孕♀♀♀♀♀♀♀♀♀分娩優(yōu)良后代♀♀♀♀♂♂♂♂關(guān)于胚胎移植關(guān)于試管胚入技術(shù)精液二次離心精子懸浮放入B培養(yǎng)液精子獲能卵巢取卵促性腺激素培養(yǎng)取十個(gè)卵子在試管受精早期試管培養(yǎng)母體培養(yǎng)第一試管嬰兒路易斯布朗子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜炎是在母畜分娩時(shí)或產(chǎn)后由于微生物感染所引起的。根據(jù)病程可分為急性和慢性兩種，臨床上以慢性較為多見，常由急性未及時(shí)或未徹底治療轉(zhuǎn)化而來(lái)。發(fā)病原因多見于產(chǎn)道損傷、難產(chǎn)、流產(chǎn)、子宮脫出、陰道脫出、陰道炎、子宮頸炎、惡露停滯、胎衣不下以及人工授精或陰道檢查時(shí)消毒不嚴(yán)，致使致病毒侵入子宮而引起。子宮內(nèi)膜炎治療1沖洗用溫生理鹽水沖洗，直到流出干凈的水為止。2灌藥四環(huán)素或?qū)Ｓ玫木忈寗┑?。預(yù)防分娩12小時(shí)后，使用縮宮素，沖洗，投放抗生素。乳房炎急性乳房炎患病乳房有不同程度的充血發(fā)紅、腫脹增大、變硬、溫?zé)岷吞弁?，乳房上淋巴結(jié)腫大，乳汁排出不暢或困難，泌乳減少或停止；乳汁稀薄，含乳凝塊或絮狀物，有的混有血液或膿汁。慢性乳房炎乳腺患部組織彈性降低，硬結(jié)，泌乳量減少，擠出的乳汁變稠并帶黃色，有時(shí)內(nèi)含凝乳塊。有時(shí)由于結(jié)締組織增生而變硬，致使泌乳能力喪失。乳房炎的治療1局部療法11將乳房洗凈擦干后，選用魚石脂軟膏或魚石脂魚肝油、樟腦軟膏、5～10碘酊，將藥涂擦于乳房患部皮膚，或用溫毛巾熱敷。12乳頭灌注即將抗生素用少量滅菌蒸餾水稀釋后，直接注入乳管。13乳基封閉青霉素50萬(wàn)～100萬(wàn)IU，溶于025普魯卡因溶液200～400ML中，做乳房基部環(huán)形封閉，每日1～2次。2中藥灌服蒲公英15G，金銀花12G，連翹9G，絲瓜絡(luò)15G，通草9G，穿山甲9G，芙蓉花9G。共為末，開水沖調(diào)，候溫一次灌服。3靜脈輸液4肌肉注射5乳房動(dòng)脈注射牛羊可用。

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簡(jiǎn)介：簡(jiǎn)述切口的處理外科切口的處理術(shù)中傷口的處理術(shù)后傷口的處理并發(fā)癥傷口的處理關(guān)于外科切口的若干問(wèn)題切開切口選擇原則（切口形狀、大小、方向）病變部位、血管神經(jīng)走行、皮紋、關(guān)節(jié)功能、操作方便切開技術(shù)用力適當(dāng)，一次完成切口保護(hù)大紗墊或治療巾，防止細(xì)菌、腫瘤污染，減少挫傷切開器械普通刀片、高頻電刀止血完善的傷口止血，避免形成血清腫HEMATOMA，減少傷口感染和裂開止血方法壓迫止血、結(jié)扎、縫扎止血、電凝止血、藥物止血（凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠）筋膜分層縫合和單層縫合分層縫合腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層縫合單層縫合腹膜和白線、腹膜和腹直肌后前鞘單層連續(xù)縫合，臨床觀察結(jié)果分層縫合或前鞘與后鞘、腹膜分層縫合的各層組織其腹膜與腹白線目前均已融合成一層并形成纖維組織局部腹膜、腹白線已無(wú)法分離故分層縫合與不分層縫合其組織的愈合轉(zhuǎn)歸結(jié)果均為相同所以，單層縫合簡(jiǎn)便易行，不增加并發(fā)癥單層縫合優(yōu)點(diǎn)手術(shù)時(shí)間縮短抗張力增強(qiáng)，減少關(guān)腹時(shí)的腹膜撕裂，尤其對(duì)麻醉效果不好、老年人、極度肥胖病人腹膜內(nèi)側(cè)面光滑，減少腸粘連消除因分層縫合形成的殘腔，減少局部液化、積液甚至感染的機(jī)會(huì)皮下脂肪層縫合傳統(tǒng)觀點(diǎn)徹底止血，嚴(yán)密縫合，不留死腔傳統(tǒng)的各種縫合方法要求不留死腔，對(duì)脂肪層過(guò)厚的切口，上下兩端縫合相當(dāng)困難，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生方能勝任，費(fèi)力費(fèi)時(shí)。缺點(diǎn)脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血脂肪層經(jīng)受操作及縫線異物刺激容易液化，直接影響了病人的康復(fù)出院和精神狀態(tài)，克氏外科THECLOSUREOFDEADSPACEBYSUTURESPRODUCESLOCALIZEDAREASOFWOUNDISCHEMIANECROSISTHEPRESENCEOFADDITIONALSUTUREMATERIALMAYCREATEINFECTION事實(shí)證明脂肪不縫合是切實(shí)可行的。皮下脂肪層不縫合觀察組患者無(wú)論脂肪層多厚都不做縫合，直接縫皮，愈合良好理論基礎(chǔ)①按照原解剖層次愈合②消除縫線異物，防止縫線感染；③沒(méi)有絲線牽拉刺激，病人的自覺(jué)癥狀輕微優(yōu)點(diǎn)省力，手術(shù)時(shí)間短，脂肪液化少，切口愈合后呈線條性，皮膚美觀，深受廣大患者和醫(yī)生青睞脂肪層不縫合實(shí)際操作更應(yīng)徹底止血，保持傷口干燥建議多頭腹帶加壓包扎下腹部，邊包扎邊將下腹兩側(cè)脂肪向正中傷口方向推送，盡量使傷口兩側(cè)脂肪對(duì)合皮膚縫合傳統(tǒng)方法單純結(jié)節(jié)縫合，優(yōu)點(diǎn)皮膚對(duì)合良好，省錢缺點(diǎn)異物絲線刺激皮膚，產(chǎn)生縫線反應(yīng)，“蜈蚣腳”樣瘢痕，甚至針腳膿腫，縫線處產(chǎn)生硬結(jié)、斑痕，影響美觀皮膚縫合方法改進(jìn)纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑皮內(nèi)縫合皮膚縫合器創(chuàng)口貼拉合傷口縫皮注意事項(xiàng)縫合關(guān)閉手術(shù)切口的各種方法均不能改變創(chuàng)傷愈合進(jìn)程各種方法關(guān)閉手術(shù)切口早期均是物理性因素使抗張度增加不是真正意義的傷口愈合每種改進(jìn)方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥切口縫合多由低年資醫(yī)生完成，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，易造成切口部位缺陷，為日后發(fā)生切口并發(fā)癥留下隱患。因此建議將切口縫合作為一個(gè)專項(xiàng)內(nèi)容對(duì)低年資醫(yī)生進(jìn)行訓(xùn)練縫皮注意事項(xiàng)纖維蛋白粘合劑，超過(guò)6CM傷口，邊緣不整齊，有張力的傷口，不宜使用。應(yīng)用時(shí)對(duì)合整齊嚴(yán)緊，止血徹底，涂膠均勻切口張力大或關(guān)節(jié)活動(dòng)部位；感染傷口或污染嚴(yán)重的切口；疤痕部位的傷口；過(guò)度肥胖者；切口不規(guī)整者，不適于兩種皮內(nèi)縫合和生物膠粘合皮膚縫合器縫合迅速、節(jié)省麻醉和手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)臺(tái)利用率縫合材料采用不銹鋼針，其強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于縫線，傷口不會(huì)發(fā)現(xiàn)崩裂，密合程度好，愈合疤痕小傷口包扎和敷料敷料包扎主要作用隔絕創(chuàng)面、防止污染、止血、止痛、避免機(jī)械性損傷和安撫等急性創(chuàng)面敷料包括傳統(tǒng)敷料和新型敷料傳統(tǒng)敷料又叫惰性敷料如紗布，對(duì)創(chuàng)面的愈合無(wú)明顯作用，其優(yōu)點(diǎn)是①保護(hù)創(chuàng)面；②有吸收性；③制作簡(jiǎn)單；④價(jià)格便宜；⑤可重復(fù)使用。缺點(diǎn)①無(wú)法保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，創(chuàng)面愈合延遲；②敷料纖維易脫落，造成異物反應(yīng)，影響愈合；③創(chuàng)面肉芽組織易長(zhǎng)入敷料的網(wǎng)眼中，換藥時(shí)可引起疼痛；④敷料被浸透時(shí)，病原體易通過(guò)；⑤換藥時(shí)，易損傷新生的組織；⑥換藥工作量大新型敷料生物活性敷料也稱密閉性敷料它能與創(chuàng)面周圍緊密連接防止干燥為創(chuàng)面提供一個(gè)低氧、微酸的濕潤(rùn)環(huán)境。可通過(guò)直接與間接作用進(jìn)而加速創(chuàng)傷修復(fù)進(jìn)程。特點(diǎn)1有利于壞死組織和纖維蛋白溶解；2創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生成。3促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放并上調(diào)其活性。4減輕疼痛與創(chuàng)面換藥時(shí)的再損傷。5不增加感染率。新型敷料種類藻酸鹽類敷料水膠體敷料非感染傷口換藥擇期術(shù)后傷口換藥選擇在術(shù)后35天，觀察傷口有無(wú)感染、液化方法酒精棉球消毒切口周圍皮膚，消毒后切口覆蓋敷料，一次性創(chuàng)口貼拆線影響拆線時(shí)間的因素傷口張力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、放化治療、美容考慮早期拆線避免“蜈蚣腳”、“鐵路軌”樣瘢痕血循環(huán)好的部位如頸部甲狀腺手術(shù)4天拆線，腹部69天，四肢14天傷口并發(fā)癥近期并發(fā)癥傷口裂開、傷口感染、脂肪液化、傷口血腫、傷口血清腫遠(yuǎn)期并發(fā)癥瘢痕疙瘩、切口疝切口脂肪液化切口脂肪液化切口脂肪細(xì)胞壞死液化，屬無(wú)菌性炎癥，先由細(xì)胞壞死，后有液化術(shù)后57天，無(wú)自覺(jué)癥狀肥胖病人、高頻電刀的使用使切口脂肪液化增加診斷1切口滲液，脂肪滴；2無(wú)感染、壞死征象（紅腫）；3涂片有脂肪滴，無(wú)細(xì)菌（連續(xù)3次培養(yǎng)）切口脂肪液化預(yù)防1精細(xì)操作，嚴(yán)格止血；2嚴(yán)密縫合不留死腔；3正確實(shí)用電刀；4沖洗傷口，去除壞死組織；5腹帶加壓包扎治療敞開引流換藥二期縫合不要輕易敞開全部切口以免延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間考慮理療切口感染切口感染病因全身性因素糖尿病、化療、激素局部因素血循環(huán)障礙、手術(shù)操作止血不嚴(yán)密、切口污染和手術(shù)者無(wú)菌操作不嚴(yán)、殘留血腫死腔切口感染處理局部處理是關(guān)鍵傳統(tǒng)處理?yè)伍_一小口引流，換藥，靠肉芽組織填合，缺點(diǎn)時(shí)間長(zhǎng)，易形成竇道切口感染改進(jìn)處理敞開換藥早期，全程，全層，清除各種異物、積液、積膿換藥46天二期縫合，優(yōu)點(diǎn)愈合快，并發(fā)癥少縫合方法分層縫合或者全層縫合切口感染兩種處理方法療效比較二期縫合切口愈合平均時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)換藥傷口裂開傷口裂開原因全身因素自身愈合能力低下如合并貧血、極度營(yíng)養(yǎng)不良、肝臟疾病、糖尿病、VITAMINC缺乏、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、圍手術(shù)期的化療或放療，造成局部組織愈合力減低局部因素感染、血腫、脂肪液化、各種原因致腹壓增高，使切口處于不穩(wěn)定狀態(tài)切口裂開全身營(yíng)養(yǎng)狀況不良及局部因素綜合作用的結(jié)果傷口裂開原因手術(shù)操作皮膚皮下脂肪組織的縫合方法、電刀使用也是影響切口愈合的關(guān)鍵因素1縫線縫針太淺。2縫線拉斷。3滑結(jié)。4結(jié)扎太緊、過(guò)松或縫合間隙過(guò)大允許腹腔內(nèi)容物突出。5縫線撕裂筋膜。最后一種是切口裂開最常見的一個(gè)原因。因此我們認(rèn)為切口裂開不是病員、組織的質(zhì)量不好而與切口縫合技術(shù)密切相關(guān)傷口裂開分類分類淺層部分裂開深層部分裂開全層裂開切口裂開的預(yù)防術(shù)前處理，糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血控制血糖，避免應(yīng)用激素類藥物避免增加腹壓止吐、鎮(zhèn)咳、胃腸減壓、切口處理適當(dāng)?shù)剡x用腹部橫切口，嚴(yán)格止血、少縫合結(jié)扎，護(hù)皮避免污染，預(yù)防切口感染合理應(yīng)用電刀縫合技術(shù)滿意麻醉，避免筋膜撕裂；邊距不能太小，0305CM；確切打結(jié)；果斷的加作減張縫合切口裂開的處理非手術(shù)治療，部分切口裂開或局部傷口不宜立即縫合者。用紗布?jí)K填塞和腹帶或繃帶包扎收緊、閉合傷口或者待傷口好轉(zhuǎn)再延期手術(shù)縫合手術(shù)治療即刻給予裂開切口清創(chuàng)縫合。方法有全層或分層縫合當(dāng)前熱衷于全層縫合。其優(yōu)點(diǎn)是安全、有效、省時(shí)關(guān)于外科切口的若干問(wèn)題傷口愈合環(huán)境之相關(guān)理論傷口干性愈合環(huán)境理論傳統(tǒng)的臨床傷口護(hù)理實(shí)踐創(chuàng)面局部脫水形成結(jié)痂，阻礙上皮細(xì)胞的爬行頻繁更換敷料使創(chuàng)面局部溫度下降→細(xì)胞分裂增殖速度減慢敷料與傷口新生肉芽組織粘連→更換敷料時(shí)再次性損傷創(chuàng)面與外界無(wú)阻隔性屏障，交叉感染的機(jī)會(huì)多患者疼痛干性愈合環(huán)境傷口愈合概念濕性愈合1962年WINTER在NATURE雜志上發(fā)表具有突破性的研究成果，他發(fā)現(xiàn)皮膚表面的水皰如果不予刺破而保持完整時(shí)，將避免結(jié)痂的形成，且能促進(jìn)上皮表層細(xì)胞的移動(dòng)，從而利于傷口的愈合。1963年HINMAN博士首次在人體傷口處理中得出同樣的結(jié)論。水膠體敷料正如水皰的完整表面，其能吸收傷口滲出液而形成柔軟且潮濕的凝膠，故能加速傷口的愈合1981年，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校外科系的KNIGHTON，SILVER，HUNT等3人首次發(fā)現(xiàn)傷口的含氧量與血管增生的關(guān)系，在無(wú)大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時(shí)的6倍，新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加。使用密閉型敷料造成局部低氧張力有利于傷口愈合傷口覆蓋與暴露傳統(tǒng)方法術(shù)后切口覆蓋敷料直至拆線但是經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后暴露切口甲級(jí)愈合率明顯高于傳統(tǒng)的換藥療法手術(shù)傷口暴露的可行性外科醫(yī)師的無(wú)菌觀念和操作技術(shù)造成的內(nèi)源性污染是術(shù)后傷口感染的主要因素細(xì)菌入侵發(fā)生在傷口未形成保護(hù)性纖維素膜之前發(fā)生，已經(jīng)閉合的傷口則侵襲力大為下降術(shù)后2448小時(shí)切口處血漿纖維蛋白凝固填充創(chuàng)腔，傷口表面完全上皮化有一定的抗張強(qiáng)度，細(xì)菌不能入侵臨床觀察發(fā)現(xiàn)傷口感染都是在皮下組織最先出現(xiàn)傷口愈合環(huán)境之相關(guān)理論傷口濕性愈合環(huán)境理論1962年，英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)WINTER博士在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)在濕性環(huán)境下，傷口愈合速度是干性環(huán)境下的2倍傷口局部濕潤(rùn)，有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解，不會(huì)形成結(jié)痂創(chuàng)造接近生理狀態(tài)的愈合環(huán)境減輕疼痛敷料不與傷口新生肉芽組織粘連更換敷料時(shí)無(wú)再次性損傷閉合性敷料敷料形成屏障，感染機(jī)會(huì)下降局部溫度接近體溫細(xì)胞分裂增殖速度快傷口暴露優(yōu)點(diǎn)暴露切口避免感染，可使創(chuàng)面干燥，減少細(xì)菌繁殖，尤其是在炎熱的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液對(duì)切口的浸蝕利于切口愈合，減輕組織水腫，改善局部血液循環(huán)，基本避免傷口“偽足征”，切口暴露后便于觀察和護(hù)理節(jié)省了大量敷料和膠布從而減少了膠布引起的過(guò)敏反應(yīng)也減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)切口疼痛影響了病人的休息、睡眠、血壓升高、阻礙早期活動(dòng)，使胃腸功能減弱，飲食減少并且容易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)因素切口疼痛、心理性疼痛、張力增高、感染因素、個(gè)體差異切口疼痛處理取舒適體位，做好心理護(hù)理、保持大便通暢，分散注意力，聽音樂(lè)，聊天，看報(bào)給予止痛劑，度冷丁鎮(zhèn)痛泵術(shù)后3天疼痛加重，要注意除外感染切口類型與感染Ⅰ類切口，清潔傷口，如甲狀腺、體表小腫瘤、擇期骨科手術(shù)，感染率2，Ⅱ類傷口，清潔而有輕微沾染傷口，如擇期胃腸道手術(shù)中感染率5Ⅲ類傷口，污染傷口，如胃腸道手術(shù)中大量胃腸液外溢、闌尾穿孔、腹膜炎，感染率1530Ⅳ類傷口，已經(jīng)感染傷口，術(shù)前已經(jīng)化膿、發(fā)熱征象抗生素應(yīng)用原則Ⅰ類傷口原則上不用抗生素，最多只需在術(shù)前應(yīng)用一次Ⅱ類傷口預(yù)防性應(yīng)用，術(shù)前術(shù)后2天內(nèi)，選擇小劑量廣譜抗生素，如無(wú)感染跡象此后不能再用治療性應(yīng)用抗生素Ⅲ和Ⅳ類傷口治療性應(yīng)用抗生素直到感染控制為止抗生素應(yīng)用原則實(shí)踐證明，應(yīng)用抗生素不能減少1類傷口的感染率，預(yù)防性用藥最佳時(shí)機(jī)是在術(shù)前30120分鐘，可在麻醉開始時(shí)靜脈注入，使在開口時(shí)血藥濃度最高。2天內(nèi)如無(wú)感染跡象此后不能再用治療性應(yīng)用抗生素必須盡快、足量選用抗生素，時(shí)間足夠長(zhǎng)，預(yù)防性口服抗生素?zé)o效腹部手術(shù)切口與胃腸功能腹部手術(shù)切口越長(zhǎng)、越深，則手術(shù)后腸麻痹時(shí)間越長(zhǎng)機(jī)制可能與體神經(jīng)交感神經(jīng)反射激活和ALPHA2腎上腺素受體有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)5CM的腹部皮膚切口和背部肌肉切口對(duì)胃腸排空功能無(wú)影響，但是，5CM的腹肌筋膜切口和進(jìn)腹切口顯著延緩胃腸排空時(shí)間。5CM的進(jìn)腹切口較1CM顯著增加胃腸排空時(shí)間

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簡(jiǎn)介：透明隔腔雙側(cè)丘腦切面?zhèn)饶X室體部切面小腦橫斷面顱腦正中矢狀切面雙眼眶切面上牙槽突橫切面下頜骨測(cè)量切面顏面正中矢狀切面鼻唇冠狀切面脊柱矢狀或冠狀面脊柱橫切面肢體長(zhǎng)骨切面手切面足切面胃泡臍靜脈切面膽囊臍靜脈切面雙腎橫切面臍帶入口切面膀胱雙臍動(dòng)脈切面外生殖器切面四腔心切面左室流出道切面右室流出道切面上縱膈三血管切面主動(dòng)脈弓切面動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面上下腔靜脈切面左心房肺靜脈入口切面胎兒超聲篩查觀察切面在我們識(shí)別異常切面的之前，我們必須識(shí)別正常圖像，有專家、學(xué)者把胎兒超聲檢查的切面分為20、25、30個(gè)，主要是認(rèn)為這些切面可以檢出80以上的胎兒系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常。透明隔腔雙側(cè)丘腦切面標(biāo)準(zhǔn)切面1顱骨形態(tài)及鈣化、骨縫的位置及閉合；2腦中線居中、不連貫3兩側(cè)對(duì)稱分布的卵圓形的低回聲丘腦4兩側(cè)丘腦之間第三腦室，內(nèi)徑＜2MM5呈長(zhǎng)方形透明隔腔第五腦室，＜10MM6側(cè)腦室。測(cè)量指標(biāo)雙頂徑（遠(yuǎn)場(chǎng)內(nèi)側(cè)緣至近場(chǎng)外側(cè)緣或遠(yuǎn)場(chǎng)外側(cè)緣至近場(chǎng)外側(cè)緣）、頭圍（顱骨外側(cè)緣）可以觀察顱縫早閉、胼胝體缺如、平腦畸形等透明隔腔側(cè)腦室后角丘腦側(cè)腦室體部切面?zhèn)饶X室水平胎頭橫切面顱骨環(huán)、腦實(shí)質(zhì)、大腦鐮、側(cè)腦室體部、后角及脈絡(luò)叢、大腦外側(cè)裂。測(cè)量指標(biāo)側(cè)腦室直徑，在近脈絡(luò)叢部，光標(biāo)置于腦室壁內(nèi)緣，與側(cè)腦室長(zhǎng)軸垂直取最寬處測(cè)量，整個(gè)妊娠期＜10MM，動(dòng)態(tài)觀察。側(cè)腦室形態(tài)、近場(chǎng)可以觀察側(cè)腦室積水、脈絡(luò)膜囊腫、胼胝體缺如的間接診斷等CP是由軟腦膜與室膜直接想貼突入腦室形成的皺褶狀結(jié)構(gòu)，分泌腦脊液，由蛛網(wǎng)膜吸收入血。側(cè)腦室測(cè)量小腦橫斷面小腦水平胎頭橫切面顱骨環(huán)、腦實(shí)質(zhì)、腦中線、透明隔腔、雙側(cè)丘腦、小腦半球、中線處的小腦蚓部、小腦延髓池測(cè)量指標(biāo)小腦最大橫徑、標(biāo)準(zhǔn)透明隔腔、小腦延髓池直徑、枕后皮膚厚度可以觀察小腦發(fā)育不良、DW畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫等后顱窩池測(cè)量枕后皮膚厚度顱腦正中矢狀切面顯示胼胝體、透明隔腔、第三腦室、小腦蚓部和小腦延髓池的正中長(zhǎng)軸切面（不應(yīng)顯示側(cè)腦室的任何切面）觀察胼胝體動(dòng)脈確定有無(wú)胼胝體缺如。小腦蚓部缺失或部分缺失等胼胝體小腦蚓部小腦延髓池第三腦室中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形腦中線結(jié)構(gòu)異常胼胝體發(fā)育不良、前腦無(wú)裂畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫、GALEN靜脈瘤、DYWALKER畸形。中線結(jié)構(gòu)畸形主要表現(xiàn)為對(duì)稱性畸形。中線囊性病變血流鑒別小腦幕上腦室系統(tǒng)異常單純性腦室擴(kuò)張、前腦無(wú)裂畸形、胼胝體發(fā)育不良無(wú)腦畸形、先天性感染、脈絡(luò)叢囊腫。側(cè)腦室大于10MM、第三腦室大于3MM均應(yīng)考慮有腦室擴(kuò)張可能，動(dòng)態(tài)隨訪。大腦皮質(zhì)異常無(wú)腦畸形、露腦畸形、前腦無(wú)裂畸形、腦內(nèi)出血、腦內(nèi)腫瘤、無(wú)腦回畸形、腦裂畸形。顱后結(jié)構(gòu)異常顱后窩池消失常伴小腦扭曲變形香蕉小腦脊柱裂腦部特征；顱后窩池增大大于10MM，考慮顱后窩池增大，仔細(xì)檢查小腦蚓部與第四腦室；小腦發(fā)育不良可以單獨(dú)出現(xiàn)合并畸形小腦畸形DW綜合征。頭顱大小與形態(tài)異常小頭畸形（測(cè)量＜第三百分位）、大頭畸形（測(cè)量＞第97百分位時(shí)）、腦膨出、檸檬頭（脊柱裂、24周以后可以消失）、三葉草形頭顱草莓頭顱染色體畸形、顱縫早閉、致死性侏儒。雙眼眶切面標(biāo)準(zhǔn)切面胎頭橫切面，聲束盡量從面部正前方進(jìn)入，顯示兩眼眶最大橫切面，晶體等大，眼球等大測(cè)量指標(biāo)眼距（眼眶內(nèi)距、眼眶外距、晶狀體間距）LDRDID13眼外距對(duì)于21三體、全前腦等有意義先天性白內(nèi)障眼內(nèi)距眼外距顏面部正中矢狀切面聲束盡可能正對(duì)胎兒面部，顯示前額、額骨、鼻、鼻骨、上下唇、下頜。在此切面不應(yīng)顯示眼眶。觀察小下頜畸形、鼻骨缺失等鼻骨長(zhǎng)鼻唇冠狀切面顯示雙鼻孔、鼻翼、鼻柱、上唇、下唇、頦部觀察喙鼻、唇裂等頦部上唇上牙槽突橫切面標(biāo)準(zhǔn)切面顯示上唇回聲、深部為上牙槽骨強(qiáng)回聲，左右對(duì)稱觀察硬腭裂上牙槽骨脊柱矢狀20周以前矢狀面檢查，可以清楚顯示脊柱的全長(zhǎng)及表面軟組織覆蓋情況。脊柱呈兩條平行排列的串珠樣平行光帶。腰部膨大，光帶增寬。光帶之間為椎管，脊髓、馬尾觀察脊柱形態(tài)頸部前彎、腰部后突、骶部上翹。脊柱冠狀面在近腹側(cè)冠狀面上顯示三條平行光帶之間1條來(lái)自椎體，兩側(cè)來(lái)自椎弓骨化中心。在近背側(cè)的冠狀面上，脊柱僅表現(xiàn)為由椎弓骨化中心組成的兩條平行光帶，中央椎體骨化中心不顯示。脊柱橫斷面從上至下連續(xù)掃查，顯示各節(jié)段該切面最能顯示脊椎的結(jié)構(gòu)橫切面脊柱呈三個(gè)分離的圓形短棒狀強(qiáng)回聲小光帶。超聲檢查不能識(shí)別所有脊柱裂腦積水胎兒多伴有腰骶部脊柱裂，無(wú)腦兒多伴有頸胸部脊柱裂。無(wú)隆起的脊柱裂僅表現(xiàn)為軟組織在缺損處的斷裂脊柱尾側(cè)表現(xiàn)困難時(shí)，可以坐骨骨化中心為標(biāo)志表明到達(dá)脊柱末端。頸椎胸椎腰椎股骨、脛骨、腓骨、肱骨、尺骨、橈骨切面標(biāo)準(zhǔn)切面顯示個(gè)長(zhǎng)骨長(zhǎng)軸切面測(cè)量指標(biāo)股骨、脛骨、腓骨、肱骨、尺骨、橈骨長(zhǎng)徑順序掃查，脊柱兩側(cè)前方呈“S”形鎖骨探頭外轉(zhuǎn)顯示三角形肩胛骨肱骨、尺骨、橈骨、股骨、脛骨、腓骨。一定要顯示完整長(zhǎng)軸測(cè)量手切面標(biāo)準(zhǔn)切面手的各切面，盡可能多的掌骨和指骨，動(dòng)態(tài)觀察手姿勢(shì)觀察多指、重疊指、并指等213體特別多小指彎曲。羊膜帶異常形成手腕部異常手鐲足切面標(biāo)準(zhǔn)切面足矢狀切面或足底冠狀切面，顯示盡可能多的跖骨及趾骨測(cè)量切面足跟皮膚外緣與最長(zhǎng)趾尖（第一、二趾骨）距離觀察多趾等心臟四腔心切面標(biāo)準(zhǔn)切面心尖或胸骨旁四腔心，顯示四個(gè)腔室，房室間隔，左右房室瓣、DAO、肺靜脈、雙肺。心臟橫徑垂直于心軸的一側(cè)外緣到對(duì)側(cè)外緣的最大距離（房室瓣處）胸腔橫徑垂直于胎兒軀體長(zhǎng)軸的一側(cè)肋骨外緣到對(duì)側(cè)肋骨外緣的最大距離（舒張末期），回放顯示心室舒張末期在同一切面測(cè)量心臟橫徑和胸腔橫徑。左室流出道切面顯示左室流出道長(zhǎng)軸，升主動(dòng)脈前壁與室間隔相連續(xù)，后壁與二尖瓣前葉相連續(xù)。右室流出道切面顯示主肺動(dòng)脈叢右心室發(fā)出，可見肺動(dòng)脈瓣回聲，其根部與左室流出道方向垂直上縱膈三血管切面胸腔從左到右依次為肺動(dòng)脈主干及與其相延續(xù)的動(dòng)脈導(dǎo)管，主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面及上腔靜脈橫斷面，三者平行排列，內(nèi)徑逐漸變小，下腔靜脈后方可見氣管橫切面，兩根動(dòng)脈內(nèi)血流方向一致。肺動(dòng)脈主動(dòng)脈上腔靜脈主動(dòng)脈弓切面探頭平行于胎兒軀干長(zhǎng)軸，顯示主動(dòng)脈弓及三條分支，近心端的升主動(dòng)脈及遠(yuǎn)心端降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈。動(dòng)脈弓發(fā)育問(wèn)題的時(shí)候需要看動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面顯示右室流出道及動(dòng)脈導(dǎo)管，連接于降主動(dòng)脈上下腔靜脈切面主動(dòng)脈弓切面右側(cè)，顯示上下腔靜脈匯入右心房對(duì)于有心臟畸形的胎兒要確認(rèn)有無(wú)上下腔靜脈連接的異常上腔靜脈下腔靜脈左心房肺靜脈入口切面標(biāo)準(zhǔn)切面同四腔心切面，見左右肺靜脈的一支或數(shù)支連接于左心房底部，彩超可顯示回流至左心房的肺靜脈血流。觀察有無(wú)肺靜脈異位引流胃泡臍靜脈切面標(biāo)準(zhǔn)切面胎兒腹部橫切面，顯示胎兒胃泡，臍靜脈腹內(nèi)段、門脈左、右支及脊柱的橫切面。正常時(shí)胃泡位于左側(cè)腹腔測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)腹圍，皮膚外側(cè)緣膽囊臍靜脈切面腹部橫切面顯示膽囊及臍靜脈。膽囊位于臍靜脈的右側(cè)觀察有無(wú)膽囊異常、肝臟異常、持續(xù)性右臍靜脈等雙腎橫切面腹部橫切面同時(shí)顯示脊柱橫切面及上側(cè)的腎臟臍帶入口切面腹部橫切面顯示臍帶與腹壁的連接處觀察有無(wú)臍膨出，腹裂等畸形膀胱雙臍動(dòng)脈切面下腹部橫切面顯示膀胱及膀胱兩側(cè)的臍動(dòng)脈觀察兩條臍動(dòng)脈，排除單臍動(dòng)脈等。外生殖器切面觀察有無(wú)尿道下裂、陰莖缺如、兩性畸形等生殖系統(tǒng)畸形。胎盤厚度及位置測(cè)量切面聲束垂直于子宮壁和胎盤測(cè)量方法測(cè)量胎盤最厚處，胎盤子面和胎盤子宮交界處羊水深度測(cè)量方法聲束垂直于宮壁，不包含胎兒結(jié)構(gòu)及臍帶臍動(dòng)脈頻譜測(cè)量切面臍帶游離段長(zhǎng)軸切面測(cè)量方法取樣框大小、聲束和血流夾角小于30度意義舒張末期血流消失或反向才有意義大腦中動(dòng)脈頻譜測(cè)量切面雙頂徑測(cè)量切面下方，彩超顯示呈五邊形的WILLIS動(dòng)脈環(huán)測(cè)量方法聲束與血管長(zhǎng)軸夾角小于30度，取樣門置于動(dòng)脈中段，取頻譜形態(tài)較好的波形測(cè)量，用頻譜包絡(luò)法測(cè)量各值（收縮期峰值流速、舒張末期流速、平均峰值流速）對(duì)于宮內(nèi)缺氧有一定意義雙側(cè)橈骨發(fā)育不良病例可單側(cè)或雙側(cè)，出現(xiàn)在許多綜合癥里，如HOLTAM綜合癥，18三體等，注意觀察有無(wú)心臟畸形、椎體和血管畸形、腎臟畸形、單臍動(dòng)脈等尺骨存在，橈骨缺失手姿勢(shì)異常尺骨存在，橈骨缺失雙下肢骨彎曲呈角股骨近側(cè)和脛骨遠(yuǎn)側(cè)彎曲多見，常伴肩胛骨及腓骨缺如或發(fā)育不全，注意有無(wú)足內(nèi)翻、小下頜、腭裂、眼距過(guò)窄等。成骨不全分為四型，II型多見，長(zhǎng)骨短而粗，彎曲，骨折后成角，觀察胸廓有無(wú)骨折變形，顱骨薄，羊水多成骨不全多趾多指裂足半椎體足內(nèi)翻單純足內(nèi)翻預(yù)后較好，伴有其他部位嚴(yán)重畸形的，預(yù)后不良，必須檢查染色體，二胎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)28，羊膜系帶綜合征，指骨缺損由于羊膜早破，破裂的羊膜形成索帶，纏繞胎兒身體，可引起肢體殘缺、腦膨出等畸形。羊膜內(nèi)多條光帶同上病例由于胎兒期腸道穿孔胎糞進(jìn)入腹腔所致，可有腹腔內(nèi)鈣化強(qiáng)回聲、腸管擴(kuò)張、腹水、羊水過(guò)多等。胎糞性腹膜炎胎糞性腹膜炎右側(cè)重復(fù)腎（雙腎盂雙輸尿管），足月左側(cè)重復(fù)腎，腎動(dòng)脈嬰兒型多囊腎MELKEL綜合征，20周嬰兒型多囊腎，22周雙腎呈一致性增大，包膜光滑完整，腎臟回聲增強(qiáng)，羊水少，多數(shù)在患兒期死亡嬰兒型多囊腎嬰兒型多囊腎成人型多囊腎早期，29周，與胎兒型的區(qū)別是可以顯示低回聲的腎髓質(zhì)，且髓質(zhì)無(wú)明顯增大，父母一方有多囊腎是診斷的有力證據(jù)，多數(shù)成人在50歲后出現(xiàn)高血壓和腎功能不全。父親雙側(cè)腎臟，3２歲成人型多囊腎早期，足月成人型多囊腎成人型多囊腎成人型多囊腎右側(cè)多囊性發(fā)育不良腎，29周，預(yù)后情況取決于對(duì)側(cè)腎臟有無(wú)異常，如伴有腎外畸形，則預(yù)后不良左側(cè)多囊性發(fā)育不良腎，32周左腎32MM22MM多囊樣改變未見正常腎實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)右腎62MM49MM代償性增大右側(cè)腎積水重度左側(cè)腎積水中度32周出生后5天腎臟腫瘤腎母細(xì)胞瘤，32周錯(cuò)構(gòu)瘤32周馬蹄腎馬蹄腎謝謝大家

簡(jiǎn)介：產(chǎn)科急危重癥病人特別護(hù)理記錄單的規(guī)范化書寫要求產(chǎn)科二區(qū)王云霞20151118護(hù)理文書護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。內(nèi)容體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單（危重患者護(hù)理記錄單、一般患者護(hù)理記錄單、手術(shù)患者護(hù)理記錄單）護(hù)理文書的重要性1、既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)。2、護(hù)理病歷書寫水平代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平3、病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平其中最重要的一點(diǎn)就是護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛和舉證倒置的證據(jù)。舉證倒置于2002年4月1日實(shí)行護(hù)理記錄能證明護(hù)士職業(yè)中無(wú)過(guò)錯(cuò)，是重要的法律依據(jù)?；颊叩闹髟V、觀察到的體征、治療護(hù)理措施等有舉證作用癥狀是治療護(hù)理措施的依據(jù)。如果只記錄給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無(wú)癥狀給藥，糾紛就有可能敗訴。護(hù)理文書為什么可以復(fù)印國(guó)務(wù)院制定的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例已于2002年9月實(shí)施，條例第十條規(guī)定從法律上明確了護(hù)理文書是病歷的重要組成部分，病人可以復(fù)印、復(fù)制，作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。案例例子1、某科在一位危重病人的搶救過(guò)程中，護(hù)士執(zhí)行搶救操作后，沒(méi)有及時(shí)填寫醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間雖與搶救結(jié)果無(wú)因果關(guān)系，病歷封存后，病人家屬認(rèn)為搶救時(shí)，搶救藥可能沒(méi)有打進(jìn)去，增加了處理問(wèn)題的復(fù)雜性。醫(yī)護(hù)人員頻頻被招至法庭當(dāng)被告。例子2、患者試敏，護(hù)士未記錄，患者突然死亡，病歷中沒(méi)記載，無(wú)法證明試敏的事實(shí)。雖與死亡無(wú)關(guān)，但無(wú)法解釋護(hù)士是否為患者提供醫(yī)療服務(wù)，為此案件增加了不必要的麻煩。因此，護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的情況，并應(yīng)提升到一個(gè)法律的高度來(lái)認(rèn)識(shí)。危重患者護(hù)理記錄單病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人稱危重病人。危重病人的病情嚴(yán)重隨時(shí)可能變化，如果搶救及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安，反之，即可發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對(duì)危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作，是爭(zhēng)分奪秒的戰(zhàn)斗。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄針對(duì)的人群為第一，重癥監(jiān)護(hù)的患者；第二，特級(jí)護(hù)理的患者；第三，一級(jí)護(hù)理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者。一、危重患者護(hù)理記錄單書寫規(guī)范要求（一）危重患者護(hù)理記錄單書寫規(guī)范要求1用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄（醫(yī)院規(guī)定用藍(lán)黑），規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。3病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。5、眉欄內(nèi)容包括病室、患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、記錄日期、頁(yè)碼。（二）時(shí)間的限制必須在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)完成。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如果因搶救未能及時(shí)記錄，應(yīng)在本班次內(nèi)或是處置完病人后馬上完成，不得超過(guò)6小時(shí)。（三）書寫的內(nèi)容及格式書寫的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、語(yǔ)言要通順、字跡應(yīng)工整；書寫的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準(zhǔn)確，突出護(hù)理內(nèi)容；治療、搶救和護(hù)理措施及表格中所列的各個(gè)項(xiàng)目應(yīng)該具體的記錄，而且要注明時(shí)間并有簽名。（四）危重患者出入量的記錄1、入量進(jìn)入體內(nèi)的所有液體。包括飲水量、食物中含水量、輸液量和輸血量。⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。⑵輸液及輸血準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體，血液輸入量。含水100鮮奶、飲料、茶水、水含水90粥、湯、豆腐、新鮮蔬菜和水果80酸奶、冰激凌、稠粥70米飯、薯類、新鮮魚蝦、肉、蛋、豆腐干、攤餅30饅頭、餅、面包、火燒、面條、各種肉類熟食、粉絲、腐竹、點(diǎn)心、干貨（做熟）（四）危重患者出入量的記錄危重患者的輸液、給藥的記錄方法應(yīng)記錄給液的時(shí)間、每種液體和藥物的名稱，給液量和實(shí)入量，所有用藥均應(yīng)記錄在出入量欄內(nèi)項(xiàng)目欄內(nèi)。藥物的用法、效果都應(yīng)該記錄在病情記錄欄內(nèi)。凡需連輸液，而本班次未能結(jié)束時(shí)，為使入量準(zhǔn)確，要求記錄本班的實(shí)際入量和液體的余量。余量的記錄方法在交接班時(shí)，輸入的液體量有剩余時(shí)，如果只有一組液體，就可以記錄為“繼續(xù)給液量35ML”。如果為二組以上液體，應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢唑林鈉液體繼續(xù)給液量100ML，止血敏組液體給液量70ML”（四）危重患者出入量的記錄⑶出量從體內(nèi)排出的所有液體。顯性失水大小便、出血、嘔吐物、痰液、穿刺液、引流液、傷口滲出液等。非顯性失水指皮膚不顯汗或出汗及呼吸道呼出水分，除記錄液量外還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（700），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)（大夜班24小時(shí)總結(jié)時(shí)，總結(jié)欄內(nèi)不寫日期，不寫簽名，僅需寫24小時(shí)總結(jié)即可）。⑸各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。（五）記錄的頻次1、詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次，（心電監(jiān)護(hù)者至少每小時(shí)記錄心電監(jiān)測(cè)結(jié)果，病危者至少每2H記錄一次；病重者至少每4H記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)觀察并記錄，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生）。其中體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次。（2300和300可酌情免試）。備注病情觀察記錄病危每班至少記錄一次，書寫時(shí)與各班護(hù)理記錄開始時(shí)間平齊。病重者酌情記錄。（六）危重患者護(hù)理記錄單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量控制首先應(yīng)該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。其次，記錄應(yīng)該及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、具體。語(yǔ)言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應(yīng)該非常準(zhǔn)確，而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是護(hù)士主觀判斷或推理出的結(jié)論。第三，能反映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察后及時(shí)記錄，而且針對(duì)病情變化和病人存在的問(wèn)題，及時(shí)采取了有效的護(hù)理措施和醫(yī)療措施，這些也應(yīng)該及時(shí)地記錄。二、病情記錄護(hù)理記錄單的重點(diǎn)記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括；1、護(hù)理措施2、病情觀察3、護(hù)患溝通4、健康指導(dǎo)5、執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士要重視護(hù)理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時(shí)記錄的好習(xí)慣，避免漏記或補(bǔ)記。具體要求如下病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。（一）記錄的次數(shù)要求①接班后要記錄接管病人時(shí)詢問(wèn)、檢查所了解到的病人病情②交班前要總結(jié)病人病情動(dòng)態(tài)變化及主要護(hù)理措施、效果和需要特別交代、注意的問(wèn)題③隨時(shí)記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話等④重癥病人即使在病情相對(duì)平穩(wěn)的時(shí)候，也要按照一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，每1小時(shí)巡視1次；有病情變化和處置時(shí)，隨時(shí)記錄；無(wú)病情變化時(shí)，4小時(shí)記錄一次⑤一般情況下，危重病人護(hù)理記錄是即時(shí)記錄，但是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時(shí)，因搶救影響記錄，要在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（二）記錄的內(nèi)容要求記錄的內(nèi)容要求1、內(nèi)容確切2、記錄完整3、客觀真實(shí)4、時(shí)序準(zhǔn)確5、重點(diǎn)病情連續(xù)記錄6、與其他記錄一致（二）記錄的內(nèi)容要求⑴內(nèi)容確切護(hù)理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對(duì)病人意識(shí)的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。（二）記錄的內(nèi)容要求⑵記錄完整完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過(guò)程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時(shí)要寫具體的時(shí)間、職務(wù)、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問(wèn)、檢查、處置應(yīng)寫病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測(cè)血160100MMHG，報(bào)告醫(yī)師后給硝苯地平10MG舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化。如病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述1000病人在家屬攙扶下上廁所過(guò)程中突然心跳、呼吸停止，1001值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救，同時(shí)立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等，但護(hù)理記錄書寫為“病人周身無(wú)力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒(méi)將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時(shí)的實(shí)際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對(duì)病情變化的判斷和處置方法。（二）記錄的內(nèi)容要求⑶客觀真實(shí)護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。如護(hù)理記錄描寫病人行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于1300安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過(guò)程，未見到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、子宮收縮、陰道流血情況注意事項(xiàng)等。在了解病情和對(duì)病人進(jìn)行治療處置時(shí)，要詢問(wèn)病人的真實(shí)意愿和要求，當(dāng)病人拒絕治療時(shí)護(hù)士應(yīng)了解病人的想法和原因，并予針對(duì)性的處理。如不能簡(jiǎn)單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問(wèn)明病人不愿輸液的原因，對(duì)癥處理或報(bào)告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細(xì)記錄。（二）記錄的內(nèi)容要求⑷時(shí)序準(zhǔn)確護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)按照操作完成的時(shí)間先后順序分別記錄每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作的記錄。如1400口腔及會(huì)陰護(hù)理，正確記錄應(yīng)為1410口腔護(hù)理，1420會(huì)陰護(hù)理。（二）記錄的內(nèi)容要求⑸重點(diǎn)病情連續(xù)記錄護(hù)理記錄應(yīng)動(dòng)態(tài)反應(yīng)病人生命體征情況，特別要重點(diǎn)觀察和記錄異常的生命體征變化，直至恢復(fù)正常。如1730病人發(fā)熱，體溫393℃，給予溫水擦浴，應(yīng)記錄半小時(shí)后的體溫變化情況，夜班應(yīng)把體溫作為重點(diǎn)觀察和記錄的內(nèi)容。（二）記錄的內(nèi)容要求⑹與其他記錄一致在臨床工作中不可能要求護(hù)理記錄和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語(yǔ)、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)等方面完全一致，但具體到每一位病人，病情變化和判斷、治療用藥和與時(shí)間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。如醫(yī)囑是間斷吸氧，護(hù)理記錄寫持續(xù)吸氧；同一時(shí)間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸停止，護(hù)理記錄寫心臟停搏，呼吸5分等，出現(xiàn)這種情況是非常不應(yīng)該的，臨床應(yīng)予杜絕。護(hù)理記錄中的的描述1、意識(shí)清醒嗜睡昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷2、瞳孔評(píng)估患者瞳孔大小和對(duì)光反射的反應(yīng)。瞳孔大小以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，單位為MM；對(duì)光反射以“靈敏”、“遲鈍”、“消失”等描述。光反應(yīng)靈敏遲鈍消失3、吸氧方式導(dǎo)管鼻塞面罩4、管路名稱胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管、傷口引流管5、管道通暢度通暢、不暢6、陰道流血量無(wú)、少量、中等量、大量護(hù)理記錄中的的描述7、陰道流血性質(zhì)暗紅、鮮紅、淡紅、8、傷口敷料以“干燥、滲液、滲血、陳舊性滲液、陳舊性滲血”，如有滲液時(shí)，在記錄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。9、傷口情況干燥、滲血、無(wú)紅腫、紅腫10、皮膚和粘膜顏色正常、異常（紫紺、蒼白、瘀血等）11、皮膚和粘膜完整性完整、破損12、泌乳量少、量中、量多、腫脹、不暢護(hù)理記錄中的的描述13、子官收縮情況宮底臍上3、臍上2、臍上1、臍平、臍下1、臍下2、臍下3質(zhì)地硬、中、軟14、宮縮有、無(wú)15、陰道流液性質(zhì)產(chǎn)科清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞16、排尿情況未解、已解、不暢17、肛門排氣已、未18、疼痛記錄中無(wú)痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛特殊時(shí)在記錄中描述出癥狀的詳細(xì)情況。19、新鮮尿液淡黃色、澄清、透明靜置后呈混濁狀血尿淡紅色或棕色（似洗肉水）血紅蛋白尿醬油色或濃茶色膽紅素尿黃褐色或深黃色膿尿白色絮狀渾濁乳糜尿乳白色護(hù)理記錄中的的描述20肢體活動(dòng)自如、受限動(dòng)脈搏動(dòng)觸及、未及肢體顏色用正常、暗紅、青紫、淤黑、蒼白、淺灰色、花斑等表示。若顏色暗紅，有散在淤點(diǎn)，說(shuō)明經(jīng)脈回流受阻。皮膚呈深咖啡樣的青紫色，提示有發(fā)生靜脈危象的危險(xiǎn)。顏色變淡或蒼白，說(shuō)明動(dòng)脈供血不足。顏色花斑（蒼白與淤紫交錯(cuò)）說(shuō)明動(dòng)靜脈均不通暢。肢體感覺(jué)用正常、過(guò)敏、麻木、減退、消失、等表示。肢體腫脹用輕度、中度、重度表示。肢體皮溫用溫暖、偏高、涼、冰冷等表示。護(hù)理記錄中的的描述21、腹部癥狀在記錄中用腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、無(wú)有排氣、來(lái)表示。特殊時(shí)在記錄中記錄該癥狀、處理方法和效果。22、咳嗽咳痰有咳嗽咳痰者在記錄中以干咳、白黏痰、白泡沫痰、黃黏稠痰、黃綠稠痰、鐵銹色痰、痰中帶血絲等來(lái)描述。23、嘔吐在記錄中描述嘔吐物的性狀，如胃內(nèi)容物、咖啡渣樣物、暗紅色血液、鮮血等，并記錄嘔吐物具體的量。24、黑便血便有癥狀者在記錄中描述顏色和性狀，如黑色成形便、黑色爛便、柏油樣便、暗紅色便、鮮紅色便等，并詳細(xì)記錄排出物的量。25、口腔黏膜包括牙齦。以潰瘍、腫脹、出血、滲血和糜爛等描述，并在記錄中描述具體的部位、潰瘍大小和數(shù)量、出血量等。26、留置尿管在記錄中以通暢、固定、脫出、堵塞等表示。27、血氧飽和度按實(shí)際測(cè)量的數(shù)據(jù)填寫，單位為患者意識(shí)的轉(zhuǎn)變、瞳孔的變化案例患者術(shù)后首次清醒10001患者意識(shí)清呼之回應(yīng)雙側(cè)瞳孔等大對(duì)光反射靈敏2患者躁動(dòng)，呼喚未回應(yīng)，通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜案例患者病情危重，詢問(wèn)醫(yī)生處昏迷狀態(tài)1000患者意識(shí)處淺昏迷狀態(tài)雙側(cè)瞳孔等大對(duì)光反射遲鈍1050經(jīng)醫(yī)生診斷，病人意識(shí)轉(zhuǎn)為深度昏迷，雙側(cè)瞳孔左右54對(duì)光反射消失。PS及時(shí)更改特護(hù)單意識(shí)、瞳孔處數(shù)值引流的描述擠壓引流管，少量漿性液體擠壓引流管，少量淡血性液體擠壓引流管，大量血性液，通知醫(yī)生，給予用藥（在治療用藥處體現(xiàn)）4引流管護(hù)理，更換敷料，刀口減創(chuàng)。體溫的描述1000患者發(fā)熱，通知醫(yī)生，給予物理降溫，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化每小時(shí)記錄。10301患者體溫恢復(fù)正常2患者體溫稍有下降，持續(xù)給予物理降溫3患者體溫繼續(xù)上升，通知醫(yī)生，給予藥物降溫，密切觀察病情變化1000患者四肢末梢濕冷，給予棉布包裹保暖密切觀察。1030患者中心熱四肢末梢涼，給予中心降溫，四肢保暖。關(guān)于嘔吐、排便的描述嘔吐10001病人嘔吐一次量多色正常，通知醫(yī)生，給予處置。算出量。2（若醫(yī)生未給予處置）病人嘔吐一次，通知醫(yī)生，密切觀察病情變化1030患者嘔吐癥狀緩解，密切觀察病情變化。排便1000病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮膚護(hù)理患者持續(xù)棕色稀便，肛周有破潰的可能，加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理PS便的量多少，是否成型，顏色正常血性柏油樣等。嘔吐物顏色是否正常有無(wú)血性量多少。進(jìn)食與胃腸減壓的描述進(jìn)食1病人鼻飼牛奶100ML，過(guò)程順利無(wú)不良反應(yīng)。2病人食小米粥100ML。3病人食水果10小塊。4病人惡心，嘔吐，暫緩進(jìn)食。胃腸減壓1胃腸減壓護(hù)理，引出大量胃液，色正常。2胃腸減壓護(hù)理，引出大量陳舊性血性胃液。3胃腸減壓護(hù)理，引出大量氣體。搶救的描述1000病人心率血壓下降，通知醫(yī)生，給予處置1005病人呼吸心跳驟停，立即開始搶救，胸外按壓。簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸，給予腦保護(hù)。血?dú)夥治觥?015病人血壓、心率未測(cè)出。按壓中。1030持續(xù)搶救中，血壓、心率未測(cè)出，心臟示波直線1040搶救無(wú)效，臨床死亡PS如有任何治療用藥書寫在治療用藥上，如有任何檢查及時(shí)添加，如有開胸及時(shí)記錄。以實(shí)際情況為準(zhǔn)。描述你看到的不要給予診斷精確到分鐘皮膚的描述接班見患者骶尾部“37”處壓紅2CM1CM，按壓緩慢變白。（特護(hù)單前后記錄）翻身，按摩受壓部位壓紅部位局部皮膚減壓按壓部位減壓貼（水膠體貼、賽膚潤(rùn)）護(hù)理吸痰的描述經(jīng)氣管插管內(nèi)充分吸痰，膨肺，滴藥，大量黃黏痰。給予純氧一分鐘。大量中等量少量黃色粘痰淡血性稀薄痰肺部體療，霧化吸入，經(jīng)鼻腔吸談，少量白色稀薄痰呼吸變化的描述1病人呼吸淺快，全身濕冷，大汗，通知醫(yī)生給予處置。2病人呼吸困難，出現(xiàn)三凹征，通知醫(yī)生給予處置體位變化的描述協(xié)助病人置半臥位（俯臥位、平臥位、坐位、左、右側(cè)臥位輸血記錄的描述1000與XX護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后開始輸血。1015輸血過(guò)程順利無(wú)不良反應(yīng)1小時(shí)記錄一次輸血過(guò)程順利無(wú)不良反應(yīng)1600輸血完畢，過(guò)程順利無(wú)不良反應(yīng)藥物過(guò)敏試驗(yàn)的描述1000詢問(wèn)患者家屬有無(wú)頭孢類藥物過(guò)敏史，給予否定答案，遵醫(yī)囑給予頭孢XXX藥物過(guò)敏試驗(yàn)。101515分鐘后與XX護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后，確認(rèn)試敏結(jié)果為陰性陽(yáng)性及時(shí)記錄各項(xiàng)檢查如床頭胸片，床頭彩超，支氣管鏡治療，會(huì)診，化驗(yàn)，查房等膀胱沖洗、霧化吸入、眼部保護(hù)、清潔皮膚、保暖床護(hù)理、腹膜透析治療均要記錄。病情描述時(shí)用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。值得思考的幾句話護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全?！辈∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時(shí)，病歷是唯一被法庭接受的文件”護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)如果某事沒(méi)有被記錄即沒(méi)有發(fā)生

簡(jiǎn)介：產(chǎn)科急診超聲診斷要點(diǎn)2016728正常產(chǎn)科超聲診斷胎盤是胎兒與母體間進(jìn)行物質(zhì)交換的器官，由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成。胎盤分為絨毛板、胎盤實(shí)質(zhì)、和基底層3部分腹圍測(cè)量切面模式圖1、絨毛板、2、胎盤實(shí)質(zhì)、3、基底層胎盤切面可分為三個(gè)部分胎盤子面又稱絨毛膜板，在羊水襯托下呈光亮帶。子宮肌層胎體胎盤子面臍帶胎盤胎盤母體面又稱基底膜，基底膜與肌層間有時(shí)可見長(zhǎng)條形網(wǎng)條狀無(wú)回聲區(qū)，以子宮下段側(cè)壁多見，此為豐富的靜脈叢，需要與胎盤早剝離的血腫、血塊相鑒別。胎盤下靜脈叢子宮肌層胎盤胎盤實(shí)質(zhì)部分早、中期時(shí)實(shí)質(zhì)部分呈均勻細(xì)膩的等回聲、晚期呈分葉狀回聲，此乃成熟的胎盤。實(shí)質(zhì)內(nèi)有時(shí)可見近圓形或不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)，其為絨毛間隙即胎盤內(nèi)母體的血池，內(nèi)可呈云霧狀低回聲，掃查過(guò)程中可見沸水狀滾動(dòng)，內(nèi)為母血。胎盤絨毛間隙胎盤的分度0級(jí)早、中孕期胎盤，呈均勻等回聲，胎盤胎兒面絨毛板平直，胎盤內(nèi)無(wú)分葉樣結(jié)構(gòu)，此時(shí)胎盤未成熟。I級(jí)晚孕早期，胎盤回聲較低，絨毛板起伏呈波浪狀，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，為胎盤成熟早期。此期又稱為胎盤鈣化I度。AB圖O級(jí)CD圖I級(jí)胎盤0、I級(jí)示意圖II級(jí)晚孕后期，胎盤成熟，胎盤母體面基底層可見線狀高回聲，此時(shí)亦稱為胎盤鈣化II度。AⅡ級(jí)縱切BⅡ級(jí)早期CⅡ級(jí)晚期胎盤Ⅱ級(jí)示意圖III級(jí)胎盤老化，功能開始減退，胎盤被分成多小葉狀結(jié)構(gòu)，基底層及實(shí)質(zhì)內(nèi)高回聲連成環(huán)狀，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見散在強(qiáng)回聲光斑。胎盤Ⅲ級(jí)示意圖AⅢ級(jí)縱切BⅢ級(jí)早期CⅢ級(jí)晚期正常產(chǎn)科超聲診斷羊水孕早期多來(lái)自母體血清，孕1820周完全來(lái)自胎兒尿液。①羊水指數(shù)（AFI）正常值1020CM；孕37周前≤8CM或孕37周后≤5CM時(shí)，為羊水過(guò)少；孕37周前≥24CM或孕37周后≥20CM時(shí)，為羊水過(guò)多。②羊水最大深度（單位CM）≤2CM為羊水過(guò)少≥8CM為羊水過(guò)多。正常產(chǎn)科超聲診斷羊水測(cè)量注意事項(xiàng)AFI測(cè)量劃分是以母體臍為中心劃出“十”字四個(gè)象限，分別測(cè)四象限中最大深度。其4值之和為AFI。測(cè)羊水最大深度時(shí)，探頭應(yīng)垂直于水平面。測(cè)量的羊水暗區(qū)內(nèi)，不能包括肢體或臍帶。全面觀察羊水分布的寬度與單獨(dú)測(cè)量羊水的最大深度更客觀。有胎動(dòng)時(shí)測(cè)羊水深度不可避免地會(huì)造成重復(fù)測(cè)量或少測(cè)量。正常產(chǎn)科超聲診斷臍帶臍帶內(nèi)含一條臍靜脈和二條臍動(dòng)脈。胎兒通過(guò)臍帶血循環(huán)與母體進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與代謝物質(zhì)的交換。臍帶超聲聲像圖臍帶的二維聲像圖及彩超聲像圖臍動(dòng)脈SD比值，從18周開始，隨著孕齡的增長(zhǎng)而進(jìn)行性下降，24周前有一增高，24周后急劇下降。24周前SD約3555，一般不超過(guò)552430周SD2550，一般不超過(guò)53036周SD254，一般不超過(guò)43640周SD173，一般不超過(guò)3正常臍動(dòng)脈血流頻譜較寬，測(cè)量收縮期峰值流速（S）和舒張末期流速（D）是評(píng)價(jià)中晚期妊娠母兒血液循環(huán)的重要指標(biāo)。臍動(dòng)脈SD比值異常升高的病因①胎盤阻力升高②臍帶異常。臍動(dòng)脈血流與胎兒生長(zhǎng)、生存狀況以及預(yù)后密切相關(guān)，故測(cè)定SD值可了解胎兒的氧供狀況。產(chǎn)時(shí)有妊高征、羊水過(guò)少，臍帶繞頸，胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，SD值≥3SD值在各種產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)異常增高，可以提早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧情況。常規(guī)檢查步驟及方法（總結(jié)）先尋找胎頭，確定胎兒位置。繼之在胎頭部位作縱、橫向連續(xù)掃查，觀察胎頭形狀及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，測(cè)量胎頭有關(guān)徑線。以胎頭為起點(diǎn)，尋找胎兒脊柱，先后作脊柱的縱向和橫向連續(xù)掃查，觀察其形態(tài)是否正常。對(duì)胎體的縱軸和橫軸分別進(jìn)行連續(xù)掃查，觀察胎兒胸腔、腹腔各臟器的大小、形態(tài)，并注意胎體外形是否正常。在胎兒胸腔內(nèi)觀察胎心搏動(dòng)并計(jì)數(shù)。尋找胎兒肢體，觀察其長(zhǎng)骨發(fā)育情況，并重點(diǎn)測(cè)量股骨、肱骨長(zhǎng)度。羊水的估量。確定胎盤位置并觀察其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，若遇異常，應(yīng)結(jié)合臨床體征查明原因。腹圍測(cè)量切面模式圖產(chǎn)科急診超聲診斷胎盤早剝前置胎盤宮頸機(jī)能不全胎膜早破異位妊娠胎盤早剝定義正常位置胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。病理改變底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。妊娠期陰道流血伴腹痛，發(fā)病急，發(fā)展快，不及時(shí)處理，可危及母兒生命。臨床分輕重兩型輕度剝離面不超過(guò)胎盤面積13，陰道出血為表現(xiàn)，臨床癥狀不明顯。重度剝離面超過(guò)胎盤面積13，隱形出血，伴胎盤后血腫，主要癥狀是突發(fā)性劇烈腹痛、貧血、子宮壓痛硬如板狀。超聲所見胎盤后方與子宮壁之間出現(xiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，其內(nèi)部回聲不均質(zhì)。有時(shí)胎盤后無(wú)明顯血腫聲像，僅表現(xiàn)為胎盤異常增厚，呈不均增強(qiáng)回聲。有時(shí)血凝塊突入羊膜腔，形成羊膜腔內(nèi)腫塊，為重型胎盤早剝的聲像。胎盤早剝胎盤前壁、異常增厚，回聲不均，其內(nèi)可見一囊實(shí)混合區(qū)，范圍54X44CM。胎盤內(nèi)血池或血竇聲像鑒別診斷前置胎盤、定義妊娠晚期胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部。妊娠晚期無(wú)痛性反復(fù)陰道出血為主要癥狀超聲分三型中央性、邊緣性、低置胎盤超聲所見中央型前壁型子宮后壁肌層宮頸宮頸內(nèi)口子宮前壁肌層胎盤羊膜腔前置胎盤羊膜腔子宮前壁肌層宮頸內(nèi)口超聲所見后壁型邊緣性羊膜腔宮頸內(nèi)口子宮肌層膀胱宮頸內(nèi)口宮頸羊膜腔子宮肌層血管擴(kuò)張注意在中孕期（20周左右）超聲檢查發(fā)現(xiàn)的胎盤位置低，甚至超過(guò)宮頸內(nèi)口，多數(shù)會(huì)發(fā)生胎盤遷移，至足月移至正常位置，因此不宜過(guò)早診斷前置胎盤，需定期觀察。若無(wú)陰道出血癥狀，妊娠28周前一般不診斷，可提示胎盤前置狀態(tài)。子宮頸機(jī)能不全定義子宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全，以至反復(fù)發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)。宮頸發(fā)育不良、宮頸損傷、宮頸錐形切除術(shù)等是主要原因臨床上有明確的反復(fù)中期妊娠自然流產(chǎn)病史，流產(chǎn)時(shí)往往無(wú)下腹痛而宮頸管消失，甚至羊膜囊突出超聲所見正常妊娠宮頸長(zhǎng)度3CM左右，宮頸內(nèi)口閉合，宮頸管呈線狀閉合胎體宮頸內(nèi)口宮頸管宮頸外口超聲所見宮頸機(jī)能不全表現(xiàn)為宮頸縮短，宮頸口擴(kuò)張，成漏斗樣或鳥嘴樣，羊膜囊下降診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠1014周，宮頸長(zhǎng)度小于3CM，宮頸內(nèi)口擴(kuò)張寬度12CM胎體宮頸內(nèi)口擴(kuò)張宮頸管下段宮頸外口注意宮頸長(zhǎng)度因人而異，有宮頸短者，也有宮頸展平者，因此要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病史。經(jīng)陰道掃查時(shí)觀察宮頸形態(tài)清晰準(zhǔn)確，探頭不必進(jìn)入陰道很深，在陰道外13處就可以得到清晰的圖像。胎膜早破（PROM）定義臨產(chǎn)前胎膜破裂胎膜早破可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母兒感染臨床表現(xiàn)孕婦突然感到有較多液體從陰道流出，無(wú)明顯腹痛。間接超聲提示羊水過(guò)少羊水指數(shù)（AFI）正常值1020CM；孕37周前≤8CM或孕37周后≤5CM時(shí)，為羊水過(guò)少；孕37周前≥24CM或孕37周后≥20CM時(shí)，為羊水過(guò)多。THANKYOU

簡(jiǎn)介：產(chǎn)科失血性休克的救治定義病理生理處理臨床表現(xiàn)產(chǎn)科失血性休克的救治定義休克是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（如低血容量、感染、過(guò)敏、心源性等）所引起的神經(jīng)體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，并直接導(dǎo)致重要器官?gòu)V泛細(xì)胞受損的綜合征。根據(jù)原因可分為低血容量休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克和過(guò)敏性休克。病理生理相對(duì)或絕對(duì)的有效循環(huán)血量減少，機(jī)體的組織細(xì)胞處于低灌流狀態(tài)而造成的缺血缺氧性損害。在休克早期機(jī)體可動(dòng)員防御系統(tǒng)，通過(guò)神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)，企圖恢復(fù)由于休克因素造成的內(nèi)環(huán)境紊亂，修復(fù)受傷害的組織，但如該休克因素持續(xù)存在或由此而引起的惡性循環(huán)不能阻斷時(shí)，機(jī)體失去代償能力，使原本有調(diào)節(jié)保護(hù)作用的神經(jīng)體液因素可發(fā)揮相反作用，使機(jī)體進(jìn)一步缺血缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。血流動(dòng)力學(xué)改變體液改變繼發(fā)多臟器損害（MSOF）宮外孕、宮內(nèi)孕不全流產(chǎn)、過(guò)期流產(chǎn)前置胎盤、胎盤早剝宮頸妊娠血凝機(jī)制障礙妊娠期外陰、陰道靜脈曲張破裂出血軟產(chǎn)道損傷或破裂宮旁靜脈叢破裂闊韌帶血腫帆狀胎盤等出血。分娩期宮縮不良胎盤殘留或滯留、植入凝血機(jī)制障礙剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口裂開產(chǎn)后出血妊娠子宮壓迫靜脈，回心血量減少，下肢靜脈淤血，血流緩慢易誘發(fā)血栓。胎兒及其附屬物因病理情況，壞死退行性變，可產(chǎn)生外源性凝血活素，激活凝血系統(tǒng)。正常孕婦為適應(yīng)分娩期出血，凝血因子增加，血凝亢進(jìn)。原因產(chǎn)科特點(diǎn)易誘發(fā)DIC臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)生休克的原因和個(gè)人體質(zhì)的耐受性，失血量及速度而定。期別丟失血容失血癥狀體征血壓CVP量（）（ML）（MMHG）（CMH2O）早期1015400600心悸頭昏正常正常輕度20258001000煩躁口渴冷汗906中度304012001600淡漠濕冷少尿80605重度305016002000模糊昏迷呼困測(cè)不到0脈弱無(wú)尿孕期血容量增加45，可能失血量多而表現(xiàn)不明顯，正常血壓下降2030MMHG原有高血壓下降20，表示進(jìn)入休克早期，如搶救得力，可很快恢復(fù)正常，如不處理或處理不當(dāng)給血管收縮藥，則病情發(fā)展，進(jìn)入抑制期。休克晚期時(shí)，收縮壓90MMHG，舒張壓40MMHG，MAP65MMHG，尿量25MLH搶救難度大，DICMSOF。稱重法容積法面積法失血量的估計(jì)休克指數(shù)脈搏收縮壓05表示正常1表示丟失血容量的1030（5001500ML）15表示丟失血容量的3050（15002500ML）20丟失血容量的5070（25003500ML）休克的監(jiān)測(cè)一般情況神志表情肢端溫度皮膚色澤血壓脈搏尿量特殊監(jiān)測(cè)CVP正常值為510CMH2O，在低血壓情況下，低于5表示血容量不足，高于15提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加，高于20則表示有充血性心力衰竭，動(dòng)態(tài)觀察較準(zhǔn)確。但CVP只反映右心房、右心室的壓力，不能直接反映肺靜脈、左心房和左心室的壓力。SWANGANS肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管法將導(dǎo)管從肘靜脈插入上腔靜脈后，將氣囊充氣，使其隨血流經(jīng)右心房右心室而進(jìn)入肺動(dòng)脈，測(cè)定肺動(dòng)脈和肺毛細(xì)血管鍥壓PCWP可了解肺靜脈左心房和左心室舒張末期的壓力及其容量前負(fù)荷，以此反映肺循環(huán)的阻力情況。肺動(dòng)脈壓的正常值為1022MMHGPCWP為615MMHG可指導(dǎo)補(bǔ)液，預(yù)防肺水腫，優(yōu)于CVP。但導(dǎo)管應(yīng)用有一定并發(fā)癥，技術(shù)要求高，留置在肺內(nèi)的時(shí)間不能超過(guò)72小時(shí)，應(yīng)用較少。動(dòng)脈血?dú)夥治鯬AO2正常值為75100MMHG，PACO2為40MMHG，動(dòng)脈血PH為735745通過(guò)血?dú)夥治隹闪私夥喂δ芎陀袩o(wú)代酸。血小板15秒，或較正常對(duì)照值3秒。DIC檢測(cè)處理統(tǒng)一指揮，迅速組織搶救隊(duì)伍，開發(fā)靜脈通道，除去病因。一般治療穩(wěn)定情緒，減少痛苦和刺激，可肌注杜冷丁50100MG或安定10MG。平臥，保暖，給氧，導(dǎo)尿?？闪私饽I血流量及重要器官血流灌注情況。快速補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液。補(bǔ)液原則先多后少，先快后慢，先鹽后糖。判斷失血量，決定補(bǔ)液量，原則上補(bǔ)充量相當(dāng)于丟失量，重度失血性休克，補(bǔ)液量?jī)杀队谑а俊＞w膠體血制品補(bǔ)液成分首選平衡液優(yōu)點(diǎn)改善微循環(huán)，改善高凝狀態(tài)，增加心搏出量，回心血量，提高血壓，增加灌流。休克時(shí)大量組織間液進(jìn)入血管床，可達(dá)2L以上，補(bǔ)充晶體液12小時(shí)后，僅1314留在血管床，另2334進(jìn)入組織間。速度1520分鐘內(nèi)可輸1000ML第一小時(shí)內(nèi)輸2000ML中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，防止肺水腫。林格氏液生理鹽水碳酸氫鈉當(dāng)血壓測(cè)不到或血壓10766KPA持續(xù)2小時(shí)或二氧化碳結(jié)合力低于正常，應(yīng)輸注5SB。每次不超過(guò)250ML２４小時(shí)內(nèi)可300600ML不宜太快，以防呼吸抑制。補(bǔ)充晶體后再補(bǔ)膠體，低右，代血漿。優(yōu)點(diǎn)可以增加血漿滲透壓，在血液中停留時(shí)間長(zhǎng)，可以達(dá)到擴(kuò)容的目的，但在復(fù)蘇初期僅輸入膠體并不擴(kuò)充組織間液，也不補(bǔ)鈉，反使血液粘滯，微循環(huán)障礙加重，而且休克時(shí)毛細(xì)血管滲透壓增高，使蛋白可從血管中滲出，利少弊多。一般先輸入12L晶體液后，再輸入051L膠體液。休克期輸葡萄糖液無(wú)益，在缺氧情況下對(duì)糖的氧化能力降低，再輸入大量葡萄糖使糖氧化不全產(chǎn)生酮體，休克期兒茶酚胺分泌增加，肝糖原分解而產(chǎn)生高血糖。而且糖被利用后僅剩下水而無(wú)擴(kuò)容作用，故葡萄糖適用于血容量已補(bǔ)足，休克后期。葡萄糖液可補(bǔ)充丟失的血液，增加紅細(xì)胞，增加攜氧功能，補(bǔ)充血小板和其他凝血因子，補(bǔ)充血漿。昂貴，可感染病毒。最好新鮮全血，庫(kù)血需復(fù)溫，30度，可使室顫，心跳驟停，PH6869抗凝劑枸櫞酸鹽與鈣結(jié)合，每輸1000ML補(bǔ)鈣，注意防止酸中毒，高血鉀。輸庫(kù)血超過(guò)3000ML注意補(bǔ)充血小板1U10KG冷沉淀1U10KG輸血2000ML，輸血1400ML3000ML，輸血2400ML，方能維持重要臟器功能。出血收縮壓滴速90MMHG500MLH80MMHG1000MLH60MMHG1500MLH第一小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充失血的一半，快速，加壓。輸至HB7090GL，HCT030033即可。輸血速度各種擴(kuò)容液的比例血容量是否補(bǔ)足的臨床表現(xiàn)血管解痙藥物是在充分補(bǔ)容基礎(chǔ)上應(yīng)用，CVP升高到正常范圍以上，休克無(wú)好轉(zhuǎn)。有交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)表現(xiàn)（如蒼白脈壓小肢冷毛細(xì)血管充盈差）；休克晚期致心衰，心輸出量低，外周阻力及CVP增高；有肺高壓及左心衰時(shí)。常用藥物有多巴胺，阿托品，東莨菪堿，6542，硝普鈉。血管活性藥物的應(yīng)用血管收縮藥物僅收縮血管，升高血壓，但不改善灌注，而且可使血管進(jìn)一步收縮，使重要器官灌注降低，利少弊多，慎用。護(hù)心護(hù)腎抗菌素激素其他新觀點(diǎn)限制性輸液謝謝

簡(jiǎn)介：產(chǎn)科危急重癥的主要臨床特點(diǎn)1、出血是最常見、最緊急的婦產(chǎn)科急癥。不全流產(chǎn)、異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)后出血、手術(shù)損傷大血管等均可引起陰道大出血或腹腔內(nèi)出血，而且出血兇猛，可使病人很快進(jìn)入休克狀態(tài)，是造成病人死亡的主要原因之一。2、妊娠和分娩可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。例如子癇、羊水栓塞等，可導(dǎo)致腦出血、凝血功能障礙以及心、腦、肺、腎等多器官急性功能障礙，如搶救不及時(shí)，病人可迅速死亡或留下不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥。3、孕晚期容易發(fā)生意外胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)、胎盤早剝、臍帶脫垂、肩難產(chǎn)、臀位分娩后出頭困難、陰道手術(shù)助產(chǎn)失敗等意外，常使醫(yī)務(wù)人員措手不及，被動(dòng)應(yīng)付，很容易出現(xiàn)胎兒死亡或嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥，甚至孕產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)科危急重癥的主要臨床特點(diǎn)4、妊娠及分娩將大幅度增加母體循環(huán)血量、心輸出量和心臟前后負(fù)荷，容易導(dǎo)致心衰、肺水腫；分娩及手術(shù)誘發(fā)糖尿病性昏迷及甲狀腺功能亢進(jìn)危象。5、妊娠期外科急腹癥如闌尾炎、胰腺炎、消化道穿孔等，由于受妊娠子宮的影響，癥狀及體征常不典型，容易誤診、漏診，使病情加重而危及母兒生命。6、婦女在流產(chǎn)、妊娠及分娩、手術(shù)等期間的機(jī)體免疫力明顯降低，一旦發(fā)生這些細(xì)菌感染，可在機(jī)體內(nèi)迅速擴(kuò)散和蔓延，引起全身性感染和中毒性休克。產(chǎn)科危急重癥的識(shí)別臨床醫(yī)生應(yīng)重視婦產(chǎn)科疾病的常見癥狀及體征的早期表現(xiàn)，及早識(shí)別可能出現(xiàn)的危急重癥，盡早明確診斷及作出鑒別診斷，做到正確而及時(shí)的處理。產(chǎn)科危急重癥的識(shí)別1、呼吸道及呼吸重度貧血、心衰、肺炎、哮喘、呼吸衰竭、羊水栓塞。2、休克皮膚濕冷，脈搏≥100次分、細(xì)速，收縮壓≤90MMHG。3、陰道出血產(chǎn)道裂傷、胎盤滯留、胎盤殘留、胎盤植入、流產(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、子宮內(nèi)翻。4、昏迷或抽搐子癇、癲癇、破傷風(fēng)、腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病。5、高熱呼吸系統(tǒng)感染、泌尿感染、盆腔及生殖系統(tǒng)感染、流產(chǎn)并發(fā)癥、腹膜炎、乳房感染等。6、腹痛流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、臨產(chǎn)、異位妊娠、胎盤早剝、子宮破裂、羊膜炎、產(chǎn)褥感染、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、闌尾炎、盆腔炎等。先兆子宮破裂的臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦自訴下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼吸脈搏加快腹部可見病理性縮復(fù)環(huán)胎心音有改變或聽不清子宮下段膨隆，壓痛明顯，出現(xiàn)排尿困難、血尿產(chǎn)后出血的定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ML，剖宮產(chǎn)出血超過(guò)1000ML稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。引起產(chǎn)后出血的原因?qū)m縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道撕傷凝血功能障礙產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn)（一）宮縮乏力產(chǎn)后出血最常見的原因1臨床表現(xiàn)（1）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；（2）有時(shí)陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時(shí)已為時(shí)過(guò)晚。威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院（二）胎盤因素1胎盤滯留胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過(guò)度充盈）；2胎盤嵌頓宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；3胎盤剝離不全由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過(guò)早過(guò)度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；2影響子宮收縮的因素（1）雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒；（2）產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；（3）產(chǎn)程中過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；（4）全身急慢性疾?。唬?）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；（6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；（7）膀胱過(guò)度充盈。（二）胎盤因素4胎盤部分粘連胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；5胎盤部分植入胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；6胎盤殘留胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血。（三）軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會(huì)陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動(dòng)性出血。1產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒過(guò)大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；2宮口未開全，過(guò)早使用腹壓致裂傷；（三）軟產(chǎn)道損傷3保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；4會(huì)陰切開過(guò)早致切口流血過(guò)多，會(huì)陰切口過(guò)小裂傷而出血；5子宮破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而逐漸休克。（四）凝血功能障礙產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以確診。（五）剖宮產(chǎn)的出血問(wèn)題1除胎盤剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大；2前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時(shí)易損傷胎盤；3胎兒娩出后立即剝離胎盤；4胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；5若羊水通過(guò)創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血；（五）剖宮產(chǎn)的出血問(wèn)題6子宮切口損傷；切口位置過(guò)低或過(guò)高，切口弧度欠大；胎頭深嵌入盆腔或高??；手法不正確，暴力娩出胎頭；胎位不正；胎兒巨大；引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見）?？裳由熘灵燀g帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上L3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。病因及診斷要點(diǎn)產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn)產(chǎn)后出血測(cè)量方法（一）常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法1目測(cè)法即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。2面積法浸濕兩層敷料的面積來(lái)估算，如55CM2計(jì)血量2ML；1010CM2計(jì)血量5ML；1515CM2計(jì)血量10ML等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。（一）常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法3容積法使用彎盤、有刻度的積血器測(cè)量，較準(zhǔn)確。4稱重法出血量（ML）（物品用后重量－物品用前重量）1055容積法稱重法出血量（ML）容積法測(cè)量出血量＋（物品用后重量－物品用前重量）105（二）測(cè)量出血量的注意事項(xiàng)1產(chǎn)后2小時(shí)是觀察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期；2產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ML然而待出血已達(dá)500ML時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過(guò)晚，出血量達(dá)200ML時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處理；3注意陰道出血的同時(shí)，注意會(huì)陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；4在陰道出血中，來(lái)勢(shì)兇猛的出血固然危險(xiǎn)，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長(zhǎng)流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大；5產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。產(chǎn)后出血預(yù)防措施（一）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長(zhǎng)的因素，及時(shí)轉(zhuǎn)診；（二）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會(huì)陰切開的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，并注意止血；（三）正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5葡萄糖液500ML加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400ΜG嚼碎口服；（四）胎兒娩出后及時(shí)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，縫合止血；（五）掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；（六）胎兒娩出后1015分鐘胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時(shí)處理；（七）陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷；（八）胎盤胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時(shí)清除；（九）產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時(shí)、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進(jìn)子宮收縮；（十）準(zhǔn)確收集并測(cè)量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)200ML以上時(shí)，應(yīng)查找原因，及時(shí)處理。高度重視產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量；（十一）特別警惕識(shí)別失血性休克的征象如心慌，脈搏快而細(xì)；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血的治療原則針對(duì)出血原因，迅速止血補(bǔ)充血容量糾正失血性休克防止感染產(chǎn)后出血的處理（一）子宮收縮乏力原則是促進(jìn)子宮收縮1宮縮劑縮宮素1020U肌注或加入5GS500ML靜滴。米索前列醇400ΜG嚼粹口服；2不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿；3按摩子宮A經(jīng)腹按摩子宮法；B腹部陰道雙手壓迫按摩子宮法；4胎盤剝離面出血，可“8”字縫合；（一）子宮收縮乏力原則是促進(jìn)子宮收縮5BLYNCH縫合；6子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞；7宮腔填塞紗條；或通過(guò)宮頸在宮腔內(nèi)放置30ML的氣囊的30號(hào)FRENCHFOLEY導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用；8出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤注意）；（二）胎盤因素原則是助娩胎盤1明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。2經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水1020ML縮宮素20U。3行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。4若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時(shí)行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。5若為植入性胎盤，切除植入部分?；蛐写稳訉m切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。（三）軟產(chǎn)道裂傷縫合止血。（四）凝血功能障礙原則是及時(shí)轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。健康就是幸福產(chǎn)后出血性休克的監(jiān)測(cè)（一）一般臨床表現(xiàn)1休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；2休克加重表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無(wú)尿；（二）監(jiān)測(cè)指標(biāo)1休克指數(shù)SHOCKINDEX估計(jì)出血量公式休克指數(shù)心率收縮壓正常值為05表休克指數(shù)與失血量關(guān)系休克指數(shù)估計(jì)失血量失血占總比例101000203015150030402020004050【例】心率120次分收縮壓80MMHG休克指數(shù)1208015，出血量估計(jì)約為1500ML2血壓收縮壓1000ML。3平均動(dòng)脈壓測(cè)定MAP舒張壓－13（脈壓差）。正常MAP905MMHG；＜65MMHG為異常。4脈搏或心率100次分；5尿量少尿2530MLH，400ML24H；6中心靜脈壓產(chǎn)后出血性休克的急救治療（一）綜合措施1立即止血；2關(guān)心、安慰、精神支持；3體位自體輸血位（平臥位，下肢抬高20O。呼吸困難者，頭肩亦抬高20O）；4呼吸支持給氧，保證血液有足夠攜氧能力；5建立23條靜脈通道，安置尿管。（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液1原則先多后少、先快后慢、先鹽后糖；2快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過(guò)失血量2倍）；A首選平衡液糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）；B血漿增容劑右旋糖苷、706代血漿。可改善微循環(huán)；C輸血補(bǔ)充失血量的1323。輸全血量液體量13全血新鮮最好含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。紅細(xì)胞有攜氧能力；血漿（FFP）擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；濃縮紅細(xì)胞只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度（HCT≤2530）；血小板多用于凝血障礙；3輸血速度收縮壓MMHG1H內(nèi)輸入血量ML90500801000601500注意每輸全血3000ML補(bǔ)充1克鈣（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液（三）糾正酸中毒輕度酸中毒不需處理；（四）應(yīng)用利尿劑如血容量基本糾正，尿量少（25MLH），速尿（40MG靜滴），甘露醇（250ML，半小時(shí)內(nèi)，靜滴）；（五）應(yīng)用心、血管活性藥嚴(yán)重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0204MG（P＞120次分）；短時(shí)間應(yīng)用血管收縮藥物，升壓，爭(zhēng)取時(shí)間補(bǔ)充血容量；多巴胺增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴(kuò)張腎血管；間羥胺麻黃堿在估計(jì)擴(kuò)容滿意后使用，可以升高血壓，在血壓恢復(fù)后立即停藥；（六）納絡(luò)酮的應(yīng)用阿片肽強(qiáng)心，擴(kuò)張冠脈，穩(wěn)定細(xì)胞膜，維持血壓用法10ΜG4MGKG靜脈滴注效果好，安全而副作用少，休克早期應(yīng)用更好（七）抗感染（八）出血性休克糾正的指標(biāo)1收縮壓90MMHG；2中心靜脈壓回升到正常；3脈壓差30MMHG；4脈搏30MLH；6血?dú)夥治稣＃?一般情況皮膚溫暖、紅潤(rùn)，靜脈充盈，脈搏有力。產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診（一）轉(zhuǎn)診指征1對(duì)具有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)于近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期上轉(zhuǎn)至有輸血條件的醫(yī)院分娩；2對(duì)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，積極進(jìn)行緊急處理的同時(shí)盡快上轉(zhuǎn)；3產(chǎn)道裂傷，縫合有困難時(shí)，應(yīng)用消毒紗布?jí)浩群笊限D(zhuǎn)；4如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即上轉(zhuǎn)；5如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時(shí)，應(yīng)填塞宮腔紗條后上轉(zhuǎn)；（二）轉(zhuǎn)診過(guò)程的處理1產(chǎn)婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動(dòng)，嚴(yán)密觀察生命體征；2保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療；3轉(zhuǎn)診途中隨時(shí)注意宮縮及陰道流血量，隨時(shí)按摩子宮，及給予宮縮劑；4轉(zhuǎn)診要一次到位，避免反復(fù)轉(zhuǎn)診延誤搶救時(shí)機(jī)；5醫(yī)生護(hù)士全程陪同。檢查子宮張力子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因。損傷警惕疏漏的產(chǎn)道損傷，包括子宮破裂；良好照明下的整個(gè)生殖道的檢查是必要的，同時(shí)需要借助器械暴露全部陰道和子宮頸。胎盤分娩后對(duì)胎盤完整性的檢查必須成為常規(guī)。雙手按摩用于沒(méi)有藥物或藥物治療失敗縮宮素米索前列醇前列腺素F2A每次250ΜG肌肉注射，最大劑量8支（2MG），哮喘和心臟病病人禁用。重組活化因子VLLARFVLLA冷藏，非常昂貴，用于以上藥物無(wú)效時(shí)，推薦的劑量是4060ΜGKG，靜脈注射藥物治療水囊填塞膨脹至500ML，24小時(shí)后移去三腔帶囊胃管、RUSCH球、BAKRI球甚至避孕套BLYNCH縫合單喬或20微喬縫合目的是對(duì)子宮血管和肌肉施加連續(xù)的垂直壓力需要開腹、取出子宮并打開宮腔BLYNCH縫合各種垂直子宮壓迫縫合法未行子宮下段切口時(shí)可以替代BLYNCH技術(shù)，不需打開子宮腔各種多方塊（補(bǔ)?。┛p合法可覆蓋整個(gè)子宮體，尤其適用于前置胎盤出血水平宮頸峽部縫合適用于前置胎盤所致的子宮下段出血子宮動(dòng)脈栓塞確定患者病情足夠穩(wěn)定，以便能送去做一套血管造影術(shù)。不僅拯救了生命，而且保存了生育力。逐步栓塞資深的產(chǎn)科醫(yī)生骨盆解剖（包括骨盆器官的血管和神經(jīng)支配）方面的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎用于預(yù)防或治療產(chǎn)后出血的手術(shù)。要求一位熟悉并勝任各種骨盆婦科手術(shù)的資深產(chǎn)科醫(yī)生子宮切除術(shù)用于宮縮乏力時(shí)宮縮劑治療無(wú)效；不具備栓塞條件；產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)保守的子宮縫合術(shù)或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)并不十分精通時(shí)；子宮切除術(shù)是挽救正在出血的婦女生命最好的急救選擇。預(yù)防措施積極處理第三產(chǎn)程包含三個(gè)主要的干預(yù)措施嬰兒娩出后的一分鐘內(nèi)應(yīng)用催產(chǎn)素或者其它宮縮劑；受控制的臍帶牽拉助娩胎盤；胎盤娩出后子宮按摩。如果沒(méi)有催產(chǎn)素，分娩后很快用米索前列醇600UG可以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院預(yù)防措施謝謝

簡(jiǎn)介：女性盆底檢測(cè)與康復(fù)婦產(chǎn)科陳慧、林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥危害及其防范女性盆底檢測(cè)與康復(fù)婦產(chǎn)科陳慧、林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗一、剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)及其危害1、剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦本身的危害疼痛、愈合及恢復(fù)時(shí)間、母乳喂養(yǎng)及嬰兒親密接觸的時(shí)間、感染、大出血、內(nèi)臟損傷、子宮內(nèi)膜異位癥、再次剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)疤痕妊娠、兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率增高等。2、剖宮產(chǎn)兒常見的風(fēng)險(xiǎn)感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)、觸覺(jué)防御性反應(yīng)過(guò)度、呼吸道疾病新女性盆底檢測(cè)與康復(fù)婦產(chǎn)科陳慧、林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗二、剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的防范（一）、剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后常見并發(fā)癥1、麻醉并發(fā)癥2、術(shù)時(shí)母體并發(fā)癥3、術(shù)后母體并發(fā)癥4、胎、嬰兒并發(fā)癥女性盆底檢測(cè)與康復(fù)婦產(chǎn)科陳慧、林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗（二）剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥的防范1仰臥位低血壓綜合征建立靜脈通道、補(bǔ)充血容量；防止麻醉平面過(guò)高；取左側(cè)1530度臥位并吸氧、升壓處理如麻黃堿等。2子宮異常出血切口表面有粗大血管先縫扎、娩出胎兒時(shí)切勿暴力、縫合時(shí)側(cè)角應(yīng)超越05CM、宮腔內(nèi)胎盤剝離面出血可用“大8”字縫合止血、肌注縮宮素及靜滴、前列腺素制劑等。女性盆底檢測(cè)與康復(fù)婦產(chǎn)科陳慧、林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗3晚期產(chǎn)后出血縫合切口可吸收線避免穿透蛻膜使線裸露在宮腔注意無(wú)菌操作注意術(shù)后病率注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生4臟器損傷嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指癥估計(jì)腹腔粘連者注意進(jìn)腹大出血時(shí)應(yīng)認(rèn)清解剖不盲目鉗夾及縫合；關(guān)腹前子宮檢查。女性盆底檢測(cè)與康復(fù)婦產(chǎn)科陳慧、林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗5羊水栓塞切開宮壁時(shí)勿同時(shí)切破胎膜；無(wú)宮縮時(shí)將胎膜切開一小口，等吸凈羊水后再擴(kuò)大胎膜切口；胎兒娩出后應(yīng)繼續(xù)吸凈殘留羊水，再娩胎盤；6術(shù)后粘連術(shù)中減少組織損傷、縮短時(shí)間、吸凈積血、應(yīng)用防粘連液、早期活動(dòng)等女性盆底檢測(cè)與康復(fù)婦產(chǎn)科陳慧、林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗7切口子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)中保護(hù)腹部切口、縫合時(shí)不要將內(nèi)膜帶入、鹽水沖洗切口。8、子宮切口憩室注意切口過(guò)高過(guò)低，上下切緣組織厚度不一；充分清除蛻膜、胎盤組織，注意蛻膜復(fù)位；9、術(shù)后深靜脈血栓形成術(shù)后盡早活動(dòng)，有高危因素，選擇穿彈力襪等女性盆底檢測(cè)與康復(fù)婦產(chǎn)科陳慧、林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗筆記一、血小板減少癥維生素B12葉酸缺乏，可引起血小板無(wú)效生成（營(yíng)養(yǎng)性因素）、肝素也可引起血小板減少；發(fā)現(xiàn)血小板減少，未達(dá)到終止妊娠指征時(shí)，24周門診定期復(fù)查血常規(guī)；需治療的血小板減少癥者，首先強(qiáng)的松，因它不通過(guò)胎盤；PLT＜5010９／Ｌ，分娩時(shí)可輸注血小板１０－２０Ｕ；30＜PLT＜5010９／Ｌ，分娩前10天左右開始口服激素治療；PLT低產(chǎn)婦建議不胎吸，因?yàn)樘阂部赡躊LT減少；女性盆底檢測(cè)與康復(fù)婦產(chǎn)科陳慧、林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗對(duì)激素和丙球沒(méi)有效果的時(shí)候，血小板又繼續(xù)下降或有出血傾向，遵循的原則1、不足34周盡可能保守治療延長(zhǎng)孕周2、34周以上應(yīng)考慮終止妊娠分娩方式選擇陰道分娩血小板大于5萬(wàn)剖宮產(chǎn)血小板大于8萬(wàn)推薦在分娩前兩個(gè)月開始用激素或丙球治療，使患者血小板上升，激素用量從每天10MG開始；如無(wú)效果，在分娩前備好血小板；提升血小板的三聯(lián)治療1、糖皮質(zhì)激素一般于分娩前35天靜脈給地塞米松1020MG天；女性盆底檢測(cè)與康復(fù)婦產(chǎn)科陳慧、林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗2、輸入新鮮冰凍血小板，一般選擇612個(gè)血小板；3、如經(jīng)濟(jì)條件允許，于分娩前一周最好靜脈滴注丙種球蛋白，20G天，連用5天。分娩后再按常規(guī)進(jìn)行治療。二、產(chǎn)后出血休克指數(shù)＝脈（心）率收縮壓正常05休克指數(shù)與估計(jì)出血量休克指數(shù)估計(jì)出血量ML占總血容量百分比＜09＜500＜201010002015150030≥20≥2500≥50正常妊末期總血量非妊體重KG10女性盆底檢測(cè)與康復(fù)婦產(chǎn)科陳慧、林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗產(chǎn)后出血量與HGB及RBCHGB↓1G失血約400～500MLRBC↓100萬(wàn)HGB至少↓＞3G但出血早期血濃縮HGB不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量產(chǎn)后出血量與臨床表現(xiàn)出血量臨床表現(xiàn)失血100分收縮壓與脈壓差下降40意識(shí)模糊渴極皮膚冰白無(wú)尿≥2500MLP≥140收縮壓與脈壓差著降女性盆底檢測(cè)與康復(fù)婦產(chǎn)科陳慧、林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗產(chǎn)后出血量與HGB及RBCHGB↓1G失血約400～500MLRBC↓100萬(wàn)HGB至少↓＞3G但出血早期血濃縮HGB不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量產(chǎn)后出血量與臨床表現(xiàn)出血量臨床表現(xiàn)失血100分收縮壓與脈壓差下降40意識(shí)模糊渴極皮膚冰白無(wú)尿≥2500MLP≥140收縮壓與脈壓差著降女性盆底檢測(cè)與康復(fù)婦產(chǎn)科陳慧、林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗失血與尿量尿量正常至少05MLKGH最好1MLKGH少尿2530MLH400ML～600ML24H無(wú)尿0ML血容量↓腎血流量↓速尿副作用擴(kuò)靜脈，回心量↓進(jìn)一步心輸出量↓低血容量時(shí)不宜用女性盆底檢測(cè)與康復(fù)婦產(chǎn)科陳慧、林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗失血與尿量尿量正常至少05MLKGH最好1MLKGH少尿2530MLH400ML～600ML24H無(wú)尿0ML血容量↓腎血流量↓速尿副作用擴(kuò)靜脈，回心量↓進(jìn)一步心輸出量↓低血容量時(shí)不宜用女性盆底檢測(cè)與康復(fù)婦產(chǎn)科陳慧、林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗產(chǎn)后出血處理抗休克注意邊處理邊找病因止血針對(duì)出血原因處理抗休克擴(kuò)容補(bǔ)液原則補(bǔ)充有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，確保組織灌注和供氧?！跋染Ш竽z”“先快后慢”“先鹽后糖”先晶體液快速１０００ＭＬ／２０′補(bǔ)充細(xì)胞外液輸入后僅20停留在血循環(huán)中，據(jù)此，最初晶體輸液量應(yīng)是失血量的２～3倍。第一小時(shí)2000ML林格氏乳酸鈉已作為常規(guī)復(fù)蘇措施女性盆底檢測(cè)與康復(fù)婦產(chǎn)科陳慧、林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗復(fù)蘇治療的目標(biāo)為達(dá)到2個(gè)“100”，即收縮壓＞100MMHG，心率＜100次MIN；達(dá)到2個(gè)“30”，即尿量＞30MLH，血細(xì)胞比容＞30。三、圍產(chǎn)期心肌病定義在妊娠最后1月或產(chǎn)后前5月內(nèi)產(chǎn)生臨床心力衰竭表現(xiàn)的一種心肌病。（是一種免疫性疾?。４_診圍產(chǎn)期心肌病，應(yīng)立即終止妊娠。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、缺乏心力衰竭的確切原因2、缺乏先前存在的心肌疾病3、疾病發(fā)生在特定的時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈血?dú)獯矸蔚臓顟B(tài)（PAO2肺交換的指標(biāo)彌散功能PACO2肺通氣的指標(biāo)；靜脈血?dú)獯硇墓δ軤顟B(tài)及外周代謝狀態(tài)；CO2的通氣功能是O2的20倍，如PACO2升高，應(yīng)考慮梗阻類疾病。女性盆底檢測(cè)與康復(fù)婦產(chǎn)科陳慧、林月麗廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院婦產(chǎn)科林月麗子癇患者抽搐后終止妊娠新指南無(wú)需2小時(shí)后再終止妊娠；硝普鈉術(shù)前使用不推薦超過(guò)4小時(shí)。深靜脈血栓形成的檢查患肢疼痛、腫脹，周徑增粗（患、健側(cè)相差大于1CM即有臨床意義）在預(yù)產(chǎn)期前46小時(shí)應(yīng)停止皮下注射肝素，對(duì)于擇期分娩的患者則應(yīng)該在分娩24小時(shí)或以上停止皮下注射肝素。一般一天患者縮宮素量不超過(guò)80U；關(guān)于妊娠急性脂肪肝，妊娠34周后可以開始在門診篩查（肝功、血常規(guī)、凝血全套）

簡(jiǎn)介：產(chǎn)科出血的處理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)上海市第一婦嬰保健院段濤臨床的發(fā)展趨勢(shì)3PPREDICT預(yù)測(cè)PREVENT預(yù)防PERSONALIZED個(gè)性化產(chǎn)科的主要任務(wù)4P5PPREECLAMPSIA子癇前期POSTPARTUMHEMRHAGE產(chǎn)后出血PRETERMBIRTH早產(chǎn)PROBLEMSASSOCIATEDWITHBIRTH分娩并發(fā)癥PRENATALDIAGNOSISTHERAPY產(chǎn)前診斷和治療產(chǎn)科的主要任務(wù)4P5PPREECLAMPSIAPOSTPARTUMHEMRHAGEPRETERMBIRTHPROBLEMSASSOCIATEDWITHBIRTHPRENATALDIAGNOSISTHERAPY3PPREDICTPREVENTPERSONALIZED產(chǎn)科醫(yī)生如何才能“常年河邊走，就是不濕鞋”導(dǎo)師語(yǔ)錄“三性、兩戒”原則性靈活性主動(dòng)性一戒盲目觀察二戒輕舉妄動(dòng)段濤語(yǔ)錄PROMPTPREDICT（提早）預(yù)測(cè)RECOGNIZE（及時(shí)）發(fā)現(xiàn)OBSERVE（嚴(yán)密）觀察MANAGE（積極）處理PATIENTTRANSFER（妥善）轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)于依賴化驗(yàn)和檢查使我們喪失了正常的判斷能力盲目觀察1沒(méi)有辦法做DIC篩查和確診試驗(yàn)怎么辦試管內(nèi)凝血試驗(yàn)靜脈血5ML置15ML試管內(nèi)，一般于6分鐘內(nèi)凝集，提示血液中纖維蛋白原含量150MGDL。如果30分鐘不凝，提示血液中纖維蛋白原含100MGDL。2如何依靠臨床癥狀判斷出血量出血20BP不降心跳加快1000ML出血30BP下降出現(xiàn)休克癥狀1500ML出血40BP下降出現(xiàn)重度休克2000ML過(guò)于依賴化驗(yàn)和檢查使我們喪失了正常的判斷能力盲目觀察3血壓不夠低就沒(méi)有問(wèn)題了嗎4超聲檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血就沒(méi)有問(wèn)題了嗎5補(bǔ)充血容量多少算夠臨床要求達(dá)到兩個(gè)“100”兩個(gè)“30”收縮壓100MMHG心率30MLHR，HCT30。產(chǎn)科醫(yī)生要主動(dòng)，不盲動(dòng)，才會(huì)不被動(dòng)輕舉妄動(dòng)產(chǎn)科醫(yī)生的特點(diǎn)JUSTDOIT其實(shí)我們更應(yīng)該多看（觀察），多說(shuō)（溝通），少做（少干預(yù)）但是該出手時(shí)就出手SURGERYEARLIERRATHERTHANLATEHYSTERECTOMYEARLYRATHERTHANLATEGRADEBRCOG推薦處理方法ONCEPPHHASBEENIDENTIFIEDMANAGEMENTINVOLVESFOURCOMPONENTSALLOFWHICHMUSTBEUNDERTAKENSIMULTANEOUSLY產(chǎn)后出血的處理涉及以下4個(gè)方面，必須同時(shí)操作COMMUNICATION（溝通）RESUSCITATION（復(fù)蘇）MONITINGINVESTIGATION（監(jiān)測(cè)與檢查）ARRESTINGTHEBLEEDING（止血）產(chǎn)后出血的處理原則REACTRESUSCITATIONS復(fù)蘇EVALUATION評(píng)估ARRESTHEMRHAGE止血CONSULT診斷TREATCOMPLICATIONS處理并發(fā)癥段濤語(yǔ)錄產(chǎn)科成功的金科玉律是永遠(yuǎn)要提早一步RESUSCITATION復(fù)蘇HOTHEADDOWNTILT頭低位OXYGENBYMASK8LITERSMIN面罩吸氧，8升每分鐘TRANSFUSE輸注兩條靜脈通路，14G針頭晶體EGHARTMANN’S膠體EGGELOFUSINE補(bǔ)液超過(guò)35升后如果沒(méi)有交叉配血，輸O型血；如果有交叉配血，輸交叉配血。EVALUATE評(píng)估監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室及生命指標(biāo)血液常規(guī)檢查凝血功能檢查T，P，R，BPECG，氧飽和度導(dǎo)尿管尿量HRCVP討論是否轉(zhuǎn)ICUM0PPABE按摩子宮MASSAGE縮宮素OXYTOCIN前列腺素PROSTAGLINS欣母沛臨床用藥時(shí)機(jī)外婆媽媽女兒的故事填塞紗布UTERINEPACKAGING子宮動(dòng)脈結(jié)扎ARTERYLIGATIONBLYNCH子宮縫合子宮動(dòng)脈栓塞EMBOLIZATIONARRESTHEMRHAGE止血用藥時(shí)機(jī)胎盤因素宮縮乏力縮宮素的應(yīng)用需持續(xù)滴注，半衰期短60U受體飽和作用溫和對(duì)子宮下段無(wú)效OOOMYGOD欣母沛的應(yīng)用中國(guó)產(chǎn)后出血指南推薦前列腺素F2Α衍生物全子宮收縮250UG1支，深部肌內(nèi)注射或子官肌層注射3MIN起作用，30MIN達(dá)作用高峰，可維持2H最高劑量2000ΜG8支欣母沛產(chǎn)品信息商品名欣母沛HEMABATETM通用名卡前列素氨丁三醇注射液生產(chǎn)商輝瑞制藥產(chǎn)地美國(guó)（原裝進(jìn)口）有效期48個(gè)月ABATEHEMRHAGEABATE出血減少HEM欣母沛名稱由來(lái)欣母沛的歷史1984年在美國(guó)上市，原先由法瑪西亞公司生產(chǎn)，目前為輝瑞制藥的產(chǎn)品2002年應(yīng)上海婦幼保健處的要求引進(jìn)中國(guó)2002年作為產(chǎn)房急救必備藥物寫入“上海市助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)”2006年作為產(chǎn)房急救必備藥物寫入“成都市、湖州市助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)”2009年作為產(chǎn)房急救必備藥物寫入“四川省、寧波市、溫州市助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)”藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)費(fèi)用實(shí)驗(yàn)室檢查人員成本風(fēng)險(xiǎn)輸血血荒糾紛切除子宮欣母沛－不良反應(yīng)最常見的不良反應(yīng)多與它對(duì)平滑肌的收縮作用有關(guān)血管平滑肌胃腸道平滑肌支氣管平滑肌一般無(wú)需處理，停藥后可即恢復(fù)PPH產(chǎn)后出血PPHPOSTPARTUMHEMRHAGE產(chǎn)后出血PPHPANICPANICHYSTERECTOMY恐慌恐慌切除子宮PPHPROSTAGLINPROSTAGLINHAPPINESS前列腺素前列腺素皆大歡喜VIIA因子治療有用嗎VIIRFVIIA原來(lái)用于治療血友病，后來(lái)被嘗試用于各種不可控制的出血，包括不可控制的產(chǎn)后出血建議劑量90MICROGRAMSKG，效果不佳可于15–30分鐘后重復(fù)使用但是只有當(dāng)PPH病人的血小板大于20X109L和纖維蛋白原大于1GL時(shí)才建議使用RFVIIA產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡的主要原因TOOLITTLETOOLATETOOLITTLE靜脈補(bǔ)液，縮宮素，血液，凝血因子TOOLATE前列腺素、復(fù)蘇、輸血、決定手術(shù)、叫上級(jí)醫(yī)生、叫麻醉師出血性休克“30法則”出血30中度休克心率增加30BPM呼吸30MIN收縮壓下降30MMHG尿量30全子宮次全子宮切除嚴(yán)重低血壓2030MIN盡管采取了其他手術(shù)治療，持續(xù)失血3L輸血后效果不佳ECG改變前置胎盤胎盤植入出血DICWASHOUTPHENOMENON無(wú)法得到凝血因子大量無(wú)法控制出血的原因消耗性凝血障礙過(guò)度纖溶稀釋性凝血功能障礙低體溫凝血CADE的酶活性下降血小板功能障礙多輸血綜合征血小板和凝血因子消耗殆盡代謝改變酸中毒上海第一婦嬰保健院段濤

簡(jiǎn)介：產(chǎn)科DIC的預(yù)防診斷和處理許艷一、正常凝血機(jī)制主要依靠血管壁的完整、血小板的功能和血漿凝血因子來(lái)完成。分為四個(gè)階段1、原發(fā)性止血栓形成血管壁損傷→血管壁收縮→血小板沉積、粘附及聚集→血小板＋纖維蛋白元→形成血小板栓。2、纖維蛋白凝塊形成物質(zhì)基礎(chǔ)＝凝血因子。凝血因子（1）依賴維生素K凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ諸因子的生物活性受維生素K的影響→具有蛋白水解能力。酶（2）接觸系統(tǒng)因子Ⅺ、Ⅻ因子及前激肽釋放酶參與接觸期激活反應(yīng)。（3）觸媒因子→XIII因子、→轉(zhuǎn)換酶→使纖維蛋白單聚體變成多聚體。類（4）輔因子Ⅴ、XIII因子、高分子量激肽原、纖維蛋白原（因子Ⅰ）及組織因子（因子Ⅱ）。血液凝固過(guò)程學(xué)說(shuō)主張瀑布學(xué)說(shuō)內(nèi)源性途徑XA＋VA＋CA＋→形成凝血酶原轉(zhuǎn)化復(fù)合物→凝血酶原變成凝外源性血酶（蛋白水解酶）→纖維蛋白原變成纖維蛋白單體多聚體纖維蛋白凝塊形成CA＋＋激活聚合Ⅻ3、血液凝固自然抑制物的作用維持血液的液體狀態(tài)與流動(dòng)。血液凝固自然抑制物抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、蛋白C及肝素。（1）抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）與凝血酶、ⅨA、ⅩA、ⅪA、ⅫA因子結(jié)合，使其滅活。正常值250MGL。（2）蛋白C糖蛋白、酶原。內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白＋凝血酶→快速地活化蛋白C→滅活VA及ⅫA。（3）肝素肝素為一硫酸粘多糖，半衰期為1～2H，4～6H在體內(nèi)滅活，國(guó)內(nèi)產(chǎn)肝素為高分子量肝素，其抗凝作用主要靠ATⅢ的結(jié)合，阻止凝血因子活化，阻止凝血酶的生成。凝血抑制凝血系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡4、纖維蛋白溶解系統(tǒng)有去除纖維蛋白凝塊的作用。主要成分纖溶酶原，A2抗纖溶酶，組織纖溶酶原活化物（TPA）和纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）。子宮肌層及內(nèi)皮細(xì)胞→產(chǎn)TPA→與纖維蛋白結(jié)合→使纖溶酶原→纖溶酶→溶解纖維蛋白膠→FDP→抑制纖溶蛋白單體聚合，抑制凝血酶，干擾和抑制血小板粘附與聚集→影響凝血過(guò)程。二、正常妊娠期凝血機(jī)制的變化。纖維蛋白原、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子↑，Ⅵ、Ⅷ因子↓，凝血酶原無(wú)變化。血小板隨妊娠進(jìn)展血小板逐漸下降，推測(cè)妊娠期血小板有不斷破壞的情形，孕晚期更加嚴(yán)重，提出正常妊娠時(shí)有慢性血管內(nèi)凝血過(guò)程。ATⅢ孕早期↓孕中、晚期恢復(fù)FDPFDP↑妊娠過(guò)程有輕度而持續(xù)的血管內(nèi)凝血活動(dòng)?？傊捎谘袄w溶二系統(tǒng)在妊娠期變化，導(dǎo)致凝血因子增加纖溶活性降低，于妊娠晚期血液呈高凝狀態(tài)，一旦有某些產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥，而易引起DIC?！谖⒀h(huán)內(nèi)發(fā)生DIC→高凝血期→消耗性低凝血期→繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期→凝血功能障礙性出血→表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)纖維蛋白沉積，微血栓形成，組織局灶性、出血性及梗死性壞死→多器官功能障礙。急性型敗血癥、羊水栓塞、胎盤早剝、妊娠合并重癥肝炎等病因引起的DIC。亞急性過(guò)期流產(chǎn)和死胎。慢性型重度子癇前期，當(dāng)病情加劇，可轉(zhuǎn)變化急性型。四、產(chǎn)科DIC的診斷1、產(chǎn)科DIC誘因的基本疾病羊水栓塞、胎盤早剝、前置胎盤、死胎、重度子癇前期、產(chǎn)后大出血、嚴(yán)重感染。2、臨床表現(xiàn)典型的四大癥狀（1）多發(fā)性出血傾向皮膚、粘膜、創(chuàng)面出血、血尿、便血、咯血等。（2）不易以原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭休克、與出血量不可成正比。（神志模糊、嗜睡、昏迷）。（3）多發(fā)性微血管栓塞體征皮下栓塞壞死，早期出現(xiàn)的腦、肺（呼吸困難、咯血、呼衰）、消化系統(tǒng)（惡心、嘔吐、腹瀉、出血）、肝（黃疸、肝衰）、腎功能不全（少尿、無(wú)尿、血尿），席漢氏綜合征。（4）微血管病性溶血紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)盔形是星形細(xì)胞、黃疸。（5）抗凝治療有效。3、實(shí)驗(yàn)室診斷陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)①血小板＜100109L，并進(jìn)行性↓。②纖維蛋白質(zhì)＜15GL或進(jìn)行性下降。③PT時(shí)間延長(zhǎng)＞3′或APTT＞10′。④3P試驗(yàn)（＋）。⑤FDP（＋）。⑥優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間＜90分鐘。⑦凝血酶時(shí)間↑＞3′。診斷標(biāo)準(zhǔn)前三項(xiàng)陽(yáng)性，或前三項(xiàng)內(nèi)二項(xiàng)陽(yáng)性加上后三項(xiàng)中一項(xiàng)陽(yáng)性，結(jié)合病因和臨床即可診斷DIC。五、產(chǎn)科DIC的治療1、治療產(chǎn)科原發(fā)疾病，及時(shí)消除宮腔內(nèi)容物為關(guān)鍵措施，阻斷促凝物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)，才能使凝血不再發(fā)展，體內(nèi)凝血過(guò)程才能很快恢復(fù)正常。（羊水栓塞、胎盤早剝時(shí)子宮血管內(nèi)存有大量的組織凝血活酶，故要及時(shí)切除子宮）。2、補(bǔ)充支持療法輸全血、糾酸、補(bǔ)液、吸氧或氣管插管呼吸機(jī)等，達(dá)到維持正常血壓及心搏出量，氣體交換保證組織供氧及維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定水電解質(zhì)及酸堿平衡。輕型、早期DIC經(jīng)以上處理后，進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)，當(dāng)癥狀緩解時(shí)，可不做其它處理即可治愈。如經(jīng)以上處理后，病情逐漸加重，說(shuō)明DIC病理過(guò)程未阻斷，凝血功能仍處在失代償期，必須給予以下處理。3、替代療法及抗凝治療。（1）替代療法A替代因子A濃縮血小板懸液當(dāng)順產(chǎn)時(shí)，血小板＜20109L，當(dāng)剖宮產(chǎn)時(shí)，血小板＜50109L，每日輸注12U。B纖維蛋白元凍干人纖維蛋白元（05G瓶），在慢性時(shí)2G日，急性812G日，34G次；新鮮冰凍血漿或冷沉沉富含纖維蛋白元及凝血因子。C新鮮血、富含紅細(xì)胞及凝血因子。B替代療法的目的達(dá)到再次建立正常的凝血功能。（2）抗凝治療A目的在多個(gè)環(huán)節(jié)阻斷DIC病理過(guò)程，阻止凝血因子的再消耗，允許皮膚、腎、心臟、肝及腦的再灌注，預(yù)防多器官功能衰竭。如DIC阻斷后，血小板、纖維蛋白元達(dá)到正常的50時(shí)，出血等臨床癥狀緩解或停止。B藥物小分子量肝素速避凝高分子量肝素，不通過(guò)胎盤，對(duì)胎兒無(wú)影響。C肝素的作用機(jī)理能增加血管壁和細(xì)胞表面的負(fù)電荷，降低血液粘度；能與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）結(jié)合增加其促酶活性，滅活凝血酶及一系列凝血因子；抑制血小板凝集；結(jié)合并滅活血管緊張素和血管活性物質(zhì)，并抑制它們所介導(dǎo)的血管收縮；且有抗醛固酮作用，增加腎小球?yàn)V過(guò)率?？傊?，小劑量肝素可以干擾血凝過(guò)程的許多環(huán)節(jié)，增加纖溶，降低血粘度，疏通微循環(huán)，改善多器官血流灌注，減少滲出，增加利尿。D肝素應(yīng)用的原則小劑量輔以替代療法；糾正酸中毒；臨床癥狀緩解后作用。E時(shí)機(jī)原則上在高凝期和消耗性低凝期應(yīng)用，在繼發(fā)纖溶亢期應(yīng)用有爭(zhēng)議。產(chǎn)科急性DIC在疾病發(fā)展過(guò)程中，分期不是絕對(duì)的，三期可以有重疊與交叉現(xiàn)象，除疾病晚期外，在用藥監(jiān)測(cè)過(guò)程中，可慎重應(yīng)用。F用藥過(guò)程的監(jiān)測(cè)，全血凝固時(shí)間控制在25～30分鐘，或者使APTT值延長(zhǎng)60～100為最佳劑量。G具體用法肝素25MG每46H一次；肝素01～02MG（100UG200UG）（KGH）（100MG200MG），持續(xù)靜脈滴注。可發(fā)揮有效的抗凝作用，更可避免肝素引起的出血傾向。死胎與過(guò)期流產(chǎn)（慢性型）肝素25MG，停藥4H后清宮或分娩。胎盤早剝?nèi)缣幚碓纾ケP早剝6小時(shí)內(nèi)消除子宮內(nèi)容物經(jīng)補(bǔ)充血容量及凝血因子（支持、替代療法后）可收到良好效果，不一定應(yīng)用肝素，如以上處理不見效，可加用小劑量肝素12525MG皮下注射，4～8小時(shí)一次。重度妊高征低右500MG＋肝素25MG或125MG＋25硫酸鎂40MLIVDRIP6～8H或8H，臨產(chǎn)后不用肝素。羊水栓塞首量肝素25MG50MG＋10GS100MLIVDRIP30′完。維持量肝素50MG＋5GS500MLIVDRIP，緩慢滴注30滴分。監(jiān)護(hù)指標(biāo)試管法凝血時(shí)間。用試管法進(jìn)行監(jiān)測(cè)＞30′表示肝素過(guò)量，立即減量，＜12′表示用量不足，維持在25～30分鐘為宜。停藥指標(biāo)病因已去除，臨床情況好轉(zhuǎn)，出血信止，血壓穩(wěn)定，紫紺消失，停用肝素后6～8小時(shí)復(fù)查凝血指標(biāo)，QD，連續(xù)測(cè)3～5天。凝血酶元時(shí)間24H內(nèi)開始好轉(zhuǎn)，纖維蛋白元多在1～3天內(nèi)開始回升，7天左右血小板上升。在肝素應(yīng)用中仍出血考慮①原有疾病未控制。②非DIC出血，局部原因引出。③肝素過(guò)量魚精蛋白對(duì)抗。④血小板大量破壞釋放PF4拮抗肝素。⑤酸中毒未糾正。⑥抗凝血酶Ⅲ水平下降使肝素失效。4、子宮切除（1）目的阻斷子宮血管內(nèi)羊水及有型成份進(jìn)入血液及減少子宮胎盤創(chuàng)面出血。（2）時(shí)機(jī)在省、市級(jí)具有較好的綜合搶救能力的醫(yī)院，應(yīng)該在以上強(qiáng)有力的保守治療未成功的情況下進(jìn)行，不可隨意行子宮切除術(shù)，在術(shù)中以補(bǔ)充支持療法及替代療法為主要輔助治療手段，手術(shù)中等待凝血功能漸恢復(fù)，止血后，放置引流營(yíng)方可關(guān)腹。在關(guān)腹過(guò)程中，充分止血，縫合腹膜，皮下放置引流片。在下級(jí)醫(yī)院，無(wú)綜合搶救能力，為搶救產(chǎn)婦生命，保守治療效果欠佳時(shí)，輸新鮮血的情況下再考慮子宮切除術(shù)。5抗纖溶治水6氨基已酸46G5GS100～250MLIVDRIP總量＜20G；止血芳酸01～02G50GS20MLIV總量＜2G。6溶栓療法適應(yīng)于DIC后期，主要有尿激酶。DIC發(fā)展過(guò)程及治療手段示意圖六、預(yù)防1、及早診斷處理胎盤早剝。2、胎死宮內(nèi)及時(shí)終止妊娠，不要超過(guò)4W。3、產(chǎn)前檢查肝功能＋兩對(duì)半，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝炎，避免發(fā)展重癥肝炎。4、預(yù)防羊水栓塞的發(fā)生。5、防止產(chǎn)褥感染。許艷專科門診時(shí)間★?？陂T診“周一下午”★秀英門診“周六上午”★海府門診“周三上午”產(chǎn)科電話6864222768642235謝謝

簡(jiǎn)介：產(chǎn)科低血容量休克疾病的診治張軍一、概述和分類休克是以組織灌注不足為特點(diǎn)的病理狀態(tài)，該狀態(tài)如未得到及時(shí)糾正當(dāng)然失血性休克是低血容量休克的經(jīng)典代表，大量血液在較短時(shí)間內(nèi)丟失導(dǎo)致循環(huán)前負(fù)荷下降，并超出機(jī)體本身的代償能力而出現(xiàn)的急性循環(huán)功能障礙。一、概述和分類多臟器功能障礙綜合征（MODS仍可逆轉(zhuǎn)一、概述和分類本文所指產(chǎn)科低血容量休克，不包括直接失血而導(dǎo)致的休克前置胎盤大出血產(chǎn)后子宮收縮不良胎盤殘留大出血等本文所指產(chǎn)科低血容量休克主要由于產(chǎn)科一些嚴(yán)重并發(fā)癥重度子癇前期，尤其合并全身水腫及腹水者，HELLP綜合征，妊娠期腎病綜合征，妊娠期急性脂肪肝，重癥胎盤早剝，羊水栓塞DIC等。一、概述和分類而有效循環(huán)中血量減少，血液濃縮，血小板和紅細(xì)胞凝聚，使母體各臟器血流灌注不足，如果再合并一定出血因素，極易出現(xiàn)嚴(yán)重休克。臨床可見到患者休克的程度與出血不相符合。又如產(chǎn)科重癥所致急性腎功衰竭在血液透析時(shí)出現(xiàn)明顯休克等。一、概述和分類這些疾病產(chǎn)生的原因一、概述和分類如重度子癇前期，正在保守治療，全身水腫逐漸加重，甚至出現(xiàn)腹水，各組織器官處于低灌注狀態(tài)，患者尿少，肝腎功受累，整個(gè)病程處于一種亞急性狀態(tài)，即所謂的潛在休克；對(duì)于產(chǎn)科這一類休克可分為以下幾種情況1、第一種是妊娠未解除，疾病在發(fā)展2、第二種是在亞急性疾病的基礎(chǔ)上又發(fā)生急性失血如重癥胎盤早剝及妊娠期急性脂肪肝，分娩后出現(xiàn)失血休克的急性過(guò)程；一、概述和分類一、概述和分類產(chǎn)科的這種休克性疾病，不論是哪一種情況，都是以細(xì)胞膜損害，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，間質(zhì)水腫，有效循環(huán)血量減少，血液濃縮，紅細(xì)胞及血小板凝聚，血液呈高凝狀態(tài)甚至凝血功能障礙為特點(diǎn)。因此，在復(fù)蘇治療上也有自己的特點(diǎn)。3、第三種純屬意外刺激使機(jī)體繼發(fā)過(guò)敏、失血，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)等更復(fù)雜的休克過(guò)程。如急性羊水栓塞。一、概述和分類二、復(fù)蘇治療由于產(chǎn)科低血容量休克本身的病理特點(diǎn)，因此復(fù)蘇應(yīng)以補(bǔ)充適當(dāng)適量液體為主，達(dá)到恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持組織基本灌注量，盡可能減少組織細(xì)胞損傷，因此又稱液體復(fù)蘇治療。而不能見到血壓降低就首先采用血管活性藥物，否則會(huì)加重末梢循環(huán)障礙，加重全身臟器缺血缺氧，導(dǎo)致多臟器功能受累。二、液體復(fù)蘇治療例如重度子癇前期，尤其是早發(fā)型重度子癇前期患者往往不會(huì)表現(xiàn)出血壓降低甚至還會(huì)表現(xiàn)出由于全身水腫加重，毛細(xì)血管外水壓增加還會(huì)表現(xiàn)出血壓增高，甚至較高。二、復(fù)蘇治療亞急性過(guò)程的疾病的一些假象二、液體復(fù)蘇治療近年來(lái)的臨床實(shí)踐表明，對(duì)于這類血容量低下，血液高度濃縮的病例，不能單純利尿減輕水腫，而需要擴(kuò)容。否則加重循環(huán)血量降低，甚至引起胎死宮內(nèi)，這已是不爭(zhēng)的事實(shí)。二、復(fù)蘇治療擴(kuò)容的重要性擴(kuò)容，需要注意到幾個(gè)問(wèn)題1、保護(hù)心功能由于血容量降低及毒性因子損害，多臟器都易受累，所以擴(kuò)容時(shí)一定要注意心功能情況，要注意輸液速度及量的監(jiān)護(hù)，否則將會(huì)誘發(fā)心衰；2、適量輸血如果合并貧血要考慮貧血原因，如因慢性DIC，紅細(xì)胞破壞而貧血，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充少量新鮮血或紅細(xì)胞，以增加攜氧功能。二、復(fù)蘇治療3、封閉鈣通道多為低鈣，在病理狀態(tài)下，鈣內(nèi)流，改變了細(xì)胞內(nèi)外電位差，補(bǔ)鈣可以穩(wěn)定細(xì)胞膜，一般患者給1支，病情嚴(yán)重者給2支。4、抗凝由于有效循環(huán)血量降低，血液高凝存在易栓癥，故在補(bǔ)液前，可用小劑量肝素抗凝，小劑量肝素不影響血凝，可不用特殊監(jiān)護(hù)，在抗凝的條件下，輸注液體。5、補(bǔ)充膠體和白蛋白由于這類病人往往合并低蛋白血癥，故輸注液體應(yīng)以膠體和白蛋白為主。二、復(fù)蘇治療二、液體復(fù)蘇治療對(duì)于急性過(guò)程的疾病，如重癥胎盤早剝，妊娠合并急性脂肪肝，產(chǎn)后它們除了有低容量的基礎(chǔ)，又有因凝血功能障礙性失血等多重因素引起的休克，使休克的程度往往與失血量不成比例，因此在搶救過(guò)程中更應(yīng)以液體復(fù)蘇為主。二、復(fù)蘇治療時(shí)間注意這兩種疾病的休克，往往在終止妊娠后出現(xiàn)。故在終止妊娠前就應(yīng)實(shí)行液體復(fù)蘇產(chǎn)后液體的輸注同樣要注意心功能的耐受能力，及時(shí)保護(hù)心功能，繼續(xù)補(bǔ)充凝血因子。并輔以凝血因子的輸注，以提高產(chǎn)后機(jī)體抗失血、抗休克的儲(chǔ)備。支持重要性二、液體復(fù)蘇治療明顯減少了產(chǎn)后大出血及休克的發(fā)生大大提高了搶救成功率二、復(fù)蘇治療急性羊水栓塞，因在發(fā)病前各組織臟器是正常的，由于羊水進(jìn)入，毒性因子呼吸爆發(fā)。首先是過(guò)敏反應(yīng)，在阻斷過(guò)敏，抗凝治療，抑制鈣通道同時(shí)，開始應(yīng)適當(dāng)快速補(bǔ)液。因?yàn)榇藭r(shí)患者的心功能及其它各臟器承受能力尚好。經(jīng)過(guò)一定時(shí)間，各項(xiàng)臟器功能同樣要受到損害，所以預(yù)防多臟器損害是搶救這類休克所必須想到和做到的。近年來(lái)的臨床實(shí)踐表明，有了這種理念三、關(guān)于液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)關(guān)于液體復(fù)蘇治療目前有一新觀點(diǎn)。傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇主張積極快速?gòu)?fù)蘇，并使用正性肌力藥物或血管活性藥物，即所謂的正壓復(fù)蘇。隨著近年來(lái)對(duì)休克病理生理研究的不斷深入，及對(duì)組織體液和氧代謝的深入研究。提出了一些新的復(fù)蘇方法1、限制性（低壓性）液體復(fù)蘇（LIMITEDHYPOTENSIVEFLUIDRESUSCITATION）2、延遲性液體復(fù)蘇（DELAYEDFLUIDRESUSCITATION）3、低溫復(fù)蘇（HYPOTHERMICRESUSCITATION）三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)該種觀點(diǎn)認(rèn)為早期大量輸液可以使失血加劇，凝血塊脫落，凝血因子稀釋。缺血再灌注損傷與灌注壓力、輸液量大小有直接關(guān)系。因此在創(chuàng)傷早期（6小時(shí)）或控制出血前，在保證灌注的情況下控制輸液量和速度，將平均動(dòng)脈壓控制在60MMHG左右。三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明限制低壓液體復(fù)蘇，對(duì)控制出血休克效果優(yōu)于積極正壓液體復(fù)蘇。減少→出血減輕→組織水腫促進(jìn)→組織愈合避免→大量輸液造成的免疫抑制提高→病人生存率控制性低血壓可三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)在液體復(fù)蘇治療中，對(duì)液體的選擇仍存在一些不同觀點(diǎn)。對(duì)于應(yīng)用晶體液還是膠體液，應(yīng)用高滲液還是等滲液，膠體液如何選擇，是否應(yīng)用白蛋白等問(wèn)題仍存在爭(zhēng)論。三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)爭(zhēng)議的存在不論觀點(diǎn)有何不同，對(duì)于產(chǎn)科低容量休克疾病的液體復(fù)蘇治療原則，因其對(duì)病理生理變化的認(rèn)識(shí)一致而逐步趨于一致。三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)在不合并有活動(dòng)性出血時(shí)的潛在休克應(yīng)以抗凝，封閉鈣通道及輸注膠體液為主。當(dāng)合并有活動(dòng)性出血的急性狀態(tài)時(shí)1、在制止出血的同時(shí)給與限制低壓、傳統(tǒng)晶膠31的液體復(fù)蘇2、將平均動(dòng)脈壓控制在60MMHG左右，而不必急于灌注，以防缺血再灌注損傷三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)3、在制止活動(dòng)出血后，在限制低壓灌注下，在保護(hù)心臟的同時(shí)，最終達(dá)到生命指標(biāo)接近正常，維持或停止輸液4、這幾種低血容量疾病多因合并凝血功能障礙而引起產(chǎn)后失血，所以主張?jiān)谳斪⑵胶庖汉托迈r血時(shí)，還要給與抗凝和輸注凝血因子治療5、抗凝藥物應(yīng)選用小分子肝素，以防增加出血三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)最近的研究表明由于產(chǎn)科低血容量休克的毛細(xì)血管通透性增加，產(chǎn)生所謂的“毛細(xì)血管滲漏”現(xiàn)象。輸注白蛋白可迅速流入組織間隙，使組織間隙膠體滲透壓（IOP）升高，造成STARLING公式失衡。三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)是否應(yīng)用白蛋白的問(wèn)題（1）三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)是否應(yīng)用白蛋白的問(wèn)題但白蛋白除擴(kuò)容效應(yīng)外，尚具有其它許多重要生理功能，如抗氧化作用（清除氧自由基），運(yùn)輸游離脂肪酸和膽紅素，作為藥物的載體等。同時(shí)還可以產(chǎn)生利尿作用，在嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)，白蛋白仍是提示患者生存率的重要因素。而產(chǎn)科低血容量疾病常伴有嚴(yán)重低蛋白血癥。所以，目前沒(méi)有理由完全排斥應(yīng)用白蛋白。（2）三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)在膠體液的選擇中，常用的羥乙基淀粉萬(wàn)汶（HES13004）它有100的初始容量效應(yīng)46小時(shí)的平臺(tái)效應(yīng)能從血中完全被清除對(duì)凝血功能影響較小長(zhǎng)期大劑量使用可完全從腎臟清除三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)無(wú)組織蓄積腎功能不全患者可安全使用這種人工膠體，能夠糾正血液流變學(xué)紊亂利于改善微循環(huán)和器官灌注減少內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹促進(jìn)組織的氧合用量可增至50ML（KG24）三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)王立金等3利用動(dòng)物模型，研究了不同濃度的NACL溶液（09、25、50、75％、100）進(jìn)行復(fù)蘇的效果和對(duì)細(xì)胞的保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)75NACL溶液效果好機(jī)理可通過(guò)擴(kuò)張毛細(xì)血管改善微循環(huán)血供和組織代謝減少休克時(shí)細(xì)胞和溶酶體膜的損害在細(xì)胞嚴(yán)重水腫時(shí)適當(dāng)應(yīng)用高滲液對(duì)細(xì)胞具有保護(hù)作用。三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)對(duì)于產(chǎn)科低血容量休克的復(fù)蘇治療，更需要加強(qiáng)對(duì)休克復(fù)蘇指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。包括臨床指標(biāo)、心臟前負(fù)荷變化、心功能變化、組織氧代謝檢測(cè)等。其中，心臟功能檢測(cè)至關(guān)重要，目前CVP、PAP、PAWP已廣泛應(yīng)用于臨床，但因有創(chuàng)具有局限性。現(xiàn)無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)開始應(yīng)用，經(jīng)食管超聲測(cè)定降主動(dòng)脈內(nèi)血液流速變化，由此計(jì)算出每搏量及心排量（CO）是測(cè)定CO的新發(fā)展。三、復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)

簡(jiǎn)介：產(chǎn)科麻醉熱點(diǎn)問(wèn)題RECENTDEVELOPMENTINOBSTETRICALANESTHESIA廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院麻醉科施沖DEPARTMENTOFANESTHESIOLOGYGUANGZHOUGENERALHOSPITALGUANGZHOUMILITARYAREACOMMOFCHINESEPLA孕婦生理變化特點(diǎn)（決定產(chǎn)科麻醉特殊性）循環(huán)系統(tǒng)變化總循環(huán)血量逐日增多，妊娠３３周時(shí)達(dá)最高峰，平均增加５０％左右，此后逐漸下降，產(chǎn)后２～６周才恢復(fù)正常。心排血量從妊娠第５周開始增加。由于周圍血管阻力降低，盡管心輸出量增多，但動(dòng)脈壓并不增高，舒張壓可下降。妊娠后期增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。硬膜外靜脈叢擴(kuò)張，硬膜外潛在容積減少，局麻藥易向頭端擴(kuò)散，硬膜外導(dǎo)管易置入血管。呼吸系統(tǒng)變化妊娠期代謝和氧耗增加，分鐘通氣量和呼吸功能增加。主要以潮氣量增加為主。呼吸模式轉(zhuǎn)為腹式呼吸為主。功能殘氣量／閉合氣量比值減少，正常呼吸即可發(fā)生小氣道閉合。呼吸道的毛細(xì)血管擴(kuò)張，粘膜充血水腫，使呼吸道管理和氣管插管難度增加，全麻時(shí)應(yīng)選較細(xì)的氣管導(dǎo)管。其它系統(tǒng)變化血液系統(tǒng)妊娠期血容量增加，后期出現(xiàn)血液稀釋現(xiàn)象，可有生理性貪血。消化系統(tǒng)胃蠕動(dòng)減弱，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，胃酸高分泌。反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增高。對(duì)全麻藥和局麻藥的敏感性增高，基礎(chǔ)代謝增加。局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥均有一定數(shù)量通過(guò)胎盤，如果胎兒在血漿藥物濃度高峰時(shí)刻娩出，則有可能發(fā)生新生兒窒息。剖宮產(chǎn)麻醉方法剖宮產(chǎn)常用麻醉方法剖宮產(chǎn)的麻醉選擇遵循個(gè)體化，取決于手術(shù)指征、緊急程度、患者和產(chǎn)科醫(yī)生的選擇傾向以及麻醉醫(yī)師的技術(shù)等。常用的麻醉方法有腰麻穿刺點(diǎn)常為Ｌ３～４，局麻藥可選擇布比卡因等配成重比重液，較易控制平面。該操作簡(jiǎn)單，起效快，可產(chǎn)生深度的神經(jīng)阻滯，局麻藥用量少，對(duì)胎兒的抑制和對(duì)母體的毒性作用小。缺點(diǎn)是麻醉維持時(shí)間受限，術(shù)后無(wú)法連接鎮(zhèn)痛泵，容易因平面過(guò)廣而導(dǎo)致低血壓，腰麻后頭痛發(fā)生率較高。腰硬聯(lián)合阻滯起效迅速可靠，阻滯完善，又可通過(guò)硬膜外導(dǎo)管補(bǔ)充麻醉不足和進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。但對(duì)孕婦循環(huán)系統(tǒng)影響同樣較大，易發(fā)生仰臥位低血壓綜合癥。本法腰麻穿刺針有了很大改進(jìn)對(duì)硬脊膜的損傷更小，且容易愈合，明顯減少了腦脊液的外漏等。本法仍可能發(fā)生腰麻后頭痛，對(duì)孕婦循環(huán)系統(tǒng)影響較大，麻醉前一定要開放靜脈通道，預(yù)防輸入晶體液，同時(shí)準(zhǔn)備好常用的升壓藥，產(chǎn)婦最好采用左側(cè)傾斜體位以減少低血壓的發(fā)生。剖宮產(chǎn)常用麻醉方法剖宮產(chǎn)常用麻醉方法硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)為麻醉效果好，麻醉平面和血壓較易控制，對(duì)母嬰安全可靠，對(duì)胎兒呼吸無(wú)抑制。缺點(diǎn)為起效時(shí)間長(zhǎng)，肌松欠滿意。局部麻醉對(duì)胎兒無(wú)影響但鎮(zhèn)痛不全、效果不確切。全身麻醉消除產(chǎn)婦緊張恐懼心理，誘導(dǎo)快、低血壓發(fā)生率低，為手術(shù)提供了更好的條件。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，雖然產(chǎn)科麻醉中全麻的比重也在逐年下降，但對(duì)于合并凝血障礙、腰椎感染、精神障礙或其它一些嚴(yán)重的并發(fā)癥等不適宜行椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦全身麻醉是合理的選擇。全麻最大的顧慮是全麻藥對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響。剖宮產(chǎn)常用麻醉方法剖宮產(chǎn)全麻藥物及方法研究進(jìn)展新的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及肌松藥在剖宮產(chǎn)全麻中應(yīng)用的研究為我們的麻醉用藥及全麻方法的選擇提供了很大的便利，也使得我們可以更加合理、更有針對(duì)性地選擇麻醉藥物及麻醉方法。七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)低主要通過(guò)肺消除其血中溶解的七氟醚濃度很低并且剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出時(shí)間多在5～10MIN子宮及胎兒接觸藥物時(shí)間短進(jìn)而延遲麻醉藥抑制效應(yīng)的特性由于胎兒獨(dú)特的循環(huán)狀態(tài)藥物被逐步釋放，娩出時(shí)預(yù)計(jì)胎兒血藥濃度已較低不會(huì)明顯抑制胎兒。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有不少將它用于剖宮產(chǎn)的報(bào)道，并認(rèn)為吸入適當(dāng)濃度的七氟醚對(duì)母親和胎兒都是安全的。吸入麻醉藥七氟烷全麻誘導(dǎo)前注射阿片類制劑既可減輕手術(shù)創(chuàng)傷的惡性刺激，又可減弱氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，還對(duì)手術(shù)后有超前鎮(zhèn)痛作用，但是剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)前通常避免使用阿片類藥物，因有可能造成新生兒呼吸抑制。最近，人們發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼及阿芬太尼可以解決這一問(wèn)題。鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼是超短效阿片受體激動(dòng)劑，起效快，代謝快，無(wú)蓄積，可抑制氣管插管反應(yīng)，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)肝腎功能無(wú)損害。研究發(fā)現(xiàn)雖然瑞芬太尼易透過(guò)胎盤，但在胎兒體內(nèi)迅速代謝，不會(huì)引起胎兒呼吸抑制。瑞芬太尼很容易透過(guò)胎盤，可能與瑞芬太尼脂溶性高及胎盤血流豐富有關(guān)。鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼人們發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼在胎兒體內(nèi)可迅速代謝或重新分布，新生兒較成人瑞芬太尼分布容積大，消除速率快，且瑞芬太尼以肝外代謝為主，主要被紅細(xì)胞和組織中的非特異脂酶代謝降解。新生兒?jiǎn)挝蝗莘e的血液中紅細(xì)胞數(shù)量比成人多，皮下脂肪比成人少，所以新生兒瑞芬太尼代謝比成人快，且代謝產(chǎn)物瑞芬太尼酸活性極低，即使在體內(nèi)部分蓄積也不會(huì)產(chǎn)生毒副作用，對(duì)新生兒無(wú)影響。鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼異丙酚可以明顯抑制咽喉反射，與等效劑量的硫噴妥鈉比較，異丙酚可以減弱窺鏡插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，這點(diǎn)更適合于妊高癥病人的全麻誘導(dǎo)。異丙酚對(duì)子宮血流沒(méi)有影響，而硫噴妥鈉影響明顯，盡管暫時(shí)的子宮血流減少對(duì)胎兒的影響尚不清楚，但異丙酚的應(yīng)用卻可以避免子宮血流減少帶來(lái)的危險(xiǎn)。鎮(zhèn)靜藥物異丙酚但異丙酚的用量不能過(guò)大，有人發(fā)現(xiàn)，如果用異丙酚靜滴維持麻醉，隨著病人麻醉至胎兒取出時(shí)間的延長(zhǎng)，新生兒血內(nèi)的異丙酚濃度將維持于較高的水平，對(duì)新生兒產(chǎn)生一定的抑制作用，而新生兒對(duì)異丙酚的代謝慢于成人。因此，胎兒娩出前用吸入麻醉藥維持麻醉更適宜。鎮(zhèn)靜藥物異丙酚肌松藥阿曲庫(kù)銨及羅庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨高度解離的極性化合物，脂溶性低，易溶于水而不易透過(guò)胎盤屏障。因此，對(duì)新生兒影響較小。阿曲庫(kù)銨作用持續(xù)時(shí)間短僅微量通過(guò)胎盤屏障不影響新生兒APGAR評(píng)分，有人甚至在氣管插管后用阿曲庫(kù)銨或維庫(kù)溴銨維持肌松并發(fā)現(xiàn)由于其分子量大蛋白結(jié)合率高在10～25MIN內(nèi)經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒的量很小而并不具有臨床效應(yīng)。羅庫(kù)溴銨人們發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)時(shí)使用羅庫(kù)溴銨代替琥珀膽堿也是可行的。根據(jù)產(chǎn)婦的病理生理特點(diǎn)，人們傾向于使用短效鎮(zhèn)痛藥物（避免使用芬太尼）鎮(zhèn)靜藥物肌松藥（如阿曲庫(kù)銨或羅庫(kù)溴銨）快速誘導(dǎo)，使用吸入麻醉藥維持，胎兒娩出后加用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物。許多研究證實(shí)這種方法血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)胎兒影響小，不影響新生兒APGAR評(píng)分，對(duì)子宮血流及子宮收縮影響小，術(shù)后嘔吐發(fā)生率低全麻方案的選擇全麻方案的選擇我們的體會(huì)對(duì)于不適合硬膜外或腰麻的病人，通過(guò)靜吸復(fù)合的麻醉方法如瑞芬異丙酚阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)，輔以七氟醚吸入維持，胎兒娩出后加用異丙酚及鎮(zhèn)痛藥物瑞芬，手術(shù)結(jié)束前停用，是比較理想的麻醉方法。若禁食充分，可選用喉罩代替插管。剖宮產(chǎn)低血壓的防治低血壓的后果對(duì)產(chǎn)婦的影響低血壓引起惡心嘔吐，治療不當(dāng)還可能導(dǎo)致醫(yī)源性肺水腫和嚴(yán)重的高血壓。低血壓還可能導(dǎo)致產(chǎn)婦不夠合作而使手術(shù)變得復(fù)雜。對(duì)胎兒的影響由于子宮胎盤循環(huán)缺乏自身調(diào)節(jié)機(jī)制，灌注完全依賴于合適的母體血壓的維持，而胎兒的正常氧化代謝需要良好的胎盤灌注。母體血壓降低會(huì)造成胎兒循環(huán)障礙和缺氧。因此，如果低血壓嚴(yán)重或者持續(xù)較久可能會(huì)使胎兒出現(xiàn)酸中毒。低血壓的防治腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)疑是現(xiàn)在使用最普遍的剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉技術(shù)。椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯可以引起所阻滯區(qū)域內(nèi)的血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致有效循環(huán)血容量的相對(duì)不足，麻醉后產(chǎn)婦的低血壓發(fā)生率明顯高于硬膜外麻醉。臨床上防治低血壓的方法也多樣而不統(tǒng)一，液體預(yù)負(fù)荷和升壓藥如麻黃堿的使用仍很普遍容量預(yù)負(fù)荷可以增加產(chǎn)婦的有效循環(huán)容量，維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。早期的研究認(rèn)為晶體（如乳酸鈉林格氏液）預(yù)負(fù)荷是防止剖宮產(chǎn)脊麻低血壓安全有效的方法。但是晶體液的擴(kuò)容作用有限，輸注后很快向組織間隙分布，輸入后30MIN保留在血液中只有輸入量的30，1H后只有輸入量的20，且容易發(fā)生組織水腫。大量輸入晶體液可因?yàn)檠合♂尪档脱醯倪\(yùn)輸能力，增加產(chǎn)婦肺水腫的發(fā)生率。晶體預(yù)負(fù)荷防治低血壓脊麻剖宮產(chǎn)前輸注膠體液減少低血壓的發(fā)生近年研究較多。常使用的膠體一些研究表明，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，萬(wàn)汶預(yù)擴(kuò)容能穩(wěn)定母體血流動(dòng)力學(xué)，減少低血壓的發(fā)生率，更好地維持母嬰內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。預(yù)擴(kuò)聚明膠肽也可降低CSEA下剖腹產(chǎn)病人低血壓的發(fā)生率，其效果優(yōu)于乳酸鈉林格氏液。ＨＥＳ預(yù)輸注可改善剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉的低血壓。這些研究提示應(yīng)用膠體液行急性高容量血液稀釋不失為治療剖宮產(chǎn)病人低血壓的較理想的方法。膠體預(yù)負(fù)荷防治低血壓國(guó)內(nèi)外的一些研究認(rèn)為膠體比晶體預(yù)負(fù)荷防治低血壓更有效，膠體的防護(hù)效能隨低血壓嚴(yán)重性的增加而增加。但有人認(rèn)為膠體預(yù)負(fù)荷低血壓發(fā)生率并沒(méi)有明顯降低，并不值得使用昂貴的膠體和冒可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，膠體僅僅適用于嚴(yán)重的低血壓。有人認(rèn)為晶體在CSEA剖宮產(chǎn)時(shí)能顯著減少低血壓的發(fā)生，故在CSEA麻醉中常規(guī)使用膠體預(yù)負(fù)荷來(lái)防治低血壓似乎不必要。晶體膠體預(yù)負(fù)荷的優(yōu)劣升壓藥麻黃堿的使用多年來(lái)麻黃堿被認(rèn)為是預(yù)防和治療脊麻低血壓時(shí)的血管加壓藥。麻黃堿通過(guò)Α－激動(dòng)效應(yīng)增加全身血管的阻力來(lái)升高血壓，Β－激動(dòng)效應(yīng)增加心輸出量和心率，并且被認(rèn)為在維持子宮胎盤血流上較其他血管加壓藥更好。在長(zhǎng)期臨床使用中也發(fā)現(xiàn)了麻黃堿的一些明顯不足如起效相對(duì)較慢，而作用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，快速耐受普遍，使用時(shí)母體心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生很普遍等。去氧腎上腺素的使用去氧腎上腺素是Α1－腎上腺素能受體激動(dòng)劑。過(guò)去，去氧腎上腺素被認(rèn)為不適用于產(chǎn)科麻醉，因?yàn)閼岩伤鼤?huì)造成子宮胎盤的血管收縮和胎兒窘迫。現(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)劑量的去氧腎上腺素未造成顯著的胎盤血管收縮或灌注減少，沒(méi)有對(duì)胎兒和新生兒造成不良影響。去氧腎上腺素預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻低血壓的發(fā)生安全、有效，從而可降低產(chǎn)婦惡心、嘔吐的發(fā)生率，且不會(huì)引起胎兒酸血癥。去氧腎上腺素可引起反射性的心率減慢，尤其適合低血壓伴心跳過(guò)快的病人。兩種升壓藥的優(yōu)劣對(duì)麻黃堿和去氧腎上腺素在防治脊麻低血壓效應(yīng)上的比較已經(jīng)進(jìn)行了很多的研究，但仍未有一致意見。大多數(shù)專家現(xiàn)在都同意“去氧腎上腺素是最接近理想的產(chǎn)科血管加壓藥”防治低血壓的體會(huì)腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)小劑量麻藥（7510MG）可減少低血壓的發(fā)生。晶體負(fù)荷可以增強(qiáng)血管加壓藥的血流動(dòng)力學(xué)控制效果，膠體預(yù)負(fù)荷有效但作為二線使用可能更好。預(yù)防性去氧腎上腺素至少和麻黃堿一樣有效且副作用更少。多個(gè)措施的聯(lián)合使用可取長(zhǎng)補(bǔ)短。小劑量麻藥脊麻開始時(shí)快速晶體負(fù)荷左傾體位血管加壓藥的結(jié)合可能是現(xiàn)在最好的策略。分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)及方法產(chǎn)痛的強(qiáng)度通常與產(chǎn)婦的痛閾和分娩次數(shù)有關(guān)。第一產(chǎn)程疼痛性質(zhì)為鈍痛或刺痛，源自子宮體規(guī)律性收縮和宮頸、子宮下段的擴(kuò)張?zhí)弁赐ㄟ^(guò)T10～12節(jié)段傳入脊髓宮頸擴(kuò)張至7～8CM時(shí)疼痛最為劇烈。第二產(chǎn)程的疼痛性質(zhì)為銳痛疼痛主要來(lái)自陰道、會(huì)陰的膨脹牽拉及子宮的持續(xù)性收縮疼痛由陰部神經(jīng)傳入S2～4脊髓節(jié)段。盡早實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛最大程度地減輕產(chǎn)婦的痛苦是麻醉工作者研究的方向。有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施時(shí)機(jī)目前看法不一致有人認(rèn)為過(guò)早使用會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)剖宮產(chǎn)率增高縮宮素使用率增加等。分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)產(chǎn)程活躍期鎮(zhèn)痛腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSEA）一般從第一產(chǎn)程活躍期宮口開大3CM開始用藥，宮口開全時(shí)停藥阻滯平面T10～S4僅阻滯子宮下段宮頸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、盆底和陰道運(yùn)動(dòng)神經(jīng)不影響腹肌收縮與宮縮力有利胎頭下降、宮頸擴(kuò)張和盆底產(chǎn)道松弛。目前國(guó)內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期進(jìn)行的比較多。產(chǎn)程潛伏期鎮(zhèn)痛人們通常認(rèn)為潛伏期鎮(zhèn)痛應(yīng)避免，但也有研究認(rèn)為產(chǎn)程潛伏期與產(chǎn)程活躍期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛比較縮宮素使用率沒(méi)有明顯差別只要積極管理產(chǎn)程并不增加剖宮產(chǎn)率，可以提高產(chǎn)婦的滿意度。理想的分娩鎮(zhèn)痛方法顯著減輕疼痛、易于給藥、顯效快、對(duì)產(chǎn)程及胎兒影響小、產(chǎn)婦清醒、無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯、產(chǎn)婦主動(dòng)參與分娩過(guò)程、滿足整個(gè)產(chǎn)程的需求。必要時(shí)可滿足剖宮產(chǎn)的需要分娩鎮(zhèn)痛的方法分娩鎮(zhèn)痛的方法硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用最廣。優(yōu)點(diǎn)臨產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)、可阻斷傷害刺激的傳入、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、增加母嬰安全。缺點(diǎn)會(huì)引起運(yùn)動(dòng)阻滯、尿潴留、下肢麻木、會(huì)陰部麻醉、產(chǎn)程延長(zhǎng)、器械產(chǎn)率增加等。笑氣鎮(zhèn)痛已很少使用。患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛PCEA依據(jù)產(chǎn)婦自身特點(diǎn)和需求而設(shè)置用藥量產(chǎn)婦可自行控制給藥頻率用藥更趨個(gè)體化減少不良反應(yīng)發(fā)生CSEA最大限度地阻滯子宮和陰道的感覺(jué)神經(jīng)而對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯則較輕微可彌補(bǔ)單純硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)骶神經(jīng)阻滯不完善或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯過(guò)深的缺陷綜合了硬膜外與腰麻的優(yōu)點(diǎn)且不增加并發(fā)癥?？尚凶叩挠材ね怄?zhèn)痛PCEA和CSEA均可實(shí)現(xiàn)可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛。優(yōu)點(diǎn)下肢運(yùn)動(dòng)減輕，直立位避免仰臥，松弛盆底肌肉，縮短產(chǎn)程，尿管置入機(jī)會(huì)減少，產(chǎn)婦滿意度增加。缺點(diǎn)體位性低血壓，平衡功能受損，下肢肌力減弱。此方法實(shí)施陣痛時(shí)必須有人陪護(hù)。分娩鎮(zhèn)痛的方法目前用于分娩鎮(zhèn)痛的主要藥物為布比卡因、羅哌卡因、阿片類藥物等。羅哌卡因低濃度時(shí)具有明顯的“感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分離”現(xiàn)象這對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛非常重要適合用于“可行走的分娩鎮(zhèn)痛”。低濃度0125布比卡因復(fù)合小劑量芬太尼是目前認(rèn)為理想的硬膜外鎮(zhèn)痛液配方聯(lián)合應(yīng)用阻滯感覺(jué)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較少受到影響孕婦活動(dòng)自如。椎管內(nèi)特別是蛛網(wǎng)膜下腔給阿片藥可出現(xiàn)皮膚瘙癢或胎心率減慢。肌內(nèi)靜脈注射納布啡或苯海拉明或靜脈注射納洛酮可緩解此癥狀。椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛藥物分娩鎮(zhèn)痛體會(huì)目前比較理想的分娩鎮(zhèn)痛模式為腰硬聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛羅哌卡因蘇芬太尼導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩。在產(chǎn)程中注意對(duì)產(chǎn)婦的心理安慰、精神放松。盡管分娩鎮(zhèn)痛仍有爭(zhēng)議但理論上只要合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物及濃度、掌握適宜的給藥時(shí)機(jī)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及母嬰的負(fù)面影響較小不增加剖宮產(chǎn)率。鎮(zhèn)痛效果確切。謝謝