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簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多再論中醫(yī)學(xué)是優(yōu)質(zhì)的全生態(tài)醫(yī)學(xué)理論及其臨床實(shí)踐精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：1全科醫(yī)學(xué)教育EDUCATIONOFGENERALPRACTICE全科醫(yī)學(xué)教研室DEPARTMENTOFGENERALPRACTICE2全科醫(yī)學(xué)教育醫(yī)學(xué)教育的基本要求國(guó)外醫(yī)學(xué)教育體系與課程模式國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)教育3醫(yī)學(xué)教育的基本要求GLOBALMINIMUMESSENTIALREQUIREMENTS，GMER醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生之間的裂痕醫(yī)學(xué)教育面臨的挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)教育改革的必要性與意義全球醫(yī)學(xué)教育的最基本要求GLOBALMINIMUMESSENTIALREQUIREMENTS醫(yī)學(xué)職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理；醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)畢業(yè)生必須具備堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)，并且能夠應(yīng)用這些知識(shí)解決醫(yī)療實(shí)際問(wèn)題；交流與溝通技巧；臨床技能；群體健康和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)；信息管理；批判性思維PROFESSIONALBEHAVIETHICSSCIENTIFICFOUNDATIONSCOMMUNICATIONSKILLSCLINICALSKILLSPOPULATIONHEALTHINFMATIONMANAGEMENTSCIENTIFICTHINKINGINSTITUTEFINTERNATIONALMEDICALEDUCATIONIIME國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織5SEVENBROADEDUCATIONALOUTCOMECOMPETENCEDOMAINS6國(guó)外醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的主要特點(diǎn)與課程模式FEIGNMEDICALEDUCATION醫(yī)學(xué)教育體系學(xué)?；窘逃齍NDERGRADUATEMEDICALEDUCATION畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育GRADUATEMEDICALEDUCATION繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育CONTINUINGMEDICALEDUCATION）國(guó)外醫(yī)學(xué)課程模式1GLOBALVIEWOFCURRICULUMMODELSNO1以帶徒培訓(xùn)為基礎(chǔ)的課程模式以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程模式以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程模式以問(wèn)題為基礎(chǔ)的課程以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)的課程模式APPRENTICESHIPBASEDCURRICULUMMODELABCMDISCIPLINEBASEDCURRICULUMMODELDBCMGANSYSTEMBASEDCURRICULUMMODELOSBCMPROBLEMBASEDCURRICULUMMODELPBLCLINICALPRESENTATIONBASEDCURRICULUMMODELCPBCM7國(guó)外醫(yī)學(xué)課程模式2CURRICULUMMODELSNO2世界衛(wèi)生組織等以學(xué)科為中心；整合課程；以能力為基礎(chǔ)課程SUBJECTCENTEREDCURRICULUMINTEGRATEDCURRICULUMCOMPETENCEBASEDCURRICULUM8國(guó)外醫(yī)學(xué)課程模式3CURRICULUMMODELSNO3“調(diào)料”模式加拿大）以學(xué)生為中心的課程；以問(wèn)題為基礎(chǔ)的課程；整合課程；以社區(qū)為基礎(chǔ)的課程；選修課程；系統(tǒng)課程STUDENTCENTEREDCURRICULUMPROBLEMBASEDCURRICULUMINTEGRATEDCURRICULUMCOMMUNITYBASEDCURRICULUMELECTIVESSYSTEMATICCURRICULUM910對(duì)我國(guó)影響較大的改革課程模式THEINFLUENTIALREFMINGMODELSFCHINESECURRICULUM綜合性課程其主要形式是整合課程；分為水平綜合和垂直綜合。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的課程（PBL）PBL是指通過(guò)解決問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí)最主要優(yōu)點(diǎn)是培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。以社區(qū)為基礎(chǔ)的課程主要目的是讓學(xué)生熟悉初級(jí)衛(wèi)生保健的內(nèi)容。11我國(guó)醫(yī)學(xué)課程的改革REFMINGOFCHINESEMEDICALCURRICULUM基于社區(qū)背景中的個(gè)人和家庭健康問(wèn)題，從公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療角度解決這些問(wèn)題，應(yīng)該成為全科醫(yī)學(xué)課程體系設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。以健康問(wèn)題為基礎(chǔ)，從社區(qū)層面上解決問(wèn)題的課程涉及相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、行為學(xué)科和社會(huì)學(xué)科知識(shí)并加以整合，理應(yīng)成為全科醫(yī)學(xué)最好的教學(xué)和學(xué)習(xí)方法。社區(qū)為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育12美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)及其教育AMERICANGPFAMILYMEDICALEDUCATION基層醫(yī)療領(lǐng)域中的家庭醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAFP）和美國(guó)家庭醫(yī)療委員會(huì)（ABFP）家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)13美國(guó)家庭醫(yī)師培養(yǎng)過(guò)程AMERICANGPTRAINING14英國(guó)的全科醫(yī)學(xué)及其教育GPFAMILYMEDICALEDUCATIONINUK英國(guó)全科醫(yī)師與國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度英國(guó)的全科醫(yī)師教育英國(guó)皇家全科醫(yī)學(xué)院（RCGP）15英國(guó)全科醫(yī)師培養(yǎng)過(guò)程GPTRAININGINUK16中國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育CHINESEGPFAMILYMEDICALEDUCATION全科醫(yī)學(xué)教育體系高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)知識(shí)教育畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)研究生教育全科醫(yī)學(xué)教育起步與發(fā)展17高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)知識(shí)教育GPFAMILYMEDICALEDUCATIONINMEDICALCOLLEGE在高等院校醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中設(shè)立全科醫(yī)學(xué)有關(guān)的必修課和選修課，使醫(yī)學(xué)生了解全科醫(yī)學(xué)思想、內(nèi)容及全科醫(yī)師的工作任務(wù)和方式，并為將來(lái)成為全科醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師與全科醫(yī)師的溝通和協(xié)作打下基礎(chǔ)18醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)教育的目的THEGOALSOFUNDERGRADUATEGPFAMILYMEDICALEDUCATION使醫(yī)學(xué)生建立整體醫(yī)學(xué)觀和以病人為中心的服務(wù)意識(shí)，掌握系統(tǒng)整體性的思維方法，從根本上實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)生的思維方式，提高觀察問(wèn)題的層次初步掌握全科醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)使更多的醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)同全科醫(yī)生的作用，認(rèn)同全科醫(yī)生的工作，更好地配合全科醫(yī)生提供協(xié)調(diào)性服務(wù)啟發(fā)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的興趣，促使更多的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生選擇全科醫(yī)學(xué)教育研究和服務(wù)作為終生職業(yè)，擴(kuò)大全科醫(yī)學(xué)工作隊(duì)伍19畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育細(xì)則RULESOFGRADUATEGPFAMILYMEDICALEDUCATION畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育是全科醫(yī)學(xué)教育體系的核心，要以全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為重點(diǎn)，使高等院校醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科學(xué)生畢業(yè)后，經(jīng)過(guò)規(guī)范化的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，取得全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)，獲得全科醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師任職資格，優(yōu)秀者可按有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)專(zhuān)業(yè)學(xué)位。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，我國(guó)全科醫(yī)師將主要通過(guò)畢業(yè)后全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行培養(yǎng)。二、全科專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)細(xì)則二、培訓(xùn)方式三段式1、全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論學(xué)習(xí)3個(gè)月2、臨床科室輪轉(zhuǎn)26個(gè)月3、社區(qū)實(shí)習(xí)7個(gè)月3月17日修訂為兩段式1臨床科室輪轉(zhuǎn)24個(gè)月2社區(qū)實(shí)習(xí)12個(gè)月（1個(gè)月的理論）21畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育的目的THEGOALSOFGRADUATEGPFAMILYMEDICALEDUCATION通過(guò)畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育，培訓(xùn)具有高尚職業(yè)道德和良好專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，能獨(dú)立開(kāi)展工作，以人為中心、以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個(gè)人、家庭與社區(qū)居民提供綜合性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性基本醫(yī)療保健服務(wù)的合格全科醫(yī)生，并成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的骨干。29個(gè)省成立全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心23全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)基地TRAININGBASEOFGP吉林2吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院延邊大學(xué)附屬醫(yī)院重慶2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重慶市第二人民醫(yī)院遼寧1中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院海南1海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院24全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱衛(wèi)生部網(wǎng)站，2007對(duì)從事或即將從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，采取脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)的方式進(jìn)行全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)，經(jīng)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）統(tǒng)一組織考試合格，獲得全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)合格證書(shū)?，F(xiàn)階段應(yīng)把在職人員轉(zhuǎn)型培訓(xùn)作為重點(diǎn)，以適應(yīng)開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的迫切需求。25全科醫(yī)學(xué)教育起步與發(fā)展STARTINGDEVELOPMENTOFGPEDUCATIONINCHINA全科醫(yī)學(xué)的引進(jìn)與概念傳播20世紀(jì)80年代末，與國(guó)外家庭醫(yī)學(xué)界進(jìn)行學(xué)術(shù)交流首都醫(yī)科大學(xué)1997年1月，中共中央國(guó)務(wù)院，關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生1999年12月衛(wèi)生部全國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育會(huì)議關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見(jiàn)26全科醫(yī)學(xué)教育相關(guān)文件與標(biāo)準(zhǔn)RELATEDDOCUMENTSSTARDSOFGPEDUCATION2000年，全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)等2003年專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)研究課題全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)科醫(yī)師基地評(píng)估工作2006年，教育部關(guān)于加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)教育和學(xué)科建設(shè)的意見(jiàn)教高200613號(hào)2720072010年重點(diǎn)培訓(xùn)項(xiàng)目FOCALTRAININGPROGRAMSBETWEEN20072010出臺(tái)了新的崗位培訓(xùn)大綱和教材全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)全科醫(yī)師骨干培訓(xùn)28全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)現(xiàn)狀THECURRENTSITUATIONOFGPMEDICALTRAININGINCHINA建立各級(jí)、各類(lèi)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和學(xué)術(shù)組織中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師協(xié)會(huì)中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)全科醫(yī)學(xué)教育研究會(huì)等全科醫(yī)學(xué)教育體系初步形成師資隊(duì)伍與教材建設(shè)基地建設(shè)建立了全科醫(yī)師職稱(chēng)系列2930全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)存在的問(wèn)題PROBLEMSOFGPFAMILYMEDICALTRAINING對(duì)開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的認(rèn)識(shí)不足全科醫(yī)師培訓(xùn)進(jìn)展緩慢，質(zhì)量有待進(jìn)一步提高教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重缺乏全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)師資嚴(yán)重缺乏教學(xué)基地不健全31謝謝

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簡(jiǎn)介：2019671全科醫(yī)師的臨床思維遵義醫(yī)學(xué)院2019672一個(gè)真實(shí)的故事2005年7月，一女孩因車(chē)禍?zhǔn)軅?，于上?時(shí)許被送到北京市某醫(yī)院就診。6個(gè)小時(shí)后女孩死亡2019673這一天距離這位花季少女大學(xué)畢業(yè)僅僅才10余天2019674全科醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的一門(mén)重要學(xué)科。特別是在開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中起重要作用。全科醫(yī)師肩負(fù)著安全有效的臨床醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育咨詢等各項(xiàng)指導(dǎo)工作。20196752019676臨床思維2019677著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾說(shuō)“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時(shí)刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說(shuō)的如臨深淵、如履薄冰”。2019678臨床思維是以辨證、邏輯思維為基礎(chǔ)運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列活動(dòng)的認(rèn)識(shí)過(guò)程。2019679臨床思維與實(shí)踐的關(guān)系沒(méi)有臨床實(shí)踐，就沒(méi)有臨床思維；離開(kāi)臨床思維，臨床實(shí)踐就不能前進(jìn)。因此，臨床思維的理論基礎(chǔ)是實(shí)踐論和認(rèn)識(shí)論。20196710全科醫(yī)師的臨床思維是同臨床其他各科醫(yī)師一樣，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，從全面搜集和客觀分析病歷資料（包括病史、體格檢查和輔助檢查獲取的資料）開(kāi)始，對(duì)就醫(yī)者的診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防等的一系列臨床思維活動(dòng)。全科醫(yī)師要求具有較強(qiáng)的臨床思維能力。20196711診斷疾病的過(guò)程，就是認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程。正確的認(rèn)識(shí)疾病也是有效地治療疾病的前提。20196712我國(guó)著名血液病專(zhuān)家鄧家棟教授指出能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專(zhuān)家關(guān)鍵在于有沒(méi)有科學(xué)的臨床思維方式。20196713世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)福岡宣言指出“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)當(dāng)看作技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能的表現(xiàn)?！?0196714一臨床思維的重要性201967151學(xué)會(huì)舉一反三?！笆谌艘贼~(yú)，不如授人以漁”2是臨床正確診斷和合理治療、預(yù)防、康復(fù)等的最基本、最重要的保證。3是反映醫(yī)師水平的重要標(biāo)志。20196716二臨床思維的步驟20196717（一）深入調(diào)查研究搜集病歷資料201967181病史采集是臨床思維的開(kāi)始和基礎(chǔ)。是獲取病史資料的重要手段。是醫(yī)師診治疾病的第一步。應(yīng)完成從“癥”到“病”的認(rèn)識(shí)飛躍。201967191部分疾病僅通過(guò)分析病史采集的資料即可基本確立診斷癥狀表現(xiàn)特別典型，而且特異性很強(qiáng)，只要采集完整準(zhǔn)確的病史資料，就可以通過(guò)分析基本確定診斷。20196720舉例（1）如典型的心絞痛病人，只要通過(guò)分析胸痛的特點(diǎn)即可確定心絞痛診斷。（從“癥”到“病”的認(rèn)識(shí)飛躍）而早期通常體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查仍無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，甚至超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影等特殊檢查亦難發(fā)現(xiàn)異常。20196721舉例（2）其他單憑病史采集，通過(guò)分析即可基本明確診斷的疾病還有感冒、支氣管炎、癲癇、瘧疾、膽道蛔蟲(chóng)癥、某些精神病等。201967222病史采集可為疾病診斷提供重要的線索和依據(jù)一個(gè)完整準(zhǔn)確的病史資料不但可提示醫(yī)生體格檢查時(shí)的查體重點(diǎn)，又為進(jìn)一步輔助檢查提供重要線索，為確定診斷提供重要依據(jù)。20196723舉例如一發(fā)熱病人，通過(guò)病史采集發(fā)現(xiàn)伴咳嗽和咯血。此病史資料提示查體重點(diǎn)應(yīng)側(cè)重肺部；輔助檢查可做胸部X線檢查和血常規(guī)化驗(yàn)檢查；必要時(shí)還可行胸部CT檢查、痰找結(jié)核菌、痰培養(yǎng)，痰找瘤細(xì)胞，甚至氣管鏡檢查等。201967243忽視病史采集是臨床造成誤、漏診的重要原因1如有些疾病或者疾病早期，僅有癥狀而無(wú)體征和化驗(yàn)檢查異常，若無(wú)一個(gè)完整準(zhǔn)確的病史資料是很難做出正確診斷的，結(jié)果不是漏診就是誤診。20196725舉例如一膽道蛔蟲(chóng)癥病人，疾病早期只有右上腹部鉆頂樣疼痛，而無(wú)體征和化驗(yàn)檢查異常，只要通過(guò)問(wèn)診獲取完整準(zhǔn)確的病史資料就可以基本確定診斷。若病史采集不認(rèn)真、不規(guī)范，未問(wèn)出鉆頂樣疼痛，就可能誤診為膽囊炎、膽石癥等。201967262若病情復(fù)雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)的病人，有時(shí)即使進(jìn)行了完整準(zhǔn)確的病史采集，若不進(jìn)行認(rèn)真的臨床思維，仍會(huì)導(dǎo)致誤診或漏診。20196727舉例如一多發(fā)性骨髓瘤病人，典型的癥狀是骨痛、貧血、易感染發(fā)熱及腎損害等，病情復(fù)雜又缺乏特異性，若不進(jìn)行認(rèn)真的臨床思維常會(huì)誤診為骨痛骨科疾病和骨轉(zhuǎn)移癌；貧血血液科的各種貧血性疾??；發(fā)熱感染性疾?。荒I損害腎臟病如腎炎等。201967284病史采集中只有運(yùn)用正確的思維和判斷，才能完成從“癥”到“病”的認(rèn)識(shí)飛躍在病史采集過(guò)程中要不斷地將獲取的信息，運(yùn)用思維和聯(lián)想，對(duì)資料加以分析、綜合和判斷，逐步形成對(duì)此病人可能的診斷印象。而不是單純筆錄的被動(dòng)過(guò)程，不要簡(jiǎn)單地像“記錄員”似地進(jìn)行一問(wèn)一答。特別要強(qiáng)調(diào)對(duì)問(wèn)題的提問(wèn)技巧。20196729附問(wèn)題類(lèi)型提問(wèn)方式1一般性問(wèn)題開(kāi)放式提問(wèn)用于開(kāi)始，如“你告訴我哪里不舒服”2特殊性問(wèn)題（直接提問(wèn)經(jīng)過(guò)思維和判斷后提出的問(wèn)題，用于收集特定細(xì)節(jié)，如“你腹痛有多久了怎么個(gè)痛法”3直接選擇提問(wèn)對(duì)提供的選擇做出回答，如“你的腹痛是飯前痛還是飯后痛”，這也是經(jīng)過(guò)思維和判斷后提出的問(wèn)題。201967302體格檢查提供客觀證據(jù)體征。為進(jìn)一步做輔助檢查提供線索。完成從“征”到“病”的認(rèn)識(shí)飛躍。20196731舉例查體發(fā)現(xiàn)右下肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。提示右下肺實(shí)變征，疾病可能是肺炎。（完成從“征”到“病”的認(rèn)識(shí)飛躍）應(yīng)進(jìn)一步行胸部X線片或CT檢查201967323輔助檢查提供客觀證據(jù)。如血常規(guī)貧血；痰抗酸染色結(jié)核菌；胸部X線片或CT檢查肺炎、結(jié)核等。20196733應(yīng)避免過(guò)度依賴輔助檢查和重復(fù)性檢查；過(guò)度依賴高新技術(shù)和設(shè)備；浪費(fèi)資源。20196734（二）分析歸納綜合提出初步診斷第一次“實(shí)踐認(rèn)識(shí)”的過(guò)程201967351客觀事實(shí)與主觀推理客觀事實(shí)臨床資料（病例特點(diǎn)）主觀推理尋求其臨床意義20196736舉例客觀事實(shí)主觀推理病史急性發(fā)熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，肺部炎癥右側(cè)胸痛。體征右下肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，肺實(shí)變征聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。X線片右下肺葉大片陰影右下葉肺炎癥初步診斷右下大葉性肺炎201967372臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾應(yīng)抓住主要矛盾，多樣性的臨床表現(xiàn)則易于歸納綜合。舉例見(jiàn)后20196738氣短、呼吸困難、咳嗽左心衰竭兩肺底濕性啰音心力衰竭心臟擴(kuò)大、雜音食欲不振、惡心、腹脹右心衰竭頸靜脈怒張、肝大、水腫201967393人體整體與局部的關(guān)系（1）整體疾病局部表現(xiàn)如系統(tǒng)性紅斑狼瘡面頰部蝶形紅斑。（2）局部疾病整體表現(xiàn)如丹毒高熱、食欲不振。201967404個(gè)性與共性的關(guān)系書(shū)本疾病的共性描述甲亢；個(gè)體病人的具體表現(xiàn)淡漠型。20196741（三）反復(fù)臨床實(shí)踐驗(yàn)證確立診斷第二次即再“實(shí)踐認(rèn)識(shí)”的過(guò)程20196742舉例（1）初步診斷巨幼細(xì)胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血等完全恢復(fù)正常。證實(shí)和確定診斷。最終診斷巨幼細(xì)胞貧血20196743舉例（2）初步診斷巨幼細(xì)胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)缺鐵，加用鐵劑治療后完全恢復(fù)正常。最終診斷混合性貧血（巨幼細(xì)胞性和缺鐵性）20196744附疾病的診斷治療思維流程客觀采集臨床資料、歸納、分析提出幾種可能的診斷（第一次“實(shí)踐認(rèn)識(shí)”的過(guò)程）進(jìn)行比較鑒別診斷正面證據(jù)、除外診斷做出初步診斷疾病診斷、分型、分期等20196745亦可能仍難做出疾病診斷，暫診斷為綜合征或征候群待診觀察病情變化，總結(jié)治療的反應(yīng)（第二次即再“實(shí)踐認(rèn)識(shí)”的過(guò)程）確定或調(diào)整診斷和治療20196746三臨床的思維方法20196747（一）臨床思維方法的基本要點(diǎn)201967481堅(jiān)持科學(xué)的事實(shí)求是的原則禁止主觀臆測(cè)禁止先入為主如消化性潰瘍胃癌201967492“一元論”與多種疾病臨床上要盡量用一個(gè)疾病解釋全部表現(xiàn)。（但也不能牽強(qiáng)附會(huì)的完全用一個(gè)疾病解釋?zhuān)?dāng)解釋困難時(shí)，也不能完全排除幾種疾病同時(shí)存在的可能性，尤其是老年人）20196750舉例多發(fā)性骨髓瘤不能誤診為病理性骨折（骨科疾?。┴氀ㄑ翰。└咔虻鞍籽Y（肝臟疾?。┑鞍啄颉⒛I功異常（腎臟病）反復(fù)感染（呼吸系疾?。?01967513常見(jiàn)病與罕見(jiàn)病首先考慮常見(jiàn)病診斷成功率高；其次考慮少見(jiàn)病或罕見(jiàn)病。如心力衰竭的病因首先考慮心臟病，也可見(jiàn)于血色病。201967524器質(zhì)性疾病與功能性疾病首先考慮器質(zhì)性疾病，以免延誤治療。如咽下困難首先應(yīng)考慮除外食管癌。201967535可治疾病與難治或不可治疾病首先考慮可治疾病，以利于治療和預(yù)后。如全血細(xì)胞減少首先應(yīng)考慮巨幼細(xì)胞貧血。其他如再障、骨髓增生異常綜合征（MDS）等均難以治療。201967546急危重病與一般性疾病首先考慮急危重病，以免延誤治療。如左側(cè)胸痛首先應(yīng)考慮除外急性心肌梗死。201967557經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)直接經(jīng)驗(yàn)（個(gè)人）間接經(jīng)驗(yàn)（書(shū)本、他人）很寶貴，可能有局限性，應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)主義；循證醫(yī)學(xué)遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照、獲得客觀科學(xué)證據(jù)。20196756（二）臨床思維錯(cuò)誤的原因分析201967571客觀原因造成診斷和治療上的困難。20196758（1）疾病因素少見(jiàn)病或罕見(jiàn)病血色?。灰呻y病發(fā)熱待查；表現(xiàn)極不典型心肌梗死、過(guò)敏性紫癜。20196759（2）病人因素?zé)o法采集病史；偽造病史；各種原因不能進(jìn)行滿意的檢查和治療。20196760（3）醫(yī)療條件限制設(shè)備條件差；輔助檢查項(xiàng)目少等。201967612主觀原因這是可以避免和克服的。20196762（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題不負(fù)責(zé)任等。20196763（2）醫(yī)患溝通問(wèn)題“生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的重要性。缺乏醫(yī)患溝通，病人不信任醫(yī)生，不與之充分合作。醫(yī)患溝通包括語(yǔ)言溝通和非語(yǔ)言溝通。201967641語(yǔ)言溝通除使用親切、溫暖、有禮貌的語(yǔ)言外，根據(jù)不同情況（包括患者的非語(yǔ)言信息等）采用如下語(yǔ)言①解釋性語(yǔ)言②安慰性語(yǔ)言③鼓勵(lì)性語(yǔ)言④保護(hù)性語(yǔ)言201967652）非語(yǔ)言溝通（包括行為舉止和表情動(dòng)作如儀表、舉止、眼神、情緒、聲音等）通過(guò)無(wú)聲的語(yǔ)言傳遞對(duì)患者的關(guān)懷和照顧，以達(dá)到和諧醫(yī)患關(guān)系，并保證病史采集和診斷治療等的順利完成。20196766（3）醫(yī)生業(yè)務(wù)水平低缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)；缺乏知識(shí)更新；缺乏學(xué)術(shù)交流；缺少自學(xué)和自我完善的能力。20196767（4）“實(shí)踐認(rèn)識(shí)”有誤實(shí)踐有誤病史資料不完整（如敵鼠鈉鹽中毒病例）或欠真實(shí)可靠；認(rèn)識(shí)有誤主觀臆測(cè)，先入為主等。20196768（5）再“實(shí)踐認(rèn)識(shí)”有誤臨床變化觀察不細(xì)致；進(jìn)一步檢查和處理不及時(shí)或有誤等。20196769四臨床疾病診斷的內(nèi)容和格式20196770一臨床疾病診斷的內(nèi)容201967711病因診斷2病理解剖診斷3病理生理診斷4疾病的分型和分期5并發(fā)癥的診斷6伴發(fā)疾病的診斷20196772二臨床疾病診斷的格式201967731初步診斷未明如發(fā)熱待查上呼吸道感染肺部感染201967742已確定診斷1主要疾病2并發(fā)癥3伴發(fā)疾病20196775舉例1風(fēng)濕性心臟瓣膜病病因診斷二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全病理解剖診斷心臟擴(kuò)大病理解剖診斷心房顫動(dòng)病理生理診斷心功能Ⅳ級(jí)病理生理診斷2亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥的診斷3慢性咽炎伴發(fā)疾病的診斷20196776五提倡批判性思維20196777（一）具有批判性思維才能有創(chuàng)新創(chuàng)造出原創(chuàng)性創(chuàng)新成果。20196778（二）善于和敢于提出問(wèn)題；提出質(zhì)疑，不盲目服從。20196779（三）以科學(xué)精神善于評(píng)估已有成就，挑戰(zhàn)文獻(xiàn)和權(quán)威。20196780祝全科醫(yī)師掌握好臨床思維做為人民服務(wù)的好醫(yī)生；提倡批判性思維促進(jìn)醫(yī)學(xué)不斷創(chuàng)新20196781任重而道遠(yuǎn)我們攜手共進(jìn)形成縝密的臨床思維20196782謝謝

簡(jiǎn)介：膀胱全切除術(shù)治療及護(hù)理診斷早期檢測(cè)癥狀臨床表現(xiàn)1血尿2膀胱刺激癥狀3排尿困難4轉(zhuǎn)移癥狀5全身癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)，膀胱鏡檢查，CT檢查，B超檢查，膀胱造影。病因引起膀胱癌的原因經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)可能與紡織橡膠油漆印染塑料電纜等工業(yè)應(yīng)用染料或生活中長(zhǎng)期接觸的苯胺類(lèi)化學(xué)物質(zhì)有關(guān)并與吸煙色氨酸代謝異常慢性炎癥機(jī)械性刺激也有一定關(guān)系病理生長(zhǎng)方式1原位癌2乳頭狀癌3扁平或斑塊狀浸潤(rùn)按組織學(xué)分類(lèi)1上皮腫瘤占95以上其中多數(shù)為移行細(xì)胞癌少數(shù)為鱗癌和腺癌2非上皮腫瘤如橫紋肌肉瘤多發(fā)生于兒童分化程度分為三級(jí)Ⅰ級(jí)分化良好低度惡性Ⅲ級(jí)分化不良屬高度惡性Ⅱ級(jí)界于Ⅰ級(jí)Ⅲ級(jí)之間屬中度惡性分化不良的浸潤(rùn)性膀胱癌常發(fā)生在高齡病例浸潤(rùn)深度原位癌TIS乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)TA限于固有層內(nèi)T1浸潤(rùn)淺肌層T2浸潤(rùn)深肌層或穿透膀胱壁T3浸潤(rùn)前列腺或膀胱臨近組織T4臨床表現(xiàn)1血尿病人常以血尿就醫(yī)一般表現(xiàn)為無(wú)痛性間歇性全程肉眼血尿終末加重可自行停止或減輕2尿頻尿急尿痛常于腫瘤體積大或數(shù)目多或并發(fā)感染時(shí)引起屬于晚期癥狀3腫瘤若阻塞輸尿管口可引起腎積水雙側(cè)輸尿管阻塞則引起尿閉4腫瘤位于膀胱頸部或血塊形成可引起排尿困難5較大的膀胱腫瘤雙合診可以觸到治療原則以手術(shù)治療為主手術(shù)方式1TURBT術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)2膀胱部分切除或加輸尿管膀胱再植術(shù)3膀胱全切有輸尿管皮膚造口術(shù)回腸膀胱術(shù)直腸膀胱術(shù)乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)可控性膀胱等放療化療治療T4期腫瘤可減輕癥狀膀胱腫瘤的治療方法多種多樣，包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)藥物治療、免疫治療和新技術(shù)等，其中以手術(shù)為主要的治療方法。具體手術(shù)的范圍和方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度、病理類(lèi)型及腫瘤大小、部位、有無(wú)累及鄰近器官、膀胱腫瘤患者自身情況等綜合分析。手術(shù)治療（1）膀胱腫瘤局部切除及電灼術(shù)手術(shù)適用證腫瘤只浸潤(rùn)粘膜或粘膜下層，惡性程度較低、基蒂較細(xì)的膀胱乳頭狀瘤。（2）部分膀胱切除術(shù)手術(shù)適用證適用于范圍較局限的浸潤(rùn)性乳頭狀癌，位于遠(yuǎn)離膀胱三角區(qū)及頸部區(qū)域的腫瘤。（3）全膀胱切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證對(duì)于腫瘤范圍較大，分散的多發(fā)性腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；或者位于膀胱頸部的浸潤(rùn)性腫瘤，均應(yīng)采用全膀胱切除術(shù)。全膀胱切除術(shù)的術(shù)前必須改善病人的一般情況，使用腸道作尿路改道者，需作腸道準(zhǔn)備、備血、術(shù)前灌腸，女性還需消毒陰道。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）是膀胱表淺非浸潤(rùn)性腫瘤的治療方法，具有損傷小、恢復(fù)快、可以反復(fù)進(jìn)行、幾無(wú)手術(shù)死亡率、并能保留膀胱排尿功能等優(yōu)點(diǎn)。此法又通常是診斷和治療相結(jié)合的方法，可避免或減少膀胱開(kāi)放性手術(shù)。激光及動(dòng)力學(xué)治療通過(guò)內(nèi)鏡將激光光纖導(dǎo)入人體空腔器官內(nèi)治療疾病，是治療上的一大進(jìn)展。對(duì)于膀胱腫瘤的激光治療，目前最常用的有摻釹釔鋁石榴石激光治療（簡(jiǎn)稱(chēng)NDYAG激光治療）和光動(dòng)力學(xué)治療（PHOTODYNAMICTHERAPYPDT）。（1）NDYAG激光治療（2）PDT膀胱的PDT治療，因其反應(yīng)靈敏、治療效果較滿意而被引起廣泛的注意，介入治療近年來(lái)，介入治療已廣泛用于治療腫瘤，膀胱腫瘤的介入療法亦有報(bào)道。其治療方法主要是指腹壁下動(dòng)脈插管化療。放射治療膀胱癌的放射治療效果不理想，目前主要用于晚期腫瘤病人的姑息治療、或手術(shù)、化療病人的鋪助治療。加熱療法利用高于體溫的溫度（43℃）使癌細(xì)胞生長(zhǎng)受抑制，而正常組織不受損害的理論。護(hù)理問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于肌體需要量與長(zhǎng)期血尿癌腫消耗手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)恐懼焦慮與對(duì)癌癥的恐懼害怕手術(shù)如廁自理缺陷有關(guān)自我形象紊亂與膀胱全切除尿流改道造瘺口或引流裝置的存在不能主動(dòng)排尿有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)切口引流置管腸代膀胱和腹壁存在瘺口有關(guān)潛在并發(fā)癥出血術(shù)前護(hù)理1觀察血尿程度每日記錄尿的顏色性質(zhì)及量必要時(shí)行膀胱沖洗防止血塊阻塞尿道2飲食護(hù)理囑病人多食高蛋白高維生素易消化營(yíng)養(yǎng)豐富的食品以糾正貧血改善一般狀態(tài)必要時(shí)給予輸血補(bǔ)液鼓勵(lì)病人多飲水3心理護(hù)理根據(jù)病人具體情況做耐心的心理疏導(dǎo)以消除其恐懼焦慮絕望的心理4行膀胱全切術(shù)的病人術(shù)前3日給無(wú)渣飲食術(shù)前2～3日每晚灌腸一次術(shù)前3日給予腸道抗炎藥物如慶大霉素滅滴靈等術(shù)前1日禁飲食靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)手術(shù)當(dāng)日早晨清潔灌腸術(shù)前置尿管5行雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)的病人術(shù)前徹底清潔腹部皮膚有利于皮膚乳頭的成活防止感染術(shù)后護(hù)理1觀察生命體征觀察血壓脈搏呼吸的變化保證輸血輸液通暢2血壓平穩(wěn)后給予半臥位利于引流翻身按摩下肢防止褥瘡及下肢靜脈血栓形成3飲食行TURBT者術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食流汁行膀胱全切者應(yīng)嚴(yán)格禁食防止腹脹腸蠕動(dòng)恢復(fù)前靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分排氣后可進(jìn)流半流汁逐漸改普通飯要求病人多飲水每日3000ML以上起到內(nèi)沖洗的作用4膀光部分切除及TURBT術(shù)后病人要妥善固定導(dǎo)尿管生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗防止血塊阻塞尿管5膀胱全切的病人嚴(yán)防左右輸尿管支架管脫出并貼標(biāo)簽分別記錄其引流量嚴(yán)密觀察血漿管的引流量及性質(zhì)定時(shí)腹部觸診以了解腎功能情況判斷病人是否有尿漏及腹膜炎癥狀6觀察胃腸功能恢復(fù)情況保持胃腸減壓通暢防止腹脹并觀察胃液的性質(zhì)及量8預(yù)防感染定時(shí)測(cè)體溫及白細(xì)胞變化每日消毒尿道外口12次保持造瘺口周?chē)つw清潔干燥每2小時(shí)幫助翻身叩背咳痰一次痰液粘稠者可定時(shí)作霧化吸入預(yù)防泌尿系及肺內(nèi)感染7帶有胃管不能進(jìn)食者應(yīng)每日口腔護(hù)理2次保持口唇濕潤(rùn)預(yù)防口腔感染雙側(cè)輸尿管支架管的護(hù)理放置輸尿管支架管可以防止輸尿管與新膀胱吻合口狹窄及水腫造成的尿液引流不暢，漏尿等。護(hù)理重點(diǎn)是牢固固定，保持通暢，經(jīng)常擠壓引流管，經(jīng)支架管引流的尿液，一般100200ML為正常尿液，如引流不暢可用無(wú)菌空針緩慢抽吸，一般術(shù)后14D拔除。水囊支架管的護(hù)理水囊容量80120ML，水囊支架近尿道端有一側(cè)孔，膀胱內(nèi)放置水囊支架管可防止剝除的粘膜的乙狀結(jié)腸肌瓣的粘連和攣縮，支架上端的側(cè)孔用以引流肌瓣膀胱內(nèi)的滲血，滲液和尿液。術(shù)后34D為血性引流液，約200300MLD逐漸變淡，其護(hù)理重點(diǎn)是防止水囊破裂及保持通暢，保證水囊支架管在膀胱內(nèi)留置2周。若水囊早期破裂，特別是術(shù)后一周內(nèi)破裂，有可能導(dǎo)致膀胱粘連攣縮，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。水囊破裂的標(biāo)志是注入水囊內(nèi)的液體經(jīng)水囊支架管流出，水囊破裂發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生重新置管，故術(shù)后矚患者坐起和翻身時(shí)動(dòng)作宜緩，防止固術(shù)后變換體位時(shí)動(dòng)作過(guò)大使水囊受壓水囊支架管位置變動(dòng)而導(dǎo)致水囊破裂，同時(shí)注意避免腹壓增加的因素，防止因用力咳嗽或排便用力過(guò)度而引起腹肌收縮，腹內(nèi)壓增高而致水囊破裂。恥骨后引流管的護(hù)理用恥骨后引流管引流膀胱切除部位的滲血，滲液及輸尿管與新膀胱吻合口，乙狀結(jié)腸對(duì)折縫合處可能的漏尿，促進(jìn)創(chuàng)面及吻合口愈合，以防止恥骨后感染，術(shù)后1天為血性液體，量較多，第2天量較少呈淡黃色，第3天逐漸減少直至無(wú)液體流出，即可拔管，如引流液較多，為重建膀胱吻合處尿外滲。如何行重建膀胱功能訓(xùn)練術(shù)后14D各導(dǎo)管拔除后，膀胱與尿道括約肌可因重建膀胱的容量相對(duì)較小或尿道括約肌未完全恢復(fù)等原因致排尿可控性差，可出現(xiàn)尿頻，尿急，遺尿，加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練如何行重建膀胱功能訓(xùn)練1、各管拔除后，白天矚患者多飲水，矚病人盡可能憋尿，延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間，增加膀胱容量，開(kāi)始排尿時(shí)指導(dǎo)病人收縮腹肌，增加腹壓，必要時(shí)可用蹲式排尿，附加排大便的動(dòng)作，讓乙狀結(jié)腸充分收縮，充分排空膀胱。2、提肛肌訓(xùn)練指導(dǎo)患者做提肛肌收縮運(yùn)動(dòng)，46次D，每次30MIN內(nèi)收縮10次，深吸氣的同時(shí)收縮，收縮保持34S次，呼氣時(shí)放松，反復(fù)進(jìn)行。采用提肛肌收縮訓(xùn)練的目的是通過(guò)強(qiáng)化提肛肌收縮，增加尿道筋膜及尿道外括約肌的張力，增加尿道的關(guān)閉功能，而達(dá)到控制排尿及治療遺尿的目的。如何行重建膀胱功能訓(xùn)練3、有規(guī)律的鍛煉腹肌，即呼氣時(shí)收縮腹肌，吸氣時(shí)放松，練習(xí)46次D，保持3S次，堅(jiān)持收縮10次目的是為膀胱脹滿時(shí)利用橫膈和腹肌的收縮，使膀胱壓力增高而引起排尿。4、養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。提前或推遲排尿均會(huì)影響重建膀胱功能的穩(wěn)定，夜間排尿功能差，原因是入睡后尿道括約肌張力下降，腸蠕動(dòng)增加所致。矚病人應(yīng)用吸水墊適當(dāng)增加夜間排尿次數(shù)。如何行重建膀胱功能訓(xùn)練5、如患者出現(xiàn)排尿不暢或有殘余尿，可繼續(xù)留置普通雙腔尿管，訓(xùn)練57天后恢復(fù)排尿功能6、矚患者出院后繼續(xù)進(jìn)行提肛肌及腹肌收縮訓(xùn)練3個(gè)月。健康教育1保留膀胱手術(shù)者術(shù)后應(yīng)定期行膀胱灌注及膀胱鏡檢查膀胱灌注每周1次8半月1次8改每月1次持續(xù)2年膀胱鏡檢查每3個(gè)月一次一年后不復(fù)者發(fā)酌情延長(zhǎng)間隔時(shí)間2行放療化療和免疫治療者放療及化療時(shí)應(yīng)注意常規(guī)檢查血象如果白細(xì)胞下降到310L血小板下降到10010L應(yīng)停止放療及化療3自我護(hù)理1_集尿器底盤(pán)內(nèi)徑與造瘺口相符保持清潔710天更換一次2可控膀胱術(shù)后開(kāi)始每23小時(shí)導(dǎo)尿1次逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間至每34小時(shí)1次定期用生理鹽水沖洗集尿囊清除粘液及分泌物以防感染及結(jié)石定期復(fù)查術(shù)前指導(dǎo)1術(shù)前二周戒煙，戒酒，注意適當(dāng)休息，以防前列腺突然充血，引起急性尿潴留。2術(shù)前一周行深呼吸鍛練，每日數(shù)次，同時(shí)練習(xí)床上排便，以減輕術(shù)后疼痛及便秘。3術(shù)前一日剃除手術(shù)區(qū)皮膚的毛發(fā)，清潔局部以防術(shù)后傷口感染。午后15時(shí)患者在病房等候麻醉師探訪。4術(shù)前1012小時(shí)禁食，68小時(shí)禁飲，以防麻醉后嘔吐。5留置尿管時(shí)應(yīng)注意（1）保持尿管通暢，每日多飲水，飲水量25003000ML日。（2）尿袋不得高于尿道外口，避免逆行感染。（3）每日用05洗必太棉球擦拭尿道外口2次。術(shù)后指導(dǎo)1取平臥位，氣囊導(dǎo)尿管固定在一側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，膀胱造瘺管固定于床旁，保持通暢。2術(shù)后保持口腔清潔，早晚洗漱，以防口腔炎的發(fā)生。3肛門(mén)排氣后，進(jìn)易消化，富含纖維素成分的食物，如芹菜，西紅柿等，以防因便秘而用力排便時(shí)引起前列腺窩出血。4膀胱沖洗時(shí)應(yīng)注意（1）引流管固定于床旁，保持引流通暢。（2）沖洗速度可根據(jù)尿的顏色調(diào)節(jié)。（3）尿袋不得高于尿道外口水平而引起逆行感染。出院指導(dǎo)1出院后3－6周復(fù)查一次。2注意休息，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免便秘，防止繼發(fā)出血。3按1周X6次1／2周X6次1月持續(xù)的順序進(jìn)行膀胱灌注化療，每3月復(fù)查一次膀胱鏡。

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簡(jiǎn)介：重慶師范大學(xué)碩士學(xué)位論文小學(xué)全科師范生的教師信念研究碩士研究生馮麗雪指導(dǎo)教師肖其勇教授學(xué)科專(zhuān)業(yè)小學(xué)教育所在學(xué)院教育科學(xué)學(xué)院重慶師范大學(xué)2017年5月重慶師范大學(xué)碩士學(xué)位論文中文摘要I小學(xué)全科師范生的教師信念研究摘要我國(guó)農(nóng)村居住分散，使得農(nóng)村小學(xué)規(guī)模小，教學(xué)點(diǎn)多，尤其是中西部地區(qū)，隨著農(nóng)村人口的銳減，學(xué)校生源也直線下降，許多學(xué)校不得不采取“小班化”的教學(xué)組織形式。另一方面，農(nóng)村小學(xué)教師缺乏，結(jié)構(gòu)不合理，許多教師“被全科”。因此，為了解決農(nóng)村地區(qū)師資短缺的問(wèn)題，尤其是音體美等小學(xué)科專(zhuān)業(yè)師資短缺問(wèn)題，2014年，教育部頒布了關(guān)于實(shí)施卓越教師培養(yǎng)計(jì)劃的意見(jiàn)，根據(jù)農(nóng)村小學(xué)教育的實(shí)際情況，提出了重點(diǎn)探索小學(xué)全科教師培養(yǎng)模式。在這一背景下，小學(xué)全科師范生被定位為全能教師，高校按照“一專(zhuān)多能”的模式開(kāi)始培養(yǎng)小學(xué)全科教師。免費(fèi)定向小學(xué)全科師范生的培養(yǎng)有利于從根本上解決農(nóng)村邊遠(yuǎn)學(xué)校教師短缺問(wèn)題，推進(jìn)我市城鄉(xiāng)教育均衡發(fā)展，對(duì)于進(jìn)一步優(yōu)化農(nóng)村教師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，提高農(nóng)村教育質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和理論意義。通過(guò)調(diào)查，本研究發(fā)現(xiàn)小學(xué)全科師范生的教師信念總體較好，具體來(lái)說(shuō)，小學(xué)全科師范生的教師信念在性別上的差異極其顯著，各年級(jí)的教師信念總分在組間存在較為顯著差異，家庭年收入不同的小學(xué)全科師范生的職業(yè)意志存在較為顯著的差異。其次，定向小學(xué)全科師范生在是否為獨(dú)生子女、生源地、定向服務(wù)區(qū)縣這三個(gè)領(lǐng)域不存在顯著差異，而導(dǎo)致這些現(xiàn)狀的原因主要有內(nèi)在因素和外在因素，其中內(nèi)因包括個(gè)人的個(gè)性、興趣、能力等，外因主要有社會(huì)、家庭、學(xué)校、教育政策等。針對(duì)小學(xué)全科師范生培養(yǎng)的現(xiàn)狀和影響因素的分析，政府管理部門(mén)要修訂培養(yǎng)政策為全科師范生發(fā)展提供多種平臺(tái)；高校要不斷完善培養(yǎng)方案堅(jiān)定全科師范生的從教信念；定向的區(qū)縣要加強(qiáng)與高校和全科師范生的聯(lián)系，體察全科師范生的需求；對(duì)于個(gè)人而言要明確職業(yè)定位，加深職業(yè)情感。如此才能使免費(fèi)定向小學(xué)全科師范生“下得去，留得住”，真正的從根源上解決村小學(xué)師資短缺和結(jié)構(gòu)不合理問(wèn)題，提高農(nóng)村教育質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)教育公平。關(guān)鍵詞小學(xué)全科師范生；全科師范生；教師信念；信念。