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簡(jiǎn)介：危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科龔平一、碳水化合物葡萄糖為人體的重要能量來(lái)源約占總熱量5060提供熱量167KJG4KCALG人體內(nèi)肝糖原儲(chǔ)存有限僅能提供一日的能量需求人體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)二、脂肪為人體另一重要能量來(lái)源，約占總熱量的2025％，成人0610GKGD提供熱量3768KJG9KCALG其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸兩種三、蛋白質(zhì)在人體生命活動(dòng)中起到及其重要的作用。約占總熱量的1015％成人平均每日需要蛋白質(zhì)0812GKG，至少13來(lái)自動(dòng)物蛋白質(zhì)，保證必需氨基酸的供給用于身體的生長(zhǎng)，組織的修復(fù)，維持血漿蛋白含量及制造酶等四、水和電解質(zhì)正常人每日需要水20002500ML。成人30MLKG；兒童30120MLKG；嬰兒100150MLKG。鉀34GD鈉6GD鈣150MGD鎂240MGD五、維生素分水溶性和脂溶性?xún)煞N脂溶性維生素可被人體儲(chǔ)存水溶性維生素不能儲(chǔ)存，必需每日攝入六、微量元素每日所需總熱量成年人體力活動(dòng)休息輕度中度重度千卡KGD253030353540≥40兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦及伴消耗性疾病、危重癥患者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減在營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，需使熱氮比例在1001501才能保證外源性氨基酸用作蛋白質(zhì)合成原料重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（2025KCALKGDAY）在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?035KCALKGDAY）危重癥患者的代謝反應(yīng)一、糖代謝應(yīng)激性高血糖是ICU病人重要的代謝改變之一分解激素分泌增加兒茶酚胺、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素導(dǎo)致糖原、蛋白質(zhì)和脂肪分解增加，糖異生均增加胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的影響強(qiáng)化胰島素治療推薦意見(jiàn)任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤110MG150MGDL（61～83MMOLL），并應(yīng)避免低血糖發(fā)生二、危重癥患者的脂肪代謝血游離脂肪酸、甘油及甘油三酯濃度脂肪分解高密度脂蛋白大量丟失肉毒堿大量丟失，合成不足酮體生成受抑制，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解三、危重癥患者的蛋白質(zhì)代謝丟失量大滲出分解速度加快分解和合成均增加，但分解＞合成去向供能、修復(fù)熱卡和蛋白質(zhì)供應(yīng)相對(duì)不足四、應(yīng)激時(shí)細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺水平下降肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的2050下降的程度和時(shí)間、應(yīng)激程度成正比谷氨酰胺的下降持續(xù)2030D骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù)34W谷氨酰胺下降的原因創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動(dòng)肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速修復(fù)損傷的胃腸道粘膜促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)酸堿平衡谷氨酰胺轉(zhuǎn)移到胃腸道免疫細(xì)胞腎臟谷氨酰胺水平下降的后果危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持的必要性應(yīng)激狀態(tài)下患者處于高代謝狀態(tài)；并且由于組織細(xì)胞耗氧量增加、負(fù)氮平衡、血糖升高、糖原異生和脂肪代謝增加機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和防御機(jī)制遭受損害營(yíng)養(yǎng)治療是危重癥救治過(guò)程中不可缺少的重要措施之一若不及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療持續(xù)的高分解代謝將導(dǎo)致蛋白質(zhì)的嚴(yán)重丟失和營(yíng)養(yǎng)不良最終發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至多器官功能衰竭和死亡臨床營(yíng)養(yǎng)支持定義通過(guò)消化道以?xún)?nèi)或以外的各種方式和途徑為患者提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良之目的同時(shí)增強(qiáng)患者對(duì)各種應(yīng)激的耐受力促進(jìn)康復(fù)分類(lèi)1、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）2、胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）臨床營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇能量蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有無(wú)ENPN長(zhǎng)期胃造口空腸造口短期鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營(yíng)養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受不足PN補(bǔ)充正常飲食TEN足夠短期長(zhǎng)期或限水周?chē)o脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENTERALNUTRITIONEN）定義經(jīng)消化道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的方法稱(chēng)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只要胃腸功能正常，或存在部分功能，均應(yīng)盡量選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持危重癥患者的腸道功能變化腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能?chē)?yán)重?fù)p害粘膜水腫、萎縮、腸絨毛高度降低、通透性增加腸內(nèi)細(xì)菌異常繁殖細(xì)菌內(nèi)毒素易位腸源性細(xì)菌感染名言胃腸道是無(wú)法引流的膿腔，是導(dǎo)致多臟器功能衰竭的主要原因MARSHALLJCTHEGASTROINTESTINALTRACTTHE“UNDRAINEDABSCESS”O(jiān)FMULTIPLEGANFAILUREANNSURG2181111993EN的優(yōu)點(diǎn)（1）EN的優(yōu)點(diǎn)（2）符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)養(yǎng)全面價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)便EN可保持腸道粘膜的完整性術(shù)后EN支持的療效EN治療能明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少手術(shù)并發(fā)癥BEATTIEAHETALGUT200046813818EN實(shí)施原則IFTHEGUTWKSUSEITUSEITLOSEIT只要腸道有功能且能耐受就利用它PN的歷史公元前幾世紀(jì)，古埃及人已用導(dǎo)管和注射器等器具進(jìn)行胃腸內(nèi)喂養(yǎng)1790年，HUNTER經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌麻痹所致吞咽困難的病人獲得成功EN的里程碑在50年代未NASA為開(kāi)發(fā)宇航員的膳食請(qǐng)NIH的GREENSTEIN等研制了一種ELEMENTALDIETED要素飲食由18種結(jié)晶氨基酸、糖、礦物質(zhì)、必需脂肪酸及維生素組成GREENSTEIN1959年他們用這種膳食成功地連續(xù)喂養(yǎng)了三代大鼠發(fā)現(xiàn)可維持大鼠的生長(zhǎng)、生殖及授乳與壽命1960年GREENSTEIN等將這種膳食用于數(shù)例進(jìn)展期癌癥病人獲正氮平衡。人類(lèi)首次臨床應(yīng)用化學(xué)成分明確的膳食報(bào)告標(biāo)志著EN進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代膳食的分類(lèi)完全膳食要素膳食低脂082和高脂1830標(biāo)準(zhǔn)氮蛋白質(zhì)占8和高氮占1517非要素膳食不完全膳食營(yíng)養(yǎng)素組件糖類(lèi)、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)復(fù)合營(yíng)養(yǎng)素制品特殊膳食要素膳的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)分子量小成分明確營(yíng)養(yǎng)全面不需消化或僅稍需消化容易吸收無(wú)渣缺點(diǎn)口感差滲透壓高容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒(méi)有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用腸功能衰竭病人短腸綜合征小腸吸收功能不全消化液分泌不足非要素膳的特點(diǎn)整蛋白氮源大分子接近等滲口感好價(jià)格低刺激腸粘膜作用強(qiáng)需要完善的消化吸收功能EN制劑評(píng)判參數(shù)主要參數(shù)熱量密度蛋白質(zhì)來(lái)源蛋白質(zhì)含量投予途徑次要參數(shù)滲透壓脂肪來(lái)源脂肪含量膳食纖維含量糖類(lèi)含量特別是乳糖電解質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素含量劑型臨床驗(yàn)證價(jià)格EN膳食的選擇患者的年齡營(yíng)養(yǎng)素的需要量病種患者胃腸道功能喂養(yǎng)途徑患者對(duì)某些膳食的耐受性EN膳食的時(shí)機(jī)如無(wú)特殊情況經(jīng)過(guò)短時(shí)間的恢復(fù)在初步糾正各種內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡后應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)用中可掌握如下原則水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂基本糾正休克復(fù)蘇后循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定臨床無(wú)大出血情況血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)肝腎衰竭經(jīng)過(guò)初步處理或經(jīng)血液凈化膽道梗阻解除能量需要量按2535KCALKGD提供非蛋白質(zhì)熱量并隨時(shí)調(diào)整非蛋白質(zhì)熱量由碳水化合物和脂肪雙能源供給以減少由于葡萄糖作為單一能源所造成的高血糖、代謝性酸中毒、淤膽、脂肪肝、CO2潴留等并發(fā)癥并減少輸液量補(bǔ)充必需脂肪酸葡萄糖的供給量為34GKGD一般不超過(guò)300400GD脂肪提供3050的非蛋白質(zhì)熱量蛋白質(zhì)1015GKGD降低熱氮比至100150KCAL1GN舉例60KG應(yīng)激患者非蛋白氮熱卡3060＝1800KCAL糖∶脂比5∶5脂肪供給量180050＝900KCAL葡萄糖供給量180050＝900KCAL蛋白質(zhì)需要量1560＝90G氨基酸90625＝144G10氨基酸＝1000ML脂肪需要量9009＝100G1000ML或20P0ML脂肪耐受量260＝120G葡萄糖需要量9004＝215G葡萄糖最大耐受量144560＝432G非蛋白氮熱卡比1800∶144＝125∶1液體量3560＝2100ML配情電解質(zhì)、微量元素、維生素EN的適應(yīng)證1攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良EN的適應(yīng)證2高代謝疾病燒傷創(chuàng)傷、感染圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準(zhǔn)備糾正營(yíng)養(yǎng)不良其它臟器功能障礙心血管、肝、肺、腎功能障礙先天性氨基酸代謝缺陷EN的禁忌證＜3個(gè)月的嬰兒不能耐受高滲要素膳食腸瘺的早期伴有腸麻痹腸梗阻腹膜炎腹腔感染上消化道出血頑固性嘔吐或腹瀉嚴(yán)重腹脹嚴(yán)重吸收不良綜合征大部分小腸被切除剩余100CM炎性腸道疾病所致腸瘺瘺口處于小腸中段近端、遠(yuǎn)端腸絆均不足100CM腸瘺早期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素者癥狀明顯的糖尿病或接受大量類(lèi)固醇治療者管飼途徑選擇EN應(yīng)用器械為提供科學(xué)精確、安全有效、封閉無(wú)污染的EN支持治療需應(yīng)用下列器械喂養(yǎng)導(dǎo)管腸內(nèi)輸注泵輸注管道管飼容器EN的方式分次投給200ML次、6～8次日。間歇滴注250～500ML次、30ML分、46次日連續(xù)輸注24H連續(xù)輸注EN的監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)確定營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管的位置抽吸內(nèi)容物性狀、PH值、Ｘ線(xiàn)透視、導(dǎo)管造影胃腸道的耐受性胃殘液量3H4H測(cè)定1次其量≯前1H輸注量的2倍每日檢查1次時(shí)殘液量≮150ML腹脹、腹痛、腹瀉腸嗚音EN的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)代謝方面的監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、鎂、磷、鈣、血漿蛋白、尿素氮、血糖、尿糖、凝血酶原時(shí)間等。體重、氮平衡、及其他營(yíng)養(yǎng)參數(shù)自2次W到LW～2W1次。EN的監(jiān)測(cè)護(hù)理方面濃度速度溫度與喂養(yǎng)管有關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)管放置不當(dāng)鼻咽、食管、胃損傷鼻竇炎和中耳炎腸梗阻由于空腸與腹壁固定不當(dāng)誤吸和吸入性肺炎體位3045立即停用EN，并盡量吸盡胃內(nèi)容物，改行PN立即吸出氣管內(nèi)的液體或食物顆粒積極治療肺水腫應(yīng)用有效的抗生素防治感染EN的并發(fā)癥預(yù)防在灌注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)及灌注后LH患息者的床頭應(yīng)抬高3045盡量采用間歇性或連續(xù)性灌注而不用一次性灌注定時(shí)檢查胃殘液量對(duì)胃蠕動(dòng)功能不佳等誤吸發(fā)生高危者應(yīng)采用空腸造口行EN胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹脹腹瀉某些治療性藥物低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良使小腸吸收力下降乳糖酶缺乏者應(yīng)用含乳糖的EN膳食腸腔內(nèi)脂肪酶缺乏脂肪吸收障礙應(yīng)用高滲性膳食細(xì)菌污染膳食營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低及輸注速度過(guò)快腸壞死代謝并發(fā)癥高糖血癥和低糖血癥高滲性非酮性昏迷再進(jìn)食綜合征完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TOTALPARENTERALNUTRITIONTPN完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)亦稱(chēng)為“人工胃腸”ARTIFICIALGUT，是用完全的營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸外途徑輸入到血液為患者提供營(yíng)養(yǎng)成分使不能正常進(jìn)食或超高代謝及危重患者仍能維持一般營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)度過(guò)危重病程糾正負(fù)氮平衡促進(jìn)傷口愈合提高抵抗力和存活率TPN的適應(yīng)癥（1）凡是需要維持或加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為T(mén)PN的適應(yīng)癥。1、腸瘺2、腸梗阻3、短腸綜合癥手術(shù)切除70以上小腸的病人在術(shù)后均使用TPN如果切除達(dá)到80以上者則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命4、腹腔及腹膜后的化膿感染5、炎性腸道疾病炎性腹瀉廣泛的克隆氏病嚴(yán)重的放射性腸炎小腸及大腸的炎性疾病，各種原因引起的嚴(yán)重腹瀉，頑固性的嘔吐TPN的適應(yīng)癥（2）6、嚴(yán)重外傷，復(fù)合傷多發(fā)性的創(chuàng)傷大型手術(shù)后燒傷7、營(yíng)養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持8、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖10、肝、腎功能衰竭11、應(yīng)用呼吸機(jī)的病人12、重度急性胰腺炎13、不能進(jìn)食同時(shí)伴有MODS的病人TPN的禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營(yíng)養(yǎng)成份并且和普通食物盡可能相同的比例。因此包括氨基酸碳水化合物脂肪維生素電解質(zhì)微量元素和水一、足夠的熱量其數(shù)量決定于病人的基礎(chǔ)代謝及病情的需要。HARRISBENEDICT公式（此公式僅用于計(jì)算健康人的基礎(chǔ)能量消耗BEE）所需能量＝基礎(chǔ)能量（BEE）活動(dòng)系數(shù)應(yīng)激指數(shù)＋校正指數(shù)BEE男66471375W50033H6755ABEE女65519563W185H4676AW體重KGH體高CMA年齡歲，BEE單位KCALDAYTPN的成份及需要量近幾年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢(shì)是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低非蛋白質(zhì)熱量為2535KCALKGD；蛋白質(zhì)10～15GKGD各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例蛋白質(zhì)15～20糖40～50脂肪20～40；氮熱比1150～200，即1G氮比150～200卡熱；高代謝時(shí)，應(yīng)為1100～150。糖脂供熱比率1～21。二、足夠的氮源TPN時(shí)氨基酸不是提供部分能量而是供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮。所以在輸入含氮物質(zhì)的同時(shí)必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質(zhì)的燃燒供能并且在計(jì)算TPN治療所供給的熱量時(shí)通常并不把含氮物質(zhì)計(jì)算在內(nèi)。TPN時(shí)提高BCAA支鏈氨基酸的供應(yīng)量達(dá)4550有重要意義，因可使肌肉蛋白分解減少。三、PN中各營(yíng)養(yǎng)素的作用1、碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分。一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限要降低葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖脂肪保持在60405050過(guò)多補(bǔ)充（OVERFEEDING），可增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平2、氨基酸合成蛋白質(zhì)包括酶和激素合成其它生理活性物質(zhì)嘌呤、嘧啶等）重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1215GKGDAY，約相當(dāng)于氮020025GKGDAY；熱氮比100－150KCAL1GN。高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCR變化分為平衡型和不平衡型兩類(lèi)。平衡型氨基酸注射液除含有必需氨基酸外還含有一定量的非必需氨基酸必需與非必需氨基酸的比例一般為1∶13用于營(yíng)養(yǎng)支持；不平衡型氨基酸注射液配方的設(shè)計(jì)針對(duì)某一特殊疾病代謝特點(diǎn)為基礎(chǔ)兼有代謝支持和治療作用。常用的品種有復(fù)方氨基酸注射液樂(lè)凡命）屬平衡型氨基酸注射液含有18種必需和非必需氨基酸酪氨酸和胱氨酸滿(mǎn)足機(jī)體合成蛋白質(zhì)改善氮平衡。有5、85、1143個(gè)濃度滲透壓分別為450、810、1130MOSMKGH2OPH為56。本品用于不能口服或經(jīng)腸道補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)以及營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足需要的患者。丙氨酰谷氨酰胺注射液力肽主要成份為Ｎ2Ｌ丙氨酰Ｌ谷氨酰胺容積滲透壓為921MOSMKGH2OPH為54～60，在體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸用于腸外營(yíng)養(yǎng)為患者提供谷氨酰胺。本品是一種高濃度溶液不能直接輸注與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合然后與載體溶液一起輸注。孕婦、哺乳期婦女、兒童不推薦使用本品。3、脂肪乳劑脂肪不能直接注入靜脈能產(chǎn)生脂肪栓塞危及患者生命必須將其制成直徑小于06ΜM微粒的乳劑后才可靜脈輸注。長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCT）由12個(gè)碳原子以上組成；中鏈脂肪酸MCT由6～12個(gè)碳原子組成者；短鏈脂肪酸2～4個(gè)碳原子組成著。危重成年病人一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，1～15G／KGD。高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少。目前臨床常用的脂肪乳有2類(lèi)LCT脂肪乳劑100由LCT組成。能提供必需脂肪酸即Ω～6和Ω～4多不飽和脂肪酸亞油酸和亞麻酸。需依賴(lài)肉毒堿作載體進(jìn)入線(xiàn)粒體代謝氧化代謝速度慢。中長(zhǎng)鏈脂肪乳MCTLCT50MCT與50LCT經(jīng)物理混合而成不需依賴(lài)肉毒堿即可進(jìn)入線(xiàn)粒體進(jìn)行快速氧化供能；在血液循環(huán)中的清除速度較LCT更快不易在肝臟中蓄積；尤其適用于因病理狀態(tài)引起肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)酶缺乏或活性降低而不能利用長(zhǎng)鏈甘油三酸酯的患者；妊娠和哺乳期使用的安全性尚在評(píng)價(jià)中。在妊娠3個(gè)月不宜用藥。短鏈脂肪乳劑具有促進(jìn)腸道血流、刺激胰酶分泌、促進(jìn)結(jié)腸內(nèi)水鈉吸收等特點(diǎn)?？擅黠@減少腸黏膜萎縮和腸內(nèi)菌群易位。但短鏈脂肪酸仍不宜作為主要能量供應(yīng)，目前僅處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試用階段。脂肪乳氨基酸17葡萄糖11注射液（卡文）重量滲透壓為830MOSMLH2O容積滲透壓為750MOSMLH2OPH為56。包裝袋分為內(nèi)袋與外袋在內(nèi)袋與外袋之間放置氧吸收劑內(nèi)袋由二條可剝離封條分隔成3個(gè)獨(dú)立的腔室分別裝有葡萄糖注射液、氨基酸及脂肪乳注射液。規(guī)格有2400、1920、1440ML三種包裝規(guī)格所含3種成份的體積也不同。用于不能或功能不全或被禁忌經(jīng)口腸道攝取營(yíng)養(yǎng)的成人患者。采用周?chē)o脈輸注可能發(fā)生靜脈炎易出現(xiàn)脂肪超載綜合癥。4、電解質(zhì)5、微量元素禁食超過(guò)2～3周補(bǔ)充微量元素。6、維生素水溶性維生素每日補(bǔ)充；禁食超過(guò)2～3周當(dāng)補(bǔ)充脂溶性維生素。7、水補(bǔ)液量＝基礎(chǔ)需要量＋繼續(xù)損失量－其他補(bǔ)液量8、適當(dāng)加入胰島素1U胰島素35G糖舉例一個(gè)需要TPN支持的普通外科病人60KG體重，所需非蛋白熱卡30KCALKGD，即每天1800KCAL，TPN的合理分配如下50GLUCOSE500ML（1000KCAL）20脂肪乳劑500ML（1000KCAL）或30脂肪乳劑250ML（750KCAL）85凡命1000ML（含氮量為85625136G15氯化鉀2030ML10葡萄糖酸鈣1020ML10氯化鈉6090ML胰島素2432單位安達(dá)美1支水樂(lè)維他1支維他利匹特1支肝素1020MGTPN混合液的配制將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個(gè)聚氯乙烯袋中。1988年美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)ASPEN稱(chēng)之為稱(chēng)為全營(yíng)養(yǎng)混合液TOTALNUTRIENTADMIXTURETNA。這種TNA營(yíng)養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周?chē)o脈輸注。微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋三升袋的配制配制注意事項(xiàng)1配置后應(yīng)保存在4℃冰箱內(nèi)24～48小時(shí)內(nèi)輸完2如室溫25℃脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨(dú)輸入避免脂肪乳滴破壞液體變質(zhì)3配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸鈣和磷直接相遇以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀4葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)50不應(yīng)加入其他藥物簡(jiǎn)化三升袋的輸入方式（ALLINONE）Y型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人環(huán)境要求不高操作簡(jiǎn)單費(fèi)用低TPN治療中的并發(fā)癥1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥空氣栓塞動(dòng)脈損傷血?dú)庑匦厍环e水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂心臟驟停2、感染導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成導(dǎo)管相關(guān)性感染及菌血癥3、代謝并發(fā)癥（1）糖代謝紊亂A高滲性非酮癥昏迷NHDC或稱(chēng)高糖高滲性非酮癥性昏迷HHNCB低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖而胰島素半衰期較長(zhǎng)所致反跳性低血糖（2）脂肪代謝紊亂A必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包括亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸等缺乏時(shí)最突出的癥狀是面、胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎同時(shí)可有腹瀉、皮膚干燥、增厚、脫發(fā)、傷口愈合延遲、血膽固醇下降、血小板減少、貧血、紅細(xì)胞脆性增加等B高脂血癥輸入脂肪乳劑過(guò)快或總量過(guò)多可引起脂肪超負(fù)荷綜合癥，表現(xiàn)為發(fā)熱急性胃腸道潰瘍血小板減少溶血或自身免疫性貧血白細(xì)胞減少及肝脾腫大等（3）蛋白質(zhì)代謝異常A高氨血癥由于體內(nèi)缺乏精氨酸、天門(mén)冬氨酸、谷氨酸干擾鳥(niǎo)氨酸循環(huán)特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈邞?yīng)加用精氨酸治療。B腎前性氮質(zhì)血癥輸入過(guò)量的氨基酸或氨基酸配方不適宜可使機(jī)體來(lái)不及利用或利用不完全導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高（4）電解質(zhì)紊亂（5）代謝性酸中毒（6）微量元素缺乏4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥A膽汁淤積性肝炎主要是長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時(shí)糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門(mén)脈周?chē)w維化。B膽石癥是由于長(zhǎng)期缺乏食物對(duì)膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100的病人出現(xiàn)膽泥C肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過(guò)多的葡萄糖超過(guò)肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱5、腸黏膜屏障受損長(zhǎng)期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮變稀皺折變平腸壁變薄使腸道屏障結(jié)構(gòu)受損。防治一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食或由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供部分熱量二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺。免疫營(yíng)養(yǎng)要改善病人的免疫功能無(wú)疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上以求改善免疫功能。當(dāng)前，可將免疫功能概括為三個(gè)方面一是細(xì)胞的防御功能二是局部或全身的炎癥反應(yīng)三是腸粘膜屏障功能免疫營(yíng)養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、Ω3脂肪酸、核酸、膳食纖維等。谷氨酰胺作用谷氨酰胺GLUTAMINGLN是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60。是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物，對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用在創(chuàng)傷、感染應(yīng)激狀態(tài)下，血漿GLN水平降至正常5060，肌肉GLN降至正常25～40％臨床應(yīng)用接受腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺藥理劑量為≥03GKGD雙肽07GKGD一般5～7天靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。生長(zhǎng)激素作用促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡可促進(jìn)創(chuàng)面和傷口的愈合。促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白。促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對(duì)GLN的攝取，降低腸道粘膜的滲透性，減少腸道菌群移位。臨床應(yīng)用渡過(guò)急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機(jī)依賴(lài)等重癥病人，在營(yíng)養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長(zhǎng)激素。創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長(zhǎng)激素。精氨酸作用促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。保護(hù)胃粘膜和減少腸道細(xì)菌移位的作用，達(dá)到強(qiáng)化EN和PN的效果。臨床應(yīng)用添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸魚(yú)油作用魚(yú)油通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑代謝的中間產(chǎn)物（花生四烯酸）的代謝，產(chǎn)生3系列前列腺素和5系列白三烯產(chǎn)物，從而有助于下調(diào)過(guò)度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)能。Ω3PUFAS還可影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。被認(rèn)為有效的免疫調(diào)理營(yíng)養(yǎng)素。臨床應(yīng)用對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚(yú)油。但目前尚無(wú)魚(yú)油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)膳食纖維根據(jù)膳食纖維對(duì)胃腸道的作用可分為兩類(lèi)一是富含細(xì)胞壁成分和木質(zhì)素的纖維不易被結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌酵解由于其易吸收水分這類(lèi)纖維可增加糞便體積通過(guò)刺激蠕動(dòng)以減少糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時(shí)間。二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸如果膠的纖維此類(lèi)纖維可迅速完整地被結(jié)腸內(nèi)的厭氧菌群所分解這個(gè)酵解過(guò)程的終產(chǎn)物中最重要的為短鏈脂肪酸SCFA。不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持原則1、SEPSIS和MODS病人的營(yíng)養(yǎng)支持代謝特點(diǎn)高代謝狀態(tài)對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，主要靠分解自身組織獲取能量前10天，23的氨基酸利用來(lái)自骨骼肌，以后更多地轉(zhuǎn)向內(nèi)臟當(dāng)病情發(fā)展到較嚴(yán)重階段，能量消耗反會(huì)降低，如發(fā)生器官衰竭和感染性休克時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持原則原則非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的補(bǔ)充應(yīng)參照重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則補(bǔ)充支鏈氨基酸有重要的意義肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支鏈氨基酸提供谷氨酰胺嚴(yán)重SEPSIS病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑2、創(chuàng)傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持胃腸屏障功能損害十分嚴(yán)重，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維護(hù)病人的胃腸粘膜屏障功能具有特殊意義和重要性。有胃腸功能時(shí)宜及早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3、急性腎功衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)支持基本目標(biāo)和其他代謝性疾病是一致的，營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)該受到腎功能異常的限制。蛋白分解增加，合成也受到抑制。最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN、BCR升高。蛋白的供給量需要考慮分解程度和是否接受腎替代治療。越來(lái)越多的證據(jù)表明給予充分的蛋白攝入對(duì)于促進(jìn)正氮平衡、減少負(fù)氮平衡具有重要意義。沒(méi)有充分的證據(jù)表明單獨(dú)補(bǔ)充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益處。接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營(yíng)養(yǎng)素。4、肝功能不全的營(yíng)養(yǎng)支持代謝特點(diǎn)肝糖原儲(chǔ)存減少胰高血糖素增高及胰島素抵抗使糖氧化供能障礙，易出現(xiàn)血糖紊亂。脂肪成為主要能源物質(zhì)。膽汁分泌減少，使脂肪吸收障礙，必需脂肪酸缺乏維生素A、D、E、K的缺乏。蛋白質(zhì)合成減少和分解增加芳香族氨基酸在肝內(nèi)分解障礙，支鏈氨基酸在肝外分解增加。營(yíng)養(yǎng)支持原則約有15為代謝率增高，2530病人代謝率下降。代償期能量供給2535KCALKGD，合并營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)可酌情增加，合并肝性腦病時(shí)應(yīng)降低能量供給。碳水化合物提供熱卡的比例宜減少，約60P的熱卡由碳水化合物提供，30的熱卡由脂肪提供。選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。早期補(bǔ)充蛋白質(zhì)（氨基酸）能促進(jìn)正氮平衡而不導(dǎo)致肝性腦病，可根據(jù)肝功能代

簡(jiǎn)介：機(jī)械通氣徐州醫(yī)科大學(xué)危重病醫(yī)學(xué)教研室范昊主治醫(yī)師大綱要求一、熟悉機(jī)械通氣的基本原理二、掌握常用通氣方式的工作原理、特點(diǎn)和臨床應(yīng)用三、了解特殊通氣方式的工作原理特點(diǎn)和臨床應(yīng)用四、掌握機(jī)械通氣的呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)五、熟悉正壓通氣對(duì)生理的影響六、了解機(jī)械通氣并發(fā)癥的防治第一節(jié)機(jī)械通氣的基本原理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別自主呼吸時(shí)，由于呼吸肌主動(dòng)收縮，膈下降，胸內(nèi)負(fù)壓增加，使肺泡內(nèi)壓低于氣道口壓，氣體進(jìn)入氣管、支氣管和肺泡內(nèi)。正壓通氣是指由呼吸機(jī)提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而建立人工通氣。在正壓通氣過(guò)程中，氣道壓力升高。自主呼吸呼吸運(yùn)動(dòng)吸氣胸廓擴(kuò)張，肺被牽拉，肺容積增大。肺內(nèi)壓大氣壓吸氣動(dòng)作膈肌和肋間外肌主動(dòng)收縮的結(jié)果呼氣動(dòng)作膈肌和肋間外肌被動(dòng)回縮的結(jié)果呼吸機(jī)基本概念什么是機(jī)械通氣呼吸機(jī)電子打氣筒開(kāi)環(huán)控制系統(tǒng)送氣無(wú)反饋VS閉環(huán)控制系統(tǒng)監(jiān)測(cè)反饋控制安全、準(zhǔn)確正壓通氣臨床主要使用正壓通氣進(jìn)行機(jī)械通氣，是指由呼吸機(jī)提供高于肺泡內(nèi)的正壓氣流，形成外界與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而建立人工通氣。機(jī)械通氣的基本概念支持對(duì)象通氣和或氧合功能障礙的患者支持器械精密的電子氣泵（呼吸機(jī)）支持目標(biāo)幫助恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間一種臟器功能支持手段呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖任何正壓通氣方式均應(yīng)必備的功能起動(dòng)限定切換術(shù)語(yǔ)起動(dòng)觸發(fā)由什么來(lái)啟動(dòng)通氣呼氣向吸氣如何轉(zhuǎn)換患者機(jī)器限定通氣期間吸氣流速由什么來(lái)管理一般靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)行。切換通氣由什么來(lái)終止吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換一般靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行。一、起動(dòng)起動(dòng)（IN）是指使呼吸機(jī)開(kāi)始送氣的驅(qū)動(dòng)方式。包括（一）時(shí)間起動(dòng)（二）壓力起動(dòng)（三）流量起動(dòng)（一）時(shí)間起動(dòng)用于控制通氣，是指呼吸機(jī)按固定頻率進(jìn)行通氣。當(dāng)呼氣期達(dá)到預(yù)定的時(shí)間后，呼吸機(jī)開(kāi)始送氣，即進(jìn)入吸氣期，不受病人自主吸氣的影響。（二）壓力起動(dòng)用于輔助呼吸。壓力起動(dòng)是當(dāng)病人存在微弱的自主呼吸時(shí)，吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓降低為負(fù)壓，觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，而完成同步吸氣。呼吸機(jī)的負(fù)壓觸發(fā)范圍（靈敏度）1～5CMH2O，一般成人設(shè)置在1CMH2O，小兒05CMH2O以上。優(yōu)點(diǎn)輔助呼吸使用壓力觸發(fā)時(shí)，能保持呼吸機(jī)工作與病人吸氣同步，以利撤離呼吸機(jī)。缺點(diǎn)當(dāng)病人吸氣用力強(qiáng)弱不等時(shí)，傳感器裝置的靈敏度調(diào)節(jié)困難，易發(fā)生病人自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗以及過(guò)度通氣或通氣不足呼吸滯后同步裝置的技術(shù)限制，延遲20MS病人欲吸而無(wú)氣，反而增加呼吸做功三流量起動(dòng)用于輔助呼吸。流量起動(dòng)指在病人吸氣開(kāi)始前，呼吸機(jī)輸送慢而恒定的持續(xù)氣流，并在呼吸回路入口和出口裝有流速傳感器，由微機(jī)測(cè)量?jī)啥说牧魉俨钪?，若差值達(dá)到預(yù)定水平，即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。持續(xù)氣流流速一般設(shè)定為10LMIN，預(yù)定觸發(fā)流速為3LMIN。流量觸發(fā)較壓力觸發(fā)靈敏度高，病人呼吸作功較小。二、限定限定（LIM）指正壓通氣時(shí)，為避免病人和機(jī)器回路產(chǎn)生損害作用，應(yīng)限定呼吸機(jī)輸送氣體的量。包括（一）容量限定（二）壓力限定（三）流速限定（一）容量限定預(yù)設(shè)潮氣量流量通過(guò)改變壓力輸送潮氣量時(shí)間（二）壓力限定預(yù)設(shè)氣道壓力流量通過(guò)改變?nèi)萘烤S持回路內(nèi)壓力時(shí)間（三）流速限定預(yù)設(shè)流速壓力通過(guò)改變?nèi)萘窟_(dá)到預(yù)設(shè)的流速時(shí)間三、切換切換（CYC）指呼吸機(jī)由吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期的方式。有4種方式（一）時(shí)間切換（二）容量切換（三）流速切換（四）壓力切換TIMECYCLING定義達(dá)到預(yù)調(diào)的吸氣時(shí)間，即停止送氣特點(diǎn)只保證TI，吸氣期的氣道壓、氣流速度、潮氣量因肺部情況不同而變化VOLUMECYCLING定義指呼吸機(jī)將預(yù)設(shè)的吸入氣量送入后即轉(zhuǎn)向呼氣特點(diǎn)潮氣量一定氣道壓預(yù)流速不恒定FLOWCYCLING定義當(dāng)吸氣流速小于一定值（14LMIN），停止吸氣，轉(zhuǎn)為呼氣感應(yīng)系統(tǒng)流速感應(yīng)閥特點(diǎn)保證完成吸氣呼氣轉(zhuǎn)換的流速恒定肺內(nèi)壓、潮氣量、吸氣時(shí)間不恒定PRESSURECYCLING定義以壓力切換完成吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換（吸氣壓力達(dá)到預(yù)定值后，轉(zhuǎn)向呼氣）感知系統(tǒng)壓力感知系統(tǒng)預(yù)設(shè)壓力、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性（一）時(shí)間切換達(dá)到預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間，即停止送氣，轉(zhuǎn)向呼氣。（二）容量切換當(dāng)預(yù)設(shè)的潮氣量送入肺后，即轉(zhuǎn)向呼氣。（三）流速切換當(dāng)吸氣流速降低到一定程度后，即轉(zhuǎn)向呼氣。（四）壓力切換當(dāng)吸氣壓力達(dá)到預(yù)定值后，即轉(zhuǎn)向呼氣。第二節(jié)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用1機(jī)械通氣的模式2機(jī)械通氣的適應(yīng)癥、3機(jī)械通氣的禁忌癥4機(jī)械通氣的參數(shù)選擇5機(jī)械通氣的并發(fā)癥1機(jī)械通氣模式1機(jī)械控制通氣CMVIPPV2機(jī)械輔助通氣AMV3輔助控制通氣ACV4間歇指令通氣IMV同步間歇指令通氣SIMV5分鐘指令通氣MMV6壓力支持通氣PSV7壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣PRVC8容積支持通氣VSV9呼氣末正壓和持續(xù)正壓通氣CPAP10成比率輔助通氣PAV通氣模式控制機(jī)械通氣（CMV）輔助控制通氣（AC）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）呼吸模式呼吸模式輔助控制型ACCMV半自主型同步間歇指令呼吸SIMV自主型SPONTANEOUS控制呼吸方式容量控制方式VCV壓力控制方式PCV自主呼吸方式持續(xù)正壓呼吸CPAP壓力支持PSV一、機(jī)械控制通氣（CMV）是一種時(shí)間起動(dòng)、容量限定、容量切換的通氣方式，與自主呼吸完全相反，CMV的潮氣量和頻率完全由呼吸機(jī)產(chǎn)生?？刂仆釩MV所有呼吸均由呼吸機(jī)提供，病人不可能自行切換因病人無(wú)法切換，故不必設(shè)定切換敏感度控制機(jī)械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時(shí)還需神經(jīng)肌阻滯CMV適應(yīng)證1呼吸停止2神經(jīng)肌肉疾病引起的通氣不足3麻醉和手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用肌肉松弛藥后作控制呼吸4大手術(shù)后呼吸支持治療。在術(shù)后呼吸支持中CMV已逐漸較少使用。三、輔助控制呼吸（AC）可自動(dòng)轉(zhuǎn)換，當(dāng)病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，進(jìn)行輔助呼吸。當(dāng)病人無(wú)自主呼吸或自主呼吸負(fù)壓較小，不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)換到控制呼吸。輔助控制呼吸通氣方式適用于需完全呼吸支持的病人。輔助控制通氣四、間歇指令性通氣（IMV指在病人自主呼吸的同時(shí)，間斷給予CMV。自主呼吸的氣流由呼吸機(jī)持續(xù)恒流輸送（70～90LMIN），CMV由呼吸機(jī)按預(yù)調(diào)的頻率和潮氣量供給，與病人的自主呼吸無(wú)關(guān)缺點(diǎn)不同步，可能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗同步間歇指令性通氣（SIMV）為IMV的改良方式。在病人自主呼吸的同時(shí)，間隔一定時(shí)間行AC。正壓通氣與病人自主呼吸同步，避免出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。同步間歇指令通氣SIMV病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間）指令呼吸與病人呼吸動(dòng)作同步在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以壓力支持輔助同步間歇指令通氣優(yōu)點(diǎn)既保證了機(jī)械通氣與病人自主呼吸同步，又不干擾病人的自主呼吸。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必要方式。五、分鐘指令性通氣（MMV）是呼吸機(jī)內(nèi)裝有微處理器管理呼吸功能的通氣方式，為一個(gè)每分鐘通氣量恒定的系統(tǒng)，可保證通氣不穩(wěn)定的患者在撤機(jī)過(guò)程中的安全。MMV避免了IMV、SIMV的缺點(diǎn)，無(wú)需操作者調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，同時(shí)不干擾病人的自主呼吸，更易從機(jī)械通氣過(guò)渡到自主呼吸。常用于呼吸運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定和通氣量有變化的病人，應(yīng)用于撤離呼吸機(jī)則更安全。六、壓力支持通氣（PSV）是一種壓力起動(dòng)、壓力限定、流速切換的通氣方式。自主呼吸期間，病人吸氣相一開(kāi)始，呼吸機(jī)即開(kāi)始送氣，使氣道壓力迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平；當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25％時(shí)，送氣停止，病人開(kāi)始呼氣。主要優(yōu)點(diǎn)減少膈肌的疲勞和呼吸作功。VT達(dá)到10～20MLKG時(shí)的PSV水平常用于消除呼吸作功，稱(chēng)PSVMAX。自主呼吸壓力支持PSV壓力時(shí)間曲線(xiàn)流量時(shí)間曲線(xiàn)吸氣流速遞減波病人決定呼吸頻率、峰流速吸氣時(shí)間和潮氣量低的PSV設(shè)定值510CMH2OPSV可減少病人克服氣管插管和人工氣道的阻力所作的功可作為脫機(jī)的最后支持水平高的PSV設(shè)定值PSV可增加自主呼吸的吸氣作功能力可滿(mǎn)足病人幾乎總的通氣要求自主呼吸－壓力支持PSV不足之處因?yàn)槭禽o助通氣方式，預(yù)置水平較困難，可能發(fā)生通氣不足或過(guò)度通氣。呼吸運(yùn)動(dòng)或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用，可改用其它通氣方式。知道有這種通氣方式五、分鐘指令通氣（MMV）撤機(jī)的一種方式七、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVC八、容積支持通氣（VSV十、成比率輔助通氣九、呼氣末正壓（PEEP是指吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓。頂托作用利于CO2的排出PEEP呼氣末肺泡膨脹，利于氧合胸內(nèi)壓升高影響循環(huán)功能PEEP的特點(diǎn)PEEP頂托作用PEEP的肺膨脹作用壓力病變肺泡優(yōu)點(diǎn)1使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張2增加FRC和肺順應(yīng)性3改善通氣和氧合4減少肺內(nèi)分流是治療低氧血癥的重要手段之一。缺點(diǎn)1增加胸內(nèi)壓（ITP）2影響心血管功能最佳PEEP1肺順應(yīng)性最好2萎陷的肺泡膨脹3氧分壓最高4肺內(nèi)分流降至最低5氧輸送6對(duì)心排血量影響最小九、持續(xù)氣道正壓（CPAP）是病人在自主呼吸的基礎(chǔ)上，于吸氣期和呼氣期由呼吸機(jī)向氣道內(nèi)輸送一個(gè)恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內(nèi)保持持續(xù)正壓。CPAP時(shí)，吸氣期恒定正壓氣流大于吸氣氣流1使潮氣流量增加2吸氣省力，自覺(jué)舒服3呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用。自主呼吸CPAP持續(xù)氣道正壓呼吸壓力時(shí)間曲線(xiàn)流量時(shí)間曲線(xiàn)吸氣觸發(fā)靈敏度呼氣靈敏度PSV與CPAP應(yīng)用PEEPCPAP1增加肺容量2防止反常呼吸3減少呼吸作功4使血?dú)夥治鼋Y(jié)果恢復(fù)正常通氣方式小結(jié)什么是通氣模式通氣模式就是通氣的方式，實(shí)際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合力的分配通氣模式可以理解為呼吸機(jī)如何對(duì)呼吸進(jìn)行控制和輔助，也就是呼吸機(jī)何時(shí)開(kāi)始送氣、如何進(jìn)行送氣、何時(shí)停止送氣力的控制術(shù)語(yǔ)觸發(fā)由什么啟動(dòng)通氣呼氣向吸氣如何轉(zhuǎn)換患者機(jī)器限制通氣期間吸氣流速由什么來(lái)管理靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)行切換通氣由什么終止吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行呼吸類(lèi)型的定義通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者吸氣相吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換時(shí)間觸發(fā)壓力觸發(fā)流速觸發(fā)壓力切換時(shí)間切換容量切換流速切換復(fù)合切換自主切換時(shí)間切換人工切換PEEP機(jī)械通氣基本原理機(jī)械通氣的模式定壓通氣定容通氣完全控制PCVVCVPSIMVPSVSIMVPSV完全支持PSV機(jī)械通氣的模式呼吸機(jī)的呼吸功指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功機(jī)械通氣的模式完全休息大量體力消耗模式的選擇僅僅是醫(yī)生的選擇二機(jī)械通氣適應(yīng)證機(jī)械通氣能解決什么問(wèn)題機(jī)械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴(yán)重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭(zhēng)取時(shí)間及條件，最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。（一）適應(yīng)證通氣不足或（和）氧合欠佳面罩吸氧后PAO230～35次分鐘）或RR06，最大吸氣負(fù)壓小于25CMH2O1外科疾病及手術(shù)后呼吸支持嚴(yán)重肺部外傷、多發(fā)性肋骨骨折和鏈枷胸，顱腦、腹部及四肢多發(fā)性創(chuàng)傷引起的呼吸功能不全。2術(shù)后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治療（1）體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后，行機(jī)械通氣以改善氧合，減少呼吸作功，穩(wěn)定循環(huán)，有利于心功能恢復(fù)。（2）全肺切除等胸腔手術(shù)及上腹部手術(shù)后呼吸功能不全。（3）休克、急性胰腺炎、大量輸血及手術(shù)創(chuàng)傷引起的急性肺損傷。（4）重癥肌無(wú)力施行胸腺手術(shù)后，發(fā)生呼吸困難和呼吸功能不全。3氣體交換障礙ARDS新生兒肺透明膜?。↖HMD）心力衰竭、肺水腫慢性肺部疾?。ㄈ缦虲OPD）嚴(yán)重急性肺部感染4呼吸肌活動(dòng)障礙神經(jīng)肌肉疾病、中樞神經(jīng)功能障礙和骨骼肌疾病，如脊柱和胸部畸形。機(jī)械通氣的禁忌證禁忌癥自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未補(bǔ)充血容量前。大咯血或嚴(yán)重活動(dòng)性肺結(jié)核。多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實(shí)固定者。小結(jié)豐富的通氣經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐已打破多項(xiàng)所謂的禁忌癥，禁忌只是相對(duì)的。常用機(jī)械通氣時(shí)的呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)目的保持呼吸道通暢確保給予高濃度氧氣確保給予設(shè)定的潮氣量維持有效通氣防止誤吸保護(hù)氣道允許有效吸痰供緊急情況下給藥重要呼吸參數(shù)壓力時(shí)間曲線(xiàn)流速時(shí)間曲線(xiàn)密閉系統(tǒng)吸入潮氣量呼出潮氣量一、通氣量正確估計(jì)和調(diào)節(jié)通氣量是保證有效機(jī)械通氣的根本條件。每分鐘通氣量（VE）VTRRVE成人為90～100MLKG兒童100～120MLKG嬰兒120～150MLKG潮氣量較大、呼吸頻率變慢，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)1有利于二氧化碳排出和降低平均胸內(nèi)壓，以利于靜脈回流；2對(duì)COPD的病人，可防止內(nèi)源性PEEP，降低肺不張的發(fā)生率；3吸氣流速減慢，氣體分布均勻，肺泡容易擴(kuò)張，氣道阻力低，可減少肺氣壓傷的發(fā)生率。COPD、肺水腫、ARDS病人，需避免通氣壓力過(guò)高，則用較小潮氣量和較快頻率（20～25次分鐘）為宜，以降低平均氣道壓。判斷預(yù)計(jì)值的通氣效果可用無(wú)創(chuàng)傷呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)，最好以血?dú)夥治鰹樾Ｕ罁?jù)，維持PACO2在35～45MMHG。當(dāng)需要用很高的氣道壓力才能維持PACO2在35～45MMHG范圍內(nèi)時(shí)，一般認(rèn)為維持較低的氣道壓力，而保持PACO2在45～55MMHG范圍內(nèi)。通氣效果良好病人安靜自主呼吸抑制或與呼吸機(jī)同步兩肺呼吸音清晰對(duì)稱(chēng)血壓和心率平穩(wěn)SPO2＞90PACO2正?；蛏愿咄獠蛔銦┰瓴话病l(fā)紺出汗、氣急與呼吸機(jī)不合拍呼吸音輕或不對(duì)稱(chēng)血壓上升心率增快嚴(yán)重者甚至發(fā)生心律失常二、呼吸頻率RR1成人1220次分2兒童2025次分3嬰兒30次分，新生兒40次分三、吸呼比常規(guī)通氣的吸呼比（IE）為12～25正常吸氣時(shí)間為1～15S1COPD及高碳酸血癥病人呼氣時(shí)間宜長(zhǎng)，用125～14以利于二氧化碳排出；2限制性通氣功能障礙及呼吸性堿中毒病人，用11，使吸氣時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。四、吸入氧濃度（FIO2）長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人FIO207，并超過(guò)24小時(shí)，易致氧中毒。如FIO2已達(dá)06，低氧血癥仍不改善，不要盲目提高FIO2，可試用（1）PEEP或CPAP（2）延長(zhǎng)吸氣時(shí)間（3）加用EIP五、觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度病人的努力程度達(dá)到觸發(fā)靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)供氣觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)定在2CMH2O圖中，前二次病人作功達(dá)到壓力靈敏度；呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸通氣第三次病人沒(méi)有達(dá)到靈敏度；呼吸機(jī)不能觸發(fā)通氣2CMH2O流速觸發(fā)開(kāi)放系統(tǒng)吸氣閥和呼氣閥打開(kāi)呼氣末，呼吸機(jī)提供一個(gè)低水平的連續(xù)氣流（基礎(chǔ)流速）進(jìn)入病人呼吸回路NOPATIENTEFFTBASEFLOW無(wú)觸發(fā)吸入端流速呼出端流速流速觸發(fā)病人橫膈收縮，吸氣作功開(kāi)始當(dāng)病人開(kāi)始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸病人觸發(fā)吸入端流速呼出端流速〉觸發(fā)靈敏度其他濕化器長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)必須裝有濕化器。1冷凝濕化器電容器加熱，消毒蒸餾水吸入氣體溫度2832℃，相對(duì)濕度70，可按需調(diào)節(jié)。2超聲霧化發(fā)生器霧滴直徑15UM，較高穿透性，直達(dá)小氣道可同時(shí)給予藥物霧化吸入。其他通氣壓力通氣壓力的高低由胸肺順應(yīng)性氣道通暢程度潮氣量多少吸氣流速力求以最低通氣壓力獲得適當(dāng)潮氣量，同時(shí)不影響循環(huán)功能為原則。氣道壓力（PAW）成人一般維持在15～20CMH2O，小兒12～15CMH2O。通氣壓力升高1胸肺順應(yīng)性降低；2呼吸道不通暢，包括導(dǎo)管扭曲或分泌物過(guò)多等；3病人自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗。發(fā)現(xiàn)PAW升高應(yīng)迅速處理和調(diào)節(jié)。潮氣量或壓力PAO2PACO2通氣頻率吸氧濃度PEEP小結(jié)五、常規(guī)呼吸管理（二）常規(guī)呼吸管理1病人呼吸管理目標(biāo)（1）SAO2和PACO2正常。（2）病人安靜，沒(méi)有出汗和煩躁不安。（3）由完全機(jī)械通氣和部分機(jī)械通氣轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱粑＃?）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。2在呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題經(jīng)口氣管插管一般保留48～72小時(shí)經(jīng)鼻氣管插管一般可保留2～4周氣管造口優(yōu)點(diǎn)分泌物容易清除，呼吸道阻力及死腔明顯減少，可以進(jìn)食，不必多用鎮(zhèn)靜藥，適合于長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣。缺點(diǎn)喪失呼吸道的保溫功能，增加呼吸道感染機(jī)會(huì)，時(shí)久易致氣管出血、潰爛及狹窄。3加強(qiáng)呼吸管理（1）保持呼吸道通暢（2）防治感染（3）注意監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化，及時(shí)處理報(bào)警信號(hào)。4病人與呼吸機(jī)對(duì)抗的處理當(dāng)呼吸機(jī)送氣時(shí)，病人屏氣或呼氣，從而發(fā)生呼吸對(duì)抗，可導(dǎo)致PAW升高，胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少及通氣效果欠佳。原因（1）病人不習(xí)慣。吸氣時(shí)負(fù)壓?jiǎn)?dòng)呼吸機(jī)，呼氣時(shí)又有阻力感，均不同于正常呼吸，以致產(chǎn)生自主呼吸和機(jī)械呼吸的對(duì)抗。（2）呼吸機(jī)有輕微漏氣或壓力調(diào)節(jié)太高，以致吸氣及呼氣費(fèi)勁。（3）通氣量不足。（4）嚴(yán)重缺氧，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，病人煩躁不安，難以合作。（5）疼痛。（6）存在其他引起用力呼吸的疾患，如氣胸、呼吸道阻塞、心力衰竭、肺水腫、代謝性酸中毒等。處理措施（1）用手法過(guò)度通氣，將二氧化碳分壓降低，自主呼吸變?nèi)?，然后接呼吸機(jī)，并保持合適的潮氣量。處理措施（2）將呼吸機(jī)頻率調(diào)到與病人自主呼吸合拍，適應(yīng)后，再將呼吸機(jī)頻率逐漸調(diào)到正常范圍。若病人呼吸太快，可間隔輔助呼吸。處理措施（3）微弱的自主呼吸，不干擾呼吸機(jī)工作，也不影響病人的呼吸和循環(huán)功能，若無(wú)大汗、煩躁等表現(xiàn)，可不予處理。嚴(yán)重的不合拍，經(jīng)（1）、（2）兩項(xiàng)處理仍不改善者，應(yīng)注意是否有張力性氣胸、大片肺不張、肺部感染等合并癥，應(yīng)及時(shí)處理。處理措施（4）謹(jǐn)慎應(yīng)用輔助藥物。成人用嗎啡5～10MG，以少量分次靜注較好，同時(shí)注意血壓。其他鎮(zhèn)靜藥如安定、咪噠唑侖、丙泊酚等，也有助于消除自主呼吸。有些病人需用肌松藥來(lái)消除自主呼吸。應(yīng)用肌松藥的優(yōu)點(diǎn)（1）減少患者呼吸作功（2）維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定應(yīng)用肌松藥的缺點(diǎn)（1）抑制咳嗽反射，不利于肺部分泌物的排出（2）肌松深度不易掌握（3）可能對(duì)心血管功能有影響（4）不利于病人自主呼吸盡早恢復(fù)四、停機(jī)1停機(jī)指征（1）血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，心排血量、血容量正常，無(wú)心律失常。（2）病人全身情況好轉(zhuǎn)，神志清楚、安靜、無(wú)出汗，呼吸平穩(wěn)。自主呼吸RR≤25BPM。1停機(jī)指征（3）VT6MLKG，VC10～15MLKG。（4）吸氣負(fù)壓≥25CMH2O。（5）FIO270MMHG，PACO245MMHG，PH≥735。（6）CPAP5CMH2O。（7）VDVT06。2撤離呼吸機(jī)的方法（1）快速撤離法T管間斷脫機(jī)用T形管接呼吸囊作輔助呼吸，僅適用于短期機(jī)械通氣的病人。（2）SIMV撤離法從12次分鐘逐漸減少至4次分鐘可停用機(jī)械通氣。（3）PSV撤離法當(dāng)壓力支持小于5CMH2O時(shí)可停用機(jī)械通氣。撤離呼吸機(jī)的方法（4）CPAP模式脫機(jī)（5）MMV模式脫機(jī)（6）人工手法輔助脫機(jī)3撤離呼吸機(jī)的注意事項(xiàng)（1）應(yīng)在上午醫(yī)護(hù)人員較多時(shí)進(jìn)行。（2）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的作用已消失。（3）在嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)下撤離。（4）撤離呼吸機(jī)后應(yīng)繼續(xù)吸氧。4撤離呼吸機(jī)困難的原因（1）循環(huán)功能不穩(wěn)定，心排血量低。（2）肺部感染未完全控制。（3）呼吸肌疲勞和胸壁活動(dòng)功能紊亂。（4）全身情況衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良。（5）呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)，通氣不足和缺氧。（6）氣道因素分泌物多、氣道不暢等。5對(duì)撤機(jī)困難的處理控制肺部感染，維持氣道通暢。對(duì)通氣功能不良和呼吸肌疲勞，可適當(dāng)減低呼吸支持條件，甚至改用無(wú)創(chuàng)通氣。長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者盡可能采用輔助通氣模式，使呼吸肌得到鍛煉，然后下調(diào)支持條件，直到脫機(jī)。積極改善營(yíng)養(yǎng)，保證熱卡供給。維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。對(duì)有心理依賴(lài)的病人，要進(jìn)行心理治療，爭(zhēng)取盡早脫機(jī)。機(jī)械通氣并發(fā)癥的防治一、氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥1導(dǎo)管進(jìn)入支氣管2導(dǎo)管或套管阻塞3氣管粘膜壞死、出血4導(dǎo)管脫出或自動(dòng)拔管二、呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥1漏氣2接管脫落3管道接錯(cuò)4報(bào)警裝置失靈三、長(zhǎng)期機(jī)械通氣的并發(fā)癥（一）通氣過(guò)度（二）低血壓（三）機(jī)械通氣引起的肺損傷（四）呼吸道感染（五）氧中毒（六）胃腸道并發(fā)癥（七）少尿（一）通氣過(guò)度呼吸頻率過(guò)快或潮氣量太大，可引起過(guò)度通氣，發(fā)生呼吸性堿中毒。低碳酸血癥常伴有心排血量和心肌供血減少，腦血流降低，孕婦子宮血管收縮，胎盤(pán)血供減少而致胎兒缺氧，肺VQ比率不當(dāng)，影響組織氧攝取。預(yù)防方法（1）調(diào)節(jié)通氣頻率和潮氣量。（2）應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜藥，降低自主呼吸頻率。（3）應(yīng)用SIMV。（二）低血壓機(jī)械通氣需要用正壓，PEEP和CPAP又進(jìn)一步使胸內(nèi)壓升高，因此阻礙靜脈回流，繼發(fā)心排血量降低而發(fā)生低血壓。低血壓的程度與正壓高低和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。預(yù)防措施（1）選用最佳PEEP。一般限制PEEP在5～10CMH2O為妥。（2）補(bǔ)充血容量。適當(dāng)補(bǔ)充血容量，使靜脈回流增加，心排血量可恢復(fù)正常。（3）增強(qiáng)心肌收縮力?？商岣卟∪说男呐叛恳约叭硌踺斔?，有利于預(yù)防和處理機(jī)械通氣病人的循環(huán)功能改變。（三）機(jī)械通氣引起的肺損傷機(jī)械通氣雖是治療急性呼吸衰竭的有效手段，但也能引起或加重肺損傷。其所引起的肺損傷較難與原來(lái)的肺部疾病相區(qū)別，因而越來(lái)越受到重視。氣壓傷由于氣道壓力過(guò)高，引起肺泡破裂，氣體在肺泡外組織的積聚。臨床表現(xiàn)為間質(zhì)水腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣腹、腹膜后氣腫和空氣栓塞等。肺損傷機(jī)械通氣引起的肺損傷，有認(rèn)為潮氣量比通氣壓力有更密切的關(guān)系。早期臨床表現(xiàn)有煩躁不安、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速等，氣胸、皮下氣腫等，X線(xiàn)片可明確診斷。預(yù)防方法（1）正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)，避免氣道內(nèi)壓過(guò)高、潮氣量過(guò)大，尤其是有慢性肺部病變者。（2）加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，經(jīng)常聽(tīng)呼吸音。（3）氣胸，病情危急時(shí)應(yīng)立即作胸腔閉式引流。（四）呼吸道感染氣管插管或氣管切開(kāi)使上呼吸道濾過(guò)器失去作用，氣管和支氣管的纖毛活動(dòng)減退或消失，破壞了肺免受感染的保護(hù)機(jī)制分泌物排除困難病人原有某些疾病，抵抗力減弱（五）氧中毒氧對(duì)肺的毒性作用取決于吸入氧分壓，即與吸入氧濃度有關(guān)。吸入氧分壓越高、高壓持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，越容易發(fā)生氧中毒。防治目前對(duì)氧中毒的治療主要是對(duì)癥處理，無(wú)特效方法，故重在預(yù)防，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧。根據(jù)氧離曲線(xiàn)的特點(diǎn)，PAO2達(dá)到60～80MMHG時(shí)，血紅蛋白已大部分氧合，能滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)氧的需求，這時(shí)如再提高FIO2，氧飽和度增加很有限，但氧毒性的機(jī)會(huì)增加。臨床上大多數(shù)病人吸入30～50％的氧氣已能緩解低氧血癥。應(yīng)合理使用呼吸機(jī)，控制吸氣壓力和氧濃度非常重要。一般認(rèn)為吸入氧濃度應(yīng)維持在60％以下，除非病人有嚴(yán)重貧血和心力衰竭，PAO2可維持80～90MMHG。如必須用100％的氧，不可超過(guò)24小時(shí)，并采取相應(yīng)措施，如用PEEP等，可能降低吸入氧濃度。（六）胃腸道并發(fā)癥1胃腸道充氣膨脹胃擴(kuò)張多發(fā)生于經(jīng)鼻插管者，偶見(jiàn)于氣管切開(kāi)者，但較少發(fā)生于經(jīng)口插管者。發(fā)生原因?yàn)樘啄页錃獠蛔?，空氣漏出口咽部，尤其在鼻插管者，一?cè)鼻腔置導(dǎo)管，對(duì)側(cè)鼻腔受壓迫，若口腔關(guān)閉，氣體壓力會(huì)克服賁門(mén)括約肌的阻力而進(jìn)入胃內(nèi)，嚴(yán)重時(shí)可造成胃破裂，而口腔插管用口塞使口張開(kāi)，雖然病人難于吞咽，但氣體可從口腔排出。（六）胃腸道并發(fā)癥2胃腸道出血常見(jiàn)原因是應(yīng)激性潰瘍，有時(shí)可大量出血而不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)提高警惕。3胃十二指腸穿孔易發(fā)生在長(zhǎng)期應(yīng)用激素的病人，腹痛和體征很少，必須仔細(xì)鑒別。（七）少尿長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人可以影響腎功能，引起少尿和鈉潴留。類(lèi)似腎前性腎衰，極易發(fā)展為急性腎功能不全。預(yù)防和治療（1）維持適當(dāng)?shù)难萘考罢Ｑ獕?，以保護(hù)腎功能。（2）選擇對(duì)循環(huán)功能影響最輕的通氣方式。（3）靜滴小劑量多巴胺05～25UGKGMIN，可擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，改善腎功能。（4）腎功能損害嚴(yán)重者，同時(shí)用呋塞米，與多巴胺有協(xié)同作用。結(jié)束

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