心源性休克病人的

1、心源性休克病人的護(hù)理心內(nèi)一科劉敏2018年1月1心源性休克概念病因臨床分期休克程度診斷急救一般治療護(hù)理健康指導(dǎo)2心源性休克的概念心源性休克是指由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的一組綜合征。心源性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心臟排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量而導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴(yán)重不足，引起全身微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生

2、理過程。心源性休克的病因1.心肌收縮力極度降低大面積急性心梗、心肌炎、心肌病及嚴(yán)重心律失常等2.心室射血障礙大面積肺梗、急性瓣膜病變。3.心室充盈障礙急性心包填塞、持續(xù)性心動(dòng)過速心房腫瘤或球型血栓嵌頓在房室口，心室內(nèi)占位病變等。4心源性休克的病因4.混合型即同一病人可同時(shí)存在兩種或兩種以上原因。5.心臟直視手術(shù)后低排綜合征急性心肌梗死并心源性休克臨床最常見。5心源性休克的臨床分期1.休克早期由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺大量分泌入血，交

3、感神經(jīng)興奮性增高，患者常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼和精神緊張，但神志清醒、面色或皮膚稍蒼白或輕度發(fā)紺、肢端濕冷、大汗、心率增快，可有惡心、嘔吐，血壓正常甚至可輕度增高或稍低，但脈壓變小、尿量稍減。體征：口唇或甲床略帶青紫，心率加快，心律失常，血壓偏低或接近正?；虿环€(wěn)定，脈壓減低：尿量減少。6心源性休克的臨床分期2.休克中期休克早期若不能及時(shí)糾正，則休克癥狀進(jìn)一步加重，患者表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，全身軟弱無力，脈搏細(xì)速無力或不能捫及，心率

4、常超過120次分鐘，收縮壓80mmHg（10.64kPa），甚至測不出脈壓20mmHg（2.67kPa），面色蒼白發(fā)紺，皮膚濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)大理石樣改變，尿量更少（17mLh）或無尿。體征：脈搏細(xì)速、收縮壓80mmHg以下，表淺靜脈萎陷，尿量進(jìn)一步減少。7心源性休克的臨床分期3.休克晚期可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能衰竭的癥狀。前者可引起皮膚黏膜和內(nèi)臟廣泛出血；后者可表現(xiàn)為急性腎、肝和腦等重要臟器功能障礙或衰竭的相應(yīng)癥狀。皮

5、膚、粘膜和內(nèi)臟出血，消化道出血和血尿較常見。昏迷，多臟器衰竭。收縮壓60mmHg以下，無尿。8休克程度按休克嚴(yán)重程度大致可分為輕、中、重和極重度休克。1.輕度休克患者神志尚清但煩躁不安、面色蒼白、口干、出汗、心率100次分鐘、脈速有力、四肢尚溫暖，但肢體稍發(fā)紺、發(fā)涼，收縮壓≥80mmHg（10.64kPa）、尿量略減、脈壓30mmHg（4.0kPa）。2.中度休克面色蒼白、表情淡漠、四肢發(fā)冷、肢端發(fā)紺、收縮壓在60～80mmHg（8～1

6、0.64kPa）、脈壓20mmHg（2.67kPa）、尿量明顯減少（17mLh）。9休克程度3.重度休克神志欠清、意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍、面色蒼白發(fā)紺、四肢厥冷發(fā)紺、皮膚出現(xiàn)大理石樣改變、心率120次分鐘、心音低鈍、脈細(xì)弱無力或稍加壓后即消失、收縮壓降至40～60mmHg（5.32～8.0kPa）、尿量明顯減少或尿閉。4.極重度休克神志不清、昏迷、呼吸淺而不規(guī)則、口唇皮膚發(fā)紺、四肢厥冷、脈搏極弱或捫不到、心音低鈍或呈單音心律、收縮壓40mm

7、Hg（5.32kPa）、無尿，可有廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血，出現(xiàn)多器官衰竭征象。10心源性休克的診斷1.嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟?。◤V泛心肌梗死、心肌炎、心包填塞、心律失常、機(jī)械瓣失靈等）。2.休克的典型臨床表現(xiàn)（低血壓、少尿、意識(shí)改變等）。3.經(jīng)積極擴(kuò)容治療后，低血壓及臨床癥狀無改善或惡化。11心源性休克的診斷4.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)符合以下典型特征（1）平均動(dòng)脈壓8KPa（60mmHg）。（2）中心靜脈壓正?；蚱摺＃?）左室舒張末期充盈壓或肺毛細(xì)血

8、管楔嵌壓升高。（4）心輸出量極度降低。12心源性休克的急救心源性休克的診斷一旦確立，其基本急救原則如下：1.絕對臥床休息立即吸氧，有效止痛，盡快建立靜脈給藥通道，盡可能迅速地進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和建立必要的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，留置尿管以觀察尿量，積極對癥治療和加強(qiáng)支持治療。。13心源性休克的急救2.擴(kuò)充血容量如有低血容量狀態(tài)，先擴(kuò)充血容量。若合并代謝性酸中毒，應(yīng)及時(shí)給予5%碳酸氫鈉，糾正水、電解質(zhì)紊亂。根據(jù)心功能狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測資料，估計(jì)輸液量

9、和輸液速度。一般情況下，每天補(bǔ)液總量宜控制在1500～2000ml。14心源性休克的急救3.使用血管活性藥物補(bǔ)足血容量后，若休克仍未解除，應(yīng)考慮使用血管活性藥物。常用藥物包括多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、去甲腎上腺素、硝酸甘油和硝普鈉等。4.盡量縮小心肌梗死范圍挽救瀕死和嚴(yán)重缺血的心肌，這些措施包括靜脈和（或）冠脈內(nèi)溶血栓治療，施行緊急經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠脈搭橋術(shù)。15心源性休克的急救5.積極治療并發(fā)癥如心律失常和防治腦、肺

10、、肝等重要臟器功能衰竭，防治繼發(fā)感染。6.其他藥物治療同時(shí)或治療無效情況下，有條件單位可采用機(jī)械性輔助循環(huán)，如主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)、左室輔助泵或雙室輔助泵，甚至施行全人工心臟及心臟移植手術(shù)等。16一般治療1.止痛應(yīng)用止痛劑時(shí)必須密切觀察病情，止痛后患者血壓可能回升，但必須警惕這些藥物可能引起的副反應(yīng)，包括低血壓、惡心、嘔吐、呼吸抑制、缺氧和二氧化碳張力增高以及心動(dòng)過緩等。在應(yīng)用止痛劑的同時(shí)，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥如地西泮、苯巴比妥等，既可加強(qiáng)止

11、痛劑的療效，又能減輕患者的緊張和心理負(fù)擔(dān)。17一般治療2.供氧急性心肌梗死患者均應(yīng)常規(guī)吸氧和保持呼吸道通暢，以糾正低氧血癥，維持正常或接近正常的氧分壓，有利于縮小梗死范圍，改善心肌功能。18一般治療3.擴(kuò)容療法（補(bǔ)充血容量）休克患者均有血容量不足（包括絕對或相對不足），約20%急性心肌梗死患者由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿藥和進(jìn)食少等原因，可導(dǎo)致血容量絕對不足。應(yīng)首先建立靜脈輸液通道，迅速補(bǔ)充有效血容量，以保證心排出量，這是糾正休克關(guān)鍵

12、措施之一。19一般治療4.病因治療病因治療是心源性休克能否逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵措施，例如急性心肌梗死施行緊急經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠脈搭橋術(shù)（CABG），這些新措施為心梗治療開創(chuàng)了新紀(jì)元。20一般治療5.血管活性藥物和正性肌力藥物（1）血管活性藥物主要指血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥兩大類：一類使血管擴(kuò)張，一類使血管收縮，兩者作用截然不同，但均廣泛用于治療休克。（2）正性肌力藥物急性心肌梗死所致泵衰竭以應(yīng)用嗎啡或哌替啶和利尿藥為主，亦可選用血管

13、擴(kuò)張藥以減輕心臟前、后負(fù)荷。若經(jīng)上述治療后，泵衰竭仍難以控制，可考慮應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物。但也有人認(rèn)為若有心臟擴(kuò)大而其他藥物治療無效時(shí)，也可酌情應(yīng)用快作用洋地黃制劑。21一般治療6.防治并發(fā)癥和重要臟器功能衰竭盡早防治并發(fā)癥和重要臟器功能衰竭也是治療心源性休克的重要措施之一。合并水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，均應(yīng)作相應(yīng)處理。若繼發(fā)感染，臨床上以呼吸道感染和泌尿道感染最常見，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選擇合適抗生素予以治療。22一般治療7.

14、機(jī)械性輔助循環(huán)目前國內(nèi)應(yīng)用較廣的是主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）其作用原理是將附有可充氣的氣囊導(dǎo)管插至胸主動(dòng)脈，用患者心電圖的QRS波觸發(fā)反搏，使氣囊在收縮期排氣，以降低主動(dòng)脈的收縮壓和心臟的后負(fù)荷；舒張期氣囊充氣使主動(dòng)脈舒張壓明顯升高，增加冠狀動(dòng)脈舒張期灌注，提高心肌供氧和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，以減少心肌壞死面積和改善心功能。目前主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)已成為緊急PTCA和冠脈搭橋術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后維持循環(huán)的重要措施之一。23一般治療8.藥物

15、治療休克的若干進(jìn)展（1）納洛酮許多神經(jīng)肽在介導(dǎo)多種休克狀態(tài)的心血管反應(yīng)中起作用。休克時(shí)血中β內(nèi)啡肽水平增高，它通過中樞的阿片受體抑制心血管功能，使血壓下降；而納洛酮屬于阿片受體阻滯藥，故可逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。（2）1，6二磷酸果糖1，6二磷酸果糖具有促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)高能基團(tuán)的重建作用，可用于心源性休克的輔助治療。（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥可拮抗血管緊張素Ⅱ的上述作用。常用制劑包括卡托普利、依那普利等。24護(hù)理

16、措施1.絕對臥床休息，保持安靜。采取休克臥位，頭部抬高10～20，下肢抬高20～30。若患者出現(xiàn)急性肺水腫，立即給予患者端坐位，兩腿時(shí)刻保持下垂?fàn)顟B(tài)，從而減少靜脈回流。2.吸氧，保持呼吸道通暢。面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，4～6Lmin。每隔24小時(shí)對患者進(jìn)行更換鼻導(dǎo)管，保持呼吸道通暢。必要時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。25護(hù)理措施3.密切觀察血壓，建立靜脈通路。血壓變化是心源性休克的最重要的指標(biāo)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者血壓狀態(tài)較低時(shí)，需要測量對側(cè)位置，每15

17、分鐘30分鐘測量一次。血壓平穩(wěn)的狀態(tài)下，需要30分鐘60分鐘測量一次。及時(shí)進(jìn)行血壓監(jiān)測并記錄，遵醫(yī)囑及時(shí)處理。建立23條靜脈通路，盡量采用深靜脈穿刺的形式。一組輸入升壓藥，一組常規(guī)補(bǔ)液，輸液過程中需要需要對患者血壓及心率變化分析進(jìn)行輸液速度控制。26護(hù)理措施4.給予血管活性藥物根據(jù)醫(yī)囑給予血管活性藥物，如間羥胺、多巴胺等升壓藥，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整速度。使用大劑量升壓藥的病人，正確更換升壓藥，避免由于升壓藥中斷造成血流動(dòng)力學(xué)改變。外周輸入升

18、壓藥時(shí)，注意觀察對血管的影響，避免皮膚壞死。輸液速度按醫(yī)囑執(zhí)行，避免出現(xiàn)肺水腫。5.心率及節(jié)律心率及節(jié)律的改變是心源性休克的主要指標(biāo)之一。發(fā)生心源性休克時(shí)，心率多在100~120次分。持續(xù)心電監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常波形進(jìn)行記錄并報(bào)告，對于心律失常及時(shí)給予處理，做好電除顫的準(zhǔn)備。27護(hù)理措施6.觀察患者尿量留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量，若患者6小時(shí)無尿或每小時(shí)尿量小于20~30ml說明腎小球?yàn)V過率不足。如血壓回升，尿量很少，考慮急性腎衰，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)

19、生處理。準(zhǔn)確記錄患者出入液體平衡，同時(shí)注意患者尿液顏色。7.觀察與記錄密切觀察病人神志、瞳孔、面色、皮膚（濕冷、花斑、發(fā)紺）、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、血?dú)夥治?、出汗情況、中心靜脈壓、肺部啰音或哮鳴音的變化，注意電解質(zhì)情況，做好記錄。28護(hù)理措施8.做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。做好口腔、皮膚、尿道口護(hù)。加蓋被子避免受涼，禁用熱水袋，預(yù)防壓瘡、下肢靜脈血栓、肺部感染、呼吸衰竭、心律失常、消化道和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及DIC等并發(fā)癥。。29護(hù)理

20、措施9.心理護(hù)理恐懼或焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、熟練操作、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。同時(shí)要與患者進(jìn)行及時(shí)的溝通與交流，向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，從而減輕患者心理恐懼及孤獨(dú)感。10.協(xié)助醫(yī)生搶救。熟悉各種急救藥品和器材的使用方法與注意事項(xiàng)，及時(shí)有效地協(xié)助醫(yī)生搶救。30你們好健康指導(dǎo)1.根據(jù)不同病因引起的心源性休克病人予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。如加強(qiáng)鍛煉、預(yù)防呼吸道和消化道感染，一旦發(fā)病