心肌梗塞與心源性休克

1、心肌梗塞與心源性休克,鄢陵縣人民醫(yī)院ICU 2016.09.05,心源性休克的定義,心源性休克是心力衰竭的最嚴(yán)重階段，由于“泵衰竭”，心輸出量嚴(yán)重降低，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭和嚴(yán)重的微循環(huán)功能障礙。 病因：急性心梗是最常見的病因。 發(fā)生率：10-20%（國(guó)外統(tǒng)計(jì)80-100萬心梗中） 死亡率：傳統(tǒng)治療：85-100% 應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏、急診PCI等：>50%,心臟病的幾個(gè)概

2、念,心源性休克急性左心衰急性肺水腫,心源性休克的病因,,近三年ICU收治心臟病情況統(tǒng)計(jì),時(shí)間：2013.10-2016.9總例數(shù)：47例急性心梗：17例，心梗合并休克：7例。死亡：5例，占71% 其中兩例未死亡：一個(gè)行急診PCI，一個(gè)右冠梗死、冠脈可能再通。非心梗引起的心源性休克：2例，一例為擴(kuò)張型心肌病、一例為急性重癥心肌炎（17歲），均死亡。急性左心衰：6例，均痊愈。重癥心律失常：3例。一例為尖端扭轉(zhuǎn)型室速，

3、一例為長(zhǎng)QT間期綜合征 （安裝ICD），一例為心梗后室性心動(dòng)過速。均痊愈。心源性猝死：3例；心絞痛7例；慢性心衰2例；多臟器衰竭2例；風(fēng)心、房顫、腦栓塞1例；心肺復(fù)蘇后綜合征2例其他：主動(dòng)脈夾層1例（死亡），法洛四聯(lián)征1例（痊愈）。,為什么心臟病這么厲害？,人最重要的器官：心、肺、腦、肝、腎…人能耐受衰竭的極限：肺：耐受窒息5分鐘，可以人工機(jī)械通氣腦：就算腦疝，也可以維持好幾天肝：肝壞死，轉(zhuǎn)氨酶幾千，可以保肝、人工肝腎

4、：尿毒癥，肌酐幾千，可以血液凈化心：唯有心臟驟停可以讓一個(gè)人幾分鐘內(nèi)死亡，而且搶救成功率不高,心源性休克的臨床表現(xiàn),收縮壓<90mmHg或有高血壓的患者收縮壓下降30mmHg末梢灌注不足：神志不清，全身皮膚濕冷、四肢末梢冰涼、皮膚花斑樣改變，少尿，心音低鈍、大動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血乳酸增高等。彩超、CVP、肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)等,休克與血壓,血壓不低未必沒有休克休克：1.收縮壓90mmHg,但在升壓藥物維持下

5、 3.有高血壓的患者收縮壓下降30mmHg血壓低未必就是休克 既往有低血壓家族史、難治性心衰血壓偏低、藥物性等。 故休克的核心表現(xiàn)是：周圍循環(huán)衰竭和嚴(yán)重的微循環(huán)功能障礙。,心源性休克的監(jiān)測(cè),臨床特征的監(jiān)測(cè) 神志、體溫、皮膚、四肢末梢、肺、心臟的聽診血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)無創(chuàng)：無創(chuàng)血壓、心率、尿量、彩超有創(chuàng)：有創(chuàng)血壓、CVP、肺動(dòng)脈導(dǎo)管重要臟器的監(jiān)測(cè)呼吸：SPO2、PO2、R、潮氣量神經(jīng)系統(tǒng)：神志、瞳孔、球結(jié)膜水

6、腫、Glawsgow評(píng)分腎功能：尿量、肌酐、尿比重，尿液監(jiān)測(cè)是休克時(shí)腎功能狀況最敏感、及時(shí)的信息。血液系統(tǒng)：凝血功能、血小板，防止DIC,心源性休克的治療,對(duì)因治療：急診溶栓、急診PCI、急診CABG、急診瓣膜置換術(shù)、急診室間隔穿孔修補(bǔ)等。對(duì)癥治療：1.藥物治療2.再灌注心肌與血管重建3.輔助循環(huán)4.機(jī)械通氣,藥物治療,治療休克的方法：補(bǔ)液、血管活性藥物、治療原發(fā)病 補(bǔ)液：大多數(shù)心源性休克都可能存在血容量不足的問題，需

7、做容量負(fù)荷試驗(yàn)。 方法：1.直腿抬高試驗(yàn)2.快速補(bǔ)液試驗(yàn)：20分鐘內(nèi)快速補(bǔ)充250ml液體，觀察血壓、心率的變化。,藥物之一：血管活性藥物,血管收縮藥物：多巴酚丁胺、多巴胺去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、腎上腺素血管舒張藥物：硝酸甘油、單硝酸異山梨酯硝普鈉選擇哪個(gè)好，不能用哪個(gè)，如何應(yīng)用？,多巴胺和多巴酚丁胺,多巴胺作用于DA、β、α受體，作用與劑量有關(guān)，是最常用的升壓藥物。多巴酚丁胺主要作用于心臟的β1受體，正性肌力

8、作用更強(qiáng)，增加心率，收縮外周血管弱，故升壓作用不及多巴胺。 用藥評(píng)價(jià): 1.二者均是說明書推薦心梗和心源性休克的適應(yīng)癥。 2.均會(huì)產(chǎn)生心率加快和出現(xiàn)室早,加重心絞痛。,選擇哪個(gè)好?,正腎 副腎 異丙腎,說明書上怎么寫的？,,正腎 副腎 異丙腎,用藥評(píng)價(jià)：去甲腎上腺素：提高心肌血流量而改善心肌供血?？梢杂?。心源性休克患者應(yīng)使用去甲腎上腺素來維持有效灌注壓（強(qiáng)推薦）。 腎上腺素：可以提高血壓和心輸出量，但增加

9、心臟耗氧量，僅供短期應(yīng)用。慎用。異丙腎上腺素：可提高心輸出量，但擴(kuò)展血管，降低血壓，減少心肌氧功。說明書上明確的禁忌癥，故禁用。,哪個(gè)能用，哪個(gè)不能用？,藥物之二：強(qiáng)心藥,西地蘭（禁用）多巴胺、多巴酚丁胺米力農(nóng)、氨力農(nóng)左西孟旦  米力農(nóng)和左西孟旦可以作為替代多巴酚丁胺的二線藥物。,正性肌力藥物歷史,,,,,,,,,,洋地黃,多巴酚丁胺,多巴胺,米力農(nóng),,2000年瑞典，2010年中國(guó),,左西孟旦,海合天欣,,洋地黃

10、類藥物,代表藥物：地高辛、西地蘭、毒毛花苷K,Na+-K+-ATP酶,細(xì)胞內(nèi)Na+,Na+-Ca2+交換,細(xì)胞內(nèi)Ca2+,心肌收縮力,洋地黃藥物,（抑制）,藥理作用：正性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)指南推薦： 限制：安全范圍小，不改善預(yù)后,慢性心衰，Ⅱa,B級(jí),β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑,（Ⅱa，C級(jí)）,磷酸二酯酶抑制劑,代表藥物：氨力農(nóng)、米力農(nóng)作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解減少，細(xì)胞內(nèi)cAMP升高，細(xì)胞內(nèi)Ca2+

11、增加，心肌收縮力增強(qiáng)指南推薦：ⅡB，C級(jí)限制：易誘發(fā)惡性心律失常，長(zhǎng)期應(yīng)用死亡率增加,左西孟旦（海合天欣）,規(guī)格：5ml：12.5mg/支，5%葡萄糖水配置，1次/周負(fù)荷劑量：6-12μg/kg，時(shí)間大于10min 維持劑量：0.05-0.2μg/kg/min 給藥時(shí)間：24h 24小時(shí)用法： 左西孟旦1支+ 5%GS 100ml=125ug/ml，50ml置于冰箱，50ml泵入，60kg，3ml/h；70k

12、g,4ml/h收縮壓＜100mmHg者無需負(fù)荷量，直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓,左西孟旦的不良反應(yīng)及禁忌癥,注：肝功能損傷說明書沒有給出限制數(shù)據(jù)，可以借鑒臨床常用嚴(yán)重肝功能損傷標(biāo)準(zhǔn)如轉(zhuǎn)氨酶大于標(biāo)準(zhǔn) 3 倍,藥物三：抗栓、抗凝、調(diào)脂藥,抗血小板聚集藥物腸溶阿司匹林氫氯吡格雷替羅非班抗凝低分子肝素普通肝素華法林調(diào)脂辛伐他汀、阿托伐他汀,藥物三：其他輔助藥物,抗感染祛痰PPI藥物：泮托拉唑、奧美拉唑活血化瘀藥物

13、極化液,藥物四：禁用藥物,茶堿類：多索茶堿、氨茶堿、喘定奈福泮異丙腎上腺素西地蘭,藥物五：慎用藥物,利尿劑當(dāng)心源性休克合并肺水腫時(shí)，應(yīng)繼續(xù)使用或開始使用利尿劑（弱推薦）。 β 受體阻滯劑心源性休克時(shí)β受體阻斷劑不應(yīng)使用（強(qiáng)推薦）。 硝酸酯類、硝普鈉聯(lián)合多巴胺。二者有良好的協(xié)同作用，改善心梗后泵功能、增加心輸出量、改善微循環(huán)和冠脈血供均有好處，但需小劑量。激素有導(dǎo)致心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)，除非治療三度房室傳導(dǎo)阻滯。,心活素（凍

14、干重組人腦利鈉肽）,,再灌注心肌與血管重建,靜脈溶栓尿激酶瑞替普酶急診PCI急診CABG,靜脈溶栓,適應(yīng)癥：ST段抬高型心梗，在12小時(shí)以內(nèi)，大部分是溶栓的適應(yīng)癥。但是效果如何呢？效果：大規(guī)模溶栓分組統(tǒng)計(jì)表明，無論尿激酶還是瑞替普酶在降低死亡率上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為什么？原因：休克時(shí)，冠脈低灌注，溶栓藥物難以達(dá)到血栓形成的部位，從而延長(zhǎng)了冠脈再灌注的時(shí)間和有較高的再閉塞率。怎么辦？1.應(yīng)用升壓藥物或IABP 2.選擇機(jī)

15、械血管成形術(shù),輔助循環(huán),主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）左心輔助裝置（LVAD）人工膜肺（ECMO）,機(jī)械通氣在心源性休克的應(yīng)用,心源性休克、急性左心衰導(dǎo)致的急性肺水腫、低氧血癥是患者死亡的主要原因之一。 機(jī)械通氣的好處：保證氣道通暢、避免低氧血癥、充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減少心臟負(fù)擔(dān)、使心肺休息、減少應(yīng)激。 機(jī)械通氣的弊端：進(jìn)一步降低血壓、加重休克。 上機(jī)的指證：1.嚴(yán)重的急性左心衰、肺水腫2.意識(shí)障礙3.嚴(yán)重的低氧血癥、二