急性心梗并發(fā)心源性休克

1、急性心肌梗死合并心原性休克診斷及治療心血管內(nèi)科陳濤心原性休克定義心原性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心排血功能衰竭，不能維持最低限度心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過(guò)程心原性休克病因心肌收縮力極度↓：大面積AMI、心肌炎、心肌病及嚴(yán)重心律失常等心室射血障礙：大面積肺梗、急性瓣膜病變心室充盈障礙：急性心包填塞、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速心房腫瘤或

2、球型血栓嵌頓在房室口，心室內(nèi)占位混合型：同一病人同時(shí)存在兩種或兩種以上原因心臟直視手術(shù)后低排量綜合征。5。心原性休克病因廣義的心原性休克以上原因所致心原性休克狹義的心原性休克急性心肌梗死并心原性休克AMI合并心原性休克泵功能衰竭大面積心肌缺血和心梗小面積心梗但既往心功能不全梗死延展機(jī)械并發(fā)癥急性二尖瓣關(guān)閉不全游離壁破裂室間隔穿孔心包填塞AMI合并心原性休克的病因泵功能極度降低74.5%ShockRegistryJACC200035:10

3、63預(yù)后很差：30天死亡率高USIK1995USIC2000FASTMIFranceNationalRegistry2005Aissaouietal.EurHeartJ201233:2535–2543不同梗死相關(guān)血管所致休克距發(fā)作時(shí)間休克平均在心梗癥狀發(fā)作后6.2小時(shí)出現(xiàn)WebbJACC200036:1084影響心原性休克發(fā)生的因素心肌收縮力大范圍心肌梗死致心肌收縮力顯著減弱心原性休克與心肌壞死和損傷的范圍有關(guān)①AMI面積＞3540%，

4、會(huì)出現(xiàn)心原性休克②原有OMI患者，因已有部分心肌功能喪失，小范圍的急性心肌梗死也可引起心原性休克影響心原性休克發(fā)生的因素其他因素可加重或誘發(fā)心原性休克①機(jī)械并發(fā)癥：室間隔穿孔，乳頭肌斷裂或嚴(yán)重乳頭肌功能不全可使已受損的心室負(fù)荷進(jìn)一步加重，心排量進(jìn)一步降低②AMI并發(fā)嚴(yán)重快速或緩慢心律失常時(shí)，進(jìn)一步減少心排量，激發(fā)或加重心原性休克③心外因素：入量不足、出汗、嘔吐及不當(dāng)使用利尿劑，可導(dǎo)致血容量絕對(duì)或相對(duì)不足心原性休克死亡預(yù)測(cè)因素高齡女性LV

5、EF＜35%慢性腎功能不全初始、最終TIMI血流1級(jí)收縮壓低糖尿病曾有心梗史PCI間隔時(shí)間長(zhǎng)前降支完全閉塞二尖瓣返流多支血管病變血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)左心功能變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血壓肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排血量及心臟指數(shù)（CI）漂浮導(dǎo)管血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥心原性休克或進(jìn)行性低血壓嚴(yán)重或進(jìn)行性心力衰竭或肺水腫可疑機(jī)械并發(fā)癥：室間隔穿孔、乳頭肌斷裂或心包填塞低血壓而無(wú)肺淤血、擴(kuò)容治療無(wú)效血流動(dòng)力

6、學(xué)類(lèi)型Killip心功能分級(jí)（肺啰音BP）：4級(jí)肺啰音無(wú)BP正常：1級(jí)（正常功能）肺啰音一半肺野BP正常:3級(jí)（重度心衰）肺啰音一半肺野BP降低：4級(jí)（心源性休克）Frest分型（PCWPCO或CI）：4型PCWP2.2LMM2:1型PCWP18mmhgCI2.2LMM2:2型PCWP18mmhgCI2.2LMM2:4型心原性休克的診斷FresterJSetal1976295:140413HollenbergAnnIntMed19991

7、31:4799特殊類(lèi)型的心源性休克：右室梗死右室泵功能↓→左心室充盈壓↓→搏出量↓肺動(dòng)脈導(dǎo)管:PCWP＜15mmHgCI≤2.2Lminm2臨床表現(xiàn)頸靜脈怒張Kussmaul征陽(yáng)性無(wú)呼吸困難肺內(nèi)無(wú)啰音心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高治療快速擴(kuò)容→右室充盈壓↑避免減輕容量負(fù)荷藥物特殊類(lèi)型心源性休克：機(jī)械并發(fā)癥室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂治療關(guān)鍵——修復(fù)破損結(jié)構(gòu)修復(fù)延遲→瘢痕形成，修復(fù)穩(wěn)定→多器官衰竭時(shí)機(jī)選擇I類(lèi)AMI后機(jī)械并發(fā)癥患者應(yīng)行急診

8、CABG（證據(jù)級(jí)別B）新技術(shù)外源性室間隔折疊經(jīng)皮室間隔封堵心原性休克臨床表現(xiàn)休克早期癥狀：煩躁、焦慮、激動(dòng)，惡心、嘔吐，心悸、氣促感，尿量減少（30mlh）體征：神清，蒼白，口唇和甲床略紫紺，冷汗，肢體濕冷，脈搏有力，血壓正常（或偏高），脈壓減小心臟病的癥狀及體征表現(xiàn)心原性休克臨床表現(xiàn)休克中期癥狀口渴、尿量減少（20mlh），無(wú)力、淡漠、遲鈍意識(shí)模糊體征神清，重者淡漠、昏迷，淺靜脈萎陷、皮膚花斑、四肢冰冷，氣促，心搏無(wú)力、心音鈍，脈搏細(xì)

9、速，SBP?80mmHg以下，脈壓?20mmHg心臟病的癥狀及體征表現(xiàn)心原性休克臨床表現(xiàn)休克晚期癥狀：DIC時(shí)有各臟器廣泛出血，其次為栓塞，體征：全身出血體征，栓塞征象心臟病的癥狀及體征表現(xiàn)治療原則穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)早期血運(yùn)重建治療治療目標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)支持MAP60mmHgPCWP1518mmHgCI2.2Lminm2改善組織灌注Hgb100gLSaO292%乳酸2.2mmolL保證尿量保護(hù)器官功能腦保護(hù)改善肝腎功能指標(biāo)治療措施心原性休克

10、治療一般治療體位、保暖、止痛、建立靜脈通路各種監(jiān)護(hù)（心電、呼吸、血壓、體溫、SaO2等）特殊監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查、床旁超聲心動(dòng)和胸片尿量觀察心原性休克治療呼吸支持鼻導(dǎo)管、面罩氣管插管、機(jī)械通氣氧分壓＜50mmHg，保持氧分壓在70120mmHg無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣心室前后負(fù)荷↓室壁張力↓呼吸做功↓氣管插管比例↓糾正酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒組織灌注不良引起，PH＜7.2可抑制心肌收縮，應(yīng)用5%碳酸氫鈉糾正呼吸性酸中毒與過(guò)度換氣或呼吸機(jī)通

11、氣量過(guò)大有關(guān)，可用鎮(zhèn)靜劑或調(diào)整呼吸機(jī)通氣量糾正心律失常心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩都可使心排血量顯著減少，加重休克，應(yīng)積極用藥物、電復(fù)律或臨時(shí)起搏糾正心原性休克的治療心原性休克治療藥物治療抗血小板、抗凝治療擴(kuò)容補(bǔ)液治療血管活性藥物正性肌力藥物新型藥物治療心原性休克治療藥物治療抗血小板、抗凝治療阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷血小板糖蛋白ⅡbⅢa受體阻斷劑—微血管灌注↑無(wú)再流↓心血管事件↓肝素、低分子肝素直接凝血酶抑制劑Ⅹa因子抑制劑心原性休克治

12、療藥物治療血管活性藥物①先擴(kuò)容，后酌情應(yīng)用②糾正酸中毒③劑量適宜④血壓和脈壓維持在合適水平⑤血管擴(kuò)張劑→血壓一過(guò)性↓適當(dāng)加用血管收縮劑⑥同時(shí)進(jìn)行病因治療及其他搶救措施心原性休克治療藥物治療血管活性藥物血管擴(kuò)張劑藥物治療血管擴(kuò)張劑硝普鈉直接擴(kuò)張周?chē)?，?duì)動(dòng)脈和靜脈均有擴(kuò)張作用，可增加心排血量，減少左心室充盈壓需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓有條件監(jiān)測(cè)PCWP小劑量開(kāi)始6.25ugmin.逐漸增加劑量加量后血壓明顯下降，需立即減量藥物治療正性肌力藥物多數(shù)患

13、者需要，通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力和提高周?chē)茏枇χС盅h(huán)，維持一定的血壓，保證重要臟器的灌注ACCAHA指南中藥物治療推薦AntmanJACC200444:671Stegetal.EurHeartJ.201233:25692619阜外經(jīng)驗(yàn)：多巴胺不能維持血壓時(shí)，應(yīng)聯(lián)用腎上腺素；升壓同時(shí)需擴(kuò)張血管，硝普鈉有助于降低后負(fù)荷，改善組織灌注，可與升壓藥物配合使用正性肌力藥物多巴胺目前應(yīng)用最廣泛的升壓藥，具有α和β腎上腺素能受體興奮作用，小劑量可興奮

14、多巴胺受體從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，保持SBP90100mmHg常規(guī)劑量是210?gkgmin（0.251mgmin）靜滴血壓迅速下降時(shí)可以靜脈推注，5mg10mg嚴(yán)重休克時(shí)常規(guī)劑量可能無(wú)效，可超大劑量使用。1530μgkgmin?？膳c多巴酚丁胺合用心原性休克治療藥物治療新型藥物左西孟坦(Levosimendan)鈣增敏劑正性肌力、擴(kuò)血管可引起低血壓半衰期長(zhǎng)達(dá)80小時(shí)左西孟坦作用機(jī)制開(kāi)放細(xì)胞膜上ATP敏感的K通道，促進(jìn)K外流，抑制Ca

15、2內(nèi)流，降低胞內(nèi)Ca2濃度，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張冠脈阻力血管及靜脈容量血管抑制磷酸二酯酶III，而不增加心肌細(xì)胞cAMP濃度有效增強(qiáng)心肌收縮力，而不增加耗氧量，不影響心室舒張，不增加心律失常左西孟坦藥代動(dòng)力學(xué)靜脈注射后，入腸道部分成為活性代謝產(chǎn)物活性產(chǎn)物清除半衰期長(zhǎng)達(dá)7580小時(shí)，結(jié)束靜脈用藥后活性代謝產(chǎn)物的血漿達(dá)峰時(shí)間為2天靜滴左西孟旦24小時(shí)后，其作用可持續(xù)79天54%自尿中排泄，44%自糞便排泄用法用量規(guī)格：5ml=12.5mg初

16、始負(fù)荷劑量：6～12gkg，時(shí)間應(yīng)大于10分鐘，之后應(yīng)持續(xù)輸注0.1g(kg.min)負(fù)荷給藥以及持續(xù)給藥開(kāi)始30～60min內(nèi)，應(yīng)觀察患者的反應(yīng)，如反應(yīng)過(guò)度（低血壓、心動(dòng)過(guò)速）可減慢滴注速度或停藥可能引起血K水平的降低不良反應(yīng)：低血壓、頭痛、頭暈、惡心禁忌：嚴(yán)重肝、腎（肌酐清除率30mlmin）功能損傷；嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)速；TdP病史。指南建議ESC2012心衰指南：左西孟旦可用于繼發(fā)于心肌收縮功能障礙的低心排心衰患者（IIaB）A

17、CCAHA2013心衰指南：不推薦長(zhǎng)期使用正性肌力藥物輸入，可能是有害2010中國(guó)首部急性心衰指南：IIaB總結(jié)：大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明，左西孟旦與心衰標(biāo)準(zhǔn)治療比較，可改善失代償急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和癥狀，部分試驗(yàn)顯示患者在生存方面獲益心原性休克治療藥物治療新型藥物②米力農(nóng)(Milrinone)磷酸二酯酶抑制劑，心排量↑擴(kuò)血管促心律失常作用重癥心衰中增加死亡率對(duì)MI后CS尚有待證實(shí)心原性休克治療藥物治療新型藥物③LNAMEiNOS抑制劑

18、，抑制NO的生成迅速改善因毒性水平的NO導(dǎo)致的心肌頓抑并有縮血管作用提高血壓抗炎作用臨床應(yīng)用iNOS抑制劑尚屬初探階段，小規(guī)模的臨床研究結(jié)果已顯示出較好療效目前尚無(wú)相關(guān)的大規(guī)模臨床研究心原性休克治療再血管化治療溶栓治療直接PCICABG心原性休克治療再血管化治療溶栓治療療效尚有爭(zhēng)議梗死相關(guān)血管再灌注率低血流動(dòng)力學(xué)、機(jī)械、代謝因素等不受溶栓影響若無(wú)法進(jìn)行血運(yùn)重建，應(yīng)考慮溶栓治療(ⅡaC)心原性休克治療再血管化治療直接PCI治療唯一可降低死

19、亡率，改善生存率的治療手段療效優(yōu)于溶栓治療多支血管病變者，非梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建對(duì)增加心肌灌注可能是必要的，患者從中獲益有嚴(yán)重多器官衰竭者，PCI可能無(wú)效時(shí)沒(méi)有指征指南推薦的再灌注治療策略如無(wú)禁忌癥，對(duì)不適于PCI或CABG治療的STEMI合并心源性休克患者進(jìn)行靜脈溶栓對(duì)STEMI后泵功能衰竭導(dǎo)致的心源性休克患者采用PCI或CABG進(jìn)行急診血運(yùn)重建治療，不考慮距心梗發(fā)作的時(shí)間O’GaraPTetal.Circulation2013Ste

20、getal.EurHeartJ.201233:25692619心原性休克治療再血管化治療CABGAMI并發(fā)CSCABG治療指南(ACCAHA2013）I類(lèi)存在CS且適合CABG的患者，不考慮從MI到CS發(fā)生的間隔時(shí)間和MI到CABG的時(shí)間，應(yīng)施行急診CABG(證據(jù)級(jí)別：B)心原性休克治療再血管化治療CABG雖然絕大部分AMI合并CS患者均采用PCI完成血運(yùn)重建治療，但經(jīng)過(guò)選擇的嚴(yán)重三支或左主干病變患者可以從急診CABG重獲益；當(dāng)PCI不

21、能完全血運(yùn)重建治療時(shí)，CABG可能優(yōu)于PCI治療PCI與CABG比較GRACE研究中，PCI對(duì)于無(wú)保護(hù)左主干病變所致的STEMI合并心源性休克患者是更好的選擇PCI與CABG生存率相似，但6個(gè)月的再次血運(yùn)重建率高當(dāng)左主干為罪犯血管時(shí)，TIMI血流≤2且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，PCI較CABG實(shí)施的速度更快機(jī)械循環(huán)輔助裝置對(duì)血運(yùn)重建治療無(wú)反應(yīng)的頑固性心原性休克要求更強(qiáng)化的心臟支持左室輔助裝置或其他血流動(dòng)力學(xué)裝置以幫助心肌恢復(fù)或在合適的患者后續(xù)

22、施行心臟移植心原性休克的治療理想的循環(huán)輔助裝置目前指南推薦級(jí)別降低？但臨床不支持，休克患者必須要用ClassIB?IIaBClassIC?IIbBAntmanetal.Circulation.2004110:82292O’Garaetal.Circulation.2013127:e362e425VandeWerfetal.EurHeartJ.200829:29092945Stegetal.EurHeartJ.201233:2569261

23、9心原性休克治療IABPTemHeartHemopumpECMOCPS90’s80’s70’s00’s機(jī)械輔助裝置心原性休克治療機(jī)械輔助裝置IABPSTEMI后應(yīng)用藥物治療不能很快穩(wěn)定的CS患者，建議應(yīng)用IABP對(duì)多支冠狀動(dòng)脈病變的患者支持最大只是一種可短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定病情的暫時(shí)性手段IABP作為血流動(dòng)力學(xué)支持手段，只有與再灌注或與血管重建治療相結(jié)合，才能最大限度地降低心原性休克的死亡率IABP優(yōu)勢(shì)提高冠脈灌注壓，降低后負(fù)荷及心肌耗氧量，增

24、加心輸出量置入簡(jiǎn)單，管理方便并發(fā)癥相對(duì)較少可支持較長(zhǎng)時(shí)間劣勢(shì)不改善冠脈狹窄遠(yuǎn)端心肌供血單獨(dú)應(yīng)用不改善死亡率支持力度有限，僅增加心輸出量0.50.8LminIABP在心原性休克患者直接PCI中的應(yīng)用NRMI數(shù)據(jù)庫(kù)中23180例患者，7268接受IABP治療，死亡率無(wú)顯著差異經(jīng)皮LVADECMO優(yōu)勢(shì)血流動(dòng)力學(xué)支持力度大（37Lmin）降低左室負(fù)荷作用強(qiáng)給頓抑心肌恢復(fù)時(shí)間劣勢(shì)并發(fā)癥率高費(fèi)用高置入耗時(shí)置入后管理要求高輔助時(shí)間相對(duì)較短缺乏臨床證據(jù)

25、支持目前指南對(duì)左室輔助裝置的推薦左室輔助裝置用于難治性心源性休克患者的循環(huán)輔助O’GaraPTetal.Circulation2013Stegetal.EurHeartJ.201233:25692619常規(guī)使用機(jī)械輔助裝置ECMO部分心肺替代藥物治療通氣支持灌注不足IABP——心臟移植橋梁心原性休克的治療ESCSTEMI治療指南小結(jié)心肌梗死合并心源性休克死亡率極高早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療是關(guān)鍵早期應(yīng)最大限度穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，降低心肌氧耗