基于醫(yī)保費用的分析與異常檢測研究.pdf

1、隨著醫(yī)保體制的不斷完善，覆蓋人數(shù)也在不斷全面。種種因信息不對稱而產(chǎn)生騙保及欺詐行為正在呈現(xiàn)愈演愈烈之勢。同時由于老齡化的快速到來也進一步加劇了醫(yī)?；鸫┑椎娘L險。因此，建立完善高效的反欺詐機制迫在眉睫。
　　論文研究圍繞醫(yī)保費用信息，利用數(shù)據(jù)挖掘技術對醫(yī)保費用數(shù)據(jù)中異常和違規(guī)行為進行甄別。重點對醫(yī)保費用數(shù)據(jù)進行特征分析與提取、異常群聚行為發(fā)現(xiàn)、異常解釋性規(guī)則提取方面進行了研究，并實現(xiàn)了異常檢測系統(tǒng)。
　　（1）在特征分析與提

2、取方面，重點針對一市醫(yī)保局收錄的費用數(shù)據(jù)進行分析。分別對數(shù)據(jù)進行了篩選、清理與規(guī)約處理，并按照不同應用場景需求對數(shù)據(jù)進行倉庫化管理。
　?。?）在群聚異常發(fā)現(xiàn)方面，選取指定常見病種為代表，進行聚類分析，通過設定樣本數(shù)閾值進行疑似異常類簇的劃分。并結合專家意見及標簽信息對聚類結果進行評價與優(yōu)化。
　?。?）在解釋性處理方面，利用規(guī)則提取算法，對異常類簇聚集原因進行挖掘并抽取，將異常類簇聚集的原因以規(guī)則的形式抽取出來并存儲。同時