內鏡輔助與顯微鏡在視交叉后和橋腦小腦角區(qū)的解剖研究.pdf

1、目的:
　　由于手術顯微鏡所提供的直線手術視野僅能顯露鏡頭前方的術區(qū)，對于鏡頭側方結構和深部被淺表神經血管遮蓋結構，顯微鏡不能暴露。單獨顯微鏡下，術者為獲得滿意暴露，常常需要加大對腦組織的牽拉力度，結果可能導致腦組織挫傷或腦組織缺血梗死，損傷神經功能。神經內鏡具有側方視角，體積小，可以經淺表神經血管間隙繞過淺表結構，對深部結構進行暴露和操作，減少對腦組織的牽拉，同時可以增加局部照明，對近距離神經血管組織細節(jié)的顯示尤為清晰。由于神經

2、內鏡的上述優(yōu)點，其在神經外科中的應用逐漸變得廣泛。但由于內鏡視野圖像為2-D平面圖像，術中缺乏顯微鏡下圖像的3-D立體視野;內鏡僅能觀察到其鏡頭頭端神經血管組織，鏡頭后方神經血管組織可能在移動內鏡時被損傷;在操作內鏡時，術者需一手持內鏡，只能用單手對術區(qū)進行操作，大大降低了術中處理神經血管病變的能力:單純神經內鏡技術主要用于腦室手術和經鼻蝶竇入路手術中。內鏡輔助顯微外科，在顯微鏡監(jiān)視下導入內鏡，將內鏡置于合適的區(qū)域后將內鏡固定，術中術者

3、既可以保持顯微鏡的3-D立體操作視野，雙手操作所帶來的便利，也可以觀察到單純顯微鏡時所不能暴露的視野死角區(qū)，并可以在內鏡下對術區(qū)死角進行操作。但在神經外科中，其對具體手術部位有哪些優(yōu)勢，是否適用還需要具體研究。
　　視交叉后區(qū)神經血管結構眾多，是神經外科中最復雜的區(qū)域之一。其解剖學邊界在上方為視覺通路和三腦室前方的視隱窩，在后方為乳突體、腳間池、基底動脈及其發(fā)出的大腦后動脈、小腦上動脈，在兩側為后交通動脈及其發(fā)出的穿支動脈、動眼神

4、經。對此區(qū)域的手術入路較多，如經鼻蝶擴大手術入路，經額、經翼點終板入路等。我們分別采用了眶上入路和經巖后入路到達此區(qū)域。目前已有上述入路到視交叉后區(qū)的報道，但較少有內鏡輔助下的報道。
　　橋腦小腦角區(qū)的空間狹小，視野狹窄，位置深在，解剖結構復雜，此區(qū)的手術是神經外科中難度最高的手術之一。切除此區(qū)的病變，目前神經外科中以乙狀竇后入路最為常用。對此區(qū)域神經血管結構解剖知識的掌握對于神經外科醫(yī)生十分重要。關于此區(qū)域的顯微解剖和內鏡解剖已

5、有大量的文獻報道。但對于此區(qū)的顯微鏡與內鏡輔助顯微外科的的比較解剖研究較少。
　　基于內鏡輔助顯微外科具有一系列優(yōu)點的假設，我們將內鏡輔助技術結合具體手術入路應用到上述兩個區(qū)域的解剖模擬手術中，設計了如下實驗對上述兩個區(qū)域進行了內鏡輔助解剖模擬手術研究，并與單純顯微鏡下顯微解剖模擬手術進行了比較，來驗證我們的假設是否成立，并試著找出內鏡輔助顯微外科在上述區(qū)域的具體入路中使用提供解剖學依據。
　　方法:
　　1，比較顯微

6、鏡與內鏡輔助顯微外科經單側經眶上入路對視交叉后區(qū)的暴露和操作情況。
　　2，比較顯微鏡與內鏡輔助顯微外科經巖后入路對視交叉后區(qū)的暴露和操作情況。
　　3，比較顯微鏡與內鏡輔助顯微外科經乙狀竇后入路在橋小腦角區(qū)三叉神經減壓術中對可能責任血管的暴露和操作情況。
　　4，比較顯微鏡與內鏡輔助顯微外科經迷路后-乙狀竇后入路在橋小腦角區(qū)的暴露和操作情況。
　　結果:
　　1，顯微鏡下總的得分情況是8±1.20分。在所

7、選的結構中，乳突體，漏斗，動眼神經根（出腦處），基底動脈頂端，大腦后動脈，后交通動脈6個結構得分為0，即在顯微鏡下無法看見。內鏡輔助下對所選結構的評估總得分為48.88±1.46。所選神經血管結構均可在內鏡輔助下清楚顯示，并可以較方便的操作。統(tǒng)計學顯示，經眶上入路，內鏡輔助與顯微鏡對視交叉后方的漏斗區(qū)的暴露與操作存在差異(p＜0.05)。內鏡輔助經眶上入路在暴露和操作視交叉后方的漏斗區(qū)優(yōu)于顯微鏡經眶上入路對漏斗區(qū)的暴露和操作。
　

8、　2，內鏡輔助下部分迷路切除巖尖切除手術入路得分最高，為82.13±3.40，其次為內鏡輔助下迷路后入路，為43.75±1.67。顯微鏡下部分迷路切除巖尖切除手術入路和迷路后手術入路的得分分別為39.75±2.12和32.38±2.56。總體的暴露和操作情況為，內鏡輔助顯微外科較顯微鏡下更有利于對視交叉后去的暴露，無論是在迷路后入路(p＜0.05)還是在部分迷路切除巖尖切除手術入路(p＜0.05)都是如此。但僅在部分迷路切除巖尖切除手術

9、入路中，內鏡輔助顯微外科較顯微鏡下更有利于對視交叉后去的操作;在迷路后入路中，內鏡輔助僅能改善暴露，對術區(qū)操作沒有改善。
　　3，SPV切斷情況下內鏡輔助組得分最高，為11.25±0.71，其次為SPV完好存在情況下內鏡輔助組，其得分為10.75±1.04。顯微鏡組在SPV完好和SPV切斷情況下得分分別為9.37±1.30和7.88±1.64。總的來看，內鏡輔助組要好于單獨顯微鏡組，無論是在SPV完好(p＜0.05)還是在切斷SP

10、V情況下(p＜0.05);甚至是SPV完好+內鏡輔助組與SPV切斷+顯微鏡組相比較，內鏡輔助下得分依然較高(p=0.02)。在內鏡輔助情況下，切斷SPV對操作的影響無統(tǒng)計學意義(p=0.42)。但切斷SPV可以在單獨顯微鏡操作時方便術者操作(p＜0.05)。
　　4，內鏡輔助下聯(lián)合入路操作情況得分最高，為62.25±1.28，高于乙狀竇后入路顯微鏡下得分45.50±2.62(p＜0.05)和內鏡輔助下得分45.75±1.49(p＜

11、0.05);乙狀竇后入路內鏡輔助下操作情況評分與乙狀竇后入路顯微鏡下操作情況評分無差異，p=0.79。內鏡輔助下聯(lián)合入路暴露情況得分為46.00±0.93，內鏡輔助下乙狀竇后入路暴露情況得分為45.38±1.06，兩者差異無統(tǒng)計學意義，p=0.55。但與單獨顯微鏡下乙狀竇后入路暴露情況得分27.75±1.28相比，內鏡輔助下聯(lián)合入路和內鏡輔助下乙狀竇后入路對CPA的暴露情況均好于單獨顯微鏡下暴露情況，兩者p＜0.05均成立。
　　

12、結論:
　　1，在視交叉后區(qū)的暴露和手術操作中，內鏡輔助下經眶上-額下入路較傳統(tǒng)單純顯微鏡下經眶上-額下入路有較大的優(yōu)勢。
　　2，內鏡輔助結合部分迷路切除巖尖切除入路在暴露視交叉后區(qū)時較單純顯微鏡更有優(yōu)勢，在方便術者暴露神經血管結構的同時，利于術者進行手術操作，特別是對于向上侵入腳間窩、三腦室和向對側生長的占位性病變尤其如此。在迷路后入路中，沒有足夠大的空間來同時操作內鏡和手術器械，內鏡輔助下顯微外科僅能使術者更好的觀察視

13、交叉后區(qū)結構，并不能給術者帶來相應的便利操作。
　　3，內鏡輔助在三叉神經微血管減壓術中有利于發(fā)現(xiàn)單獨顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)的責任血管，并有利于術中對三叉神經血管進行操作。內鏡輔助在三叉神經微血管減壓術中較單獨顯微鏡三叉神經微血管減壓，更有利于三叉神經上象限、內象限的暴露和操作。在單獨顯微鏡操作時，切斷SPV，有利于三叉神經上象限的操作，但其操作便利程度仍然不及內鏡輔助技術下保留SPV時的操作便利程度。在內鏡輔助技術時，切斷SPV對暴露

14、和操作沒有改善，即在內鏡輔助下大多數(shù)情況下沒有必要切斷SPV。在單獨顯微鏡三叉神經微血管減壓時，需要特別注意Meckel's囊區(qū)，此處血管壓迫神經點在顯微鏡視野下常被忽視。內鏡輔助技術有利于發(fā)現(xiàn)此處責任病灶。
　　4，內鏡的應用有利于暴露橋腦小腦角深部前內側區(qū)神經血管結構。但當相對較粗的內鏡和手術器械同時經相對狹小的手術通道進行手術時，內鏡可能會妨礙手術操作。內鏡輔助下，迷路后-乙狀竇后聯(lián)合手術入路可縮短經乙狀竇后方到橋腦小腦角區(qū)