困難氣管插管新技術(shù)的臨床研究和緊急氣道管理的模擬教學(xué)培訓(xùn).pdf

1、“無法插管，無法氧合”(Can't Intubate，Can't Oxgenate，CICO)緊急氣道是每一位麻醉醫(yī)師在臨床工作中最為不愿面對(duì)的危機(jī)狀況，判斷失誤、決策延遲和營(yíng)救技能缺乏是導(dǎo)致災(zāi)難性后果的直接原因。因而，麻醉醫(yī)師需要掌握多種困難氣道管理技術(shù)，以利于在困難氣道處理中，當(dāng)一種氣道管理技術(shù)失敗后，能夠快速選擇另一種可行技術(shù)，從而更加有效預(yù)防/避免嚴(yán)重威脅患者生命安全的CICO緊急氣道發(fā)生。Cookgas氣管插管型喉罩的構(gòu)造及其

2、配套工具的改進(jìn)，使其可能會(huì)在困難氣道維持、困難氣管插管處理，特別是重度困難氣管插管處理中發(fā)揮更加突出的重要作用，從而可為麻醉醫(yī)師處理重度困難氣管插管提供可借鑒的有效管理方法，切實(shí)預(yù)防CICO緊急氣道的發(fā)生。同時(shí)，環(huán)甲膜穿刺、切開術(shù)作為營(yíng)救CICO緊急氣道、挽救患者生命的最后選擇，需要每一位麻醉醫(yī)師熟練掌握，并能夠在CICO危急時(shí)刻快速、有效地實(shí)施。然而，目前國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)系統(tǒng)、完備的培訓(xùn)資料，更是缺乏規(guī)范、定期開展的“緊急氣道管理”模擬教

3、學(xué)培訓(xùn)。故此，在困難氣道管理領(lǐng)域，如何有效開展緊急氣道管理模擬教學(xué)培訓(xùn)還需要進(jìn)一步探索和研究。
　　目的:
　　1.評(píng)價(jià)Cookgas和Fastrach插管型喉罩在重度困難氣管插管處理中應(yīng)用的可行性和安全性，驗(yàn)證Cookgas喉罩引導(dǎo)重度困難氣管插管的成功率優(yōu)于Fastrach喉罩。
　　2.了解國(guó)內(nèi)麻醉醫(yī)師對(duì)環(huán)甲膜穿刺、切開技術(shù)的掌握情況;整理和編寫環(huán)甲膜穿刺、切開術(shù)技能培訓(xùn)資料;研究設(shè)計(jì)簡(jiǎn)易環(huán)甲膜穿刺、切開術(shù)教學(xué)培

4、訓(xùn)模型;建立適宜的環(huán)甲膜穿刺、切開技術(shù)培訓(xùn)模式和評(píng)估體系。
　　第一部分:解決重度困難氣管插管新技術(shù)的臨床研究
　　方法:擇期在全身麻醉下行整形外科手術(shù)的預(yù)測(cè)重度困難氣管插管患者（同時(shí)具有甲頦距離＜60mm;張口度＜35m;Mallampati分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)）60例，隨機(jī)分為Cookgas喉罩組(n=30)和Fastrach喉罩組（n=30）。麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)口置入喉罩，獲得喉罩最佳通氣位置后，采用纖維光導(dǎo)支氣管鏡(Fibre

5、optic Bronchoscope FOB)經(jīng)喉罩尋找聲門，并引導(dǎo)完成氣管插管。主要觀察指標(biāo)是喉罩置入和FOB引導(dǎo)氣管插管成功與否，以及成功插管的次數(shù)和所用時(shí)間。整個(gè)研究期間不符合隨機(jī)對(duì)照研究標(biāo)準(zhǔn)，但又考慮應(yīng)用喉罩處理的重度困難氣管插管病例，根據(jù)患者氣道評(píng)估結(jié)果，麻醉醫(yī)師自行決定喉罩使用類型，包括Cookgas喉罩、Fastrach喉罩和CTrach喉罩，并對(duì)其進(jìn)行注冊(cè)登記，收集氣管插管的全部信息。
　　結(jié)果:Cookgas喉罩

6、組30例患者和Fastrach喉罩組27例患者成功置入喉罩，在3例Fastrach喉罩置入失敗患者，改用Cookgas喉罩成功完成喉罩置入;Cookgas喉罩組26例患者FOB引導(dǎo)首次氣管插管成功，4例患者在第2次成功插管。在成功置入Fastrach喉罩的27例患者中，有20例FOB引導(dǎo)1次插管成功，4例2次成功，3例失敗，改置入Cookgas喉罩后，2例由FOB引導(dǎo)首次插管成功，1例第2次成功插管。與Cookgas喉罩組比較，F(xiàn)ast

7、rach喉罩組喉罩置入時(shí)間顯著延長(zhǎng)。
　　在注冊(cè)研究的21例患者中，7例患者采用Cookgas喉罩聯(lián)合FOB和8例患者采用Fastrach喉罩聯(lián)合FOB引導(dǎo)氣管插管，6例患者采用CTrach喉罩完成氣管插管。Cookgas組有5例患者張口度小于15mm，其中最小張口度為11mm;Fastrach組和CTrach組患者的最小張口度為15mm。三組喉罩首次置入成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Fastrach組和CTrach組喉罩置入時(shí)間明顯

8、長(zhǎng)于Cookgas組。
　　第二部分:緊急氣道管理的模擬教學(xué)培訓(xùn)
　　方法:利用手機(jī)微信平臺(tái)制作調(diào)查問卷，用以了解國(guó)內(nèi)麻醉醫(yī)師對(duì)環(huán)甲膜穿刺、切開技術(shù)的掌握情況。通過大量查閱文獻(xiàn)及相關(guān)資料，聯(lián)合解剖學(xué)專家、三維動(dòng)漫及教學(xué)錄像制作專家整理制作“環(huán)甲膜穿刺、切開術(shù)教學(xué)培訓(xùn)”錄像和模擬教學(xué)培訓(xùn)評(píng)估量表。利用簡(jiǎn)單材料設(shè)計(jì)制作經(jīng)濟(jì)、適用的環(huán)甲膜穿刺、切開術(shù)訓(xùn)練模型。開展緊急環(huán)甲膜切開術(shù)模擬教學(xué)培訓(xùn)，在培訓(xùn)前、理論授課后、模擬操作培訓(xùn)后分

9、別通過調(diào)查問卷形式了解學(xué)員對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況和實(shí)施操作的自信度，兩位評(píng)委根據(jù)學(xué)員在理論授課后和模擬操作培訓(xùn)后的操作技能考核錄像分別對(duì)學(xué)員進(jìn)行環(huán)甲膜切開術(shù)操作步驟評(píng)分和整體操作評(píng)估。
　　結(jié)果:445份有效調(diào)查問卷顯示，近60％麻醉醫(yī)生對(duì)環(huán)甲膜局部解剖知識(shí)不了解;能夠熟練掌握環(huán)甲膜穿刺、切開技術(shù)的麻醉醫(yī)生不足10％;超過65％的麻醉醫(yī)生沒有接受過環(huán)甲膜穿刺、切開術(shù)技能培訓(xùn)。參考借鑒英國(guó)困難氣道協(xié)會(huì)2015年頒布的非預(yù)料的成人困難氣

10、管插管管理指南，精心制作時(shí)長(zhǎng)約30分鐘的“環(huán)甲膜穿刺、切開術(shù)教學(xué)培訓(xùn)”錄像，涵蓋環(huán)甲膜局部解剖三維動(dòng)漫演示，緊急環(huán)甲膜穿刺、切開操作技術(shù)詳細(xì)講解，簡(jiǎn)易環(huán)甲膜穿刺、切開術(shù)訓(xùn)練模型制作方法以及實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺、切開術(shù)必須掌握的相關(guān)知識(shí)。設(shè)計(jì)制作的環(huán)甲膜穿刺、切開術(shù)訓(xùn)練模型獲得了國(guó)家實(shí)用新型專利。通過開展緊急環(huán)甲膜切開術(shù)模擬教學(xué)培訓(xùn)，建立和完善了適宜的環(huán)甲膜穿刺、切開技術(shù)培訓(xùn)模式和評(píng)估體系。結(jié)果表明:與培訓(xùn)前和理論授課后相比較，學(xué)員在模擬操

11、作培訓(xùn)后對(duì)實(shí)施環(huán)甲膜切開術(shù)相關(guān)知識(shí)的掌握情況和自信度顯著提高，并且實(shí)施環(huán)甲膜切開術(shù)的操作步驟評(píng)分和整體操作評(píng)估均明顯提高。
　　結(jié)論:
　　1、Cookgas喉罩和Fastrach喉罩聯(lián)合FOB均可安全、有效地應(yīng)用于預(yù)測(cè)重度困難氣管插管患者，但在重度面頸瘢痕攣縮和/或頸部置有巨大擴(kuò)張器患者，Cookgas喉罩置入和輔助FOB引導(dǎo)氣管插管的成功率優(yōu)于Fastrach喉罩。
　　2、Cookgas、Fastrach和CTr

12、ach三種插管型喉罩均可安全、有效地應(yīng)用于預(yù)測(cè)重度困難氣管插管患者，但對(duì)于張口度小于15mm和/或頸部瘢痕重度攣縮或頸部置有巨大擴(kuò)張器的患者，Cookgas喉罩具有明顯優(yōu)勢(shì)。
　　3、非常有必要對(duì)麻醉醫(yī)師開展環(huán)甲膜穿刺、切開術(shù)技能培訓(xùn)，絕大多數(shù)麻醉醫(yī)師迫切希望接受緊急氣道管理技能培訓(xùn)。
　　4、精心制作的環(huán)甲膜穿刺、切開術(shù)教學(xué)培訓(xùn)錄像和訓(xùn)練模型滿足了緊急氣道管理技能培訓(xùn)的教學(xué)需要。
　　5、模擬操作培訓(xùn)顯著提高學(xué)員實(shí)施