氣管插管及困難

1、氣管插管及困難氣道復(fù)習(xí):識(shí)別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。正確的插管體位在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施喉鏡檢查。氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm(年齡2)。建立氣道的方法：穩(wěn)定性氣道:1、清醒自主呼吸（自然氣道）；2、氣管內(nèi)插管；3、氣管切開。過度性氣道:托下頜、口咽通氣道、喉罩、食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管、環(huán)甲

2、膜穿刺等。術(shù)前估計(jì)所有病人都必須在開始實(shí)施麻醉之前對(duì)是否存在困難氣道作出估計(jì)。臨床最常用的檢查方法有：1、改良的Mallampati分級(jí)：2、甲頦距離：3、下顎前伸的能力：4、顱頸運(yùn)動(dòng)－寰椎關(guān)節(jié)的伸展：5、喉鏡檢查：改良的Mallampati分級(jí)甲頦距離(Thyromentaldistance)頭在伸展位時(shí)，測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。正常值在6.5cm以上。下顎前伸的能力下顎前伸的幅度是

3、下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)。如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是簡單的。如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下門齒對(duì)齊，插管可能是困難的。寰椎關(guān)節(jié)的伸展讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動(dòng)；然后請(qǐng)病人試著向上揚(yáng)起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)。寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)的減少與困難插管有關(guān)。Cmack&Lehane的喉鏡分級(jí)緊急氣道設(shè)備的準(zhǔn)備喉鏡和多種鏡片各種氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或彈性探針）口咽或鼻咽通氣道環(huán)甲膜穿刺套裝（和噴射充氣裝

4、置）可靠的吸引裝置訓(xùn)練有素的助手喉罩病人的準(zhǔn)備－預(yù)充氧在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時(shí)的安全性。麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時(shí)候都給病人吸氧。通氣和氧合通氣和氧合是目的氣管插管是達(dá)到目的的手段通氣比插管更重要?dú)夤懿骞苄枰臈l件給氧和通氣的設(shè)備或裝置簡易的，流動(dòng)的－呼吸皮囊和面罩完備的，固定的－麻醉機(jī)和高壓氧源監(jiān)測通氣和氧合的方法和設(shè)備氣管插管的方法和設(shè)備監(jiān)測呼吸：頻率、幅度、方式口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤血壓、脈搏氧飽和度：SaP

5、O2呼末二氧化碳：ETCO2麻醉誘導(dǎo)與氣管插管咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊逼。給插管帶來了困難。強(qiáng)行插管對(duì)呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。麻醉誘導(dǎo)是氣管插管的必須步驟。麻醉誘導(dǎo)的方法表面麻醉及清醒插管：充分的解釋、得到病人的合作。適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?？凇⒀?、喉、氣管的表面麻醉。全麻誘導(dǎo)：（在術(shù)前用藥的基礎(chǔ)上）快速誘導(dǎo)：全麻藥、肌松藥。慢速誘

6、導(dǎo)：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。三種誘導(dǎo)方法的特點(diǎn)表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道的張力（通暢），維持了自主呼吸。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，插管較困難。快速誘導(dǎo)神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力。有發(fā)生誤吸的可能。病人無痛苦，插管較容易。慢速誘導(dǎo)介于兩者之間：神志不清但有自主呼吸。誘導(dǎo)方法的選擇正常的氣道全麻誘導(dǎo)有誤吸可能的病人快速誘導(dǎo)和清醒插管，選擇短效的全麻藥和肌松藥困難氣管插管表面麻醉和清醒插管困難氣道的定義困難氣道：經(jīng)

7、過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和或氣道插管時(shí)遇到了困難。困難氣管內(nèi)插管：經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時(shí)，經(jīng)三次嘗試仍不能完成。面罩通氣困難：麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和或合適的通氣。困難氣道的分類通氣困難插管困難急癥氣道非急癥氣道確定的或預(yù)料的困難氣道未能預(yù)料的困難氣道處理困難氣道的方法ASA推薦：樹膠彈性導(dǎo)管探針（gumelasticbougieGEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管

8、法喉罩的應(yīng)用纖維光鏡引導(dǎo)插管逆行插管食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管環(huán)甲膜穿刺和經(jīng)氣管噴射通氣（喉下途徑）正常前位喉GEB或管芯樹膠彈性導(dǎo)管探針（gumelasticbougieGEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法McCoy喉鏡McCoy喉鏡的尖端設(shè)計(jì)成可活動(dòng)型，更容易挑起會(huì)厭和方便插管。喉罩的應(yīng)用纖維光鏡引導(dǎo)插管對(duì)張口度、頸部活動(dòng)度要求甚低。損傷小、并發(fā)癥少。需要病人的合作－清醒插管。用于非急癥氣道。逆行插管食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管（Esoph

9、agealTrachealCombitubeETC）插入食道插入氣道環(huán)甲膜穿刺＋經(jīng)氣管噴射通氣ASA困難氣道處理規(guī)則ASA為困難插管制定了完整的、實(shí)用的流程圖小結(jié)1、術(shù)前估計(jì)應(yīng)當(dāng)從多個(gè)指標(biāo)綜合判斷；既應(yīng)估計(jì)解剖異常也要估計(jì)病理生理改變。2、術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括：齊全的插管通氣設(shè)備；按照ASA“規(guī)則”預(yù)定的困難氣道方案；病人的準(zhǔn)備（預(yù)充氧）以及訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師和助手。小結(jié)3、準(zhǔn)確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。4、氣道管理的基本目的是保證通