困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施

1、困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施 鄭大五附院重癥科 石宗華,一、困難氣道的定義有經(jīng)驗(yàn)的重癥科醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下，經(jīng)過多次或超過一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣,有經(jīng)驗(yàn)的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師由于聲門上氣道工具（SGA）密封不良或氣道梗阻而無(wú)法維持有效通氣發(fā)生率：0.0001～0.02％,困難面罩通氣,困難聲門上氣道通氣,無(wú)論存在或不存在氣管病理改變，均需要多次努力方可置入聲門上氣道工具面罩通氣分為4級(jí)，1～2級(jí)

2、可獲得良好通氣，3～4級(jí)為困難面罩通氣。聲門上氣道工具的應(yīng)用可改善大部分面罩通氣困難問題,因發(fā)育畸形或疾病創(chuàng)傷引起解剖變異而不能完全顯露聲門的氣管插管。不包括技術(shù)失誤導(dǎo)致的插管失敗困難喉鏡顯露：常規(guī)喉鏡經(jīng)過三次以上努力仍不能看到聲帶的任何部分困難氣管插管：無(wú)論存在或不存在氣管病理改變，插管需要三次以上努力（包括更換喉鏡片或更換操作者）才能成功插管失敗:經(jīng)過多人或多次努力未能完成氣管插管,二、困難氣管插管的基礎(chǔ)及評(píng)估,注意：傳統(tǒng)的困

3、難氣道定義是根據(jù)常規(guī)喉鏡直接顯露下氣管插管的難易程度而言的依據(jù)有無(wú)通氣困難，將困難氣道可分為：非緊急困難氣道、緊急困難氣道非緊急困難氣道：有充分的時(shí)間考慮多種建立人工氣道的方法緊急困難氣道：真正的危急困難氣管插管！！處理非緊急困難氣道的目標(biāo)：微創(chuàng)；處理緊急困難氣道的目標(biāo)：救命,困難氣管插管主要原因 張口困難、小下頜、門齒外突、 巨舌、高腭弓、高喉頭、 短粗頸、頭后仰受限、 聲門無(wú)法顯露或能顯露聲門 但插管困難,,,OA

4、：口軸線 PA：咽軸線 LA：喉軸線,C,D,,小肩枕,困難氣管插管的預(yù)測(cè) 1.張口度（成人） 最大張口時(shí)上下門齒間的距離 正常 3.5~5.5 cm 平均 4.5 cm(3橫指以上) Ⅰ度 2.5~3.0 cm Ⅱ度 1.2~2.0 cm Ⅲ度 < 1.0 cm,2.頸部后仰度 仰臥位，做最大后仰頸時(shí)的后 仰角： 上門齒前端至枕骨粗隆連線與身體縱軸

5、線相交的角度 > 90° 正常 < 80° 頸部活動(dòng)受限,3.甲頜間距 頸部完全伸展時(shí)甲狀軟骨切跡至下頜尖端的距離（正常大于3橫指） > 6.5 cm 不會(huì)發(fā)生插管困難 6.0~6.5 cm 插管會(huì)有困難 < 6.0 cm 不能經(jīng)喉鏡插管,,甲頜間距及下頜骨長(zhǎng)度測(cè)量法,,9cm,4.下頜骨水平長(zhǎng)度 從下頜角至下頜尖端的長(zhǎng)度 &

6、gt; 9.0 cm 插管困難機(jī)率很小 < 9.0 cm 插管困難機(jī)率很高,5.咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)（馬氏分級(jí)）病人用力張口伸舌窺視咽部結(jié)構(gòu)Ⅰ類 見軟腭、咽腔、懸雍垂、腭咽弓Ⅱ類 見軟腭和咽腔、懸雍垂Ⅲ類 僅見軟腭、懸雍垂基底部Ⅳ類 未見軟腭,,,,Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí) 可見軟腭

7、 可見軟腭 僅見軟腭 不見軟腭 可見咽腔 可見咽腔 不見咽腔 不見咽腔可見懸雍垂 可見懸雍垂 可見懸雍垂基底部 不見懸雍垂可見腭咽弓,Mallampatis 試驗(yàn),咽腔（口咽部）局部解剖,硬腭,腭舌弓,,6.喉鏡顯露分級(jí)（Cormack 分級(jí) ） 用普通喉

8、鏡觀察喉頭結(jié)構(gòu)Ⅰ級(jí) 聲門完全顯露Ⅱ級(jí) 聲門部分顯露，見后聯(lián)合Ⅲ級(jí) 可見會(huì)厭，不見聲門Ⅳ級(jí) 不見會(huì)厭,,,,Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí) 完全暴露聲門 部分暴露聲門 可見會(huì)厭 不見會(huì)厭 可見后聯(lián)合 不見聲門,Cormack 分級(jí),聲門裂結(jié)構(gòu)解剖,前聯(lián)合,后聯(lián)合

9、,7. Samsoon 評(píng)估 (1987 年) 馬氏試驗(yàn) Ⅳ 類 Cormack 分級(jí) Ⅲ 級(jí) 幾乎無(wú)法用普通喉鏡完成插管,8.喉鏡直視分級(jí)（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)）Ⅰ級(jí) 可見聲門Ⅱ級(jí) 可見會(huì)厭Ⅲ級(jí) 可見懸雍垂：通過特殊手法，在普通喉鏡下，大部分患者可以完成插管Ⅳ級(jí) 看不見懸雍垂：幾乎完不成氣管插管,下頜前向幅度：下頜前伸幅度越小，越容易出現(xiàn)高喉頭而致插管困難其他提示困難氣道的因素還包括：上門齒過長(zhǎng)、

10、上頜拱高、小下頜或下頜巨大、頸短粗、病態(tài)肥胖、孕婦、燒傷、會(huì)厭炎、強(qiáng)直性脊柱炎、肢端肥大癥以及咽喉部腫瘤等單一指標(biāo)預(yù)測(cè)困難氣管插管的準(zhǔn)確性較低，故建議盡可能多指標(biāo)綜合評(píng)估氣道,9. 其它,因 素 0 分 1 分 2 分體重 (kg) 110頭頸最大屈伸度 > 90

11、6; = 90° 0 = 0 < 0下頜退縮 正常 中度 嚴(yán)重上門齒增長(zhǎng) 正常 中度 嚴(yán)重,,,,10.Wilson 評(píng)分 (1988 年),三、困難氣管插管的應(yīng)對(duì)措施原則：對(duì)無(wú)插管把握患者，應(yīng)盡量保持其能正確應(yīng)答和自主呼吸誘導(dǎo)期一般不使用肌松藥小兒、情緒緊張及不合作的

12、病人不宜采用清醒插管飽胃病人應(yīng)避免反流和誤吸,1. 經(jīng)鼻氣管插管盲插術(shù) 適用不適合經(jīng)口插管的患者 必須保留患者明顯的自主呼吸 依靠導(dǎo)管內(nèi)呼吸氣流的強(qiáng)弱 調(diào)整管端位置 緩緩?fù)七M(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入聲門,,,管端位于聲門右側(cè)逆時(shí)針旋,管端位于聲門左側(cè)順時(shí)針旋,,,,,導(dǎo)管管端頂住會(huì)厭 抬高枕部使頸前屈 或向上提拉喉部根部軟組織（管端過高）

13、 使管端對(duì)準(zhǔn)聲門,導(dǎo)管管端靠后 頭部后仰 或輕壓喉部 對(duì)著食管開口（管端過高） 使管端對(duì)準(zhǔn)聲門,2.經(jīng)口氣管盲插術(shù)適用于部分張口困難、頸部活動(dòng)障礙（頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸椎骨折脫位、頸前瘢痕攣縮、頸項(xiàng)短粗）、喉結(jié)過高、或下頜退縮的病人 最好先對(duì)咽喉部行

14、表面麻醉,導(dǎo)管芯塑形法用導(dǎo)管芯將導(dǎo)管前端彎成“魚鉤狀” 示指探引法術(shù)者左手示指沿患者右后臼齒間伸入口腔抵達(dá)舌根，探觸會(huì)厭上緣并將其撥向舌側(cè)右手持氣管導(dǎo)管插入口腔，在左手示指引導(dǎo)下將管端對(duì)準(zhǔn)聲門 當(dāng)患者深吸氣時(shí)將導(dǎo)管送過聲門,示指引導(dǎo)法,3.光索引導(dǎo)法 光索是前端裝有燈泡、后端連 接電池把柄的導(dǎo)管芯 插管時(shí)在環(huán)甲膜處見清晰透光 光索前端正位于環(huán)甲膜后時(shí) 推進(jìn)導(dǎo)管 通過聲門,電池把柄,插入氣管插管內(nèi)的光索

15、,,氣管導(dǎo)管,光索前端發(fā)光燈泡,頸前光斑,4.可視喉鏡氣管插管法,可視喉鏡可以使部分張口困難、頸部活動(dòng)障礙、喉結(jié)過高、下頜退縮的病人的氣管插管，變得可能,5.導(dǎo)引管引導(dǎo)法 喉鏡下不見聲帶和會(huì)厭時(shí)，可在直視下用插管鉗盲探插入導(dǎo)引管至出現(xiàn)阻力時(shí)（確保置入長(zhǎng)度盡量長(zhǎng)），將氣管插管套于導(dǎo)引管外沿導(dǎo)引管將氣管插管推過聲門；有時(shí)可在插管鉗幫助下，直接將氣管插管送入聲門后 個(gè)人簡(jiǎn)化辦法：吸痰管（可經(jīng)鼻、口、氣管切開處）送入氣管內(nèi)后，可直

16、接將氣管插管套于吸痰管外，沿吸痰管將氣管插管推過聲門；也可通過吸痰管再送入一深靜脈穿刺導(dǎo)絲等，拔出吸痰管，再將氣管插管套于導(dǎo)絲外，再沿導(dǎo)絲將氣管插管推過聲門,Sheridan 中號(hào)導(dǎo)引管,6.喉罩引導(dǎo)法先置入 3 號(hào)或 4 號(hào)喉罩，當(dāng)喉罩達(dá)位時(shí)，再經(jīng)喉罩通氣管置入 ID 6.0 mm 氣管插管,A,B,C,D,7.纖維支氣管鏡引導(dǎo)法 ? 經(jīng)鼻插管 鼻甲粘膜常規(guī)使用血管收縮藥，先將氣管插管經(jīng)鼻腔插到咽部，纖支鏡插入氣管

17、插管，纖支鏡直視下經(jīng)聲門進(jìn)送入氣管后，氣管插管再沿纖支鏡推入氣管,纖維支氣管鏡引導(dǎo)法 ? 經(jīng)口插管 用喉鏡暴露咽喉區(qū)，氣管插管套在纖支鏡外，纖支鏡經(jīng)口咽部直視下經(jīng)聲門進(jìn)入氣管，氣管插管沿纖支鏡推入氣管,懸雍垂,,會(huì)厭,,會(huì)厭聲門,,,會(huì)厭聲帶氣管,,,,8.逆行氣管插管法 經(jīng)環(huán)甲膜穿刺法 經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，穿刺出血少 引導(dǎo)管牽拉可垂直裂開環(huán)甲膜 牽拉著力點(diǎn)在甲狀軟骨下緣 易引起出血、皮下氣腫、聲嘶,

18、改良經(jīng)環(huán)氣管膜穿刺法 改良之后， 牽拉著力點(diǎn)在環(huán)狀軟骨下 導(dǎo)絲或引導(dǎo)管前進(jìn)角度減小 有助于導(dǎo)絲或氣管插管端避開會(huì)厭 減少氣管插管回彈滑入食管機(jī)會(huì),甲狀軟骨,環(huán)甲膜環(huán)狀軟骨,氣管,甲狀軟骨,環(huán)狀軟骨,環(huán)甲膜,第1氣管環(huán),環(huán)氣管膜,聲帶,甲狀軟骨,舌骨,會(huì)厭,導(dǎo)絲,聲帶,環(huán)狀軟骨,9. 食管封閉法 將食管封閉導(dǎo)管置入食管 充脹氣囊，封閉食管 口/鼻咽通氣道解除上呼吸道梗阻 正壓面罩通氣 氣流自然進(jìn)入呼吸道,10.氣管食管聯(lián)

19、合通氣管法（傻瓜插管）雙腔導(dǎo)管形式長(zhǎng)管腔前端有小套囊小套囊上 7 cm 處為短管腔開口短管腔開口之上為大套囊,? 經(jīng)口置入 聯(lián)合導(dǎo)氣管? 小套囊注氣 5~15ml 大套囊注氣 75~100ml? 管端進(jìn)入食管 經(jīng)短管行肺通氣? 管端進(jìn)入食管 經(jīng)短管行肺通氣,長(zhǎng)管腔進(jìn)入氣管時(shí)， 經(jīng)長(zhǎng)管腔通氣，兩肺聞及呼吸音 長(zhǎng)管腔進(jìn)入食管時(shí)， 經(jīng)長(zhǎng)管腔通氣，兩肺無(wú)呼吸音，胃區(qū)開始膨隆， 經(jīng)短管腔

20、通氣，兩肺有呼吸音,11.麻醉誘導(dǎo)下困難氣管插管法,困難氣管插管最安全可靠方法是施行清醒插管慢誘導(dǎo)氣管插管：是解決困難插管的最佳方法之一。最大特點(diǎn)是充分的口咽氣管表面麻醉，適量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，患者無(wú)記憶，無(wú)痛苦，且保留了自主呼吸麻醉快誘導(dǎo)氣管插管：一旦出現(xiàn)插管困難，因自主呼吸喪失，可能危及患者生命原則上：無(wú)插管成功把握者不得輕易作全麻誘導(dǎo)，尤其慎用非去極化肌松藥，其半衰期長(zhǎng)；去極化肌松藥（琥珀酰膽堿）半衰期短一旦出現(xiàn)麻醉快誘導(dǎo)氣管