髂骨釘在腰椎骨盆固定的方法及臨床解剖研究.pdf

1、目的:
　　腰椎的基本結(jié)構(gòu)可分為兩部分，一部分為椎體，一部分為附件;椎板、橫突和關(guān)節(jié)突通過椎弓根連接于椎體。骨盆的組成包括左右髖骨、骶骨、尾骨及其連接韌帶。界線是環(huán)行線，由骶骨岬、兩側(cè)弓狀線、恥骨梳、恥骨結(jié)節(jié)和恥骨聯(lián)合上緣構(gòu)成。骨盆由這條界線劃分為大骨盆和小骨盆，大骨盆為界線以上的部分，又名為假骨盆，即腹腔的髂窩部分。小骨盆為界線以下的部分，又名為真骨盆，小骨盆有上、下兩個口，骨盆上口由上述界線構(gòu)成，骨盆的下口則由尾骨尖、骶結(jié)節(jié)韌

2、帶、坐骨結(jié)節(jié)、坐骨支和恥骨聯(lián)合下緣構(gòu)成，骨盆上下口之間腔稱之為骨盆腔。恥骨聯(lián)合下緣兩側(cè)恥骨下支所形成的夾角叫恥骨角，女性恥骨角的角度較大，約為90～100°，男性恥骨角的角度相對小一些，約為70～75°。人體在站立體位時，骨盆上口的平面向前下傾斜，女性骨盆的傾斜度稍大于男性骨盆。女性骨盆上下口是胎兒分娩出的產(chǎn)道，所以男女骨盆有著顯著的差異[1]。腰骶盆連接區(qū)域因為承重與力學(xué)的載荷分布有著特殊的解剖結(jié)構(gòu)，如腰椎前凸骶骨有傾斜角度、且腰5椎

3、體前方高后側(cè)低呈楔形有向前滑脫的傾向，骶骨扁寬承載腰椎且與兩側(cè)的髂骨通過韌帶連成微動的關(guān)節(jié)，骶骨骨質(zhì)疏松對螺紋釘把持力不足、前后均有椎孔有神經(jīng)通過，植入螺釘容易傷及神經(jīng)根，而且骨盆骨折容易傷及后環(huán)的骶骨等。腰椎骨盆的這些特點均可導(dǎo)致腰椎骨盆的易破壞性，因此無論是腫瘤、創(chuàng)傷或炎癥如結(jié)核等可破壞這種結(jié)構(gòu)，在病灶切除或骨折移位的修復(fù)重建過程就是恢復(fù)力學(xué)載荷的解剖支撐結(jié)構(gòu)，因此這一連接區(qū)域的特殊結(jié)構(gòu)決定了腰椎骨盆的固定問題是比較棘手的問題。針對

4、這些問題臨床工作者采用髂骨釘對腰椎骨盆實行內(nèi)固定，以取得良好的治療效果[2]。本研究選取2013年1月到2016年1月在我院接受腰椎骨盆固定的56例患者作為研究對象。并搜集研究對象的一些基本臨床資料，以能找到最理想的髂骨釘固定腰椎骨盆的方法，對于髂骨釘使用的安全性與有效性進行觀察研究。
　　方法:
　　在2013年1月～2016年1月期間，隨機選取在我院接受腰椎骨盆病變、骨折治療的患者50例作為研究對象。其中女患者25例，男

5、患者25例，年齡在22～60歲之間，平均年齡為(41.2±10.3)歲。
　　研究的具體方法步驟(1)設(shè)計調(diào)查問卷，問卷調(diào)查一般包括患者的年齡、性別、家庭背景、就診的具體體征、影像學(xué)資料，腰椎骨盆CT三維重建圖像，診治結(jié)果及出院后的病情等;(2)采用自填式問卷調(diào)查方法收集患者在治療期間的診療情況，手術(shù)前和手術(shù)后的基本生命體征記錄。(3)接診到手術(shù)，全過程基本由一個醫(yī)師進行操作，出院每隔3各月進行電話隨訪，隨訪一年，以能更好的記錄髂

6、骨釘固定腰椎骨盆的臨床治療效果[3]。在手術(shù)前，患者進行螺旋CT的掃描以及三維重建，以能更易確定髂骨釘?shù)闹踩朦c，一般把第一骶骨雙側(cè)骶后孔上緣連線與髂后上棘交點作為髂骨螺釘?shù)闹踩朦c，可標記為A點，以A點為起點，在髂骨切面上一般可分為三個方向植入髂骨釘，分別為坐骨大切跡的上方至髖臼頂部，髂前下棘、髂前上棘，可根據(jù)植入點A點制定三種不同方向的植入髂骨釘?shù)穆窂?，①髂前上棘路徑標記為AD路徑。②髂前下棘路徑標記為AC路徑。③坐骨大切跡上方至髖臼頂

7、部路徑為AB。這三條不同路徑所植入的髂骨釘直徑都在7mm以上，對這些釘?shù)赖拈L度、直徑進行測量，釘?shù)赖膮?shù)使用正態(tài)性檢驗的統(tǒng)計方法，都符合正態(tài)性分布。
　　可對各個手術(shù)方向的入路進行研究和數(shù)據(jù)的分析。對骨盆周圍數(shù)據(jù)的分析主要包括以下幾個測量數(shù)據(jù):主要是S1和骨盆的測量， S1椎體骶后孔與髂骨釘植入點之間具體距離的測量;S2椎體骶后孔與髂骨釘植入點之間具體距離的測量，髂骨釘?shù)闹踩敕较蚺c人體矢狀面外側(cè)成角的測量;髂骨釘?shù)闹踩敕较蚺c人體橫

8、斷面成角的測量;坐骨大切跡弧頂至三個路徑的垂直距離的測量;髂后下棘至三個路徑的垂直距離的測量，髂后上棘與植入點距離的測量和髂后下棘與植入點距離的測量[4-5]。在髂骨釘植入手術(shù)時，對患者的生命體征進行監(jiān)測，要求病人生命體征穩(wěn)定、不發(fā)熱、白細胞呈下降趨勢，HGB不小于100g/L，以能達到最佳的手術(shù)治療效果。在術(shù)后對患者進行隨訪追蹤，以便詳細了解使用髂骨釘固定腰椎骨盆的效果。
　　結(jié)果:
　　測量出來的的釘?shù)绤?shù)與性別并沒有明

9、顯的差別。所開通的三條路徑有一定的規(guī)律性，AB路徑、AC路徑和AD路徑的隧腔道的曲度是逐漸增加的，趨勢是由“I”形狀向“S”形狀過度，這樣的過渡形式無疑是在加大髂骨釘植入的難度，增加手術(shù)的時間，增大手術(shù)的風(fēng)險。在髂骨釘?shù)倪x擇上，包括具體的長度、直徑和形狀等都要準確的選擇，在髂骨釘長度的選擇上有具體的要求，性別的不同，髂骨釘?shù)拈L度也有一定的差別，髂骨釘選擇的長度范圍:男性患者的一般范圍:AC路徑所選髂骨釘長度:124.5±30.22mm;

10、 AB路徑所選髂骨釘長度:113.5±28.02mm; AD路徑所選髂骨釘長度:71.5±11.89mm;女性患者的一般范圍:AC路徑所選髂骨釘長度:117.5±28.22mm; AB路徑所選髂骨釘長度:102.5±25.11mm; AD路徑所選髂骨釘長度:69.5±17.63mm，統(tǒng)計學(xué)上有意義(P＜0.05);最后統(tǒng)計結(jié)果顯示男性髂骨釘螺旋通道尾向偏角與女性患者的髂骨釘螺旋通道尾向偏角并無明顯的差別。差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)

11、。男性髂骨釘螺旋通道的外傾角亦與女性患者的髂骨釘螺旋通道外傾角無明顯的差別。差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在外傾角的選擇上，男性患者的一般范圍在25.3±6.2度，女性患者的一般范圍在25.4±6.3度，(P＞0.05)。在所選的區(qū)間內(nèi)，植入點偏向內(nèi)側(cè)時，可增加外傾角，能比較容易通過髓腔狹窄的區(qū)域，可增加髂骨釘?shù)拈L度。
　　結(jié)論:
　　在腰椎骨盆固定中髂骨釘?shù)闹踩朦c、植入方向、長度、直徑等選擇上是要有一定的要求，骨盆固定

12、髂骨釘?shù)闹踩朦c一般為第一骶骨雙側(cè)骶后孔上緣連線與髂后上棘交點，在髂后上棘的稍上方，在這個位置進行手術(shù)的好處是能夠增加骶骨后區(qū)的固定階段長度，增加固定強度，減少髂骨釘松動的發(fā)生率等優(yōu)點。在此位置上行髂骨釘?shù)闹踩胧中g(shù)，有三處不同方向即為坐骨大切跡至髖臼頂部、髂前下棘與髂前上棘的方向。植入點到髂前上棘路徑的髂骨釘長度要求:男性可定為75mm，女性可定位60mm，此路徑距離坐骨大切跡弧頂?shù)拇怪本嚯x為45mm，距離髂后下棘的垂直距離為55眥;植入

13、點到髂前下棘路徑的髂骨釘長度要求:男性可定為135mm，女性可定為127mm，此路徑距離坐骨大切跡弧頂?shù)拇怪本嚯x為25mm，距離髂后下棘的垂直距離為45mm;植入點自坐骨大切跡的上方至髖臼頂部路徑的髂骨釘長度要求，男性可定為125mm，女性可定為115mm，此路徑距離坐骨大切跡弧頂?shù)拇怪本嚯x為15mm，距離髂后下棘的垂直距離為35mm。測量的數(shù)據(jù):男性患者的～般范圍:AC路徑釘長度:124.5±30.22mm; AB路徑釘長度:113.

14、5±28.02mm; AD路徑釘?shù)拈L度:71.5±11.89mm;女性患者的一般范圍:AC路徑釘長度:117.5±28.22mm; AB路徑釘長度:102.5±25.11mm; AD路徑釘?shù)拈L度:69.5±17.63mm，統(tǒng)計學(xué)上有意義(P＜0.05);外傾角一般范圍:男:在25.3±6.2度之間，女:在25.4±6.3度之間，(P＞0.05)。在行髂骨釘固定腰椎骨盆手術(shù)時，植入點一般在第一骶骨雙側(cè)骶后孔上緣連線與髂后上棘交點上，坐骨大