核苷（酸）類藥物停藥后病毒學(xué)復(fù)發(fā)和臨床復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素：一項(xiàng)前瞻性研究.pdf

1、目的:
　　慢性乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV)感染是全球性的公共衛(wèi)生問題，目前大約有4億人為慢性感染，每年因HBV感染所致相關(guān)肝病死亡的患者大約有100萬人，其感染可引起一系列肝臟疾病，包括慢性乙型肝炎(ChronicHepatitis B，CHB)、肝硬化(Liver Cirrhosis，LC)和肝細(xì)胞癌(HepatocellularCarcinoma，HCC)等。
　　抗病毒治療是CHB患者最

2、為根本也是最為重要的治療。抗病毒治療的短期目標(biāo)是抑制乙型肝炎病毒的復(fù)制，對(duì)于HBeAg(Hepatitis B“e”antigen)陽性的CHB患者同時(shí)需要獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。長(zhǎng)期目標(biāo)就是減慢或阻止肝臟疾病向LC、HCC方向發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量和患者的生存率。目前，抗HBV的藥物主要有兩類，一類是注射用的干擾素制劑，另外一種是口服核苷（酸）類藥物(Nucleos(t)ide Nnalogues，NAs)。NAs是乙型肝炎病毒(

3、HBV) RNA依賴性DNA多聚酶的抑制劑，可以直接抑制病毒的復(fù)制，從而降低體內(nèi)的病毒水平。NAs由于是口服藥，每日一次服用，與注射用干擾素相比，使用比較方便，且安全性好，適合長(zhǎng)期使用。在中國(guó)，目前可以選擇的口服NAs藥物有五種，包括拉米夫定(LAM)、阿德福韋酯(ADV)、恩替卡韋(ETV)、替比夫定(LdT)和替諾福韋酯(TDF)。
　　隨著口服核苷類藥物在臨床實(shí)踐中的廣泛使用，越來越多的臨床問題亟待解決。例如患者對(duì)長(zhǎng)期抗病毒

4、治療的接受程度及依從性問題、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、長(zhǎng)期治療的副作用問題、育齡期患者的生育安全問題以及長(zhǎng)期服用帶來的耐藥性問題等。迄今為止，還沒有確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可以科學(xué)地指導(dǎo)NAs抗HBV治療的合理療程，同時(shí)也缺乏一個(gè)可靠的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)來指示是否可以停藥或何時(shí)停藥。療程問題是困擾患者和臨床醫(yī)生的重要問題，也是影響患者依從性的主要障礙。雖然，歐洲及美國(guó)肝病指南推薦HBsAg發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換后可以考慮停藥，但核苷（酸）類藥物治療發(fā)生HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)

5、換的機(jī)率是極低的。事實(shí)上，這一推薦也難在臨床上廣泛應(yīng)用，其中的原因之一是按目前指南標(biāo)準(zhǔn)停藥，停藥后復(fù)發(fā)率較高，原因之二就是指南本身的推薦意見尚缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
　　此外，NAs雖然能有效地抑制HBV的復(fù)制，但是由于其不能清除肝細(xì)胞內(nèi)共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（Covalently Closed Circular DNA，cccDNA）。正因?yàn)槿绱?，很多患者在停藥后很快出現(xiàn)病毒復(fù)制，甚至出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)。
　　雖然NAs何時(shí)能夠

6、停藥仍然飽受爭(zhēng)議，但是卻是臨床上非常關(guān)注的一個(gè)問題。因此，有必要尋找和探索有關(guān)停藥后預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的臨床指標(biāo)，盡可能將停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。
　　為此我們展開了本次前瞻性研究，目的是為了尋找和探索預(yù)測(cè)停藥后持久應(yīng)答的指標(biāo)，尋求最佳停藥終點(diǎn)以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
　　方法：
　　本次研究是一項(xiàng)前瞻性、單中心、觀察性研究，入組的都是亞洲CHB患者（HBsAg陽性＞6月），停藥時(shí)病毒都得到了很好的控制并且自愿停藥進(jìn)入隨訪觀察。入組的患

7、者都來自南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院門診或住院患者，所有入組分析的患者停藥隨訪時(shí)間都至少達(dá)到了6個(gè)月。
　　計(jì)量單位采用均數(shù)±SD或中位數(shù)和四分位間距(IQR)表示，計(jì)數(shù)單位采用百分比表示。對(duì)于數(shù)值變量我們采用的是X2檢驗(yàn)，對(duì)于連續(xù)性變量酌情采用T檢驗(yàn)或曼-惠特尼檢驗(yàn)。多因素COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析可以預(yù)測(cè)研究終點(diǎn)的相關(guān)因素。為了研究在初次HBV DNA＞2000IU/ml的HBV DNA水平對(duì)生物化學(xué)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素，我們采用了伴時(shí)

8、COX回歸模型分析，對(duì)于第一次HBV DNA上升的時(shí)間定義為t=0。持續(xù)性HBV DNA上升作為一個(gè)伴時(shí)變量進(jìn)行分析，允許患者從非持續(xù)HBV DNA上升轉(zhuǎn)換到持續(xù)性HBV DNA上升組。
　　結(jié)果:
　　一、入組人群
　　截止到2015年7月，總共有87例患者滿足了停藥標(biāo)準(zhǔn)并且簽訂了停藥協(xié)議進(jìn)入停藥隨訪研究，并且停藥時(shí)間至少6個(gè)月。其中有5例患者停藥時(shí)HBsAg為陰性，沒有納入本次分析。共有82例停藥時(shí)HBsAg陽性并

9、且HBV DNA陰性的患者納入了本次分析。
　　入組的82例停藥患者中，男性患者73例，女性患9例。其中既往有使用過NAs藥物的有19例，初次NAs治療的有63例。此外，既往有干擾素治療史的患者有18例。本次停藥患者中，使用一線抗病毒藥物(ETV)的患者有32例，使用二線抗病毒藥物（non-ETV，包括LAM、ADV、LdT和LAM+ADV）有50例。停藥患者的平均年齡為35±8.4歲，抗病毒治療時(shí)間的中位數(shù)為4.0年（四分位間距

10、2.5-4.0），鞏固治療時(shí)間的中位數(shù)為2.3年（四分位間距1.4-3.9）。
　　在開始NAs治療前，60例(73％)為HBeAg陽性患者，22例(27％)為HBeAg陰性患者。治療前為HBeAg陽性與治療前為HBeAg陰性的患者的人口學(xué)數(shù)據(jù)和臨床特點(diǎn)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，只有停藥時(shí)患者的年齡和鞏固治療時(shí)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療前為HBeAg陽性患者平均年齡為34±8.1歲，要小于治療前HBeAg陽性患者的40±7.8歲(P=0.002)

11、;治療前HBeAg陰性患者鞏固治療時(shí)間中位數(shù)為2.9年（四分位間距1.8-5.1），明顯的要大于治療前為HBeAg陽性患者的2.1年（四分位間距1.2-3.5）(P=0.043)。
　　本次分析納入的82例停藥隨訪患者依從性良好，只有2例患者失訪，失訪的時(shí)間分別為24周和60周。對(duì)于沒有發(fā)生臨床復(fù)發(fā)的患者，隨訪時(shí)間的中位數(shù)為1.9年（四分位間距1.4-2.5）。
　　二、病毒學(xué)復(fù)發(fā)及預(yù)測(cè)因素
　　在停藥隨訪過程中，總共

12、有58例患者發(fā)生了病毒學(xué)復(fù)發(fā)。對(duì)于治療前為HBeAg陽性的患者，停藥后0.5年、1年和2年的累積病毒學(xué)復(fù)發(fā)率分別為65％、69％和73％，而對(duì)于治療前為HBeAg陰性的患者停藥后0.5年、1年和2年的累積病毒學(xué)復(fù)發(fā)率分別為55％、64％和77％，兩組患者之間的累積病毒學(xué)復(fù)發(fā)率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.86)。
　　COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析顯示只有治療藥物是病毒學(xué)復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。多因素分析中，使用二線抗病毒藥物(non-ETV)發(fā)生

13、病毒學(xué)復(fù)發(fā)可能性是使用一線抗病毒藥物(ETV)的2倍(HR1.96，95％CI1.07-3.59，P=0.028)。停藥2年時(shí)，停藥前使用ETV與non-ETV治療的患者累積病毒學(xué)復(fù)發(fā)率分別為64.60％和80.27％，兩者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0135)。
　　三、臨床復(fù)發(fā)及預(yù)測(cè)因素
　　停藥隨訪中，共有28例患者發(fā)生臨床復(fù)發(fā)，其中有16例(57％)患者臨床復(fù)發(fā)時(shí)ALT＞5ULN。對(duì)于治療前為HBeAg陽性的患者，停

14、藥后0.5年、1年和2年的累積臨床復(fù)發(fā)率分別為14％、26％和31％;對(duì)于治療前為HBeAg陰性的患者停藥0.5年、1年和2年的累積臨床復(fù)發(fā)率分別為14％、27％和53％。HBeAg陽性與HBeAg陰性兩組之間的累積臨床復(fù)發(fā)率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.099)。
　　四、生物化學(xué)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素
　　停藥隨訪過程中總共有58例患者發(fā)生過病毒學(xué)復(fù)發(fā)。在這58例患者之中，有31例患者發(fā)生了生物化學(xué)復(fù)發(fā)，停藥2年時(shí)累積生物化學(xué)復(fù)發(fā)率為

15、65％。對(duì)于停藥后持續(xù)性HBV DNA≤2000IU/ml的24例患者，在停藥隨訪時(shí)間的中位數(shù)為2年（四分位間距為1.3-2.5）的過程中沒有一例患者發(fā)生了生物化學(xué)復(fù)發(fā)。
　　結(jié)論:
　　1.本次研究表明NAs停藥后，病毒學(xué)復(fù)發(fā)是非常普遍的。COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析示:抗病毒藥物是病毒學(xué)復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，使用一線抗病毒藥物(ETV)治療的患者停藥后發(fā)生病毒學(xué)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)低。
　　2.治療前HBeAg的狀態(tài)對(duì)停藥后的病毒學(xué)

16、復(fù)發(fā)及臨床復(fù)發(fā)沒有影響。
　　3.多因素COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析發(fā)現(xiàn)只有年齡是臨床復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，HBsAg雖然不是臨床復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，但是停藥時(shí)HBsAg≤200IU/mL的患者發(fā)生臨床復(fù)發(fā)的可能性更小。
　　4.停藥2年的Fibroscan及肝臟超聲檢測(cè)結(jié)果表明患者停藥后沒有肝臟組織學(xué)進(jìn)展。
　　5.停藥后HBV DNA水平以及持續(xù)性HBV DNA上升是生物化學(xué)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。由于停藥后存在極高的生物化學(xué)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

17、，對(duì)于停藥后HBVDNA上升超過200000IU/ml的患者應(yīng)該直接進(jìn)行抗病毒治療，無論患者的ALT水平是否超過了2倍的正常上限(ULN);對(duì)于停藥后HBV DNA水平在2000-200000IU/ml之間，同時(shí)伴有ALT＞2ULN的患者，為了防止進(jìn)一步的肝臟損害，應(yīng)該再次行抗病毒治療;對(duì)于HBV DNA水平在2000-200000IU/ml之間，而ALT≤2ULN的患者，可以在1-3個(gè)月內(nèi)再次檢測(cè)HBV DNA，如果HBV DNA依然