人膈肌血液供應(yīng)來(lái)源及分布的尸體解剖學(xué)研究.pdf

1、研究背景:食管重建一直是食管外科的重點(diǎn)及難點(diǎn)?，F(xiàn)在臨床上許多食管疾病需行食管局部或大部切除,為恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,則必需進(jìn)行食管重建。目前臨床上食管重建的主要方法有胃代食管、空腸代食管、結(jié)腸代食管等。這些手術(shù)雖然可使患者恢復(fù)經(jīng)口飲食,但是存在手術(shù)創(chuàng)傷大、食管生理功能喪失、術(shù)后并發(fā)癥多等諸多缺點(diǎn)。因此,國(guó)內(nèi)外學(xué)者多年來(lái)一直尋求一種更簡(jiǎn)易、安全,并符合生理的食管重建方式。
　　 目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)食管重建方法的研究主要集中在人工食管方面,人工

2、食管準(zhǔn)確地說(shuō)是采用生物材料學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)、組織工程學(xué)等技術(shù)制造的一種短期替代食管功能、同時(shí)能夠誘導(dǎo)新生食管的再生重塑和功能重建的人工管狀裝置。雖然人工食管的研究已經(jīng)取得了很大進(jìn)步,但目前仍存在許多問(wèn)題,包括以下幾個(gè)方面:新生食管狹窄；吻合口瘺；人工食管過(guò)早脫落；新生食管的細(xì)胞高級(jí)結(jié)構(gòu)再生不良。
　　 應(yīng)用自體組織瓣重建食管是近年來(lái)食管重建研究領(lǐng)域的新的嘗試,國(guó)內(nèi)外學(xué)者證實(shí)了胸大肌肌皮瓣卷筒修復(fù)晚期咽喉及頸段食管腫瘤切除后的下

3、咽和頸段食管環(huán)周缺損效果可靠,可用于放療及手術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤切除后環(huán)周缺損的修復(fù)。王如文等成功利用頸闊肌皮瓣修補(bǔ)頸部食管狹窄及重建頸段食管。這些臨床病例及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成功地應(yīng)用自體組織瓣進(jìn)行食管缺損修補(bǔ)及食管重建,證實(shí)了自體組織瓣用于修補(bǔ)和重建食管具有可行性。但受頸闊肌皮瓣或胸大肌皮瓣蒂血管的限制,僅局限于頸部食管的修補(bǔ)或重建。
　　 膈肌是胸腔和腹腔之間的解剖學(xué)肌腱分界。膈肌由起源于胸腔底部四周的幾組肌肉和筋膜組成,呈穹窿狀突向胸腔。

4、其肌肉按起始部位之不同分三部分,即胸骨部、肋部、腰部。各部肌肉的肌纖維向中心集中,移行為中心腱。中心腱呈三葉形,中間葉凸向劍突,其上面與纖維心包相融合；左右側(cè)葉彎向后外方。
　　 1961年P(guān)etrovsky.B.V首次報(bào)道應(yīng)用帶蒂膈肌瓣修復(fù)食管壁、心室壁、主動(dòng)脈壁的缺損及肺肝創(chuàng)面的覆蓋,支氣管斷端的封閉及切口縫合處的加強(qiáng)等。楊更樸等成功采用帶蒂膈肌瓣修補(bǔ)晚期胸內(nèi)食管破裂5例。鄒勝魯?shù)仍贖eller手術(shù)基礎(chǔ)上采用帶血管蒂膈肌瓣治

5、療賁門痙攣并取得很好的效果。巴西學(xué)者Paulo NM等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中成功應(yīng)用帶蒂膈肌瓣修補(bǔ)健康雜種犬的胸段食管的人工缺損,顯微鏡下觀察見膈肌瓣表面被食管粘膜覆蓋,不能區(qū)分食管與膈肌瓣之間的界限。
　　 臨床實(shí)踐及動(dòng)物試驗(yàn)均表明帶蒂膈肌瓣為修補(bǔ)食管的理想自身組織。原因可能為:1.膈肌血供豐富、成活能力強(qiáng)；2.膈胸膜的間質(zhì)細(xì)胞具有較強(qiáng)的再生能力,并且能夠上皮化生,組織學(xué)上具有化生成食管黏膜的可能性；3.膈肌本身具有收縮功能,重建后將有

6、望恢復(fù)食管的蠕動(dòng)功能。由此,我們考慮應(yīng)用帶蒂膈肌瓣重建食管的可能性是大為存在的,如實(shí)驗(yàn)成功,將預(yù)示著一種新的更加符合生理的食管重建方法的誕生。
　　 目的:為帶蒂膈肌瓣管狀成型重建食管提供解剖學(xué)可行性依據(jù),為后面的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。
　　 方法:國(guó)人成人防腐標(biāo)本12具,采用稀釋的氨水溶液進(jìn)行尸體管道灌注與沖洗后,經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈雙向插管灌注紅色乳膠。經(jīng)足底皮膚切口,見皮下組織血管中有紅色乳膠提示灌注滿意。解剖

7、觀察雙側(cè)膈肌神經(jīng)血管的起始、走行、分布、靜脈伴行及吻合交通等情況,用量具測(cè)量膈肌各神經(jīng)血管起始外徑、長(zhǎng)度等數(shù)據(jù)。解剖過(guò)程進(jìn)行拍照,獲取高清晰標(biāo)本圖片,記錄數(shù)據(jù)。采用Microsoit office Excel
　　2007軟件處理數(shù)據(jù),實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用(X)±S描述。進(jìn)行分析研究。
　　 結(jié)果:12具尸體灌注情況良好,膈肌的血液供應(yīng)非常豐富,主要有膈下動(dòng)脈心包膈動(dòng)脈、肌膈動(dòng)脈、膈上動(dòng)脈、以及下位肋間后動(dòng)脈的部分分支,并在膈肌

8、內(nèi)形成廣泛的側(cè)支吻合。其中,膈下動(dòng)脈為主要的膈肌供血血管。膈肌由膈神經(jīng)支配,膈神經(jīng)在鎖骨下動(dòng)靜脈間進(jìn)入胸廓后,與心包膈動(dòng)靜脈伴行,膈神經(jīng)在胸腔內(nèi)沿縱隔兩側(cè)下行,并在心包膈肌移行處進(jìn)入膈肌。膈神經(jīng)位于縱隔部位的長(zhǎng)度為:左側(cè)(22.70±2.30)cm；右側(cè)(17.20±2.10)cm。
　　 1.膈下動(dòng)脈
　　 1.1.膈下動(dòng)脈的起始:統(tǒng)計(jì)每具膈肌標(biāo)本上有左右各一、共兩支膈下動(dòng)脈,12具標(biāo)本上共24支膈下動(dòng)脈。起始于腹腔動(dòng)

9、脈干最多,共11支,占起始動(dòng)脈總數(shù)的45.83％；起始于腹主動(dòng)脈有9支,占起始動(dòng)脈總數(shù)的37.5％；起始于腎動(dòng)脈共有3支,占起始動(dòng)脈總數(shù)的12.51％；另外有1支右膈下動(dòng)脈起始于胃左動(dòng)脈,占起始動(dòng)脈總數(shù)的4.17％。其中左膈下動(dòng)脈有6支起起始于腹腔動(dòng)脈干,占起始動(dòng)脈的50％。分別有5支右膈下動(dòng)脈起始于腹腔動(dòng)脈干或腹主動(dòng)脈,分別占起始動(dòng)脈的41.67％。
　　 1.2.膈下動(dòng)脈的走行及分布:左右膈下動(dòng)脈起始部外徑分別為(1.52+

10、0.06)mln、(1.61～0.04)mm,分別在距離起始部(17.51±0.48)mm、(13.91±1.63)mm處發(fā)出腎上腺上動(dòng)脈支配腎上腺上部后,左右膈下動(dòng)脈二級(jí)血管外徑分別為(1.32±0.05)mm、(1.46±0.03)mm。左膈下動(dòng)脈二級(jí)血管經(jīng)左膈腳向前走行,在中心腱左葉右緣、食管后方分為前、后兩支。前支在中心腱前葉與左葉交界處前行,穿過(guò)膈肌到膈肌胸膜下,于膈肌中心腱左葉發(fā)出3支分支,一支橫向走行與左心包膈動(dòng)脈交通,營(yíng)

11、養(yǎng)中心腱左葉及心包,一支走行向前,營(yíng)養(yǎng)膈肌中心腱中間葉左部和膈肌胸骨部左部,一支走行向左前側(cè),營(yíng)養(yǎng)膈中心腱左葉前部和膈肌肋部。后支向后外走行,分布于中心腱左葉后部及膈肌腰部。有前、后兩支靜脈與左膈下動(dòng)脈前、后分支伴行,并匯入左膈下靜脈,與左膈下動(dòng)脈伴行,注入左側(cè)腎上腺靜脈。右膈下動(dòng)脈經(jīng)右膈腳向前走行,在下腔靜脈的后方、中心腱右葉左方分為前、后兩支。前支緊貼下腔靜脈右后側(cè)向前方走行,穿過(guò)膈肌到膈肌胸膜下,于膈肌中心腱右葉發(fā)出3支分支,一支

12、橫向走行與右心包膈動(dòng)脈交通,營(yíng)養(yǎng)中心腱右葉及心包,一支走行向前,營(yíng)養(yǎng)膈肌中心腱中間葉右部和膈肌胸骨部右部,一支走行向右前側(cè),營(yíng)養(yǎng)膈肌中心腱右葉前部和膈肌肋部。后支向后外走行,分布于中心腱右葉后部及膈肌腰部。有前、后兩支靜脈與右膈下動(dòng)脈前、后分支伴行,兩者均起源于膈肌肌性部,前屬支橫行向左,注入下腔靜脈的右前方,后屬支沿中心腱邊緣行走,行向前內(nèi)側(cè),注入下腔靜脈后外側(cè)。
　　 2.心包膈動(dòng)脈
　　 2.1.心包膈動(dòng)脈的起始:

13、心包膈動(dòng)脈為胸廓內(nèi)動(dòng)脈的分支,左右各一,統(tǒng)計(jì)12具標(biāo)本共計(jì)24支,起始于同側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈近端。左右膈下動(dòng)脈起始端外徑分別為:(0.99±0.02)mm、(1.00±0.05)mm。
　　 2.2.心包膈動(dòng)脈的走行和分布:心包膈動(dòng)脈在縱隔兩側(cè)與膈神經(jīng)、心包膈靜脈伴行,并營(yíng)養(yǎng)膈神經(jīng),沿心包兩側(cè)下行,分出2至3支分支營(yíng)養(yǎng)心包,終支供應(yīng)心包膈肌移行處與膈下動(dòng)脈前支的分支交通后,營(yíng)養(yǎng)膈肌中心腱兩側(cè)葉,心包膈動(dòng)脈有心包膈靜脈伴行,心包膈靜脈匯

14、入胸廓內(nèi)靜脈。膈動(dòng)脈終支外徑較小,供血范圍較狹小。左右心包膈動(dòng)脈的可游離長(zhǎng)度分別為:(18.58±1.38)cm、(15.46壬1.99)cm。
　　 3.肌膈動(dòng)脈
　　 3.1.肌膈動(dòng)脈的起始:肌膈動(dòng)脈為胸廓內(nèi)動(dòng)脈終支之一,左右各一,統(tǒng)計(jì)12具標(biāo)本上共計(jì)24支肌膈動(dòng)脈。胸廓內(nèi)動(dòng)脈走行至第六肋軟骨處時(shí),在胸骨旁分出兩支終支,分別為外側(cè)的肌膈動(dòng)脈和內(nèi)側(cè)的腹壁上動(dòng)脈。左右肌膈動(dòng)脈起始端外徑分別為:(1.42±0.05)mm、

15、(1.35±0.07)mm。
　　 3.2.肌膈動(dòng)脈的走行和分布:肌膈動(dòng)脈沿著前胸壁向外下側(cè)走行,于第6—9肋間內(nèi)面發(fā)出若干細(xì)小的肋間前動(dòng)脈,在肋間與下位肋間后動(dòng)脈的分支吻合,形成血管弓,伴行膈肌肋部肌束起始進(jìn)入膈,營(yíng)養(yǎng)膈肌肋部。肌膈動(dòng)脈有肌膈靜脈伴行,肌膈靜脈由第6—9肋間前靜脈匯合而成,并匯入胸廓內(nèi)靜脈。在膈肌肋部與膈下動(dòng)脈前支的肋部支吻合。左右肌膈動(dòng)脈的可游離長(zhǎng)度分別為:(8.08±0.63)cm、(7.97±0.54)c

16、m。
　　 4.膈上動(dòng)脈
　　 4.1.膈上動(dòng)脈的起始:膈上動(dòng)脈由主動(dòng)脈于主動(dòng)脈裂孔處直接發(fā)出,每具膈肌標(biāo)本僅有一支,統(tǒng)計(jì)12具標(biāo)本共計(jì)12支,其起始端外徑為(0.77±0.02)mm。
　　 4.2.膈上動(dòng)脈的走行和分布:膈上動(dòng)脈自主動(dòng)脈發(fā)出后,進(jìn)入膈肌腰部,支配主動(dòng)脈裂孔周圍膈肌,在此處與膈下動(dòng)脈的后支有吻合。膈上動(dòng)脈可游離長(zhǎng)度為(1.24±0.02)cm。膈上動(dòng)脈未見靜脈伴行。
　　 5.下位肋間后

17、動(dòng)脈分支
　　 5.1.下位肋間后動(dòng)脈的起始:左右第9—12肋間后動(dòng)脈均由主動(dòng)脈發(fā)出,有分支支配膈肌的第9-12肋問(wèn)后動(dòng)脈左右各一。肋間后動(dòng)脈的起始處外徑約:1.1mm。因肋問(wèn)后動(dòng)脈走行于肋間,無(wú)法作為蒂血管,所以實(shí)驗(yàn)中放棄測(cè)量每具標(biāo)本的肋間后動(dòng)脈外徑及可游離長(zhǎng)度。
　　 5.2.下位肋間后動(dòng)脈的走行和分布:每支肋間后動(dòng)脈越過(guò)肋間隙行向前外上方到肋角,在肋角之前走行于胸膜和肋間后膜之間,然后行于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間。

18、有同名靜脈與每支肋問(wèn)后動(dòng)脈伴行。第9—12肋間后動(dòng)脈沿途發(fā)出短小分支營(yíng)養(yǎng)膈肌腰部,供血范圍狹小,雙側(cè)第9肋間后動(dòng)脈在側(cè)胸壁于肋間前動(dòng)脈端端吻合。肋間后動(dòng)脈的可游離長(zhǎng)度約為:2.5cm。
　　 結(jié)論
　　 1.本研究通過(guò)解剖12具人體膈肌標(biāo)本,證實(shí)了膈肌的血液供應(yīng)非常豐富,主要有5支供血血管,分別是膈下動(dòng)脈、心包膈動(dòng)脈、膈上動(dòng)脈、肌膈動(dòng)脈以及下位肋間后動(dòng)脈的部分分支,并在膈肌內(nèi)形成廣泛的側(cè)支吻合。其中,膈下動(dòng)脈為膈肌的主要

19、供血血管,膈下動(dòng)脈及其分支廣泛分布在中心腱和膈肌胸骨部、肋骨、腰部。膈由膈神經(jīng)支配,膈神經(jīng)在鎖骨下動(dòng)靜脈間進(jìn)入胸廓后,與心包膈動(dòng)靜脈伴行,膈神經(jīng)在胸腔內(nèi)沿縱隔兩側(cè)下行,并在心包膈肌移行處進(jìn)入膈肌。
　　 2.綜合膈肌各供血血管的起源、走行、外徑、分布、靜脈伴行、各級(jí)血管長(zhǎng)度及吻合交通情況,右膈下動(dòng)脈、心包膈動(dòng)脈、膈上動(dòng)脈、肌膈動(dòng)脈和下位肋間后動(dòng)脈均不適合作為帶蒂膈肌瓣的蒂血管。
　　 3.從解剖學(xué)上考慮,以左膈下動(dòng)脈為蒂