未足月胎膜早破288例臨床分析.pdf

1、背景和目的：
　　 未足月胎膜早破又稱足月前胎膜早破或早產(chǎn)胎膜早破，是指妊娠未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，在所有妊娠中發(fā)生率為2.0％～3.5％，占早產(chǎn)的30％～40％。臨床觀察越接近足月其發(fā)病率越高，發(fā)生在妊娠34周前占19％，34周后占81％。未足月孕婦發(fā)生胎膜早破后只有7.7％～9.7％的胎膜破口能夠自然愈合，由于羊膜腔處于與外界相通的狀態(tài)和羊水持續(xù)滲漏，母兒容易發(fā)生一系列并發(fā)癥，母親面臨的危險有絨毛膜羊膜炎、難產(chǎn)

2、、臍帶脫垂、胎盤早剝及產(chǎn)后出血等，而胎兒及新生兒可能發(fā)生早產(chǎn)、胎兒窘迫、四肢變形及攣縮、胎位變化、新生兒感染、死亡等，其對妊娠、分娩的不利影響使早產(chǎn)率、圍生兒病死率、富內(nèi)感染率及產(chǎn)褥病率皆升高，其中最主要的問題是早產(chǎn)導致的新生兒呼吸窘迫綜合征以及母兒感染，是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一。
　　 自20世紀50年代以來，人們就開始探討未足月胎膜早破的病因及其發(fā)病機制，但對其確切病因目前尚未完全明了，一般認為是多因素造成的，缺少根本性預防方法

3、。未足月胎膜早破的處理是一直是產(chǎn)科臨床中較為棘手且具有挑戰(zhàn)性的問題，由于對未足月胎膜早破的最佳處理方案存在分歧及各地醫(yī)療水平不同，國內(nèi)外存在一定差異。胎膜早破發(fā)生時間越早，臨床處理就越困難。為減少早產(chǎn)的威脅，一方面人們應用宮縮抑制劑盡量延長孕周，促使胎兒肺成熟，以獲得可存活的胎兒及提高新生兒生存質(zhì)量。但另一方面隨保胎治療時間的延長，羊水持續(xù)泄漏，感染的可能性和嚴重程度也會隨著增加，嚴重羊水過少及感染往往影響胎兒及新生兒發(fā)育，導致其他嚴重

4、的母兒并發(fā)癥并可危及生命。是期待治療還是終止妊娠，應從孕周、胎兒成熟度、有無羊膜腔感染、破膜后引起的母嬰并發(fā)癥及當?shù)卦绠a(chǎn)兒治療水平尤其是新生兒重癥監(jiān)護水平等方面綜合考慮。近年來，廣譜抗生素、宮縮抑制劑及糖皮質(zhì)激素廣泛積極的應用使未足月胎膜早破對孕產(chǎn)婦及圍生兒的危險有所下降但仍然存在。如何對未足月胎膜早破患者進行干預處理，獲得最低可能性的孕產(chǎn)婦感染率和圍生兒病死率，已成為臨床醫(yī)師關注的熱點問題之一。
　　 本研究對288例未足月胎

5、膜早破患者的臨床資料進行回顧性分析，著重探討未足月胎膜早破的易發(fā)因素和對母嬰結局的影響及防治，以期加強對未足月胎膜早破的認識，降低其發(fā)生率，減少對母嬰的危害。
　　 資料與方法：
　　 1研究對象與分組
　　 選擇2006年1月至2011年1月于河南省長葛市人民醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的早產(chǎn)合并胎膜早破的臨床病例288例，根據(jù)破膜時孕周分為妊娠28～33+6周和妊娠34～36+6周兩組，根據(jù)破膜持續(xù)時間即破膜開始至終止妊

6、娠時間分為＜24h、24～72h與＞72h三組。
　　 2診斷標準
　　 胎膜早破參照人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學》（第七版）診斷標準。未足月孕婦突然感到有較多液體自陰道流出，繼而少量間斷性排出。腹壓增加如打噴嚏、負重、咳嗽時，羊水即流出，肛診將胎先露部上推見到流液量增多，則可明確診斷。輔助檢查：窺陰器檢查見羊水自宮頸口流出；石蕊試紙pH值≥6.5；陰道液干燥涂片見羊齒狀結晶；吸管吸出宮頸管中液體涂于玻片上，酒精燈加熱10分

7、鐘變成白色為羊水。
　　 3入院后處理
　　 入院后按胎膜早破常規(guī)護理，絕對臥床休息并抬高臀部，保持外陰清潔，避免不必要的肛診和陰道指檢。根據(jù)病史和超聲檢查確定孕周胎齡，了解胎兒生長情況、胎位和剩余羊水量及有無胎兒大體異常，觀察孕婦心率、體溫、子富有無壓痛、陰道流液情況及血常規(guī)白細胞計數(shù)，懷疑有感染征象者查超敏C反應蛋白。對于孕周≥34周、或超聲檢查胎兒雙頂徑接近或大于8.5cm、估計胎兒已經(jīng)成熟者，及時終止妊娠；對于孕

8、周＜34周者，嚴密監(jiān)測母胎情況，給予保胎治療：若早產(chǎn)不能避免，立即予糖皮質(zhì)激素地塞米松10mg肌肉注射促使胎兒肺成熟；若估計保胎有效則給予地塞米松6mg，每12h一次，共4次，肌內(nèi)注射，同時靜脈滴注25％硫酸鎂30～60ml/d或利托君50～100mg/d，以抑制宮縮；破膜12h以上常規(guī)應用抗生素預防感染。保胎過程中若出現(xiàn)早產(chǎn)不可避免或臨產(chǎn)、宮內(nèi)感染征象、胎兒窘迫等終止妊娠指征者，無論孕周大小，即終止妊娠。
　　 4統(tǒng)計學方法<

9、br>　　 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行處理，計量資料采用t檢驗和秩和檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗和Fisher精確概率法，以α=0.05作為差異具有統(tǒng)計學意義檢驗水準。
　　 結果：
　　 1一般情況
　　 選擇2006年1月至2011年1月于河南省長葛市人民醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的早產(chǎn)合并胎膜早破的臨床病例288例，占胎膜早破的22.43％，早產(chǎn)數(shù)的13.2％，分娩總數(shù)的2.52％。發(fā)生未足月胎膜早

10、破的婦女年齡18～45歲，平均（26.5±5.5）歲，初產(chǎn)婦230例，經(jīng)產(chǎn)婦58例，單胎254例，雙胎32例，三胎2例。妊娠28～33+6周組128例，占44.4％，妊娠34～36+6周組160例，占55.6％，兩組患者在年齡、孕產(chǎn)次方面比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。破膜破持續(xù)時間最短1h，最長764h，平均50.86h，其中＜24h者112例，24～72h者117例，＞72h者59例。妊娠28～33+6周組破膜破持續(xù)

11、時間中位數(shù)2.9天，大于妊娠34～36+6周組的0.7天，兩者比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。分娩新生兒324例，存活295例，死亡29例，其中妊娠28～33+6周組新生兒133例，妊娠34～36+6周組新生兒191例；破膜破持續(xù)時間＜24h組新生兒121例，24～72h組129例，＞72h組74例。
　　 2未足月胎膜早破的易發(fā)因素
　　 本研究中，以多次妊娠118例、陰道炎52例、臀位38例、雙胎、三胎妊娠34例為

12、主要易發(fā)因素，分別占41.0％、18.1％、13.2％和11.8％，其他還有妊娠期高血壓疾病者8例(2.8％)，羊水過多6例(2.1％)，妊娠合并糖尿病者5例(1.7％)，宮頸內(nèi)口機能不全者3例(1.0％)，合并子宮畸形者2例(0.7％)，妊娠晚期性交者2例(0.7％)，瘢痕子宮者2例(0.67％)，腹部外傷者1例(0.3％)，尚有大部分原因不明者98例(34.0％)，見表1。部分患者存在一種或兩種以上易發(fā)因素，故病例數(shù)有重復。

13、　　 3未足月胎膜早破的分娩方式比較
　　 288例未足月胎膜早破孕產(chǎn)婦中陰道分娩195例，其中自然分娩176例(61.1％)，陰道助產(chǎn)19例(6.6％)，剖宮產(chǎn)93例(32.3％)。部分病例存在胎位異常、多胎妊娠、胎膜早破后并發(fā)癥及社會因素等多種剖宮產(chǎn)指征，本研究統(tǒng)計93例選擇剖宮產(chǎn)的主要指征分別為：臀位29例(31.2％)，雙胎、三胎27例(29.3％)，臍帶繞頸10例(10.8％)，胎兒窘迫8例(8.6％)，羊水過少6例

14、(6.5％)，妊娠期高血壓疾病5例(5.4％)，臍帶脫垂4例(4.3％)，胎盤早剝3例(3.2％)，子宮畸形1例(1.1％)，以臀位、多胎妊娠為剖宮產(chǎn)主要指征。
　　 妊娠28～33+6周組128例中自然分娩83例(64.8％)，陰道助產(chǎn)11例(8.6％)，剖宮產(chǎn)34例(26.6％)；妊娠34～36+6周組160例中自然分娩93例(58.1％)，陰道助產(chǎn)8例(5.0％)，剖宮產(chǎn)59例(36.9％)，難產(chǎn)率分別為54.2％、63.

15、1％，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(x2=1.668，P=0.196＞0.05)。
　　 破膜持續(xù)時間＜24h組中112例自然分娩70例(62.15％)，陰道助產(chǎn)4例(3.6％)，剖宮產(chǎn)38例(33.9％)；24～72h組117例中自然分娩76例(65.0％)，陰道助產(chǎn)6例(5.1％)，剖宮產(chǎn)35例(29.9％)；＞72h組59例中自然分娩30例(50.8％)，陰道助產(chǎn)9例(15.3％)，剖宮產(chǎn)20例(33.9％)，三組難產(chǎn)率分別為

16、37.5％、35.0％、49.2％，差異無統(tǒng)計學意義(x2=4.599，P=0.100＞0.05)。
　　 4新生兒結局比較
　　 統(tǒng)計分析新生兒圍生期情況，包括新生兒感染、呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、新生兒窒息及死亡的例數(shù)及百分比，不同孕周妊娠34～36+6周組新生兒并發(fā)癥發(fā)病率及死亡率均低于妊娠28～33+6周組，兩者比較差異具有顯著性（P=0.000＜0.01）。不同破膜持續(xù)時間新生兒結局比較，在妊娠28～33+6周

17、組，隨破膜持續(xù)時間延長，新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率降低，但無統(tǒng)計學差異(x2=1.673，P=0.433＞0.05)，新生兒感染發(fā)生率增加，顱內(nèi)出血發(fā)生率降低，均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；新生兒死亡率隨胎膜早破時間延長有降低的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.413，P=0.813＞0.05)。在妊娠34～36+6周組，與妊娠28～33+6周組一樣，破膜持續(xù)時間長短與新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率之間成負相關，但沒有統(tǒng)計學意義(x2=

18、0.952，P=0.710＞0.05)；破膜持續(xù)時間越長，新生兒發(fā)生感染的幾率越大，具有統(tǒng)計學差異(x2=11.728，P=0.001＜0.01)；但隨著孕周增加，新生兒顱內(nèi)出血和死亡的概率未見繼續(xù)降低。
　　 5孕產(chǎn)婦結局比較
　　 妊娠28～33+6周組發(fā)生產(chǎn)褥期感染20例(15.6％)，產(chǎn)后出血5例(3.9％)，胎盤早剝2例(1.6％)；發(fā)生產(chǎn)褥期感染6例(3.8％)，產(chǎn)后出血6例(3.8％)，胎盤早剝3例(1.9

19、％)，妊娠34～36+6周組產(chǎn)褥病率高于妊娠28～33+6周組，二者比較差異具有統(tǒng)計學意義(x2=12.210，P=0.000＜0.01)。
　　 破膜持續(xù)時間＜24h組發(fā)生產(chǎn)褥期感染3例(2.7％)，產(chǎn)后出血2例(1.8％)，；24～72h組發(fā)生產(chǎn)褥期感染8例(6.8％)，產(chǎn)后出血3例(2.6％)，胎盤早剝2例(1.7％)；＞72h組發(fā)生產(chǎn)褥感染15例(25.4％)，產(chǎn)后出血6例(10.2％)，胎盤早剝3例(5.1％)，隨破膜

20、持續(xù)時間延長，產(chǎn)褥病率增加，三組比較有顯著性統(tǒng)計學差異(x2=25.493，P=0.000＜0.01);產(chǎn)后出血和胎盤早剝發(fā)生率增加，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　 結論：
　　 1．未足月胎膜早破可導致一系列嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，母兒感染、新生兒呼吸窘迫綜合征、窒息等發(fā)病率增加。
　　 2．新生兒結局與孕齡密切相關，孕周越小，新生兒結局越差，妊娠達34周以上新生兒結局顯著改善。
　　 3．隨破膜