未足月胎膜早破臨床處理進展

1、未足月胎膜早破臨床處理進展山東省婦產(chǎn)醫(yī)院山東大學附屬省立醫(yī)院王謝桐未足月胎膜早破(pretermprematureruptureofthemembranes，PPROM)是指妊娠未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生破裂。孕婦中的單胎妊娠PPROM發(fā)生率約為2%4%，雙胎妊娠PPROM7%20%，多數(shù)孕婦在破膜后1周內(nèi)分娩，PPROM導致的早產(chǎn)占早產(chǎn)分娩13。PPROM的再發(fā)風險16%32%，而前次足月無并發(fā)癥的分娩發(fā)生PPROM是4%。PPROM

2、者胎盤早剝的發(fā)生率是4%12%。28周前的PPROM胎盤早剝風險更大。未足月胎膜早破的處理應(yīng)采取個體化評估原則，通過估計母體、胎兒、和新生兒并發(fā)癥，采取保守治療或者立即分娩。因此在保守治療過程中要求準確診斷PPROM、密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況、早期發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎、促胎兒成熟、預防感染和抑制宮縮。PPROM的并發(fā)癥：新生兒RDS在1040%的pPROM中發(fā)生，與4070%的新生兒死亡有關(guān)；多種微生物的羊膜腔感染在530%的pPROM中發(fā)生，

3、占新生兒死亡的320%；文獻證據(jù)不支持pPROM會加速胎肺成熟。其他新生兒并發(fā)癥包括胎肺發(fā)育不全，骨骼畸形，臍帶脫垂，嚴重羊水過少增加臍帶受壓和胎兒窘迫的風險。一周內(nèi)分娩5075%；臍帶受壓3276%；絨毛膜羊膜炎1360%；胎盤早剝412%；死胎12%；產(chǎn)后感染2–13%。PROM孕周越小潛伏期越長。在沒有產(chǎn)科干預的情況下，50%足月胎膜早破在12小時內(nèi)自然臨產(chǎn)，70%在24小時內(nèi)，85%在48小時內(nèi)，95%在72小時內(nèi)；而遠離足月的

4、pPROM，50%在2448小時、7090%在7天內(nèi)臨產(chǎn)。羊水越少潛伏期越短，羊水越少說明胎膜的破口越大或者胎兒受累而排尿減少。雙胎PPROM的潛伏期比單胎短。非臨產(chǎn)的PPROM肌層越厚潛伏期越長。1監(jiān)測1.1PPROM的診斷：未足月孕婦常突然出現(xiàn)大量陰道流液，窺陰器檢查見羊水自宮頸口流出或后穹窿有較多積液，診斷不難做出。但破膜后1小時準確率降低。若僅有少量液體自陰道間斷流出，可能是高位破膜，應(yīng)與漿液性分泌物增多的陰道炎相鑒別?？蛇M行以

5、下檢測。1.1.1陰道酸堿度測定正常陰道液pH值為4.5~5.5，羊水pH值為7.0~7.5，尿液約為6.5，以硝嗪紙或石蕊試紙測試，是最常用的方法。當陰道液偏堿性時，多考慮為羊水。宮頸炎、陰道炎、血液、精液、堿性尿液、滑石粉等可影響其準確性。敏感度9097%，特異度1670%。1.1.2陰道液涂片取陰道液涂于玻片上，干燥(或烘干)后顯微鏡下觀察，出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶為羊水，假陽性結(jié)果可能來源于指印、精液或者子宮頸粘液對于樣本玻片的污染。假陰

6、性結(jié)果可能是由于干燥的拭子，血液滲漏污染導致。如果沒有臨產(chǎn)其敏感度51%，特異度70%。陰道液涂片用蘇丹Ⅲ染色見桔黃色脂肪小1.2胎兒狀況的評估胎膜破裂后，因感染和羊水過少，可能使胎兒受累，應(yīng)檢測有無胎盤早剝、臍帶受壓或胎兒窘迫。宮內(nèi)感染時胎兒行為的改變被認為是因為前列腺素濃度升高引起，感染可引起絨毛膜或臍血管收縮使胎盤血管阻力增高，胎盤循環(huán)的這些變化可以影響胎兒的氧合作用，導致胎兒循環(huán)、心率和行為的改變1.2.1多普勒臍動脈血流許多學

7、者認為宮內(nèi)感染時臍動脈的SD比值升高。有學者對PPROM患者每天測臍動脈的SD和BPP，發(fā)現(xiàn)有組織學絨毛膜羊膜炎者SD比值并無異常，但如果SD比值逐漸升高至超過正常的15%，則對組織學絨毛膜羊膜炎的診斷價值大大提高。1.2.2無激惹試驗(NST)胎兒心動過速(胎心率160min)常常被用作宮內(nèi)感染的標志。宮內(nèi)感染與NST無反應(yīng)或胎兒心動過速是密切相關(guān)的，然而，當NST在分娩前24h之前作，則其預測價值明顯降低。由于NST費用不高且方便，

8、且NST為確定周期性胎心率變化提供了機會，如變異減速和晚期減速。另外能夠同時評估子宮收縮，多數(shù)學者主張對PPROM患者每天作NST。1.2.3胎肺成熟度檢測當未足月胎膜早破發(fā)生在3234周時，推薦進行胎肺成熟度的評估，如果能用陰道羊水最好，否則由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行羊膜腔穿刺。羊水可以進行磷脂酰甘油測定、發(fā)泡試驗或板層小體計數(shù)，以確定胎肺成熟度。血或胎糞的污染影響檢測結(jié)果。但如果有血或胎糞的污染，應(yīng)考慮有無胎盤早剝或胎兒窘迫而重新考慮保守治

9、療的益處。當胎肺成熟后，繼續(xù)妊娠并不能增加益處，反而導致感染病率增加，因此應(yīng)盡快分娩。1.3絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測1.3.1癥狀和體征胎膜早破后孕婦出現(xiàn)發(fā)熱(38℃)，心率加快至_100–120bpm)，子宮有壓痛，胎心過速、持續(xù)在160次分，外周血白細胞計數(shù)15109L、中性粒細胞90%，應(yīng)考慮絨毛膜羊膜炎的可能，羊水呈膿性或有臭味使病情嚴重。一旦出現(xiàn)這些癥狀，病情可能迅速加重，應(yīng)引起臨床重視。但多數(shù)絨毛膜羊膜炎呈亞臨床經(jīng)過，癥狀不典型，