兩種腹部皮瓣修復(fù)手部皮膚脫套傷的術(shù)后觀察.pdf

1、目的:手部皮膚脫套傷是臨床手外傷中常見的一種創(chuàng)傷，傷者常常是被帶有對滾式結(jié)構(gòu)的機(jī)器所傷，在機(jī)器擠壓和傷者不自主的牽拉作用下，產(chǎn)生手部皮膚、皮下組織、血管、神經(jīng)等一起脫套。臨床上修復(fù)這類損傷雖有多種方法，但療效不確切，仍是手外科一個(gè)疑難問題。本研究探討改良腹部超薄袋狀皮瓣和帶蒂髂腹股溝皮瓣修復(fù)手部較大面積皮膚脫套傷的臨床應(yīng)用效果，指導(dǎo)臨床對手部皮膚脫套傷的治療。
　　 方法:選取2011年1月至2012年9月在我院行手術(shù)治療手部皮

2、膚脫套傷的患者30例，其中男性18例，女性12例，年齡14-52歲，均伴有不同程度的手掌、手背和多指部的皮膚脫套。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（改良腹部超薄袋狀皮瓣組）15例和對照組（帶蒂髂腹股溝皮瓣組）15例。兩組患者從年齡結(jié)構(gòu)、性別結(jié)構(gòu)與傷情程度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。主要比較觀察術(shù)后皮瓣腫脹、感染、血運(yùn)（毛細(xì)血管充盈時(shí)間測試）、外觀、神經(jīng)感覺功能恢復(fù)、手部運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)（掌指關(guān)節(jié)及近位指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度）、患者主觀滿意度、滿意率以及治療

3、總有效程度評價(jià)的區(qū)別。
　　 兩種術(shù)式準(zhǔn)備:患者取平臥位，患肢外展90度，麻醉滿意后，備用止血帶（有活動(dòng)性出血者可預(yù)先將患肢驅(qū)血后充氣至250mmHg），創(chuàng)面以清水及肥皂水、雙氧水（3％過氧化氫）、生理鹽水（0.9％氯化鈉）、新潔兒滅（苯扎溴銨）或苯扎氯胺溶液沖洗后，碘酒及酒精消毒至患肢上臂中部，避開創(chuàng)面，鋪無菌單至肘上。用新潔爾滅或蒸餾水稀釋的苯扎氯銨溶液浸泡創(chuàng)面3分鐘，生理鹽水沖洗后徹底清創(chuàng)，清除壞死和污染嚴(yán)重的皮膚、皮下組

4、織及肌肉組織，放松止血帶后充分止血。
　　 實(shí)驗(yàn)組（改良腹部超薄袋狀皮瓣組）:徹底清創(chuàng)后，切除脫套指體末節(jié)，可適當(dāng)保留基底部，殘端可用軟組織包裹，將各指用克氏針固定于伸直位，再次止血，修復(fù)撕裂的肌腱、大小魚際、關(guān)節(jié)囊等損傷組織，有條件的情況下顯微修復(fù)損傷的指神經(jīng)，測量掌背側(cè)皮膚缺損大小。讓患者傷手在腹部擺放相對較舒適的位置，在腹部根據(jù)手部脫套缺損皮膚的大小設(shè)計(jì)成可容納傷手創(chuàng)面的改良袋狀超薄皮瓣，首先沿設(shè)計(jì)線作“L”式切口，切開皮

5、膚表層，再切開至淺筋膜層，可掀起皮瓣。術(shù)中應(yīng)注意充分止血，可用手術(shù)電刀凝血。用組織剪刀或彈簧剪刀開始從皮瓣游離緣修剪至蒂部，呈“階梯”式或“斜坡”式修薄皮瓣至真皮下血管網(wǎng)層次即保留脂肪厚度約2-3毫米，將傷手的手掌、手背及于指埋入皮瓣下，縫合近端基底及兩側(cè)創(chuàng)緣，形成容納傷手的“口袋”，在袋狀皮瓣下根據(jù)創(chuàng)面的情況放置橡皮引流條若干，必要時(shí)制作引流管接合負(fù)壓吸引器引流。包扎傷口并固定患肢。術(shù)后予以抗炎，常規(guī)換藥等處理。于術(shù)后3-4天可囑咐患

6、者傷手在腹壁內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)鍛煉，避免掌指關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后3-4周行皮瓣斷蒂術(shù)，余下肉芽組織覆蓋的創(chuàng)面，可行部分轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)及大腿取游離植皮紗包加壓消滅。腹部傷口修整縫合，余下創(chuàng)面也可行游離植皮術(shù)。間隔8-12周分期行分指術(shù)。
　　 對照組（帶蒂髂腹股溝皮瓣組）:清創(chuàng)徹底后，將損傷的主要組織包含有生機(jī)的神經(jīng)、肌腱等，有條件的予以一一修復(fù)，伴拇指脫套者行隨意皮瓣或游離拇甲瓣修復(fù)，余第2-5指截除至中節(jié)指骨頭后行縫合并指。徹底止血后，根據(jù)清

7、創(chuàng)后手部皮膚缺損大小，在腹部設(shè)計(jì)“球拍樣”帶蒂髂腹股溝皮瓣，可適當(dāng)放大1-2厘米。以腹股溝股動(dòng)脈搏動(dòng)處斜向外上方為皮瓣中軸，基底部位于股動(dòng)脈與髂腹股溝韌帶交點(diǎn)，切開皮瓣的上緣及兩側(cè)緣證實(shí)皮瓣包含旋髂淺血管或腹壁淺血管，皮瓣遠(yuǎn)端在淺筋膜內(nèi)游離，近端在腹外斜肌腱膜淺面游離，蒂部寬約4-5厘米。皮瓣遠(yuǎn)端1/2-2/3脂肪層大部分剪去，保留真皮下血管網(wǎng)，將皮瓣包繞手部創(chuàng)面。皮瓣蒂部皮膚翻轉(zhuǎn)縫合成皮管狀，腹部創(chuàng)面可直接縫合，縫合皮膚張力大時(shí)可用布

8、巾鉗或髕鉗輔助完成。術(shù)后傷口包扎及固定患肢，術(shù)后3-4周斷蒂。分指術(shù)同實(shí)驗(yàn)組。
　　 結(jié)果:兩組患者皮瓣基本全部成活。實(shí)驗(yàn)組（改良腹部超溥袋狀皮瓣組）15例，皮瓣成活好，兩組皮瓣毛細(xì)血管充盈時(shí)間測試統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果在修復(fù)術(shù)后1、7、21天以及斷蒂術(shù)后1天無差別(P＞0.05)，但在斷蒂術(shù)后7、30天測試有差別(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組。患者經(jīng)隨訪1年余，改良腹部超薄袋狀皮瓣質(zhì)地、外觀好，無需修薄，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，裸露的指神經(jīng)

9、與超薄皮瓣易于接觸，皮瓣的保護(hù)性感覺可較早的恢復(fù)。同時(shí)不易發(fā)生晚期攣縮。兩組患者術(shù)后手部神經(jīng)感覺功能恢復(fù)測試經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析在術(shù)后1月無差別(P＞0.05)，但在術(shù)后6月、12月測試都有差別(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組。術(shù)后傷手關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍測試結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析顯示，兩組在除術(shù)后1月近位指間關(guān)節(jié)結(jié)果比較無差異外(P＞0.05)，在術(shù)后1月、6月、12月掌指關(guān)節(jié)及近位指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有差異(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組。此外，在患者主觀滿

10、意度、滿意率調(diào)查及總有效評價(jià)方面比較也是改良腹部超薄袋狀皮瓣組具有優(yōu)勢。
　　 結(jié)論:改良腹部超薄袋狀皮瓣易于設(shè)計(jì)，無需解剖血管，操作簡單、安全，易于基層醫(yī)院推廣。該皮瓣具有雙而蒂部豐富血運(yùn)保護(hù)，皮瓣成活率高，抗感染能力強(qiáng)。超薄皮瓣質(zhì)地好，具有彈性，無需修薄，外觀易被患者接受，具有真皮下血管網(wǎng)組織易于與傷手創(chuàng)面裸露的神經(jīng)接觸，神經(jīng)細(xì)胞大量增加，可早期恢復(fù)皮瓣保護(hù)性的感覺。此外，改良腹部超薄袋狀皮瓣可有效保留指體的長度，實(shí)驗(yàn)組部分