醫(yī)療糾紛防范講座

1、醫(yī)療糾紛防范講座,,入院環(huán)節(jié)（1）,患者入院處理重視入院程序的制定和規(guī)范規(guī)定內(nèi)容，護士應(yīng)當不折不扣地用到每個病人的接到上，不要遺漏項目入院須知的制作及注意要點《入院須知》是重要的入院文件內(nèi)容：授權(quán)簽字人、貴重物品、外出、餐食等,入院環(huán)節(jié)（2）,申請陪護及陪護人員的管理什么樣的病人可以設(shè)立陪護人員患者有精神病、出現(xiàn)精神異常，或者有自殺傾向者，一定要通知家屬設(shè)立陪護注意處理好陪護人員之間的關(guān)系，協(xié)調(diào)矛盾與陪護服務(wù)公司的關(guān)系

2、有的律師會利用醫(yī)院提供兩位以上陪護人員來作為索賠的依據(jù),《陪護風險告知書》,病人設(shè)立陪護的重要性陪護人的條件陪護的時間要求陪護人的職責,入院環(huán)節(jié)（3）,醫(yī)師接診患者中的風險患者癥狀不典型，很多癥狀隱蔽，容易發(fā)生誤診，從而容易導致誤治嚴重問題缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃；,查房,強調(diào)三級查房制度的落實，是醫(yī)院證明自己履行“最佳注意義務(wù)”的關(guān)鍵嚴重問題危重患者住院期間缺科主任或副主

3、任醫(yī)師以上人員查房記錄；,手術(shù)及相關(guān)問題（1）,注意手術(shù)的資質(zhì)器官移植、增高術(shù)、醫(yī)學美容有的省還對手術(shù)實施分類分級準入術(shù)前風險評估查房術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論,手術(shù)及相關(guān)問題（2）,術(shù)前談話知情同意書,診斷不明確，如何確定手術(shù)方式,上級醫(yī)師全面評估手術(shù)風險核查術(shù)前必要檢查是否已經(jīng)全部有結(jié)果術(shù)中冰凍病理診斷,手術(shù)告知書的重點注意交待手術(shù)風險，尤其是告知其可能誤切、二次手術(shù)等。,手術(shù)及相關(guān)問題（3）,知情同意書簽署中的特殊問題緊

4、急情況的處理選擇治療方式、手術(shù)方式家屬代簽字患者或者家屬按手印變更手術(shù)方式，改變手術(shù)范圍,輔助檢查,存在問題缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；告知不充分，尤其是輔助檢查的局限性和可能存在假陰性假陽性的風險常見輔助檢查存在問題舉例B超、CT、病理冰凍,患者的隱私問題,隱私權(quán)的概念患者在醫(yī)師、護士面前無隱私可言糾紛情況：產(chǎn)婦的家庭住址、電話被泄露患者住院期間常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)“抗HIV（＋）”引發(fā)的訴訟,患者住院

5、期間的其他風險,患者、陪同、探視家屬摔傷患者醫(yī)療收費患者未經(jīng)請假外出,患者未經(jīng)醫(yī)護人員許可私自外出的不得同意患者請假外出,發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護士要在病歷中記錄。外出時間長的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時回病房，并做記錄。,關(guān)于患者死亡的風險,患者死亡，家屬對死因有爭議，醫(yī)護人員要告知尸體程序告知的內(nèi)容包括：法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時限尸體解剖的重要性不進行尸體解剖可能面臨的后果 將相關(guān)內(nèi)

6、容予以記錄,三級護理的規(guī)范和落實,最近，護理等級經(jīng)常成為患者出現(xiàn)問題后患方找茬的突破口主要在特級護理和一級護理上患者自殺的案例患者猝死的案例,醫(yī)院的病歷書寫與保管,,當前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實施醫(yī)療機構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和

7、挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。,前 言,病歷的功能在擴展,刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會

8、的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。,舉證不能與敗訴,醫(yī)療機構(gòu)舉證不能的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內(nèi)容有缺陷醫(yī)療行為本身有問題對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構(gòu)舉證時出現(xiàn)第1、2種情況,病歷檢查資料剩余藥品及其包裝輸液、注射等器具醫(yī)師的陳述證人證言錄像資料,醫(yī)療機構(gòu)可能具有的證據(jù),病歷的證據(jù)價值,書證的證

9、明力一般大于其他物證病歷屬于書證病歷是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第77條第1項：國家機關(guān)、社會團體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷真?zhèn)闻袛唷兑?guī)定》第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當確認其證明力：書證原件及核對無誤的復制件。,遇患方不愿意簽字如何處理（1）,如實記錄所見、所聞、所交待的內(nèi)容2位以上的醫(yī)務(wù)

10、人員簽字司法實踐的做法與此類似，如果醫(yī)院的做法無效，司法機關(guān)的做法也無效。,遇患方不愿意簽字如何處理（2）,要善于找第三方人員做見證其他患者或家屬警察,病歷規(guī)范化書寫與保管,病歷書寫常見問題文件缺失記錄過分簡單、單調(diào)涂改、完善簽名不規(guī)范病歷保管常見問題病歷失竊病歷中的文件丟失環(huán)節(jié)病歷閱讀人無限制,加強病歷的管理（1）,醫(yī)院領(lǐng)導在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施護士站的病歷應(yīng)該加強防盜措施重

11、視病案室的負責人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷,加強病歷的管理（2）,病歷復注意事項申請人申請人提交的法定文件和證件復印的內(nèi)容主觀部分不能復印，只復印客觀部分復印后核對并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費,醫(yī)療事故鑒定相關(guān)問題,,當前鑒定中存在的誤區(qū),鑒定專家水平參差不齊臨床上是專家，鑒定上是外行鑒定結(jié)論實質(zhì)上是醫(yī)療質(zhì)量分析報告,病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（1）,鑒定的本質(zhì)鑒定人運用自己的知識和經(jīng)驗對既往發(fā)生事件的分析和

12、判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識、經(jīng)驗和水平用于證明法律事實的證據(jù)——即送鑒材料,病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（2）,醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進行鑒定的材料有限最終，醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實鑒定人對病歷作出分析的結(jié)果病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論,病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響（

13、1）,影響鑒定的因素鑒定人員素質(zhì)、水平鑒定資料的占有鑒定資料的來源醫(yī)患雙方提供,病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響（2）,鑒定資料種類醫(yī)患雙方陳述錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗資料病歷,要重視護理人員的病歷,護理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性護理文書對醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補充作用重視護理病歷的證據(jù)價值,病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響3,所以，從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自

14、己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。,鑒定的實質(zhì)——鑒定專家對病歷資料的主觀分析,醫(yī)療機構(gòu)參加鑒定的準備工作（1）,專人負責集中精力應(yīng)對糾紛在于積累處理醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，建立充分而有效的反饋機制北京一家醫(yī)院訴訟多敗訴多的教訓懂醫(yī)的律師參與最好,醫(yī)療機構(gòu)參加鑒定前的準備工作（2）,充分準備具體做法充分了解對方的情況：鑒定申請、掌握或提出的證據(jù)、認為存在醫(yī)療過錯的理由和根據(jù)、證人、出席鑒定會的

15、人員熟悉病歷內(nèi)部論證會：臨床專家、律師甚至參加過鑒定的人參與書寫答辯和準備應(yīng)訴材料：答辯狀、陳述理由書面材料、證據(jù)目錄和清單,醫(yī)療機構(gòu)在鑒定會上的注意事項（1）,鑒定會上要服從有關(guān)人員的安排，注意聽證程序，不要與對方發(fā)生沖突和爭吵尊重專家確定合理的參加鑒定會的人員，盡可能讓涉嫌事故責任的醫(yī)師、護士回避,醫(yī)療機構(gòu)在鑒定會上的注意事項（2）,必要時要對對方的發(fā)言提出異議采用策略性打斷對方發(fā)言的方法有注意提高自己發(fā)言的效果對方一

16、邊陳述一邊哭泣，影響醫(yī)院聽取陳述患方發(fā)言存在給醫(yī)方定性、扣帽子的情況，對醫(yī)院、醫(yī)師無端指責、侮辱對方陳述大量與鑒定無關(guān)但可能影響專家作出結(jié)論的內(nèi)容,對鑒定結(jié)論的審查要點,最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第29條： 審判人員對鑒定人出具的鑒定書，應(yīng)當審查是否具有下列內(nèi)容： 　 （一）委托人姓名或者名稱、委托鑒定的內(nèi)容；（二）委托鑒定的材料；（三）鑒定的依據(jù)及使用的科學技術(shù)手段；（四）對鑒定過程的說明；

17、（五）明確的鑒定結(jié)論；（六）對鑒定人鑒定資格的說明；（七）鑒定人員及鑒定機構(gòu)簽名蓋章。,對不利鑒定結(jié)論的處理（1）,對方當事人自行委托鑒定的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第28條：一方當事人自行委托有關(guān)部門作出的鑒定結(jié)論，另一方當事人有證據(jù)足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應(yīng)予準許。抗辯理由：鑒定資料不充分，鑒定人偏聽偏信，我方?jīng)]有陳述意見,對不利鑒定結(jié)論的處理（2）,對其他鑒定結(jié)論最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干

18、規(guī)定》第47條：證據(jù)應(yīng)當在法庭上出示，由當事人質(zhì)證。未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)，不能作為認定案件事實的依據(jù)。第59條：鑒定人應(yīng)當出庭接受當事人質(zhì)詢。鑒定人確因特殊原因無法出庭的，經(jīng)人民法院準許，可以書面答復當事人的質(zhì)詢。 要求鑒定人出庭，對鑒定結(jié)論進行質(zhì)證,對不利鑒定結(jié)論的處理（3）,申請專家輔助人出庭說明和對質(zhì)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第61條：當事人可以向人民法院申請由一至二名具有專門知識的人員出庭就案件的專門性問題進行