基層醫(yī)院醫(yī)療糾紛實務講座劉鑫

1、基層醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛防范——暨《國家基本藥品目錄》使用解讀,劉 鑫中國政法大學證據(jù)科學研究院,基層醫(yī)療機構常見醫(yī)療糾紛形式及防范,誤診的風險及防范,原因疾病早期，病癥不顯檢查手段局限，尤其是輔助檢查醫(yī)務人員技術水平誤診的法律責任分析防范建立規(guī)范的病歷書寫制度注意詢問病史和查看前面的病歷，對于病人的病情和診療過程有全面了解,誤診案例,一位退休工人，平常就有內(nèi)痔，此次就診是因為便中帶血，大便變形近1個月，要求醫(yī)生

2、給槐角丸口服，高錳酸鉀外用治療，醫(yī)生根據(jù)病史，建議做腸鏡檢查被拒絕，病人癥狀狀持續(xù)加重，1個月后診斷為直腸癌。其子女狀告社區(qū)衛(wèi)生服務站誤診誤治要求賠償。基層醫(yī)療服務面對的是老、弱、病、殘等弱勢群體，其中相當一部分醫(yī)學常識少，合并癥多，行動多不變，長年有病，經(jīng)濟條件差，平常家人上班沒人照顧，不愿到醫(yī)院去做必要的醫(yī)學檢查，只是要求基層醫(yī)療服務機構給子對癥治療，如延誤病情則易造成醫(yī)療糾紛。,治療用藥的風險,治療用藥容易出現(xiàn)問題社區(qū)門診藥房

3、管理上可能有些薄弱環(huán)節(jié)，對進藥的審查不嚴，被假藥、劣藥鉆空子醫(yī)務人員對藥物的藥理作用、毒副作用把握不好法律風險分析防范加強管理，規(guī)范操作提高醫(yī)療技術水平,患者外購藥物問題,患者自帶藥物，注射、輸液器具來治療沒有醫(yī)師處方患者自己帶藥要求治療醫(yī)院開出處方，患者根據(jù)處方帶藥法律風險分析處理措施第一種情況拒絕第二種情況應當允許，但醫(yī)方要做好一些處理工作，如告知風險，簽署風險同意書，檢查藥物并記錄所用藥物的情況,懷疑用藥不當

4、的案例,一位中年女性,體胖,子宮切除10年，經(jīng)?；肌吧细小保看蝸矶际庆o點青霉素病情好轉(zhuǎn)。此次，勞累一天后由家人代訴發(fā)熱、咽喉痛、咳嗽、咳痰半天，體溫39℃，要求用青霉素靜點，醫(yī)生同意病人的要求，在靜點中加入青霉素、地塞米松針，護士在常規(guī)皮試陰性后給病人靜點。輸液過程中病人痰液繼續(xù)增多，呼吸困難，繼而呼吸、心跳停止，經(jīng)社區(qū)醫(yī)生及120醫(yī)務人員搶救無效死亡。病人家屬聲稱青霉素過敏致死，懷疑用藥不當，與社區(qū)衛(wèi)生服務站產(chǎn)生糾紛，打傷醫(yī)務人員，

5、導致服務站停業(yè)1個月。后尸檢為急性咽喉炎!高血壓病、冠心病、心臟增大，不支持青霉素過敏死亡。醫(yī)生不認真詢問病史，不認真進行查體，不認真書寫醫(yī)療文書，不進行必要的醫(yī)學檢查，憑主觀印象開醫(yī)囑，易造成醫(yī)療糾紛。,相關法律、法規(guī),中華人民共和國藥品管理法－第48條有下列情形之一的，為假藥：藥品所含成份與國家藥品標準規(guī)定的成份不符的；以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。有下列情形之一的藥品，按假藥論處：國務院藥品監(jiān)督管理部門

6、規(guī)定禁止使用的；依照本法必須批準而未經(jīng)批準生產(chǎn)、進口，或者依照本法必須檢驗而未經(jīng)檢驗即銷售的；變質(zhì)的；被污染的；使用依照本法必須取得批準文號而未取得批準文號的原料藥生產(chǎn)的；所標明的適應癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的。,相關法律、法規(guī),中華人民共和國藥品管理法－第49條有下列情形之一的藥品，按劣藥論處：未標明有效期或者更改有效期的；不注明或者更改生產(chǎn)批號的；超過有效期的；直接接觸藥品的包裝材料和容器未經(jīng)批準的；擅自添加

7、著色劑、防腐劑、香料、矯味劑及輔料的；其他不符合藥品標準規(guī)定的。,加強會診與轉(zhuǎn)診,社區(qū)醫(yī)療條件有限醫(yī)療設備不足醫(yī)護人員少診療空間有限法律風險分析防范制定診療規(guī)范、診療范圍、診療制度及時轉(zhuǎn)診,不及時轉(zhuǎn)診的案例,2005年4月中旬，濟源市民尚安到曹軍的個體醫(yī)療所就診。曹軍診斷后發(fā)現(xiàn)尚安患心肌梗塞，遂讓尚安服用了速效救心丸等藥物，并告知尚安立即轉(zhuǎn)院，可病人尚安說等要家人來了再去。曹軍也沒有迅速撥打“120”電話，致使尚安貽誤了

8、最佳治療時間丟掉性命。后死者尚安的妻兒將曹軍起訴到濟源市法院，要求賠償損失2.6萬余元。濟源市人民法院經(jīng)審理認為，尚安到曹軍的診所就診，曹軍診斷后認為尚安患悉心肌梗塞，隨即讓尚安服用了相關藥物，并建議尚安轉(zhuǎn)院的事實存在。但曹軍作為內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，應當很清楚時間對搶救心肌梗塞的重要性，而他的診所不具備搶救條件，又不履行其他搶救義務，不親自呼叫“120”，致使尚安因錯過最佳搶救時間死亡。結合醫(yī)療鑒定結論，曹軍在此事件中存在一定過錯，應承擔相

9、應的賠償責任。 2006年3月2日，河南省濟源市人民法院一審判決該診所的老板賠償死者家屬1.3萬余元。,出診與上門服務的風險,風險形式及原因不按時上門家庭環(huán)境查，消毒不嚴格，較差感染家庭輸液中，護士觀察幾分鐘后離開，病人發(fā)生輸液反應或者藥物反應不能夠及時處理防范盡量不要上門開展診療活動確實要開展的，必須注意規(guī)范服務注意區(qū)分因公出診與私人幫忙,臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣（1）,急診、門診建議患者留觀，患者或

10、家屬不同意，堅決要走告知內(nèi)容：留觀的重要性不留觀存在的潛在醫(yī)療風險，誰對這些風險承擔責任記錄并簽字,臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣（2）,知情同意書簽署中的特殊問題緊急情況的處理選擇治療方式、手術方式家屬代簽字患者或者家屬按手印變更手術方式，改變手術范圍,臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣（3）,患者或其家屬放棄檢查、治療告知內(nèi)容該項檢查、治療的必要性和風險放棄檢查和治療有可能延誤病情、誤診誤

11、治放棄檢查、治療的責任承擔記錄并簽字,臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣（4）,患者未經(jīng)醫(yī)護人員許可私自外出的不得同意患者請假外出,發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護士要在病歷中記錄。外出時間長的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時回病房，并做記錄。,臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣（5）,患者死亡，家屬對死因有爭議，醫(yī)護人員要告知尸體程序告知的內(nèi)容包括：法律相關規(guī)定：尸體解剖決定權、尸體解剖時限尸體解剖的重要性

12、不進行尸體解剖可能面臨的后果將相關內(nèi)容予以記錄,醫(yī)務人員單方在病歷上記錄的內(nèi)容是否能夠成為證據(jù)（1）,書證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書證《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第77條第1項：國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務行為形成的特殊文件,醫(yī)務人員單方在病歷上記錄的內(nèi)容是否能夠成為證據(jù)（2）,病歷真?zhèn)闻袛嘤^念轉(zhuǎn)變：在醫(yī)院是病歷在法庭上是證據(jù)——書證《最高人

13、民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應當確認其證明力：……（1）書證原件及核對無誤的復制件。,醫(yī)務人員單方在病歷上記錄的內(nèi)容是否能夠成為證據(jù)（3）,案例一個女性患者誤切甲狀腺案例。該案例提示證據(jù)規(guī)則第70條在司法實踐中容易為法官、律師疏忽。,遇患方不愿意簽字如何處理（1）,如實記錄所見、所聞、所交待的內(nèi)容2位以上的醫(yī)務人員簽字司法實踐的做法與

14、此類似，如果醫(yī)院的做法無效，司法機關的做法也無效。,遇患方不愿意簽字如何處理（2）,要善于找第三方人員做見證其他患者或家屬警察可以對現(xiàn)場情況錄音或者錄像未經(jīng)對方同意的秘密錄音錄像，只要不侵犯對方的隱私權，法庭認可其證據(jù)效力,病歷規(guī)范化書寫與保管,病歷書寫常見問題文件缺失記錄過分簡單、單調(diào)涂改、完善簽名不規(guī)范病歷保管常見問題病歷失竊病歷中的文件丟失環(huán)節(jié)病歷閱讀人無限制,《國家基本藥品目錄》使用解讀,國家基本藥物目

15、錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）,基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。國家基本藥物目錄是醫(yī)療機構配備使用藥品的依據(jù)?；瘜W藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學分類，共205個品種；中成藥主要依據(jù)功能分類，共102個品種；中藥飲片不列具體品種，用文字表述。,國家基本藥物目錄使用注意事項,醫(yī)療機構要按照國家基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集，加強合理用藥管理，確保規(guī)范使用基本藥物。醫(yī)師

16、開具處方應當使用國家基本藥品目錄中列出的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱?；颊咦再M和自愿使用非基本藥品目錄中的藥品，不受目錄限制，但應當履行告知義務,醫(yī)師處方時首先從國家基本藥品目錄中選擇所需藥物，醫(yī)師應當熟悉目錄國家基本藥物目錄實行動態(tài)調(diào)整管理，原則上每3年調(diào)整一次。醫(yī)師應當注意目錄的更新?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構增加使用非目錄藥品，應當從國家基本醫(yī)療保險藥品目錄（甲類）范圍內(nèi)選擇，確因地方特殊疾病治療必需的，