基層醫(yī)院醫(yī)療糾紛實(shí)務(wù)講座

1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛防范——暨《國(guó)家基本藥品目錄》使用解讀,劉 鑫中國(guó)政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)醫(yī)療糾紛形式及防范,誤診的風(fēng)險(xiǎn)及防范,原因疾病早期，病癥不顯檢查手段局限，尤其是輔助檢查醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平誤診的法律責(zé)任分析防范建立規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)制度注意詢問(wèn)病史和查看前面的病歷，對(duì)于病人的病情和診療過(guò)程有全面了解,誤診案例,一位退休工人，平常就有內(nèi)痔，此次就診是因?yàn)楸阒袔а?，大便變形?個(gè)月，要求醫(yī)生

2、給槐角丸口服，高錳酸鉀外用治療，醫(yī)生根據(jù)病史，建議做腸鏡檢查被拒絕，病人癥狀狀持續(xù)加重，1個(gè)月后診斷為直腸癌。其子女狀告社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站誤診誤治要求賠償。基層醫(yī)療服務(wù)面對(duì)的是老、弱、病、殘等弱勢(shì)群體，其中相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)常識(shí)少，合并癥多，行動(dòng)多不變，長(zhǎng)年有病，經(jīng)濟(jì)條件差，平常家人上班沒(méi)人照顧，不愿到醫(yī)院去做必要的醫(yī)學(xué)檢查，只是要求基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)給子對(duì)癥治療，如延誤病情則易造成醫(yī)療糾紛。,治療用藥的風(fēng)險(xiǎn),治療用藥容易出現(xiàn)問(wèn)題社區(qū)門(mén)診藥房

3、管理上可能有些薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)進(jìn)藥的審查不嚴(yán)，被假藥、劣藥鉆空子醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物的藥理作用、毒副作用把握不好法律風(fēng)險(xiǎn)分析防范加強(qiáng)管理，規(guī)范操作提高醫(yī)療技術(shù)水平,患者外購(gòu)藥物問(wèn)題,患者自帶藥物，注射、輸液器具來(lái)治療沒(méi)有醫(yī)師處方患者自己帶藥要求治療醫(yī)院開(kāi)出處方，患者根據(jù)處方帶藥法律風(fēng)險(xiǎn)分析處理措施第一種情況拒絕第二種情況應(yīng)當(dāng)允許，但醫(yī)方要做好一些處理工作，如告知風(fēng)險(xiǎn)，簽署風(fēng)險(xiǎn)同意書(shū)，檢查藥物并記錄所用藥物的情況,懷疑用藥不當(dāng)

4、的案例,一位中年女性,體胖,子宮切除10年，經(jīng)常患“上感”，每次來(lái)都是靜點(diǎn)青霉素病情好轉(zhuǎn)。此次，勞累一天后由家人代訴發(fā)熱、咽喉痛、咳嗽、咳痰半天，體溫39℃，要求用青霉素靜點(diǎn)，醫(yī)生同意病人的要求，在靜點(diǎn)中加入青霉素、地塞米松針，護(hù)士在常規(guī)皮試陰性后給病人靜點(diǎn)。輸液過(guò)程中病人痰液繼續(xù)增多，呼吸困難，繼而呼吸、心跳停止，經(jīng)社區(qū)醫(yī)生及120醫(yī)務(wù)人員搶救無(wú)效死亡。病人家屬聲稱青霉素過(guò)敏致死，懷疑用藥不當(dāng)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站產(chǎn)生糾紛，打傷醫(yī)務(wù)人員，

5、導(dǎo)致服務(wù)站停業(yè)1個(gè)月。后尸檢為急性咽喉炎!高血壓病、冠心病、心臟增大，不支持青霉素過(guò)敏死亡。醫(yī)生不認(rèn)真詢問(wèn)病史，不認(rèn)真進(jìn)行查體，不認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，不進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)檢查，憑主觀印象開(kāi)醫(yī)囑，易造成醫(yī)療糾紛。,相關(guān)法律、法規(guī),中華人民共和國(guó)藥品管理法－第48條有下列情形之一的，為假藥：藥品所含成份與國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的成份不符的；以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。有下列情形之一的藥品，按假藥論處：國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)

6、規(guī)定禁止使用的；依照本法必須批準(zhǔn)而未經(jīng)批準(zhǔn)生產(chǎn)、進(jìn)口，或者依照本法必須檢驗(yàn)而未經(jīng)檢驗(yàn)即銷售的；變質(zhì)的；被污染的；使用依照本法必須取得批準(zhǔn)文號(hào)而未取得批準(zhǔn)文號(hào)的原料藥生產(chǎn)的；所標(biāo)明的適應(yīng)癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的。,相關(guān)法律、法規(guī),中華人民共和國(guó)藥品管理法－第49條有下列情形之一的藥品，按劣藥論處：未標(biāo)明有效期或者更改有效期的；不注明或者更改生產(chǎn)批號(hào)的；超過(guò)有效期的；直接接觸藥品的包裝材料和容器未經(jīng)批準(zhǔn)的；擅自添加

7、著色劑、防腐劑、香料、矯味劑及輔料的；其他不符合藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的。,加強(qiáng)會(huì)診與轉(zhuǎn)診,社區(qū)醫(yī)療條件有限醫(yī)療設(shè)備不足醫(yī)護(hù)人員少診療空間有限法律風(fēng)險(xiǎn)分析防范制定診療規(guī)范、診療范圍、診療制度及時(shí)轉(zhuǎn)診,不及時(shí)轉(zhuǎn)診的案例,2005年4月中旬，濟(jì)源市民尚安到曹軍的個(gè)體醫(yī)療所就診。曹軍診斷后發(fā)現(xiàn)尚安患心肌梗塞，遂讓尚安服用了速效救心丸等藥物，并告知尚安立即轉(zhuǎn)院，可病人尚安說(shuō)等要家人來(lái)了再去。曹軍也沒(méi)有迅速撥打“120”電話，致使尚安貽誤了

8、最佳治療時(shí)間丟掉性命。后死者尚安的妻兒將曹軍起訴到濟(jì)源市法院，要求賠償損失2.6萬(wàn)余元。濟(jì)源市人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，尚安到曹軍的診所就診，曹軍診斷后認(rèn)為尚安患悉心肌梗塞，隨即讓尚安服用了相關(guān)藥物，并建議尚安轉(zhuǎn)院的事實(shí)存在。但曹軍作為內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)很清楚時(shí)間對(duì)搶救心肌梗塞的重要性，而他的診所不具備搶救條件，又不履行其他搶救義務(wù)，不親自呼叫“120”，致使尚安因錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)間死亡。結(jié)合醫(yī)療鑒定結(jié)論，曹軍在此事件中存在一定過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)相

9、應(yīng)的賠償責(zé)任。 2006年3月2日，河南省濟(jì)源市人民法院一審判決該診所的老板賠償死者家屬1.3萬(wàn)余元。,出診與上門(mén)服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)形式及原因不按時(shí)上門(mén)家庭環(huán)境查，消毒不嚴(yán)格，較差感染家庭輸液中，護(hù)士觀察幾分鐘后離開(kāi)，病人發(fā)生輸液反應(yīng)或者藥物反應(yīng)不能夠及時(shí)處理防范盡量不要上門(mén)開(kāi)展診療活動(dòng)確實(shí)要開(kāi)展的，必須注意規(guī)范服務(wù)注意區(qū)分因公出診與私人幫忙,臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣（1）,急診、門(mén)診建議患者留觀，患者或

10、家屬不同意，堅(jiān)決要走告知內(nèi)容：留觀的重要性不留觀存在的潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，誰(shuí)對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任記錄并簽字,臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣（2）,知情同意書(shū)簽署中的特殊問(wèn)題緊急情況的處理選擇治療方式、手術(shù)方式家屬代簽字患者或者家屬按手印變更手術(shù)方式，改變手術(shù)范圍,臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣（3）,患者或其家屬放棄檢查、治療告知內(nèi)容該項(xiàng)檢查、治療的必要性和風(fēng)險(xiǎn)放棄檢查和治療有可能延誤病情、誤診誤

11、治放棄檢查、治療的責(zé)任承擔(dān)記錄并簽字,臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣（4）,患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可私自外出的不得同意患者請(qǐng)假外出,發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護(hù)士要在病歷中記錄。外出時(shí)間長(zhǎng)的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時(shí)回病房，并做記錄。,臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時(shí)記錄的習(xí)慣（5）,患者死亡，家屬對(duì)死因有爭(zhēng)議，醫(yī)護(hù)人員要告知尸體程序告知的內(nèi)容包括：法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時(shí)限尸體解剖的重要性

12、不進(jìn)行尸體解剖可能面臨的后果將相關(guān)內(nèi)容予以記錄,醫(yī)務(wù)人員單方在病歷上記錄的內(nèi)容是否能夠成為證據(jù)（1）,書(shū)證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書(shū)證《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第77條第1項(xiàng)：國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書(shū)證的證明力一般大于其他書(shū)證病歷是醫(yī)護(hù)人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件,醫(yī)務(wù)人員單方在病歷上記錄的內(nèi)容是否能夠成為證據(jù)（2）,病歷真?zhèn)闻袛嘤^念轉(zhuǎn)變：在醫(yī)院是病歷在法庭上是證據(jù)——書(shū)證《最高人

13、民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒(méi)有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：……（1）書(shū)證原件及核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件。,醫(yī)務(wù)人員單方在病歷上記錄的內(nèi)容是否能夠成為證據(jù)（3）,案例一個(gè)女性患者誤切甲狀腺案例。該案例提示證據(jù)規(guī)則第70條在司法實(shí)踐中容易為法官、律師疏忽。,遇患方不愿意簽字如何處理（1）,如實(shí)記錄所見(jiàn)、所聞、所交待的內(nèi)容2位以上的醫(yī)務(wù)人員簽字司法實(shí)踐的做法與

14、此類似，如果醫(yī)院的做法無(wú)效，司法機(jī)關(guān)的做法也無(wú)效。,遇患方不愿意簽字如何處理（2）,要善于找第三方人員做見(jiàn)證其他患者或家屬警察可以對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況錄音或者錄像未經(jīng)對(duì)方同意的秘密錄音錄像，只要不侵犯對(duì)方的隱私權(quán)，法庭認(rèn)可其證據(jù)效力,病歷規(guī)范化書(shū)寫(xiě)與保管,病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題文件缺失記錄過(guò)分簡(jiǎn)單、單調(diào)涂改、完善簽名不規(guī)范病歷保管常見(jiàn)問(wèn)題病歷失竊病歷中的文件丟失環(huán)節(jié)病歷閱讀人無(wú)限制,《國(guó)家基本藥品目錄》使用解讀,國(guó)家基本藥物目

15、錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）,基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。國(guó)家基本藥物目錄是醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用藥品的依據(jù)。化學(xué)藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學(xué)分類，共205個(gè)品種；中成藥主要依據(jù)功能分類，共102個(gè)品種；中藥飲片不列具體品種，用文字表述。,國(guó)家基本藥物目錄使用注意事項(xiàng),醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集，加強(qiáng)合理用藥管理，確保規(guī)范使用基本藥物。醫(yī)師

16、開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家基本藥品目錄中列出的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱?；颊咦再M(fèi)和自愿使用非基本藥品目錄中的藥品，不受目錄限制，但應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù),醫(yī)師處方時(shí)首先從國(guó)家基本藥品目錄中選擇所需藥物，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉目錄國(guó)家基本藥物目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整管理，原則上每3年調(diào)整一次。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注意目錄的更新?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加使用非目錄藥品，應(yīng)當(dāng)從國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（甲類）范圍內(nèi)選擇，確因地方特殊疾病治療必需的，