健康評(píng)估緒論

1、健康評(píng)估,,目錄,第1章 緒論 第2章 健康史采集 第3章 護(hù)理診斷 第4章 常見癥狀評(píng)估 第5章 身體評(píng)估第6章 心理評(píng)估,第7章 社會(huì)評(píng)估 第8章 實(shí)驗(yàn)室檢查 第9章 心電圖檢查 第10章 影像學(xué)檢查第11章 護(hù)理病歷書寫,,,第一章 緒 論,概念1、健康評(píng)估（health assessment）是研究個(gè)體、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問

2、題或生命過程的反應(yīng)的基本理論知識(shí)、基本技能以及臨床思維方法的學(xué)科。,健康評(píng)估,咳嗽,,頭暈,,癥狀評(píng)估,2、癥狀：指個(gè)體患病后對(duì)機(jī)體功能異常的主觀感覺或自身體驗(yàn)。屬主觀資料，是健康評(píng)估的重要內(nèi)容。,皮膚黃染,,,,鞏膜黃染,3、體征：被評(píng)估者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的、能客觀檢查到的改變，如水腫、心臟雜音等，經(jīng)評(píng)估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的。,,1、什么是健康？ （是指機(jī)體生理、心理、社會(huì)各方面的完好狀態(tài)2、護(hù)理程序的概念及步驟？ （ 估

3、計(jì)、診斷、計(jì)劃、 實(shí)施、評(píng)價(jià)）,二 、學(xué)習(xí)《健康評(píng)估》的意義,內(nèi)容是整體護(hù)理程序的重要組成部分，是護(hù)理程序順利運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)之一。護(hù)士運(yùn)用《健康評(píng)估》的知識(shí)、技能對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估獲得的資料，是提出護(hù)理診斷的依據(jù)。根據(jù)護(hù)理診斷，就能夠?qū)嵤┖侠淼摹⑨槍?duì)性的護(hù)理措施，最終達(dá)到減輕患者病痛、促進(jìn)早日康復(fù)的目的。,附：健康評(píng)估發(fā)展簡史,19世紀(jì)中葉：人們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到評(píng)估在護(hù)理實(shí)踐中的重要性。南丁格爾，認(rèn)為護(hù)士需要發(fā)展收集資料的技

4、能，強(qiáng)調(diào)護(hù)理觀察、與患者交談以獲取健康和疾病相關(guān)信息的重要性。當(dāng)時(shí)的護(hù)理工作僅被視為醫(yī)療輔助工作，健康評(píng)估未能形成一門獨(dú)立、完整學(xué)科。 20世紀(jì)50年代：Lidiya 和Hall首次提出了護(hù)理程序的概念 。 1967年：Yara和Wald將護(hù)理程序分為評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)4個(gè)階段。,,附：健康評(píng)估發(fā)展簡史,同年，Black提議采用Maslow的“人的層次需要論”作為評(píng)估框架，最終確立了護(hù)理評(píng)估的原則，即：評(píng)估是護(hù)理程序的第一步；評(píng)

5、估是一個(gè)系統(tǒng)的、有目的的護(hù)患互動(dòng)過程；護(hù)理評(píng)估的重點(diǎn)在于個(gè)體的功能能力和日常生活能力；評(píng)估過程包括收集資料和臨床判斷。 1978年Gordon（戈登）提出了帶有明顯護(hù)理特征的、被稱為功能性健康形態(tài)（functional health patterns,FHPs ）的收集和組織資料的框架，涉及到人類健康和生命過程的11個(gè)方面。,附：健康評(píng)估發(fā)展簡史,了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要得多。

6、 Hippocrates（西波克拉底）,“以個(gè)人為中心的照顧”的內(nèi)涵,以病人為中心的臨床護(hù)理模式 ，需要全面了解病人的情況，包括： 病患體驗(yàn) 期 望 情 感 心理狀態(tài) 家庭 社會(huì),護(hù)士,醫(yī)生,病人,三、健康評(píng)估的內(nèi)容,,三、健康評(píng)估學(xué)習(xí)的內(nèi)容,健康評(píng)估方法：通過會(huì)談等方法收集健康史。癥狀評(píng)估：評(píng)估資料的重要組成部分是建立護(hù)理診斷、指導(dǎo)臨床護(hù)理監(jiān)測

7、起重要作用。（見內(nèi)護(hù)學(xué)）心理與社會(huì)評(píng)估：家庭、社會(huì)、心理等因素在各種疾病的發(fā)生和發(fā)展變化中起著各自不同的影響作用。身體評(píng)估：提出健康問題所需的各種重要依據(jù)多來自身體評(píng)估，故是客觀評(píng)估資料的重要組成部分，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性。各種輔助檢查：檢查結(jié)果是客觀資料的組成部分之一。護(hù)理診斷與護(hù)理病例書寫：能夠規(guī)范的書寫各種護(hù)理文件是護(hù)士的日常基本工作。,四、健康評(píng)估學(xué)習(xí)的目的要求,1. 應(yīng)用溝通交流技巧進(jìn)行健康采集，了解主訴和癥狀的臨床意義。

8、2.獨(dú)立進(jìn)行全面、系統(tǒng)的身體評(píng)估，達(dá)到熟練準(zhǔn)確的程度。3.識(shí)別正常和異常體征并解釋其臨床意義。4.解釋常用輔助檢查結(jié)果的臨床意義。5.對(duì)被評(píng)估者心理、社會(huì)、家庭狀況做出整體評(píng)估。6.熟悉護(hù)理病歷的規(guī)范格式完整內(nèi)容，在收集服務(wù)對(duì)象客觀資料的基礎(chǔ)上提出護(hù)理診斷。,第二章 健康史的采集,17,病例引入：分析實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理評(píng)估記錄：患者，男，42歲。因“慢性支氣管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受涼感冒后癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽咳痰，并伴

9、發(fā)熱1天。患者曾自行服藥，未到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。思考：1、找出該患者的主訴存在什么問題？正確主訴應(yīng)該怎么記錄？2、找出該現(xiàn)病史的不足之處。,一、健康史、健康史采集：,健康史：指生活中對(duì)被評(píng)估著心理和軀體健康產(chǎn)生影響相關(guān)資料。健康史采集：收集健康史資料的過程。護(hù)理診斷基礎(chǔ)，也是護(hù)理護(hù)理評(píng)估的首要環(huán)節(jié)。,二、健康史采集方法：,1、問診重要性問診是評(píng)估者通過與被評(píng)估者或其知情人的交談，借一獲得被評(píng)估者的健康狀況、患病情況，以及由此帶

10、來的身體、心理、社會(huì)活動(dòng)的反應(yīng)或潛在的健康問題。 問診是建立良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)問診是獲得護(hù)理診斷依據(jù)的重要手段。問診可為進(jìn)一步身體評(píng)估提供線索。,2、問診對(duì)象,患者本人。家庭成員或與被評(píng)估者關(guān)系密切的知情者代述。,3、問診步驟,（1）準(zhǔn)備階段 安排合適的時(shí)間 安排良好的環(huán)境明確問診的目的及內(nèi)容 評(píng)估者禮儀（2）問診開始稱呼、介紹自己、了解護(hù)理對(duì)象的心理反應(yīng)。交談的效果取決于交談雙方相互信任的程度。

11、（3）問診過程選用開放式或封閉式提問注意非語言溝通巧用過渡語言，掌握交談技巧及時(shí)核實(shí)資料（4）結(jié)束階段（5）感謝與復(fù)述4、特殊評(píng)估對(duì)象的問診,五、健康史采集的注意事項(xiàng),1、尊重被評(píng)估者 誠懇、和藹、耐心2、避免套話與誘問 如何？怎么樣？3、避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 如心悸4、認(rèn)真傾聽，避免重復(fù)提問5、不易使用責(zé)難性提問為什么不早點(diǎn)來看？6、注意文化差異。,重點(diǎn)提示,二、問診的內(nèi)容,● 一般資料 ●

12、主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)支付形式、家庭住址、聯(lián)系方式、入院日期、入院診斷、資料收集日期、資料來源及可靠程度等。,二、問診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,病人感覺最痛苦、最明顯的癥狀或體征及性質(zhì)和持續(xù)時(shí)

13、間，也就是此次病人就醫(yī)的主要原因和持續(xù)時(shí)間。,二、問診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,★ 起病情況 ★ 主要癥狀的特點(diǎn) ★ 病情的發(fā)展與演變 ★ 伴隨癥狀 ★ 診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過,二、問診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,是關(guān)于過去健康狀況及患

14、病經(jīng)歷特別是與現(xiàn)在有關(guān)的患病情況。包括病人既往的健康狀況和過去的疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。 A、一般健康狀況的評(píng)價(jià)。B、急慢性傳染病史和預(yù)防接種史。C、有無外傷、手術(shù)史。D、用藥史。E、過敏史。,二、問診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,生長、發(fā)展史★ 生長發(fā)育史 ★ 月經(jīng)史★ 婚姻史 ★ 生育史 ★個(gè)人史,二、問診的

15、內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,了解直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況，特別是具有遺傳傾向的疾病,二、問診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,身體、心理、社會(huì)系統(tǒng)回顧 身體方面 心理方面 社會(huì)方面,二、問診的內(nèi)容,● 一般

16、資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,,,功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧 健康感知與健康管理型態(tài) 營養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài) 活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠與休息型態(tài) 認(rèn)知與感知型態(tài)自我概念型態(tài) 角色與關(guān)系型態(tài)性與生殖型態(tài)

17、 壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)價(jià)值與信念型態(tài),病例引入：,分析實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理評(píng)估記錄：患者，男，42歲。因“慢性支氣管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受涼感冒后癥狀加重，出現(xiàn)咳嗽咳痰，并伴發(fā)熱1天?；颊咴孕蟹?，未到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。思考：1、找出該患者的主訴存在什么問題？正確主訴應(yīng)該怎么記錄？,,主訴一般不能使用診斷名詞，應(yīng)為“咳嗽咳痰5年，加重伴發(fā)熱1天?！?、找出該現(xiàn)病史的不足之處。,,描述不祥，如咳嗽時(shí)間音色