剖宮產(chǎn)麻醉及術(shù)前準備

1、剖宮產(chǎn)麻醉及術(shù)前準備,中國產(chǎn)科現(xiàn)狀,,,產(chǎn)科麻醉特殊性,80%的麻醉死亡發(fā)生于產(chǎn)科急診手術(shù)中52%發(fā)生在全麻中73%與氣道有關(guān)誤吸率1：500~400（普通人群1：2000）插管失敗率1：300（普通人群1：2000） ——美國的一項調(diào)查,產(chǎn)科常常是急診,產(chǎn)科麻醉的特點與要求,生理性變化大妊娠合并癥（心臟?。┖筒l(fā)癥（

2、妊高癥、子癇），麻醉管理困難麻醉前用藥和麻醉藥物急診、急癥多，要力保母嬰安全,孕婦生理變化,1.循環(huán)系統(tǒng) 2.呼吸系統(tǒng) 3.血液系統(tǒng) 4.消化系統(tǒng) 5.內(nèi)分泌系統(tǒng) 6.代謝的變化,循環(huán)系統(tǒng)的變化,血容量 增50%心臟 功能性雜音，早搏血流動力學(xué) 血管阻力，仰臥位低血壓綜合征,呼吸系統(tǒng),呼吸道毛細血管擴張充血、皮下脂肪堆積（相對短頸、下頜被動活動受限，

3、插管困難）腹式呼吸受限，以胸式呼吸為主過度通氣 分鐘通氣量增加50%功能殘氣量 降低10%~20%分娩鎮(zhèn)痛對母嬰皆有利,血液系統(tǒng),Hb 125 g/L 109 g/LHct 40% 33%WBC 10000~12000/uL高凝傾向 Fb 2~4 g/L 5

4、~6 g/L,,,,,,,,消化系統(tǒng),胃腸道張力降低，排空緩慢（41%有胃內(nèi)殘留）胃液分泌增加食道下段括約肌松弛膽堿酯酶活性降低所有產(chǎn)婦均應(yīng)按飽胃對待,內(nèi)分泌系統(tǒng),垂體 神經(jīng)垂體/腺垂體甲狀腺 40%~70%孕婦腺體增大甲狀旁腺 低鈣血癥胰腺 胰島素/抗胰島素腎上腺皮質(zhì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）,代謝的變化,BMR 15%~20%氧耗量 20%~30%糖代謝

5、 利用率，糖耐量，糖原儲備脂肪 母體儲藏能量的主要方式血漿蛋白 稀釋性低滲，γ球蛋白轉(zhuǎn)運水電解質(zhì) Na+/K+/Mg2+/Ca2+/HCO3-/HPO32-,常用麻醉藥物,麻醉性鎮(zhèn)痛藥 嗎啡、哌替啶（杜冷?。⒎姨?、鎮(zhèn)痛新（噴他佐辛）、瑞芬太尼鎮(zhèn)靜藥 非巴比妥類：安定、咪達唑侖、氯丙嗪、異丙嗪（非那根） 巴比

6、妥類：硫噴妥鈉（戊硫巴比妥鈉）全身麻醉藥 氯胺酮、異丙酚、氧化亞氮、氟烷/恩氟烷/異氟烷/七氟烷/地氟烷肌松藥 琥珀膽堿、阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨局麻藥 酯類/酰胺類,哌替啶（Pethidine）,臨床較常用，肌注時胎兒體內(nèi)濃度較低促進宮縮，縮短第二產(chǎn)程危險時間窗：胎兒娩出前1~4小時間隙呼吸抑制：哌替啶的代謝產(chǎn)物哌替啶酸、去甲哌替啶、去甲哌替啶酸,嗎啡（Mor

7、phine）,胎兒呼吸中樞對嗎啡極為敏感較哌替啶更易通過胎兒胎盤屏障，對母體影響也較大（惡心、嘔吐、頭暈）現(xiàn)已棄用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛新（Pentazocine）,肌注30mg、1小時，或靜注15mg，15分鐘達最大鎮(zhèn)痛效果，作用持續(xù)2~4小時興奮心血管中樞，引起心率加快、血壓增高，但對心肌的直接作用是抑制性的呼吸抑制： 鎮(zhèn)痛新0.2mg/Kg ~ 0.7mg/Kg哌替啶 與哌替啶相比，胎兒攝取

8、鎮(zhèn)痛新較多,芬太尼（Fentanyl）,起效快，半衰期短，肌注50~100μg或靜注25~50μg，鎮(zhèn)痛作用維持30~60分鐘。但有研究認為新生兒納洛酮使用率明顯升高最長用于硬膜外連續(xù)分娩鎮(zhèn)痛，低濃度的局麻藥復(fù)合小劑量芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響，臨床上應(yīng)用很廣,瑞芬太尼（Remifentanil）,瑞芬太尼是一種作用強、時效短的μ受體激動劑非特異性酯酶代謝，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)可對產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎

9、兒無明顯副作用臨床應(yīng)用時間尚短，需進一步證明,曲馬多（Tramadol）,作用于μ受體，非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的1/10起效慢，持續(xù)時間長，4~6小時分娩時單次靜注100mg曲馬多，對母嬰無明顯影響,安定（Diazepam）,用于產(chǎn)婦分娩過程中鎮(zhèn)靜和抗焦慮易通過胎盤，可誘發(fā)核黃疸（游離膽紅素增高）胎兒血漿蛋白結(jié)合率較高，半衰期較長可導(dǎo)致新生兒鎮(zhèn)靜、肌張力降低、發(fā)紺以及應(yīng)激功能減退,咪達唑侖（Midazolam）,高度

10、親脂性，微溶于水易通過胎盤，但比安定少抗焦慮、驚厥作用強有一定的呼吸抑制作用，對血流動力學(xué)影響輕微麻醉時只適合不適于硫噴妥鈉患者的誘導(dǎo),氯丙嗪（Chlorpromazine）,主要用于先兆子癇和子癇病人，發(fā)揮解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐以及降壓作用對子宮收縮無影響抗應(yīng)激作用可以提高新生兒復(fù)蘇成功率過量可致中樞抑制、一過性黃疸已逐步被神經(jīng)安定藥（如氟哌利多）取代,異丙嗪（Promethazine）,又名非那根，曾是產(chǎn)科最常用的吩噻嗪類

11、藥物，常和哌替啶聯(lián)合使用（杜非合劑）個別產(chǎn)婦用藥后躁動逐步被神經(jīng)安定藥如氟哌利多取代,硫噴妥鈉（Thiopental Sodium ）,產(chǎn)科最常用的全麻誘導(dǎo)藥迅速通過胎盤在妊娠婦女半衰期延長2~3倍胎兒腦內(nèi)濃度低（肝臟代謝），治療劑量（<7mg/kg）不引起新生兒睡眠特別適于胎兒宮內(nèi)窘迫產(chǎn)婦的全麻誘導(dǎo)（具有胎兒腦保護作用）,氯胺酮（Ketamine）,有較強的鎮(zhèn)痛作用、可增強子宮肌張力和收縮力1~1.5mg/kg對新

12、生兒無抑制作用，偶可引起肌張力增強和激動不安（2%）2mg/kg以上的氯胺酮抑制胎兒呼吸興奮心血管中樞，大劑量時直接抑制心肌收縮力禁用于有精神病史、妊高癥或先兆子宮破裂的孕婦,異丙酚（Propofol）,起效快，維持時間短大劑量使用（2.5mg/kg）可抑制新生兒呼吸有循環(huán)抑制之虞，影響胎兒血供，故應(yīng)慎重,依托咪酯（Etomidate）,循環(huán)穩(wěn)定，對心肌抑制不明顯插管應(yīng)激反應(yīng)較強烈短暫肌顫，可以使用安定類藥物阻斷適用于低

13、血壓、心功能較差的孕婦,γ-羥基丁酸鈉（γ-OH）,增強宮縮頻率和強度降低中樞氧和能量需求，保護腦功能禁用于妊高癥、先兆子癇和低鉀血癥,普爾安和安泰酮,超短效，抑制循環(huán)、呼吸可通過胎盤，不影響宮縮禁用于妊高癥、癲癇、心臟病或低血容量患者,氧化亞氮（Nitrous Oxide）,除用于分娩鎮(zhèn)痛，還經(jīng)常用于產(chǎn)科麻醉的維持增強母體呼吸、循環(huán)和宮縮，對母體有利迅速通過胎盤，母/胎濃度差55%~91%，對胎兒不不良影響常用半緊閉法間

14、歇吸入麻醉作用弱，使用時必須聯(lián)合其它吸入麻醉藥，濃度不高于70%，警惕缺氧的發(fā)生,氟烷/恩氟烷/異氟烷/七氟烷/地氟烷,與濃度相關(guān)的宮縮抑制作用，易引起子宮出血七氟烷、地氟烷血流動力學(xué)較穩(wěn)定50%氧化亞氮復(fù)合低濃度強效麻醉藥（0.5%氟烷或1%以內(nèi)的安氟烷、異氟烷），麻醉效果好，對宮縮影響輕，對新生兒沒有明顯影響,肌松藥,在臨床劑量下，由于各類肌松藥都具有高度水溶性和離解度，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥，均不容易透過胎盤，

15、因此，對胎兒幾乎沒有影響,局麻藥,常用布比卡因（0.5%）、利多卡因（2%）、羅哌卡因（0.75%、1%）運動-感覺阻滯分離（0.125%布比卡因和0.125%羅哌卡因），適于分娩鎮(zhèn)痛,剖宮產(chǎn)的麻醉,麻醉前評估(術(shù)前準備)剖宮產(chǎn)麻醉注意事項麻醉方法高危妊娠產(chǎn)科麻醉,麻醉前評估(術(shù)前準備),麻醉前病史采集和體格檢查對高危產(chǎn)婦，術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)師之間必要的溝通麻醉前/后胎心監(jiān)測血小板計數(shù)血尿常規(guī)、出凝血

16、時間、交叉配血預(yù)防誤吸,麻醉前評估(術(shù)前準備),病史和體檢：產(chǎn)婦的病史和體檢方面，基本與美國產(chǎn)科麻醉的臨床指南要求一致。 但重點應(yīng)放在詳細了解和麻醉有關(guān)的產(chǎn)科病史和仔細檢查氣道。 如果選擇區(qū)域性麻醉，應(yīng)進行必要的背部和脊柱檢查。特殊產(chǎn)科病人，為保障產(chǎn)婦和新生兒的安全以及產(chǎn)婦生產(chǎn)的順利，麻醉醫(yī)師應(yīng)與產(chǎn)科和兒科醫(yī)師，針對每個患者的具體情況進行討論。 在整個醫(yī)療過程中三者必須保持有效和密切聯(lián)系的聯(lián)系,麻醉前評估(術(shù)前準備),不建議常規(guī)術(shù)前用

17、藥（如阿托品，心率的增加可增加產(chǎn)婦的耗氧 )準備麻醉機（即使是采用局部麻醉）和復(fù)蘇用品，包括新生兒復(fù)蘇用品及搶救藥品。胎兒娩出時應(yīng)有新生兒醫(yī)生協(xié)助治療預(yù)防大出血，建立快速輸液輸血通道,麻醉前評估(術(shù)前準備),關(guān)于禁食：孕婦胃排空延遲，胃內(nèi)壓增加，而下端食道括約肌壓力降低，所有這些都增加了返流、誤吸的危險性。因此，對于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)按要求嚴格禁食，而對于急癥手術(shù)，麻醉前都應(yīng)按飽胃進行準備 。,剖宮產(chǎn)麻醉注意事項,妊娠期間呼吸、循環(huán)

18、、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列改變，特別是心血管系統(tǒng)，使得麻醉風(fēng)險加大麻醉的物質(zhì)和技術(shù)條件必須齊備。為應(yīng)對潛在風(fēng)險（如插管失敗、鎮(zhèn)痛效果不佳、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、嘔吐等），應(yīng)準備好相應(yīng)的藥品和器械。,剖宮產(chǎn)麻醉注意事項,麻醉醫(yī)師應(yīng)熟練掌握各種困難氣道的處理方法（面罩、喉罩或聲門上呼吸裝置）、氣管切開椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉維持子宮左移狀態(tài)，直至胎兒取出去氧腎上腺素優(yōu)于麻黃堿（改善胎兒酸堿平衡）大出血病例，在可行前提下收集失血，過濾洗滌

19、后回輸,麻醉方法,全麻、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA）各有優(yōu)缺點麻醉方式的選擇有賴于：剖宮產(chǎn)的原因 (急癥等);患者要求;麻醉醫(yī)師的綜合判斷:對患者安全舒適、對新生兒鎮(zhèn)靜作用最小、優(yōu)化手術(shù)醫(yī)生的工作條件全身麻醉時的產(chǎn)婦死亡率要比區(qū)域性麻醉時的產(chǎn)婦死亡率高在全麻下出生的新生兒的評分（Apgar Score）比在區(qū)域性麻醉下出生的新生兒的亞普格氏評分低因此產(chǎn)科麻醉椎管內(nèi)阻滯是首選，除非有禁忌癥 對復(fù)雜病例可提

20、前行硬膜外穿刺置管,硬膜外阻滯,常用麻醉方法之一麻醉平面和麻醉時間可控性麻醉平面不超過T8硬膜外血管怒張，藥量減少1/3試驗劑量阿片藥物可增強麻醉效果（芬太尼2μg/ml）,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,起效迅速、阻滯徹底藥量少，中毒可能性小少有阻滯失敗或不全麻醉時間有限、易發(fā)生低血壓麻醉平面的高低和麻醉藥用量和穿刺間隙有關(guān)，與身高、體重相關(guān)性不大預(yù)防低血壓措施：子宮移位、預(yù)充液體,蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合阻滯,兼具CEA和SA優(yōu)點

21、問題：硬膜外試驗劑量測試無效，硬膜外藥物滲入蛛網(wǎng)膜下腔（全脊麻？）,全身麻醉,適于合并大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙等優(yōu)點：誘導(dǎo)迅速、心血管功能穩(wěn)定、良好的氣道控制第1、5分鐘Apgar評分較低，但臍動脈血pH值無明顯差別問題：插管失敗、返流誤吸、新生兒抑制、宮縮乏力,全身麻醉管理措施,誘導(dǎo)前1小時，口服制酸劑（H2受體拮抗劑）左側(cè)傾斜體位（30°）充分給氧去氮（流量6L/min）手術(shù)準備好后開始誘導(dǎo)，

22、減少胎兒影響采用靜脈麻醉誘導(dǎo)（異丙酚、維庫溴銨等）維持：50%氧化亞氮+0.75%異氟烷或1%安氟烷,全身麻醉管理措施,避免過度通氣胎兒取出后立刻加深麻醉，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥，吸入麻醉藥繼續(xù)維持低濃度，以免影響宮縮清醒后拔管,高危妊娠麻醉-前置胎盤和胎盤早剝,前置胎盤和胎盤早剝問題：前置胎盤：出血傾向，休克胎盤早剝：出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、休克、凝血系統(tǒng)激活、DIC,高危妊娠麻醉-前置胎盤和胎盤早剝,母嬰穩(wěn)定時，選擇椎管內(nèi)麻醉

23、不穩(wěn)定需緊急手術(shù)時，選擇全身麻醉注意事項：提前制酸、平穩(wěn)誘導(dǎo)、防止誤吸（胃管、環(huán)狀軟骨）2條以上外周靜脈或開通中心靜脈CVP、IBP、尿量監(jiān)測積極支持治療,高危妊娠麻醉-妊高癥,妊娠水腫妊娠高血壓妊娠蛋白尿先兆子癇子癇并發(fā)心衰、腦出血、胎盤早剝——重度妊高癥,高危妊娠麻醉-妊高癥麻醉前準備,了解麻醉前治療用藥情況：注意藥物對產(chǎn)婦胎兒及麻醉的影響觀察有無硫酸鎂中毒癥狀：尿量，膝反射，呼吸抑制，心率，心電圖，房室傳導(dǎo)阻

24、滯，血鎂濃度，有中毒者予以鈣劑拮抗術(shù)前停用降壓藥：應(yīng)用α、β受體拮抗藥；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，應(yīng)在麻醉前24-48h停藥。該類藥與麻醉藥多有協(xié)同作用，易導(dǎo)致術(shù)中低血壓。了解麻醉前病人24h的液體出入量及出血量,高危妊娠麻醉-妊高癥,首選連續(xù)硬膜外麻醉休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血障礙——全麻注意事項：全面評估病情可能存在不同程度低血鈉、低血容量術(shù)前用藥：硫酸鎂、利血平平穩(wěn)誘導(dǎo)、減少應(yīng)激、血壓合理、充分給氧監(jiān)測心、肺、

25、腎、腦、凝血功能、動脈血氣新生兒急救措施的準備,高危妊娠麻醉-羊水栓塞,剖宮產(chǎn)術(shù)中最嚴重的并發(fā)癥過敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、DIC表現(xiàn)：產(chǎn)婦突然出現(xiàn)明顯呼吸困難、紫紺，然后迅速昏迷、休克、DIC，發(fā)病迅猛，嚴重者驚呼一聲即心臟驟停，常來不及進行相關(guān)實驗室檢查患者已死亡，可首先有短暫的寒戰(zhàn)、煩躁不安、嘔吐等癥狀，需警惕迅速判斷，立即搶救,高危妊娠麻醉-羊水栓塞,根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速判斷！不可坐等相關(guān)輔助檢查結(jié)果！搶救措施：

26、抗過敏：大劑量皮質(zhì)激素（常用氫化可的松），鈣劑控制呼吸，充分給氧，胸外按壓解痙：呼吸道（氨茶堿、阿托品）、肺動脈（罌粟堿、阿托品、酚妥拉明）抗休克，擴容、糾酸、血管活性藥物防治DIC：盡早（10min以內(nèi)）使用小劑量肝素（0.5~1mg/kg），積極適量輸注纖維蛋白原（或冷沉淀）、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板、紅細胞積極防治心衰，強心、利尿、脫水，保護腦、腎臟功能產(chǎn)科其它支持治療,椎管內(nèi)阻滯（鎮(zhèn)痛）對分娩方式的影響,安全

27、、有效不影響第一、二產(chǎn)程進展、不增加鎮(zhèn)痛相關(guān)的剖宮產(chǎn)概率用于硬膜外阻滯局麻藥的濃度上限：羅哌卡因0.2%布比卡因0.125%,椎管內(nèi)阻滯是分娩鎮(zhèn)痛的首選方法,椎管內(nèi)阻滯的時機各階段皆可，進入宮縮活躍期（宮口3cm）為佳硬膜外阻滯的藥物及濃度鎮(zhèn)痛完善、運動無礙——低濃度局麻藥（布比卡因、羅哌卡因）+阿片類藥物（芬太尼、舒芬太尼）羅哌卡因 0.075%~0.15%布比卡因 0.0625~0.125%芬

28、太尼 1~2μg/ml舒芬太尼 0.5μg/ml,椎管內(nèi)阻滯是分娩鎮(zhèn)痛的首選方法,連續(xù)硬膜外阻滯——可行走式分娩鎮(zhèn)痛（walking analgesia in delivery）腰硬聯(lián)合阻滯 1.25mg布比卡因或2.5mg羅哌卡因