小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

1、浙江省榮軍醫(yī)院 骨科張新根,骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA),OA定義:關(guān)節(jié)軟骨變性，關(guān)節(jié)軟骨的蛋白聚糖生物合成異常，而呈現(xiàn)退行性變的結(jié)果,骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis OA）WHO將心腦血管疾病，癌癥，骨關(guān)節(jié)病并列為人類健康3大殺手。2000年1月13～2010年 （日內(nèi)瓦）定為骨與關(guān)節(jié)健康十年行動2002年～2012年定為中國骨與關(guān)節(jié)十年行動10月12日 定為世界關(guān)節(jié)炎日OA已經(jīng)是世界關(guān)注

2、的焦點,骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎OA——概念,是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為病理性特征的慢性進行性骨關(guān)節(jié)病。隨著人口的老齡化，骨性關(guān)節(jié)炎已成為常見的疾病。多年的研究提示，在諸多因素影響下，關(guān)節(jié)軟骨細胞外成分的合成減少與降解增加，是造成骨性關(guān)節(jié)炎軟骨變形的重要因素之一。,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎( Knee o steo arth ritis, KOA ),是中老年人易患的一種常見病、多發(fā)病。患者常有反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫

3、脹及關(guān)節(jié)活動障礙, 尤其下蹲、上下樓時明顯, 嚴重者膝關(guān)節(jié)畸形, 影響正常的工作與生活。,骨性關(guān)節(jié)炎( OA) 的發(fā)病機理,目前該病的病因和發(fā)病機制并不明確, 臨床尚缺乏有效的治療手段,因此弄清OA的病因病機成為醫(yī)務(wù)工作者面臨的課題之一。,回 顧 文 獻,骨內(nèi)壓增高；細胞因子學(xué)說；基質(zhì)金屬蛋白酶酶降解學(xué)說；自由基學(xué)說；免疫因素方面。,1、骨內(nèi)壓增高——1983年Carsen首次提出骨內(nèi)高壓概念,由于骨血液動力學(xué)的改變, 在骨髓

4、腔 容積不變的前提下增加內(nèi)容物引起 壓力增高, 就表現(xiàn)為骨內(nèi)壓力增高。,骨內(nèi)壓增高與骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系,營養(yǎng)血管的血流減少，營養(yǎng)障礙引起骨小梁的損害；骨小梁在修復(fù)改建過程中引起骨質(zhì)硬化，而關(guān)節(jié)軟骨損害的始動機制之一就是軟骨下骨的硬化梯度增加，吸收振蕩的能力降低, 使軟骨承受的壓力增大；同時硬化的軟骨下骨還可以作用于關(guān)節(jié)的構(gòu)型，影響軟骨和骨的順應(yīng)性及負重時的最大接觸面積。這些都可以加重關(guān)節(jié)軟骨的損害，導(dǎo)致退行性改變及骨性關(guān)節(jié)炎的

5、發(fā)生。,骨內(nèi)壓升高后動靜脈壓差縮小，營養(yǎng)血管的血流減少，首先是損害養(yǎng)分和氣體交換到關(guān)節(jié)軟骨，可能引發(fā)軟骨的降解變化，第二是造成軟骨下骨細胞的凋亡，會啟動破骨細胞性骨吸收的增加，同時軟骨下骨重塑、骨轉(zhuǎn)換增加，軟骨下骨硬化，造成對關(guān)節(jié)軟骨的支撐及吸收震蕩的能力下降，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損害。,2、細胞因子學(xué)說,細胞因子( CK )是能調(diào)節(jié)細胞生理功能、參 與免疫應(yīng)答和介導(dǎo)炎癥反應(yīng)等多種生物學(xué) 效應(yīng)的小分子多肽或糖蛋白，根據(jù)CK 對代

6、 謝的調(diào)節(jié)作用特征，將其分為分解性細胞 因子和合成性細胞因子。二者之間的平衡 維持著軟骨基質(zhì)合成代謝和分解代謝的平 衡，是骨性關(guān)節(jié)炎軟骨基質(zhì)的降解和破壞 的基本原因。,目前研究所知與骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的CK,白介素( IL)、腫瘤壞死因子( TNF)、轉(zhuǎn)化生長因子( TGF)、脂聯(lián)素、熱休克蛋白70(HSP70)等。,軟骨細胞是關(guān)節(jié)軟骨中唯一的細胞，軟骨 細胞在軟骨形成、代謝及修復(fù)中起著重要 的作用。關(guān)節(jié)軟骨

7、細胞增殖和凋亡正常情 況下處于動態(tài)平衡狀態(tài)，使關(guān)節(jié)軟骨在總 體上保障其細胞數(shù)量及形態(tài)和功能的穩(wěn)定。 軟骨細胞凋亡過盛可能是軟骨退變發(fā)展成 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要原因之一。,3、基質(zhì)金屬蛋白酶降解學(xué)說,基質(zhì)金屬蛋白酶( matrix meta llopro te inase MMPs)是一類廣泛存在于結(jié) 締組織中的結(jié)構(gòu)相似、酶活性依賴于 Zn2+ 的蛋白酶超家族，已發(fā)現(xiàn)有20種, 組成MMPs家族。,M

8、MPs家族,MMPs按其被發(fā)現(xiàn)的順序可分為MMP1~ MMP20，按其作用底物的不同又可分為5 類： 膠原酶( MMP􀀁1, 8, 13 )、 明膠酶( MMP􀀁2,9)、 基質(zhì)溶解素( MMP􀀁3, 10, l1)、 膜型(MMP􀀁14 ~17)、 其他MMPS ( MMP􀀁4

9、 ~ 7, 12, 19, 20)。,MMPs的主要生物活性,降解細胞外基質(zhì)( ECM ) 中的各種基質(zhì) 蛋白, 此外激活的MMPs還可切除MMPs酶 原的前肽使其激活而產(chǎn)生瀑布式放大效應(yīng)。,4、自由基學(xué)說,自由基是含有1個或多個未配對的電子，具有很強反應(yīng)活性的基團，其可對氨基酸、多肽和蛋白質(zhì)進行化學(xué)修飾，改變其結(jié)構(gòu)和功能，增加其對蛋白水解酶的敏感性，促進其降解，使細胞膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化，成為許多疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。,自由基可作用

10、于軟骨細胞膠原合成的轉(zhuǎn)錄、翻 譯、羥化等多個環(huán)節(jié)，對DNA 及合成膠原所需 酶造成損傷；并且自由基誘導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作 用可損害膠原合成的場所內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。骨關(guān)節(jié)炎病 人線粒體內(nèi)主要抗氧化蛋白線粒體錳超氧化物 歧化酶( SOD2)表達下降，軟骨細胞內(nèi)活性氧 增加，線粒體腫瘤壞死因子受體相關(guān)蛋白 1( TRAP1 ) 表達增加，氧化還原失衡促進軟骨 降解。,Mullaji等通過在成年牛的關(guān)節(jié)軟骨中氧化 的壓力

11、誘導(dǎo)骨關(guān)節(jié)炎標志物ⅡA 和3B3(-) 表達增強的試驗證明，一次暴露于高水平 的氧化強化劑(H2O2 )導(dǎo)致了基因的表達和 抗體的抗原決定基，與實驗性骨性關(guān)節(jié)炎 中觀察到的早期退行性改變一致。,5、免疫因素,在OA 的研究中曾被認為是單純機械性因素所致的病人中，在機械因素去除后，OA 的進展并未停止。于是有些學(xué)者推測OA 的發(fā)生可能與免疫因素有關(guān)。實驗證明，OA患者關(guān)節(jié)液中IgA、IgM和IgC的含量下降且有

12、補體C3 沉著，因而降低了對炎癥的反應(yīng)能力，且關(guān)節(jié)易感染，形成難以治愈的滑膜炎。但也有相反的結(jié)論報道，Yang 等經(jīng)檢測OA患者血液中IgG 的含量增加，證實免疫反應(yīng)增強與骨關(guān)節(jié)炎的進展相關(guān)。R aimund 等認為關(guān)節(jié)滑膜浸潤聚集的T 淋巴細胞可以激活CD69、CD25、CD38、CD43、CD45 和組織相容性白細胞抗原( HLA ) class II，進而產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，促進軟骨細胞的破壞。,中藥對骨性關(guān)節(jié)炎的治療進展,中藥的作

13、用機理,引起膝OA 從軟骨退化開始，繼而發(fā)生其骨質(zhì)和滑膜的改變。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對其病機和中藥的作用機制的研究也取得了進展。中醫(yī)認為本病主要為筋骨失養(yǎng)，是肝腎虛弱所致。這與血瘀氣滯病較為相似，因而中醫(yī)藥補腎壯骨和養(yǎng)血柔肝類為主?，F(xiàn)代藥理研究補益肝腎可改善微循環(huán)、防止自由基過量產(chǎn)生、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌狀態(tài)、增強免疫功能，使軟骨蛻變等表現(xiàn)得到改善和修復(fù)，從而達到防治和改善病情的目的。同時配以活血通絡(luò)、溫經(jīng)止痛之品。它們在改善軟骨細胞功能、促進軟

14、骨修復(fù)、抑制滑膜炎性改變、延緩軟骨退變等方面也能起積極作用。,丹 參,主要成分丹參酮I、II、IIA，主要功效為活血化瘀暢行血脈、通利關(guān)節(jié)、行血分、苦降開泄以散瘀等。研究發(fā)現(xiàn)馬錢子及其主要單體成分馬錢子堿等對軟骨細胞凋亡及合成代謝有較大影響。其對兔膝OA 有一定保護作用，對正常軟骨細胞有促進增值而無誘導(dǎo)凋亡作用。馬錢子及其主要單體馬錢子堿在一定劑量時對不同途徑下誘導(dǎo)的軟骨細胞凋亡有抑制作用，并在抑制軟骨細胞凋亡的同時對軟骨細胞合成代謝

15、功能有一定的改善作用。,非手術(shù)療法——健康教育,使患者對KOA有所了解, 提高患者對危險因 素的認識, 提倡健康的生活方式, 教會患者保 護膝關(guān)節(jié)的原則和方法。隨著人們衛(wèi)生保健 意識的增強, 飲食、營養(yǎng)、減肥等良好的生 活方式在KOA 治療中受到越來越多的重視, 行走及游泳等運動不但對輕中度KOA 患者 有效, 而且對重度患者也有效。,關(guān)節(jié)保護性措施,適當(dāng)休息、減肥, 防止關(guān)節(jié)過度運動和過度負重,

16、避免機械性損傷。,物理療法,多適用于KOA 的慢性期，對解除亞急性期 炎癥也有較好的療效?？蛇x用多種理療形 式，包括熱敷、電療、磁療、紅外線、低 能量激光、水療、礦泉浴、沙療、泥療、 蠟療及離子透入法等。,藥物治療,藥物治療在本病治療中占有重要地位，常用藥物有：( 1) 解熱鎮(zhèn)痛藥：最常用的是對乙酰氨基酚。膝關(guān)節(jié)炎一線藥物，安全 有效，耐受性良好，能緩解中度以下膝關(guān)節(jié)疼痛，但對較嚴重的疼痛，效果不佳，用量

17、若> 2 g /d，有發(fā)生上消化道出血的危險。( 2) 非甾體類消炎藥( NSA IDs)：是治療骨性關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)用藥，常用 的有吲哚美辛、阿司匹林等，而這些藥物副作用大。有人主張盡量選用選擇性抑制環(huán)氧化酶-2的非甾體類抗炎藥, 如尼美舒利、美洛昔康、羅非昔布、塞來昔布及曲馬朵等。此外，還有雙氯芬酸乳膠劑及芬太尼貼劑等外用。( 3)軟骨營養(yǎng)類藥物：應(yīng)用日漸廣泛，如硫酸萄糖胺硫酸軟骨素及戊聚糖多硫酸鈉等。此類藥效果較非

18、甾體消炎藥物好，作用較持久，但藥物起效慢，大多在4~ 6周后起效, 停藥后作用持續(xù)4~ 8 周。此類藥物還有萄糖胺聚糖、S 腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。( 4 ) 骨重吸收劑：雙磷酸鹽可抑制膠原酶和前列腺素活性，使軟骨層增厚，并抑制破骨細胞活性，減少骨吸收。,新一代雙磷酸鹽藥物,氯甲雙磷酸二鈉( 骨磷, C lodrona te)、帕米磷酸鈉( 博寧, Pam idronate )、阿侖磷酸鈉( 固邦, A lendronate ) 和t

19、iludronate。細胞因子：如胰島素生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、白細胞介素、受體拮抗劑或腫瘤壞死因子、受體拮抗劑等，能延緩和阻止骨關(guān)節(jié)炎軟骨降解，增加軟骨基質(zhì)的合成，促進軟骨的修復(fù)，但有待于進一步的臨床試驗。,膝關(guān)節(jié)腔穿刺、灌洗及腔內(nèi)給藥療法,首先進行膝關(guān)節(jié)腔穿刺，確認已進入關(guān)節(jié)腔時進行關(guān)節(jié)灌洗術(shù)，清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥代謝產(chǎn)物，然后將透明質(zhì)酸鈉注射液2 毫升注入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)。也可用醋酸潑尼松龍2m l( 或得寶松2m l)與0. 5%的利多

20、卡因3~ 5 m l配制成混合溶液進行膝關(guān)節(jié)腔注射。,針灸療法,常規(guī)針灸􀀁 取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等。對膝關(guān)節(jié)熱重加大椎、曲池、合谷；濕重加三陰交；氣滯血瘀加膈腧；運用提插、捻轉(zhuǎn)、蒼龍擺尾手法，20次為1個療程。電針􀀁 取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、太沖、阿是穴等。得氣后接電針治療儀，用連續(xù)波或疏密波，刺激強度以能耐受為宜

21、，1 次/d，10次為1個療程。,齊刺法,選血海、梁丘、犢鼻、膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等，主穴采用齊刺法，于穴位正中先刺一針，得氣后，在旁開1 cm 兩旁各刺一針，其針尖與正中一針的針尖匯合，刺入骨膜；平補平瀉，留針30 min。,溫針灸,膝關(guān)節(jié)冷痛可采用溫針灸。取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等，運用提插、捻轉(zhuǎn)、蒼龍擺尾手法，得氣后在膝關(guān)節(jié)上放艾灸盒施灸30 mi

22、n，或用1 cm 長艾條插在針柄上留針30min。,膝關(guān)節(jié)小針刀剝離術(shù),運用小針刀對膝關(guān)節(jié)周圍痛點區(qū)，進行縱橫疏通、鏟削和切割等手法，以切開瘢痕組織，松解組織粘連；同時運用小針刀的針刺作用，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，達到“通則不痛”之治療目的。,小針刀療法,患者均不同程度存在著膝關(guān)節(jié)的僵硬、膝周壓痛和活動受限，并在膝周檢查到數(shù)目不等的痛點或條索狀筋節(jié)，而這些痛點或條索物的所在部位多是肌腱、韌帶、脂肪墊的所在部位，這一體征說明，膝OA 在病理改

23、變上客觀存在著膝關(guān)節(jié)肌腱、韌帶、脂肪等軟組織粘連、變性和無菌性炎癥改變。小針刀是將針刺療法的針和手術(shù)療法的刀融為一體,把兩種器械的治療作用有機地結(jié)合到一起，既具有針刺刺激作用又具有刀的松解作用，取其“針”對痛點進行針刺，可疏通經(jīng)脈，通調(diào)氣血，從而減輕或消除局部無菌性炎癥刺激；取其“刀”對變性、粘連的肌腱、韌帶進行鏟剝，可直接切斷病灶部位的高應(yīng)力纖維，在靜態(tài)下解除痙攣變性肌腱、韌帶的殘余張力，在動態(tài)下，調(diào)整膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布，由此減輕或

24、消除不正常應(yīng)力對病損區(qū)域造成的刺激。,中醫(yī)手法,手法能糾正不良應(yīng)力，改善關(guān)節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)功能，阻斷病程發(fā)展，促進關(guān)節(jié)軟骨的功能愈合。手法以穴位和痛點按壓、膝周軟組織松解、捏拿揉髕、拉伸關(guān)節(jié)為主。具體如下：患者取仰臥位，患膝伸直，先雙手拿捏患腿，從大腿至踝上反復(fù)3~ 5次，以拇指揉按髕骨周圍3 ~ 5m in，以拇指點按鶴頂、犢鼻、足三里、陽陵泉、血海等穴30 s~ 1min。然后反復(fù)伸屈膝關(guān)節(jié)數(shù)次，1次/ d。推拿股四頭肌5次，然后點

25、揉髕骨上、下、左、右，膝內(nèi)、外側(cè)間隙約30次，屈曲關(guān)節(jié)20 次。此法2 次/d，7 d 為1 個療程。,中醫(yī)中藥治療,中醫(yī)中藥內(nèi)治法􀀁,按照臨床辨證將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、肝腎虧虛型。對氣滯血瘀型采用羌活、獨活、秦艽、紅花、桃仁、地龍、干草、牛膝、川芎、當(dāng)歸等。兼濕熱加蒼術(shù)、黃柏；兼血虛加阿膠、雞血藤；關(guān)節(jié)痛加白花蛇；關(guān)節(jié)冷痛加附片、桂枝; 血瘀加忍冬藤；關(guān)節(jié)腫硬合用二陳湯。對寒濕痹阻型，采用當(dāng)歸

26、、桂枝、赤芍、細辛、干草、通草、大棗等。對肝腎虧虛型，采用當(dāng)歸、北芪、杜仲、赤芍、川芎、地龍、紅花、桃仁、陳皮、蟬衣、防風(fēng)、荊芥、半夏等。,外治法,包括熏洗法、敷貼法和中藥離子導(dǎo)入等。,熨燙療法,中醫(yī)學(xué)認為膝OA 屬“痹癥”范疇，其病因病機是由于人體肝腎虧虛，氣血不足，感受風(fēng)寒濕邪，筋脈痹阻，氣血不暢積久而發(fā)。因而對OA 的藥物熨療應(yīng)體現(xiàn)溫經(jīng)散寒、除濕通絡(luò)、祛瘀止痛的原則，使用的熨療藥物體現(xiàn)了這一治療原則?，F(xiàn)代藥理表明：所使用的熨療藥物

27、多具有抗炎、鎮(zhèn)痛、局部解痙作用。藥物和熱的有機結(jié)合, 可促進皮膚和患處對藥物的吸收，促進血液和淋巴液的循環(huán)，考慮系藥物和熱的綜合作用，使膝部的血液和淋巴液循環(huán)加快，局部無菌性炎癥得以消除，減輕或消除無菌性炎癥刺激，進而減緩疼痛。,運動和康復(fù),運動鍛煉時緩慢、溫和的延展活動將幫助預(yù)防關(guān)節(jié)僵直，如散步、游泳、瑜伽及太極拳；兼有治療性和娛樂性的有氧鍛煉、伸膝、屈膝、直腿抬高、股四頭肌和腘繩肌鍛煉等運動可以增強股四頭肌等力量，增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增

28、強膝關(guān)節(jié)軟組織韌性。醫(yī)生可根據(jù)患者不同病情，制定出適合個人的運動鍛煉計劃，有步驟地進行，能有效減輕病痛。,手杖、肢具與護膝,使用手杖和肢具能分擔(dān)作用于膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力, 保護膝關(guān)節(jié), 避免關(guān)節(jié)過度緊張和勞損。一般病情輕者佩戴護膝, 重者應(yīng)用手杖。穿矯形鞋或佩戴肢具都有助于減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)壓力和疼痛, 使膝關(guān)節(jié)的負荷分布均勻, 增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。,基因療法,即注射從滑液中提取的一種細胞,這些細胞能阻止引起軟骨裂解的免疫因子。研究發(fā)現(xiàn)一種稱

29、之為“轉(zhuǎn)移生長因子”的免疫系統(tǒng)蛋白質(zhì)可能修復(fù)骨關(guān)節(jié)炎造成的關(guān)節(jié)損傷, 研究還發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移生長因子DNA 能消除關(guān)節(jié)炎癥和軟骨的裂解。目前, 這種療法還處于實驗階段, 要進入臨床還尚待時日。,綜合療法,目前認為單一物理療法療效不佳, 采用綜合療法可以取得較好的效果。采用口服消炎鎮(zhèn)痛藥、口服中成藥物等、關(guān)節(jié)內(nèi)注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉、痛點小針刀、針灸、中藥熏洗、中藥熱敷、中藥離子導(dǎo)入及功能鍛煉。,手術(shù)治療,骨關(guān)節(jié)炎癥狀十分嚴重、藥物治療無效

30、的, 且影響病人的日常生活, 就應(yīng)該考慮手術(shù)干 預(yù)。,關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清掃術(shù),,對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎, 先行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清掃術(shù), 手術(shù)創(chuàng)傷小, 恢復(fù)快, 這一類手術(shù)對有些病人術(shù)后近期有一定的療效, 但遠期效果則不能肯定。,軟骨下鉆孔術(shù),對骨內(nèi)壓升高和骨內(nèi)淤血引起關(guān)節(jié)疼 痛和功能障礙者, 術(shù)后在關(guān)節(jié)表面形 成軟骨樣修復(fù)組織。,截骨術(shù),脛骨高位截骨術(shù)適用于年輕患者及關(guān)節(jié) 輕度磨損者, 脛骨平臺骨質(zhì)塌陷, 不超過 0

31、. 5 cm。手術(shù)損傷較小, 能早期離床活 動, 費用較低, 近、遠期療效均較好。,膝關(guān)節(jié)融合術(shù),適用于單發(fā)的膝關(guān)節(jié)嚴重骨性關(guān)節(jié)炎, 從事 體力活動的年輕患者。,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),適用KOA 的晚期, 骨關(guān)節(jié)破壞較多, 疼痛嚴 重的老年病人。人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù) 近年來發(fā)展較快, 10年優(yōu)良率可達90%以上。,軟骨移植術(shù),是將股骨遠端非承重部位截取的骨柱和自 體軟骨移植到膝關(guān)節(jié)表面預(yù)先處理好的軟 骨缺損