肌松藥譚婉玲劉綺霞

1、廣東醫(yī)學(xué)院2012級麻醉專業(yè) 譚婉玲&劉綺霞,骨骼肌松弛藥skeletal muscular relaxants,骨骼肌松弛藥（N2膽堿受體阻斷藥） 指一類選擇性阻斷神經(jīng)肌肉處ACh對N2受體的作用，暫時(shí)阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，從而產(chǎn)生肌肉松弛作用的藥物。,全身麻醉的輔助用藥淺麻醉+肌松藥＝良好肌松＝避免深麻醉應(yīng)用：氣管插管、術(shù)中肌松、消除人-機(jī)對抗、處理痙攣性疾病,概念,作用機(jī)制,

2、神經(jīng)沖動,,神經(jīng)末梢,,囊泡 釋放,Ca+,,乙酰膽堿,,ACh 受體,,肌肉收縮,突觸前膜,突觸間隙,突觸后膜,1.競爭性阻滯 去極化肌松藥 非去極化肌松藥2.非競爭性阻滯 離子通道阻滯 脫敏感阻滯3.突觸外和突觸前ACh受體,肌松藥的分類,去極化肌松藥： 是N2受體激動藥，與受體結(jié)合后可 使受體構(gòu)型改變，離子通道開放，產(chǎn)生與Ach相似（I相阻滯）但較持

3、久的去極化作用（Ⅱ相阻滯）。非去極化肌松藥：是N2受體阻斷藥，與突觸后膜上Ach結(jié)合部位結(jié)合后，受體構(gòu)型不改變，離子通道不開放，不能產(chǎn)生去極化，從而阻滯了神經(jīng)肌肉興奮傳遞，并妨礙了Ach與受體結(jié)合。,模擬,取代,肌松藥的藥效動力學(xué),接頭后膜受體阻斷>75%?肌顫搐張力?接頭后膜受體阻斷≥95%?肌顫搐完全抑制給藥?最大效應(yīng)?肌顫搐恢復(fù)25% ?肌顫搐恢復(fù)75%,起效時(shí)間,臨床時(shí)效,恢復(fù)指數(shù),1.特點(diǎn),肌松藥的藥效動力學(xué),2

4、.敏感性1）精細(xì)動作的肌群對肌松藥最敏感2）呼吸肌尤其是膈肌相對不敏感3.肌松順序1）起效順序：眼瞼肌和眼球外肌→顏面肌→喉部肌→頸部肌→上肢肌→下肢肌→腹肌和肋間肌→膈肌2）肌松作用消失的順序與上述相反,肌松強(qiáng)度的判斷,1.ED95：是指在N2O、巴比妥類藥和阿片類藥平衡麻醉下肌松藥抑制單刺激肌顫搐95%的藥量。,2.肌松監(jiān)測儀 1) 單次顫搐刺激 2）強(qiáng)直刺激 3）四個(gè)成串刺激 TOF(T4/T1) 4）強(qiáng)

5、直刺激后計(jì)數(shù) 5）雙重爆發(fā)刺激,應(yīng)用去極化肌松藥，阻滯后，四次顫搐反應(yīng)高度同等降低，不出現(xiàn)順序衰減，TOF始終為1。 應(yīng)用非去極化肌松藥，阻滯時(shí)，T4首先發(fā)生衰減，T1消失時(shí)，阻滯深度達(dá)100%；恢復(fù)時(shí)順序則相反，當(dāng)TOF達(dá)0.9為拔管指證。,去極化肌松藥,阻滯特點(diǎn)在肌松出現(xiàn)前一般有肌纖維成束收縮對強(qiáng)直刺激或四個(gè)成串刺激肌顫搐不出現(xiàn)衰減對強(qiáng)直刺激后單刺激肌顫搐不出現(xiàn)易化其肌松為非去極化肌松藥拮抗，為抗膽堿酯酶藥增

6、強(qiáng)反復(fù)間斷靜注、持續(xù)靜脈輸注?其阻滯性質(zhì) 逐漸由Ⅰ相阻滯轉(zhuǎn)為Ⅱ相阻滯快速耐受代表藥物琥珀膽堿,特點(diǎn)起效快、作用強(qiáng)、時(shí)效短，超短效肌松藥作用機(jī)制去極化阻滯肌纖維成束收縮Ⅱ相阻滯：脫敏感阻滯消除 血漿膽堿酯酶,琥珀膽堿succinylcholine,藥理作用 iv，0.8~1.0mg·kg-1，咬肌、咽喉肌<1min達(dá)高峰 呼吸暫停4~5min，肌張力完全恢復(fù)約6~12min 反

7、復(fù)iv或 ivgtt ?長時(shí)間肌松，快速耐受(30~60min后）臨床應(yīng)用 適用于快速氣管插管、氣管鏡、食管鏡檢查等短時(shí)操作 成人1mg·kg-1，兒童1.5mg·kg-1，嬰幼兒1.5-2.0mg·kg-1 持續(xù)輸注可用于較長時(shí)間手術(shù),不良反應(yīng) Ⅱ相阻滯 心血管反應(yīng)

8、 眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、 惡性高熱 胃內(nèi)壓升高,,,術(shù)后肌痛,類過敏反應(yīng),,肌纖維成束收縮,高鉀血癥,阻滯特點(diǎn)在肌松出現(xiàn)前沒有肌纖維成束收縮給予強(qiáng)直刺激和四個(gè)成串刺激，肌顫搐衰減對強(qiáng)直刺激后單刺激肌顫搐出現(xiàn)易化（強(qiáng)直后增強(qiáng)）其肌松作用能為抗膽堿酯酶藥拮抗代表藥物短時(shí)效肌松藥如米庫氯銨中時(shí)效肌松藥如維庫溴銨、阿曲庫銨、順阿曲庫銨、羅

9、庫溴銨等長時(shí)效肌松藥如哌庫溴銨、泮庫溴銨等,非去極化肌松藥,中效甾類非去極化肌松藥,,維庫溴銨（vecuronium）,,,ED95為0.05mg/kg,起效時(shí)間4~6min；氣管插管劑量2~3倍ED95，2~3min起效,,主要在肝臟代謝和排泄，腎衰竭時(shí)可通過肝消除來代償,,不釋放組胺，對心血管的影響極小，適用于心肌缺血和心臟患者,,起效時(shí)間在非去極化肌松藥中最快 強(qiáng)度為維庫的1/7，時(shí)效為維庫的2/3 起效時(shí)間與肌松強(qiáng)度

10、呈反比,,羅庫溴銨（rocuronium）,,,ED95為0.3mg/kg,起效時(shí)間為3~4min，0.6mg/kg,90s后可插管，肌松可維持45min,,主要依靠肝、腎消除， 肝功能障礙可延長時(shí)效,,無組胺釋放和心血管效應(yīng)，注射過快或劑量過大誘發(fā)氣道痙攣和哮喘，與過敏有關(guān),,中效非去極化肌松藥霍夫曼消除，溫度和PH升高可加快消除消除不依賴肝、腎功能，已成為肝、腎疾病和老年患者的首選肌松藥,,阿曲庫銨（atracurium）,

11、,,ED95為0.2mg/kg,起效時(shí)間4~5min，時(shí)效約30min插管劑量0.5~0.6mg/kg,2~3min起效，反復(fù)給藥無蓄積,,大劑量（1mg/kg）快速iv可引起組胺釋放，發(fā)生低血壓和心動過速，還可能引起支氣管痙攣，代謝產(chǎn)物有中樞興奮作用,,中時(shí)效非去極化肌松藥 強(qiáng)度為阿曲庫銨的4倍,,順式阿曲庫銨（cis-atracurium）,,,ED95為0.05mg/kg,起效時(shí)間7.5min,時(shí)效45min，4倍ED

12、95起效時(shí)間2.7min,,不良反應(yīng)比阿曲庫銨少，不釋放組胺，血流動力學(xué)穩(wěn)定,,霍夫曼消除，主要經(jīng)腎排泄,,預(yù)給量與起效時(shí)間,在給插管劑量之前數(shù)分鐘預(yù)先靜注小劑量肌松藥，可明顯縮短隨后給予插管劑量時(shí)的起效時(shí)間（縮短30-60s）預(yù)給量為插管劑量的1/5～1/10機(jī)制：預(yù)給藥占據(jù)了大部分的受體，當(dāng)再次給予插管劑量時(shí)，余下的受體被迅速阻滯，起效時(shí)間相應(yīng)縮短,肌松的維持,以滿足手術(shù)要求為目標(biāo)追加劑量：首次劑量的1/5～1/3追加時(shí)間：

13、中時(shí)效的阿曲庫銨、維庫溴銨約20～30分種左右追加，長時(shí)效肌松藥間隔時(shí)間在45分種或更長,圍術(shù)期影響肌松藥的因素,1.兩類肌松藥間的相互作用：琥珀膽堿與非去極化肌松藥相互拮抗2.兩種非去極化肌松藥復(fù)合應(yīng)用： 前后復(fù)合應(yīng)用：前者影響后者的時(shí)效。要經(jīng)過3～5個(gè)半衰期之后，方可呈現(xiàn)后用肌松藥的作用特點(diǎn)。 同時(shí)復(fù)合應(yīng)用：其結(jié)果可能是協(xié)同作用或相加作用，化學(xué)結(jié)構(gòu)同類者作用相加，不同類者作用協(xié)同3.吸入麻醉藥可增強(qiáng)非去極化肌松藥作

14、用，如七氟烷+羅庫溴銨4.氨基糖苷類抗生素有肌肉松弛作用，如卡那霉素5.可以減少某些鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),去極化肌松藥尚無有效的拮抗劑非去極化肌松藥的阻滯劑 抗膽堿酯酶藥：新斯的明、吡斯的明和依酚氯銨 作用機(jī)制： 1.↓膽堿酯酶→乙酰膽堿分解↓→擬膽堿作用 2.作用于神經(jīng)肌肉接頭前膜引起逆向傳導(dǎo)，使單一興奮變?yōu)橹貜?fù)刺激，↑ACh釋放，增強(qiáng)肌纖維的收縮 3.增加離子流和增強(qiáng)神經(jīng)肌肉興奮傳遞