骨關(guān)節(jié)炎指南的變遷

1、國內(nèi)外骨關(guān)節(jié)炎治療指南的變遷,骨關(guān)節(jié)炎(膝)指南在不斷更新,,1155頁,膝OA治療目的：減輕疼痛，改善功能大部分干預(yù)會(huì)有一些潛在的不良反應(yīng)，尤其是介入或手術(shù)治療。應(yīng)盡量采取不良反應(yīng)發(fā)生率低的治療方式以降低風(fēng)險(xiǎn)，改善療效和醫(yī)患關(guān)系。,指南中術(shù)語含義的變化 指南中膝OA藥物治療建議的變化 為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OA,AAOS版,第一版指南中某些治療意見為“不推薦”時(shí)是暗示其可能“有害”。新版指南中的“不推薦”和“不建

2、議”僅是暗示該條款臨床有效性的證據(jù)不足。,本指南中推薦級(jí)別為“強(qiáng)”的條款指支持該治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)很高“中等”指該治療帶來的益處超過潛在的損害如果潛在的損害明顯超過治療的益處則為中度不推薦“專家共識(shí)”指盡管沒有相關(guān)符合本指南的研究證據(jù)，但專家們認(rèn)為該項(xiàng)治療有益。“不確定”指目前沒有相關(guān)證據(jù),“條件”推薦或不推薦：例如“減少體重”,對(duì)于BMI≥25的癥狀性膝關(guān)節(jié)炎患者建議減肥推薦等級(jí)為中等,指南中術(shù)語含義的變化 指南

3、中膝OA藥物治療建議的變化 為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OA,所有版本中均強(qiáng)調(diào)改變生活和鍛煉方式的重要性新版中放在首要位置,2003 EULAR對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦,Jordan KM, et al. Ann Rheum Dis. 2003 Dec;62(12):1145-55.,中國骨關(guān)節(jié)炎診治指南對(duì)藥物治療的推薦：2007-10,中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì). 骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志. 2010

4、;14(6):416-419.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版). 中華骨科雜志. 2007;27(10):793-796.,2012 ACR對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦,有條件的推薦應(yīng)用,對(duì)乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部應(yīng)用NSAIDs、曲馬多、關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素,硫酸軟骨素、氨基葡萄糖、局部應(yīng)用辣椒素,關(guān)節(jié)腔應(yīng)用透明質(zhì)酸、度洛西汀、阿片類鎮(zhèn)痛藥,有條件的推薦不能應(yīng)用,無推薦,Hochberg MC, et

5、 al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74.,2014 NICE對(duì)OA藥物治療的推薦（1）,NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care and management in adults（Issued: February 2014）,2014 NICE對(duì)O

6、A藥物治療的推薦（2）,NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care and management in adults（Issued: February 2014）,2013 AAOS對(duì)OA患者藥物治療的推薦,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of

7、 Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,,,,指南的不完全一致,皮質(zhì)類固醇膝部注射 ACR——條件性推薦；AAOS——折中； OARSI——無合并癥時(shí)使用,透明質(zhì)酸的應(yīng)用 ACR、OARSI——不明確；AAOS——反對(duì),NSAIDs的應(yīng)用 ACR、OARSI——條件性推薦；AAO

8、S——強(qiáng)烈推薦,軟骨素的應(yīng)用 ACR——不推薦；AAOS——不建議使用；OARSI——不確定,指南對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療推薦變遷,*曲馬多包含在阿片類藥物中介紹，所以推薦等同于阿片類藥物√：推薦； ×：不推薦； ○：不確定； -：未提及,,,,,OA指南對(duì)氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素的推薦,,2014 OARSI,2014 NICE,2013AAOS,2012 ACR,中國指南,2003EULA

9、R,√,√,×,×,×,×,√：推薦； ×：不推薦； ○：不確定； -：未提及,,,,,,？,為什么在最新發(fā)表的指南中，均不推薦氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素？,氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能有效減少膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛,安慰劑,氨基葡萄糖,硫酸軟骨素,氨基葡萄糖+硫酸軟骨素,塞來昔布,WOMAC疼痛評(píng)分下降20%的患者比例（%）,70.1,P=0.30,P=0.17,P=0

10、.09,P=0.008,Clegg DO, et al. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑和西樂葆對(duì)照研究，評(píng)價(jià)氨基葡萄糖/硫酸軟骨素治療骨關(guān)節(jié)炎患者膝蓋疼痛的療效和安全性，共納入1583例患者,氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的功能,安慰劑,氨基葡萄糖,硫酸軟骨素,氨基葡萄糖+硫酸軟骨素,塞來昔布,WOMAC功能評(píng)分和基線相

11、比的變化,Clegg DO, et al. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.,P=0.87,P=0.78,P=0.10,P=0.03,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑和西樂葆對(duì)照研究，評(píng)價(jià)氨基葡萄糖/硫酸軟骨素治療骨關(guān)節(jié)炎患者膝蓋疼痛的療效和安全性，共納入1583例患者,指南中術(shù)語含義的變化 指南中膝OA藥物治療建議的變化 為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OA,,,,,OA指南對(duì)

12、NSAIDs的推薦,,2014 OARSI,2014 NICE,2013AAOS,2012 ACR,中國指南,2003EULAR,√√,√√,√√,√√,√√,√√,√：推薦； ×：不推薦； ○：不確定； -：未提及,,,,,,？,為什么指南一致推薦NSAIDs？,AAOS推薦NSAIDs治療OA的支持證據(jù),研究,終點(diǎn)指標(biāo),19項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究3個(gè)高質(zhì)量（strong）14個(gè)中質(zhì)量（moderate）,20

13、2個(gè)終點(diǎn)指標(biāo)171個(gè)有利于NSAIDs,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,Meta分析顯示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛,,The American Academy of Orthopaedic Surgeon

14、s .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,AAOS推薦COX-2抑制劑治療OA的支持證據(jù),,,,支持證據(jù),126個(gè)終點(diǎn)指標(biāo)（和安慰劑對(duì)照）114個(gè)有利于COX-2抑制劑,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthriti

15、s of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,薈萃分析顯示COX-2抑制劑治療髖和/或膝骨關(guān)節(jié)炎有效,Lee C, et al. Arthritis Rheum. 2005 Aug 15;53(4):510-8.,注：研究納入了其他COX-2抑制劑，在此只列舉了celecoxib的meta分析圖,,,每例骨關(guān)節(jié)炎患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù),42%,P<0.0001,Stran

16、d V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10.,持續(xù)應(yīng)用22周塞來昔布顯著減少骨關(guān)節(jié)炎每月復(fù)發(fā)次數(shù)達(dá)42%,研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、平行分組、多中心研究，共納入858例膝/髖OA患者，隨機(jī)分為2組：431例持續(xù)應(yīng)用塞來昔布(200mg/d)、427例間斷應(yīng)用塞來昔布(200mg/d)。評(píng)估各組患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)。研究結(jié)果：治療期間，與間斷應(yīng)用組相比，持續(xù)應(yīng)用塞來昔布組平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)顯著減少達(dá)42% 。,

17、30,Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10,,LOGICA研究對(duì)3293名需要使用NSAIDs治療的骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行胃腸道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將NSAIDs相關(guān)的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分為3級(jí),胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：高風(fēng)險(xiǎn)：有胃腸道出血史、使用抗凝劑?或存在3種右表中的危險(xiǎn)因素中等風(fēng)險(xiǎn)：具備右表中任何1項(xiàng)危險(xiǎn)因素低風(fēng)險(xiǎn)：不具備右表中任何危險(xiǎn)因素,Angel Lanas, et al. Ann Rheum Dis 2

18、010;69:1453-1458.,*高劑量NSAID：NSAID用于治療關(guān)節(jié)炎患者疼痛的最大推薦劑量，如雙氯芬酸≥150 mg/d，醋氯芬酸≥100 mg/d；美洛昔康≥15 mg/d；奈普生≥1000 mg/d；吡羅昔康≥20 mg/d；布洛芬>1800 mg/d *使用2種NSAIDs ：可包括低劑量阿司匹林 ? 抗凝劑：為華法林或雙香豆素,使用NSAIDs前應(yīng)先評(píng)估胃腸道風(fēng)險(xiǎn),總結(jié),指南一致推薦