中山肝硬化概述

1、肝 硬 化,中山一院消化內(nèi)科 熊 理 守,概述,定義：肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病臨床特點(diǎn)：多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病情況：我國(guó)肝硬化占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3％～14.2 %，發(fā)病高峰年齡在35～48歲，男女比例約為3.6～8：1,病因,我國(guó)以病毒性肝炎為主國(guó)外以酒精中毒多見,病因,病毒性

2、肝炎：甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化酒精中毒：每日攝入乙醇80g達(dá)10年以上膽汁淤積：原發(fā)性或繼發(fā)性循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和(或)下腔 靜脈阻塞工業(yè)毒物或藥物：長(zhǎng)期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用雙醋酚汀、 甲基多巴、四環(huán)素等代謝障礙：肝豆?fàn)詈俗冃?銅沉積) 營(yíng)養(yǎng)障礙：

3、慢性炎癥性腸病、長(zhǎng)期食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗 脂肪肝物質(zhì)等免疫紊亂：自身免疫性肝炎血吸蟲病：原因不明：發(fā)病原因一時(shí)難以肯定，稱為隱源性肝硬化,發(fā)病機(jī)制,肝硬化的演變發(fā)展過(guò)程包括以下4個(gè)方面廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷再生結(jié)節(jié)假小葉形成肝內(nèi)血循環(huán)的紊亂,病理,大體形態(tài)肝臟變形，早期腫大，晚期明顯縮小質(zhì)地變硬、重量減輕外觀呈棕黃色或灰褐色表面有彌漫性大

4、小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)邊緣較薄而硬，肝包膜增厚,切面可見肝正常結(jié)構(gòu)消失，被圓形或近圓形的島嶼狀結(jié)節(jié)代替， 結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織間隔包繞,病理,組織學(xué)正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全被假小葉所取代假小葉內(nèi)肝細(xì)胞常有不同程度的濁腫變性、脂肪浸潤(rùn)，以至壞死和再生匯管區(qū)因結(jié)締組織增生而顯著增寬，其中可見程度不等的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并有小膽管樣結(jié)構(gòu)(假膽管),病理,根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)，肝硬化可分為3型小結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化

5、大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化,病理,肝硬化時(shí)其他器官亦發(fā)生相應(yīng)的病理改變門體側(cè)支循環(huán)開放：以食管、胃底靜脈曲張和腹壁靜脈曲張最為重要脾大：因長(zhǎng)期阻性充血而腫大門脈高壓性胃?。何刚衬た梢娪傺⑺[和糜爛呈馬賽克或蛇皮狀改變肝肺綜合征：由于門體分流及血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)靜脈分流，通氣／血流比例失調(diào)引起低氧血癥腺體萎縮：睪丸和卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)等,臨床表現(xiàn),起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，病情亦較輕微，可隱伏3～5年甚至

6、10年以上少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個(gè)月便發(fā)展成肝硬化。,臨床表現(xiàn),分為代償期失代償期,代償期,癥狀較輕，缺乏特異性以乏力和食欲減退出現(xiàn)較早，且較突出，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等癥狀多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解體征：肝輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛，脾輕或中度大肝功能檢查：正常或輕度異常,臨床表現(xiàn),失代償期肝功能減退門靜脈高壓癥,肝功能減退的臨床表現(xiàn),全身癥狀

7、消化道癥狀食欲不振，甚至厭食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適、惡心和嘔吐對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進(jìn)油膩肉食，易引起腹瀉，患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受出血傾向和貧血常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血等傾向不同程度的貧血，是由營(yíng)養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、胃腸道失血和脾功能亢進(jìn)等因素引起的內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素增多，雄激素減少，有時(shí)糖皮質(zhì)激素亦減少。,肝病面容皮膚干枯，面色黝暗無(wú)光澤,肝 掌,蜘 蛛 痣,門靜脈高壓癥,發(fā)生

8、機(jī)制門靜脈系統(tǒng)阻力增加門靜脈血流量增多門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)脾大側(cè)支循環(huán)的建立和開放腹水,脾大,脾因長(zhǎng)期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及脾功能亢進(jìn)：晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,門靜脈高壓癥,側(cè)支循環(huán)的建立和開放，臨床上有三支重要的側(cè)支開放食管和胃底靜脈曲張，系門靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等開放溝通腹壁靜脈曲張，門靜脈

9、高壓時(shí)臍靜脈重新開放，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈，以臍為中心向上及下腹延伸，臍周靜脈出現(xiàn)異常明顯曲張者，外觀呈水母頭狀痔靜脈擴(kuò)張，系門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈溝通，有時(shí)擴(kuò)張形成痔核,腹壁靜脈曲張,食道靜脈曲張,腹水,腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，與下列因素有關(guān)門靜脈壓力增高低白蛋白血癥淋巴液生成過(guò)多繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加有效循環(huán)

10、血容量不足腹脹、狀如蛙腹，行走困難，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝部分患者伴有胸水，多見于右側(cè)，系腹水通過(guò)膈淋巴管或經(jīng)瓣性開口進(jìn)入胸腔所致,體征,肝觸診肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)、再生結(jié)節(jié)和纖維化的程度有關(guān)質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣較薄，早期表面尚平滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀通常無(wú)壓痛，但在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時(shí)則可有輕壓痛,并發(fā)癥,上消化道出血肝性腦病感染肝腎綜合征肝肺綜合征原發(fā)性肝癌電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,上消化道出血,為最常見的并發(fā)癥

11、多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高出血病因食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜糜爛消化性潰瘍,肝性腦病,是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥是最常見的死亡原因,感染,肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等自發(fā)性腹膜炎致病菌多為革蘭陰性桿菌腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克，低熱、腹脹或腹水持續(xù)不減體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征,肝腎綜合征,功能性腎衰竭特征為自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血

12、癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎卻無(wú)重要病理改變關(guān)鍵環(huán)節(jié)是腎血管收縮，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)降低參與因素主要包括以下幾個(gè)方面交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎上腺素分泌增加腎素一血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，致使腎血流量與’腎小球?yàn)V過(guò)率降低腎前列腺素(PGs)合成減少，血栓素A2(TXA2)增加，前者有擴(kuò)張腎血管和增加腎血流量作用，后者作用則相反，肝硬化患者使用NSAID類藥物時(shí)由于PGs受到抑制可誘發(fā)肝腎綜合征失代償期肝硬

13、化常有內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素有增加腎血管阻力作用白三烯產(chǎn)生增加，因具有強(qiáng)烈的收縮血管作用，在局部引起腎血管收縮,肝肺綜合征,是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征臨床上表現(xiàn)為呼吸困難及低氧血癥特殊檢查顯示肺血管擴(kuò)張內(nèi)科治療多無(wú)效，吸氧只能暫時(shí)改善癥狀但不能逆轉(zhuǎn)病程,原發(fā)性肝癌,并發(fā)原發(fā)性肝癌者多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生如患者短期內(nèi)出現(xiàn)下列情況，應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌，并作進(jìn)一步檢查肝迅速增大持續(xù)性肝區(qū)疼

14、痛肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊腹水呈血性等,電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,肝硬化患者常見的電解質(zhì)紊亂有低鈉血癥低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,肝臟的生理功能,代謝功能三大物質(zhì)（糖、蛋白質(zhì)和脂類）的同化、儲(chǔ)存和異化核酸代謝、維生素的活化和儲(chǔ)藏激素的滅活及排泄膽紅素、膽酸的生成鐵、銅等金屬的代謝排泄功能：對(duì)膽紅素和某些染料的排泄解毒功能：生物轉(zhuǎn)化功能（同化、異化）物質(zhì)合成功能：凝血和纖溶因子、纖溶抑制因子的生成及對(duì)活性凝血因

15、子的滅活清除,肝功能實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容,蛋白質(zhì)代謝功能檢查脂類代謝功能檢查膽紅素代謝檢查膽汁酸代謝檢查攝取、排泄功能檢查血清肝酶譜的檢查,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血常規(guī)代償期多正常失代償期有輕重不等的貧血脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少尿常規(guī)代償期一般無(wú)變化，有黃疸時(shí)可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。有時(shí)可見到蛋白、管型和血尿,肝功能試驗(yàn),代償期肝硬化的肝功能試驗(yàn)大多正?；蛴休p度異常，失代償期患者多有較全面的損害重癥者血清膽紅素

16、有不同程度增高轉(zhuǎn)氨酶常有輕、中度增高，一般以ALT(GPT)增高較顯著，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)則AST(GOT)活力常高于ALT膽固醇酯亦常低于正常血清總蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高，在血清蛋白電泳中，白蛋白減少，γ-球蛋白增高凝血酶原時(shí)間在代償期可正常，失代償期則有不同程度延長(zhǎng)，經(jīng)注射維生素K亦不能糾正,免疫功能檢查,肝硬化時(shí)可出現(xiàn)以下免疫功能改變細(xì)胞免疫：T細(xì)胞數(shù)低于正常，CD3、CD4和CD8細(xì)胞均有降低體

17、液免疫：免疫球蛋白IgG、IgA均可增高，一般以IgG增高最為顯著，與γ-球蛋白的升高相平行自身抗體：如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等肝炎病毒標(biāo)記：乙型、丙型或乙型加丁型呈陽(yáng)性反應(yīng),腹水檢查,一般為漏出液并發(fā)自發(fā)性腹膜炎腹水透明度降低比重介于漏出液和滲出液之間白細(xì)胞數(shù)增多，常在500X 106／L以上，PMN大于250X 105／L并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時(shí)，則以淋巴細(xì)胞為主腹水呈血性應(yīng)高度懷疑癌變，宜作細(xì)胞學(xué)檢查,影像

18、學(xué)檢查,食管吞鋇X線檢查：食管靜脈曲張時(shí)顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行粘膜皺襞增寬，胃底靜脈曲張時(shí)可見菊花樣充盈缺損CT和MRI：早期肝大，晚期肝左、右葉比例失調(diào)，右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水超聲：肝大小、外形改變和脾大，門靜脈高壓者門靜脈主干內(nèi)徑>13mm，脾靜脈內(nèi)徑>8mm，應(yīng)用多普勒檢查尚能檢測(cè)門靜脈的血流速度、方向和血流量放射性核素：肝攝取核素稀疏，肝左右葉比例失調(diào)，脾核素濃集,內(nèi)鏡檢查,可直

19、接看見靜脈曲張及其部位和程度，陽(yáng)性率較X線檢查為高并發(fā)上消化道出血時(shí)，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并可進(jìn)行止血治療,肝穿刺活組織檢查,若見有假小葉形成，可確診為肝硬化。,腹腔鏡檢查,直接觀察肝外形、表面、色澤、邊緣及脾等改變直視下作穿刺活組織檢查，對(duì)鑒別肝硬化、慢性肝炎和原發(fā)性肝癌以及明確肝硬化的病因很有幫助,診斷,主要根據(jù)有病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感肝功能

20、試驗(yàn)常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)肝活組織檢查見假小葉形成,鑒別診斷,與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別主要有慢性肝炎原發(fā)性肝癌血吸蟲病華支睪吸蟲病肝包蟲病某些累及肝的代謝性疾病和血液病等與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎慢性腎小球腎炎腹腔內(nèi)腫瘤巨大卵巢囊腫,鑒別診斷-與肝硬化并發(fā)癥的鑒別,上消化道出血消化性潰瘍糜爛出血性胃炎胃癌等肝性腦病低血糖尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒肝腎綜合征慢性腎小球腎炎急性腎小管

21、壞死,治療,本病無(wú)特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷對(duì)失代償期患者主要是對(duì)癥治療改善肝功能及并發(fā)癥的治療,一般治療,休息飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化的食物肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)有腹水時(shí)飲食應(yīng)少鹽或無(wú)鹽禁酒及避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物，禁用損害肝臟的藥物支持治療,藥物治療,目前尚無(wú)特效藥中醫(yī)中藥,腹水的治療,限制鈉、水的攝入每日攝人鈉鹽500～800rag(氯化鈉1.2～2.

22、Og)進(jìn)水量限制在1 000ml／d左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)利尿藥主要使用安體舒通和速尿，主張兩者聯(lián)合應(yīng)用，可起協(xié)同作用，并減少電解質(zhì)紊亂使用螺內(nèi)酯和呋塞米的劑量比例為100mg：40mg利尿治療以每一天體重減輕不超過(guò)O.5kg為宜，劑量不宜過(guò)大，利尿速度不宜過(guò)猛，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等，腹水漸消退者可將利尿藥逐漸減量,腹水的治療,放腹水加輸注白蛋白每次放腹水在4 000～6 000ml，亦

23、可一次放10 000ml，甚至將腹水放完，同時(shí)靜脈輸注白蛋白40～60g，比大劑量利尿藥治療效果好,可縮短住院時(shí)間，且并發(fā)癥少提高血漿膠體滲透壓輸注鮮血或白蛋白，對(duì)改善機(jī)體一般情況、恢復(fù)肝功能、提高血漿滲透壓、促進(jìn)腹水的消退等甚有幫助腹水濃縮回輸是治療難治性腹水的較好辦法,腹水的治療,腹腔一頸靜脈引流 頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)是一種以介入放射學(xué)的方法在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈的主要分支間建立分流通道此方法能有效降低

24、門靜脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性高，適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水易誘發(fā)肝性腦病，多用于肝移植之前的門靜脈高壓患者,門靜脈高壓癥的手術(shù)治療,治療的目的主要是降低門靜脈系統(tǒng)壓力和消除脾功能亢進(jìn)有分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)無(wú)黃疸或腹水、肝功能損害較輕或無(wú)并發(fā)癥者，手術(shù)效果較好；大出血時(shí)急診手術(shù)、機(jī)體一般狀況差、肝功能損害顯著者，手術(shù)效果差,并發(fā)癥治療,上消化道出血急救措施，包括：禁食、靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、迅速補(bǔ)充有效血容量(靜脈輸液、鮮血)

25、以糾正出血性休克采用有效止血措施預(yù)防肝性腦病等,出血－危及生命,,,25％-35％ 的肝硬化患者發(fā)生 食道胃底靜脈曲張破裂出血； 30％患者初次出血為致死性； 70％幸存者在1年內(nèi)再發(fā)出血； 首次出血后1年內(nèi)生存率約為 32％-80％； 治療費(fèi)用高，效果不理想。,門脈高壓食管（胃底）靜脈曲張的處理,處理步驟預(yù)防出血治療急性出血預(yù)防再出血治療措施藥物治療內(nèi)鏡治療介入

26、治療外科治療,? 生長(zhǎng)抑素及其類似物 生長(zhǎng)抑素（somatostatin，思他寧) 首劑250?g i.v 緩?250?g/h i.v. Drip 奧曲肽（octreotide，善寧） 首劑100?g i.v. 緩?25~50?g/h i.v. Drip 短期應(yīng)用無(wú)嚴(yán)重副反應(yīng),氣囊壓迫,? 有明確的止血效果? 病人難以接受、并發(fā)癥

27、多、早期再出血率高? 用于藥物治療不能控制出血、而未有條件進(jìn)行其它 治療時(shí),自發(fā)性腹膜炎的治療,強(qiáng)調(diào)早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物一經(jīng)診斷就立即進(jìn)行，不能等待腹水(或血液)細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告后才開始治療選用主要針對(duì)革蘭氏陰性桿菌并兼顧革蘭氏陽(yáng)性球菌的抗菌藥物選擇2～3種聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)治療的反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，考慮調(diào)整抗菌藥物開始數(shù)天劑量宜大，病情穩(wěn)定后減量由于本并發(fā)癥容易復(fù)發(fā)，用藥時(shí)間不得少于2周,肝性腦病的治療,肝腎

28、綜合征的治療,目前無(wú)有效治療在積極改善肝功能前提下，可采取以下措施迅速控制上消化道大量出血、感染等誘發(fā)因素嚴(yán)格控制輸液量，量出為人，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，以提高循環(huán)血容量，改善腎血流，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿藥特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療重在預(yù)防，避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及一種口服的a一腎上腺能藥物米多君(midodrine)有一定效果，然