卵巢腫瘤與輸卵管腫瘤

1、1,,,卵巢腫瘤與輸卵管腫瘤 Ovarian Tumor & Tumor of the Fallopian Tube,,,,,提綱,卵巢腫瘤概論（重點(diǎn)）卵巢腫瘤各論（略講，以自學(xué)為主）輸卵管腫瘤（自學(xué)）,3,,,卵巢腫瘤概論,,,卵巢腫瘤概述,卵巢腫瘤是女性生殖器常見腫瘤，是女性生殖器三大惡性腫瘤之一，占32%。卵巢組織復(fù)雜，各種腫瘤均可發(fā)生，是全身各臟器腫瘤類型最多的部位。卵巢腫瘤不僅組織學(xué)類型多，而且有良性、

2、惡性、交界性之分?？梢蚤L成全身最大的腫瘤，如粘液性囊腺瘤。,巨大卵巢腫瘤的患者,卵巢位于盆腔中，發(fā)生腫瘤后不易被患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)，缺乏早期診斷的有效方法，每當(dāng)癌腫發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已是晚期。缺乏有效的診治方法，卵巢惡性腫瘤致死率居?jì)D科惡性腫瘤之首。晚期病例療效不佳，III期～I(xiàn)V期卵巢癌5年生存率＜30％發(fā)病逐年上升趨勢?？梢园l(fā)生在任何年齡。,卵巢腫瘤概述,近20年發(fā)病率上升20倍診斷和治療研究進(jìn)展緩慢工業(yè)化發(fā)展+節(jié)制生育----潛在病

3、因卵巢組織復(fù)雜，各種腫瘤均可發(fā)生2/3患者，就診時(shí)已是晚期5年生存率20-30%,卵巢腫瘤概述,7,組織學(xué)分類,分類方法多，最常用的是世界衛(wèi)生組織的卵巢腫瘤組織學(xué)分類 （2003年制定),8,惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑,轉(zhuǎn)移途徑:主要途徑為直接蔓延、腹腔種植、淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移少見。 轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：盆、腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移灶；即使外觀為局限的腫瘤，也可在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫膈等部位鏡下轉(zhuǎn)移，其中以上皮性癌表現(xiàn)最

4、為顯著。,淋巴道轉(zhuǎn)移沿著卵巢血管的走行 從卵巢門淋巴管達(dá)髂內(nèi)、外淋巴結(jié)沿圓韌帶入髂外及腹股溝淋巴結(jié)橫膈，尤其是右膈下淋巴結(jié)叢,惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑,,,10,臨床表現(xiàn),良性腫瘤生長緩慢，早期無癥狀，增大后感腹脹不適，可捫及腫塊 壓迫癥狀：尿頻、便秘等體征：婦檢可及盆腔包塊囊性或?qū)嵸|(zhì)性光滑，無粘連，活動好,惡性腫瘤早期多無癥狀，出現(xiàn)癥狀時(shí)已屬晚期：腹脹、腹塊和腹水晚期：疼痛，下肢浮腫，惡病質(zhì)等體征： 實(shí)質(zhì)或半

5、實(shí)質(zhì)腫塊，不平整，固定腹水腹股溝、左鎖骨上淺表淋巴結(jié)腫大,蒂扭轉(zhuǎn)破裂感染惡變,并發(fā)癥,12,并發(fā)癥,蒂扭轉(zhuǎn),為婦科急腹癥蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成誘發(fā)因素： 體位改變 妊娠期 產(chǎn)褥期,癥狀：一側(cè)下腹劇痛，伴惡心 嘔吐，嚴(yán)重時(shí)休克體征：附件包塊，蒂部壓痛， 肌緊張?zhí)幚恚杭痹\手術(shù)，腫塊切除 鉗夾

6、蒂前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn),女38歲停經(jīng)52日做人流術(shù)后3日。今晨起床活動突感右下腹疼痛伴右腰部酸痛惡心、嘔吐側(cè)臥位時(shí)疼痛稍有減輕。體檢體溫37.2ºC心率100次/分血壓100/70mmHg痛苦呻吟全腹軟右下腹壓痛明顯子宮正常大小右角有壓痛子宮右側(cè)后方可及張力高的囊狀塊物約8cm活動受限白細(xì)胞10×109/L中性粒細(xì)胞0.8。 該病人最可能的診斷是什么？,病例,14,并發(fā)癥,破裂

7、,分外傷性破裂和自發(fā)性破裂癥狀：與破口大小，囊液性質(zhì)有關(guān) 腹痛、惡心、嘔吐、內(nèi)出血、腹膜炎、休克體征：原有腫塊消失 壓痛，肌緊張，腹水征處理：急診手術(shù),15,并發(fā)癥,感染,少見，常繼發(fā)于扭轉(zhuǎn)破裂與腸管粘連所致癥狀：腹膜炎征象如高熱、腹痛、腫塊壓痛、肌緊張等，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高處理：抗感染，手術(shù)切除腫瘤,惡變,原有腫瘤在短期內(nèi)生長迅速， 伴腹水，消瘦處理：手術(shù),并發(fā)癥,17,診 斷,結(jié)合病史和體征

8、，輔以必要的輔助檢查確定：盆腔腫塊是否來自卵巢；卵巢腫塊的性質(zhì)是否為腫瘤；卵巢腫瘤是良性還是惡性；腫瘤的可能組織學(xué)類型；惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移范圍。,早期診斷是降低卵巢癌死亡率主要措施之一目前各種診斷方法尚不能達(dá)到此目的,18,診 斷,影像學(xué)檢查 B型超聲檢查：可了解腫塊的部位、大小、形態(tài)，囊性或?qū)嵭裕覂?nèi)有無乳頭，臨床診斷符合率>90％腹部X線攝片：畸胎瘤可顯示牙齒、骨質(zhì)及鈣化囊壁MRI、CT檢查：MRI可較好顯

9、示腫塊及腫塊與周圍的關(guān)系，有利于病灶定位及病灶與相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系的確定；CT可判斷周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對手術(shù)方案的制定有較大優(yōu)勢,19,診 斷,腫瘤標(biāo)志物CA125：上皮性癌AFP：內(nèi)胚竇瘤，未成熟畸胎瘤CEA：黏液性癌，胃腸道腫瘤hCG ：卵巢絨癌HE4 ：上皮性癌雌激素：功能性腫瘤雄激素：睪丸母細(xì)胞瘤,20,診 斷,腹腔鏡檢查 可直接觀察腫塊外觀和盆腔、腹腔及橫膈等部位，在可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，抽取腹水行細(xì)胞學(xué)

10、檢查 細(xì)胞學(xué)檢查 抽取腹水或腹腔沖洗液和胸水，行細(xì)胞學(xué)檢查,21,鑒別診斷,卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別,22,鑒別診斷,良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變：直徑<8cm，可 定期隨訪，持續(xù)2～3個(gè)月，月經(jīng) 后縮小輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤腹水,惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥盆腔結(jié)締組織炎結(jié)核性腹膜炎生殖道以外的腫瘤,23,治 療,卵巢腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)。手術(shù)目的：①明確診斷②切除腫瘤

11、③惡性腫瘤進(jìn)行手術(shù)病理分期④解除并發(fā)癥,24,術(shù)中應(yīng)剖檢腫瘤，必要時(shí)作冰凍切片組織學(xué)檢查以明確診斷卵巢良性腫瘤可在腹腔鏡下手術(shù)，惡性腫瘤一般采用經(jīng)腹手術(shù)卵巢惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)根據(jù)其組織學(xué)類型、細(xì)胞分化、分期和殘余灶大小決定是否接受輔助性治療，化療是主要的輔助治療,治 療,25,,,卵巢上皮性腫瘤,,,26,卵巢上皮性腫瘤為最常見的卵巢腫瘤占原發(fā)性卵巢腫瘤50%~70%占卵巢惡性腫瘤85%~90%多見于中老年婦女，很少發(fā)生在

12、青春期前和嬰幼兒,概述,27,來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，后者來自原始體腔上皮，具有向各種苗勒上皮分化潛能向輸卵管上皮→漿液性腫瘤向?qū)m頸內(nèi)膜→黏液性腫瘤向子宮內(nèi)膜→子宮內(nèi)膜樣腫瘤,近年來，對卵巢上皮性癌起源于卵巢生發(fā)上皮 的經(jīng)典理論提出了質(zhì)疑，提出了“卵巢上皮性 癌的卵巢外起源學(xué)說”,概述,28,分為良性、交界惡性和惡性腫瘤交界惡性又稱潛在惡性，病程發(fā)展相對較慢，預(yù)后較好，介于良性、惡性之間 生物學(xué)行為特點(diǎn)：?腫瘤生長相

13、對緩慢?轉(zhuǎn)移率低?復(fù)發(fā)遲,概述,29,發(fā)病相關(guān)因素,卵巢上皮性腫瘤病因尚不清楚 持續(xù)排卵的假說 遺傳和家族因素：家族性卵巢癌占全部5％遺傳性乳腺－卵巢癌綜合征部位－特異性卵巢綜合征II型Lynch綜合征,30,漿液性腫瘤病理,31,黏液性腫瘤病理,漿液性囊腺癌 serous cystadenocarcinoma,粘液性囊腺瘤 mucinous cystadenoma,粘液性囊腺癌 mucinous cystadenoc

14、arcinoma,,,33,腹膜黏液瘤,來源：大多數(shù)繼發(fā)于高分化闌尾黏液腫瘤或其它胃腸道原發(fā)腫瘤，少數(shù)來源于卵巢黏液性瘤破裂特點(diǎn)：盆腔和/或腹腔內(nèi)見豐富的膠凍樣黏液團(tuán)塊，極似卵巢癌轉(zhuǎn)移，瘤細(xì)胞呈良性，分泌旺盛，很少見細(xì)胞異型和核分裂，多限于腹膜表面生長，一般不浸潤臟器實(shí)質(zhì)預(yù)后：臨床上惡性行為，5年生存率僅45％,34,良性和交界性很少見病理特點(diǎn)（惡性） 大體：單側(cè)多見囊性或?qū)嵸|(zhì)性，囊性多為血性有乳頭生長 鏡下：

15、與子宮內(nèi)膜癌相似常與子宮內(nèi)膜癌伴發(fā)，不易鑒別,子宮內(nèi)膜樣腫瘤,內(nèi)膜樣瘤 endometrioid tumor,35,治 療,良性腫瘤的治療,原則：手術(shù)治療手術(shù)范圍： 生育期：患側(cè)附件切除術(shù) 或腫瘤剔出術(shù) 絕經(jīng)后：全子宮＋雙附件切除術(shù) 或附件切除術(shù),惡性腫瘤的治療,治療原則： 以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)、放射的綜合治療,36,惡性腫瘤的治療,手術(shù)治療早期（FIGO I、I

16、I期）應(yīng)行全面分期手術(shù)，包括：足夠大的腹部正中直切口留取腹水或腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查全面探查全部腹膜和腹腔臟器表面活檢和（或）切除任何可疑病灶、包塊和粘連部位正常腹膜隨機(jī)盲檢，包括右半橫膈下面、膀胱返折、子宮直腸陷凹、左右側(cè)結(jié)腸旁隱窩和雙側(cè)盆壁全子宮和雙附件切除結(jié)腸下網(wǎng)膜切除選擇性盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣黏液性腫瘤者應(yīng)行闌尾切除,37,惡性腫瘤的治療,手術(shù)治療對于年輕的早期患者需考慮其生育問題，但應(yīng)根據(jù)

17、腫瘤的范圍仔細(xì)討論其預(yù)后、簽署知情同意書后方可行保留生育功能手術(shù)手術(shù)方式：包括全面手術(shù)分期、患側(cè)附件切除、保 留子宮和對側(cè)附件適應(yīng)證： 腫瘤局限于單側(cè)卵巢的I期患者,38,惡性腫瘤的治療,手術(shù)治療 晚期卵巢上皮性癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)的主要目的是切除所有原發(fā)灶，盡可能切除所 有轉(zhuǎn)移灶，使殘余腫瘤病灶達(dá)到最小，必要時(shí)可切 除部分腸管、膀胱、脾臟等臟器初次手術(shù)的徹底性與預(yù)后密切相關(guān)，若最大殘

18、余灶 直徑小于1cm，稱滿意或理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),39,惡性腫瘤的治療,化療對化療較敏感，即使已有廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效適應(yīng)證：除經(jīng)過全面分期手術(shù)的IA和IB期、且為G1的患者不需化療外，其他患者均需化療化療主要用于：①初次手術(shù)后輔助化療，以殺滅殘留癌灶、控制復(fù)發(fā)，以緩解癥狀、延長生存期②新輔助化療使腫瘤縮小，為達(dá)到滿意手術(shù)創(chuàng)造條件③作為不能耐受手術(shù)者主要治療，但很少應(yīng)用,40,惡性腫瘤的治療,常用化療藥物

19、： 順鉑、卡鉑、紫杉醇、環(huán)磷酰胺、依托泊苷等標(biāo)準(zhǔn)化療方案： 以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療 給藥途徑 靜脈（全身）、腹腔療程： 早期：3~6療程,晚期：6~8療程,41,惡性腫瘤的治療,放射治療：其治療價(jià)值有限對于復(fù)發(fā)患者可選用姑息性局部放療,細(xì)胞因子治療：如白介素-2、干擾素、胸腺肽等，已有研究證明了細(xì)胞因子基因治療的有效性分子靶向治療：作為卵巢癌的輔助治療手段，已呈現(xiàn)出一定的臨床療效，如貝伐珠單抗等，其

20、臨床推薦使用方案是7.5mg～15mg/kg,療程間隔3周，可與任何化療方案同時(shí)應(yīng)用確切臨床價(jià)值仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù),42,交界性腫瘤的治療,主要采用手術(shù)治療參照卵巢癌手術(shù)方法進(jìn)行全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，但臨床I期的患者經(jīng)仔細(xì)探查后可不行后腹膜淋巴結(jié)切除術(shù)交界性腫瘤預(yù)后較好，對臨床Ⅰ期、希望保留生育功能的年輕患者，均可考慮行保守性手術(shù)交界性腫瘤術(shù)后一般不選擇輔助性化療，只有在腹膜、大網(wǎng)膜有浸潤種植或術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)時(shí)考慮給予化

21、療,43,,,非卵巢上皮性腫瘤,,,44,生殖細(xì)胞腫瘤,特點(diǎn)：來源于生殖細(xì)胞好發(fā)青少年與兒童青春期前占60%~90%,45,生殖細(xì)胞腫瘤病理,畸胎瘤（teratoma）常由2個(gè)或3個(gè)胚層組成分成3種成熟未成熟向單一胚層分化：稱高度特異性畸胎瘤 ?卵巢甲狀腺腫 ?卵巢類癌,46,生殖細(xì)胞腫瘤病理,良性腫瘤，占85％~97％大體：單側(cè)多見，多數(shù)囊性，表面光滑，

22、 切面單房，壁厚，囊內(nèi)有“頭節(jié)” 囊內(nèi)容物：頭發(fā)，牙齒，骨，油脂等鏡下：頭節(jié)部位，包括三個(gè)胚層惡變： 約2％~4％，常發(fā)生于“頭節(jié)” 鱗癌多見，預(yù)后較差,47,生殖細(xì)胞腫瘤病理,惡性畸胎瘤成熟畸胎瘤惡變未成熟畸胎瘤成熟和未成熟畸胎瘤合并,未成熟畸胎瘤性質(zhì)：惡性大體：單側(cè)實(shí)性，包膜不完整 表面結(jié)節(jié)狀，切面似

23、腦組織鏡下：分化程度不同的胎性組織 原始神經(jīng)組織為主要成份特點(diǎn)：惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象,成熟畸胎瘤（mature teratoma）,未成熟畸胎瘤（immature teratoma）,生殖細(xì)胞腫瘤病理,49,生殖細(xì)胞腫瘤病理,無性細(xì)胞瘤性質(zhì)：未分化的中度惡性腫瘤大體：單側(cè)，實(shí)質(zhì)性，包膜光滑，質(zhì)地似橡皮鏡下：圓形或大多角細(xì)胞，成簇，被纖維間質(zhì)分隔純無性細(xì)胞瘤預(yù)后好，對放療特別敏感混合型預(yù)后差,無性

24、細(xì)胞瘤（dysgerminoma）,50,內(nèi)胚竇瘤又稱卵黃囊瘤惡性程度高多為單側(cè)，腫瘤較大產(chǎn)生甲胎蛋白（AFP),內(nèi)胚竇瘤（endodermal sinus tumor),生殖細(xì)胞腫瘤病理,51,生殖細(xì)胞腫瘤治療,良性生殖細(xì)胞腫瘤 單側(cè)腫瘤應(yīng)行卵巢腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)雙側(cè)腫瘤應(yīng)行雙側(cè)卵巢腫瘤剔除術(shù)絕經(jīng)后婦女可考慮行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù),52,生殖細(xì)胞腫瘤治療,惡性生殖細(xì)胞腫瘤 手術(shù)治療：建議行全面分期手術(shù)，對

25、復(fù)發(fā)者仍主張積極手術(shù)化療：除I期無性細(xì)胞瘤和I期、G1的未成熟畸胎瘤外，其他患者均需化療，一般為3～4療程；常用的化療方案為BEP，在考慮使用博來霉素前，應(yīng)給予肺功能檢查 放療:無性細(xì)胞瘤對放療敏感，但放療會破壞患者卵巢功能，故已極少應(yīng)用，僅用于治療復(fù)發(fā)的無性細(xì)胞瘤,53,年輕卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者保留生育功能不受期別限制因?yàn)椋?好發(fā)于青少年與兒童 腫瘤往往為單側(cè) 復(fù)發(fā)也不累及子宮和對側(cè)卵巢 理想的腫瘤標(biāo)志物

26、 療效肯定的化療方案,生殖細(xì)胞腫瘤治療,54,性索間質(zhì)腫瘤,來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，占卵巢腫瘤4.3％～6％性索向上皮分化形成顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤向間質(zhì)分化形成卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤常有內(nèi)分泌功能，又稱卵巢功能性腫瘤,55,顆粒細(xì)胞－間質(zhì)細(xì)胞瘤顆粒細(xì)胞瘤分為成人型和幼年性成人型為低度惡性，幼年性為高度惡性鏡下見Call-Exner小體 分泌雌激素，有女性化作用卵泡膜細(xì)胞瘤多為良性，惡性少見，常與顆粒細(xì)胞

27、瘤并存分泌雌激素，有女性化作用纖維瘤：良性，麥格氏綜合征（Meig’s syndrome）常伴胸腹水,性索間質(zhì)腫瘤病理,支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤（睪丸母細(xì)胞瘤） 罕見，多發(fā)生于40歲以下的婦女；單側(cè)多見，分葉狀；含血性漿液和粘液體，具男性化作用； 少數(shù)無分泌功能的呈現(xiàn)雌激素升高---瘤細(xì)胞。,57,性索間質(zhì)腫瘤治療,良性性索間質(zhì)腫瘤 單側(cè)腫瘤：行卵巢腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)雙側(cè)腫瘤：應(yīng)行雙側(cè)卵巢腫瘤剔除術(shù)絕經(jīng)后婦女

28、：行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù),58,性索間質(zhì)腫瘤治療,惡性性索間質(zhì)腫瘤 手術(shù)治療：參照卵巢上皮性癌，可不行后腹膜淋巴結(jié)切除；希望保留生育功能的I期患者在全面分期手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實(shí)施保留生育功能手術(shù)；復(fù)發(fā)患者也可考慮手術(shù)術(shù)后輔助治療：I期低?；颊咝g(shù)后隨訪，不需輔助治療；I期高?；颊咝g(shù)后可選擇隨訪，也可選擇化療或放療；而II～I(xiàn)V期患者術(shù)后應(yīng)給予化療或殘余灶放療；常用化療方案為BEP或TP方案，6個(gè)療程,59,卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤,性質(zhì)：晚期

29、惡性來源：胃腸道、生殖道、乳腺庫肯勃瘤：特殊的轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位在胃腸道大體特點(diǎn)：雙側(cè)實(shí)質(zhì)性，保持卵巢原形，無粘連，多伴腹水鏡下特點(diǎn)：印戒細(xì)胞（signet-ring cell）預(yù)后極差治療原則：緩解和控制癥狀,60,,,Thanks for Your Attention,第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》配套課件主編：樂杰 謝幸 林仲秋 茍文麗 狄 文,,,60,,THANKS FOR YOUR ATTENTION,,,祝同學(xué)們學(xué)