圍絕經(jīng)期出血

1、圍絕經(jīng)期出血,辛集市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,絕經(jīng)過渡期的定義,絕經(jīng)過渡期是指婦女40歲到絕經(jīng)后1年以內(nèi)的時期。分為早期和晚期。早期：月經(jīng)周期長度之差≥7天，反復(fù)出現(xiàn)；晚期：以第一次出現(xiàn)≥60天或更長的閉經(jīng)為開始。以月經(jīng)紊亂、月經(jīng)變化為標(biāo)志。絕經(jīng)過渡期平均4-5年。血FSH（促卵泡刺激素）波動性升高，晚期>25 IU/L。InhibinB（抑制素）、AMH（抗苗勒管激素）、AFC（竇狀卵泡計數(shù)）均降低。,正常子宮出血（月經(jīng)）與AU

2、B術(shù)語范圍,AUB分類（FIGO2011）,,結(jié)構(gòu)性原因（PALM）,非結(jié)構(gòu)性原因（COEIN）,,,,,,,,,AUB（異常子宮出血）,,,,,,,（AUB-P）子宮內(nèi)膜息肉,（AUB-A）子宮腺肌病,（AUB-L）子宮肌瘤,（AUB-M）子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生,（AUB-C）全身凝血功能障礙,（AUB-O）排卵功能障礙型,（ AUB-E ）子宮內(nèi)膜局部異常,（ AUB-I ）醫(yī)源性,（AUB-N）未分類,,

3、,,,,,,,,,絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多——有排卵及無排卵,AUB-E：年齡越大，月經(jīng)出血量越多。AUB-O：絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜長期受到雌激素刺激，孕激素拮抗作用缺失，可引起子宮內(nèi)膜增生和癌變成為AUB-M。,約1/3女性絕經(jīng)過渡初始月經(jīng)改變類型為月經(jīng)過多——AUB-E,約1/3女性絕經(jīng)過渡初始月經(jīng)改變類型為月經(jīng)過多——AUB-E。其他月經(jīng)改變類型還包括月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量減少、經(jīng)期延長、不規(guī)則出血等。導(dǎo)致缺鐵性貧血，生活質(zhì)量下降，社會

4、功能下降。,月經(jīng)過多,每次月經(jīng)出血量＞80ml，前提必須保證有排卵，月經(jīng)周期正常，排除器質(zhì)性病變（如子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜腺肌病等），考慮為子宮內(nèi)膜局部問題所導(dǎo)致的。判斷指標(biāo)： 1.社會活動受限或擔(dān)心出現(xiàn)出血導(dǎo)致的意外。 2.夜間更換衛(wèi)生巾或2小時經(jīng)血滲透。 3.經(jīng)期大血塊或經(jīng)期出現(xiàn)缺鐵行貧血癥狀。,絕經(jīng)過渡期無排卵導(dǎo)致月經(jīng)過多——AUB-O,主要原因?yàn)榻^經(jīng)過渡期女性卵巢功能開始衰退，下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起的子宮出血。

5、,絕經(jīng)過渡期月經(jīng)異常與子宮內(nèi)膜增生和癌變——AUB-M,病因是長期雌激素單一刺激，孕激素缺失導(dǎo)致，是絕經(jīng)過渡期特殊的生理改變。據(jù)最新分類標(biāo)準(zhǔn)，分為典型增生和不典型增生，不典型增生是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。,輔助檢查,目的：鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否有并發(fā)癥。包括⑴全血細(xì)胞計數(shù)；⑵凝血功能檢查；⑶尿妊娠試驗(yàn)或血Β-hcg；⑷盆腔B超；⑸基礎(chǔ)體溫測定；⑹激素水平除外甲狀腺功能異常；⑺診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下刮宮。,絕經(jīng)過渡期AUB治療原

6、則,AUB-O：無排卵 1.止血 2.調(diào)整周期 3.防止子宮內(nèi)膜增生與癌變AUB-E：有排卵 1.治療月經(jīng)過多 2.控制經(jīng)間出血。,絕經(jīng)過渡期AUB治療原則,止血：1.性激素止血子宮內(nèi)膜脫落法子宮內(nèi)膜萎縮法子宮內(nèi)膜修復(fù)法——青春期無排卵異常子宮出血患者。復(fù)方短效口服避孕藥2.刮宮術(shù)止血3.輔助藥物治療止血,絕經(jīng)過渡期AUB治療原則,性激素止血是依據(jù)血紅蛋白來制定治療方案的。對于血紅蛋白>80g/L的患者

7、使用子宮內(nèi)膜脫落法：口服孕激素或肌注黃體酮。有時可導(dǎo)致血紅蛋白下降20-30g/L。血紅蛋白<80g/L的無排卵性異常出血的更年期患者可使用子宮內(nèi)膜萎縮法。指南明確指出，止血和調(diào)整周期時，對于更年期無排卵性異常子宮出血患者也可以使用復(fù)方短效避孕藥，前提是排除心血管疾病及血栓的高危因素，不吸煙患者。,性激素止血,孕激素藥物分三大類： 1.口服孕激素 2.復(fù)方短效避孕 3.曼月樂（左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育緩釋系統(tǒng)）,性激素止血,常

8、用口服孕激素： 微粒化黃體酮 200-300mg/d 地屈孕酮 10-20mg /d 甲羥孕酮 5-10mg/d 補(bǔ)充時不僅劑量要足，時間也要足，才能充分轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。,性激素止血,復(fù)方短效避孕藥 為高效雌、孕激素的復(fù)方制劑，以孕激素活性為主。指南中指出，排除血栓、心血管高危因素，不吸煙者，可用避孕藥止血，甚至調(diào)整月經(jīng)周期(大于40歲患者不建議)。,性激素止血,曼月樂（左炔諾內(nèi)節(jié)育孕酮宮緩釋系統(tǒng)）

9、 高效孕激素，可直接作用于子宮內(nèi)膜，抑制子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生。避孕、減輕痛經(jīng)甚至可以閉經(jīng)。,絕經(jīng)過渡期AUB治療原則,刮宮術(shù)止血：2014年我國功血指南診刮標(biāo)準(zhǔn)——年齡大于45歲，長期不規(guī)則出血，伴有子宮內(nèi)膜癌的高危因素如高血壓、肥胖、糖尿病等，B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚，回聲不均且藥物治療效果不顯著的建議行診刮術(shù)。,絕經(jīng)過渡期AUB治療原則,診刮術(shù)：迅速止血，主要目的在于確認(rèn)是否有子宮內(nèi)膜病變，而不是單純的止血手段，也不需要頻繁地操

10、作。 診刮術(shù)后若72小時仍不能止血，應(yīng)有后續(xù)治療，也就是調(diào)整月經(jīng)周期。,絕經(jīng)過渡期AUB治療原則,輔助治療止血： 解熱鎮(zhèn)痛藥 氨甲環(huán)酸 丙酸睪酮：一般在孕激素撤血的后5天肌注，50mg/d，一月不超過300mg。 糾正貧血等藥物。,調(diào)整月經(jīng)周期,更年期排卵障礙是因?yàn)槟挲g的增長，卵巢儲備能力下降，無法逆轉(zhuǎn)，所以止血后需要調(diào)整月經(jīng)周期。 因排卵障礙是因?yàn)槿狈υ屑に貙?dǎo)致的不規(guī)則出血，所以后半期定期補(bǔ)充孕激素即可。

11、 （口服孕激素，短效避孕藥，曼月樂環(huán)） 調(diào)整月經(jīng)周期一般3-6個月。,調(diào)整月經(jīng)周期,停藥后月經(jīng)正常，觀察即可停藥后仍有不規(guī)則出血，則再用孕激素，建議曼月樂環(huán)。停藥后14天仍無出血或者患者出現(xiàn)嚴(yán)重的更年期癥狀，需經(jīng)患者同意，排除禁忌癥，進(jìn)行絕經(jīng)期相關(guān)激素治療。,防止子宮內(nèi)膜增生與癌變,子宮內(nèi)膜長期的單一雌激素作用下，五孕激素轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變。單純性增生——同調(diào)整月經(jīng)周期。復(fù)雜性增生——大劑量孕激素治療3個月后，重新刮宮。

12、,月經(jīng)過多的治療,藥物治療——非激素治療 1.非甾體類抗炎藥 2.抗纖溶藥物 激素治療 手術(shù)治療——子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)。,月經(jīng)過多的治療,非甾體類抗炎藥 前列腺素合成酶抑制劑，如布洛芬、吲哚美辛等。月經(jīng)第一天開始使用，一直到月經(jīng)減少?？估w溶藥物

13、 常用氨甲環(huán)酸（妥塞敏），具有抗纖溶作用，止血效果好，血栓發(fā)生風(fēng)險小，2片/日，使用4-5天。,月經(jīng)過多的治療,激素治療：1.孕激素2.復(fù)方短效避孕藥3.GnRH-α4.曼月樂環(huán),月經(jīng)過多的治療,復(fù)方短效避孕藥 治療月經(jīng)過多的有效率可達(dá)43%左右。 復(fù)方短效避孕藥含雌激素，有血栓風(fēng)險。分四級評估使用 一級：使用沒有任何限制：年齡從初潮至40歲，體重指數(shù)＜30。 二級：益處大于風(fēng)險

14、 三級：風(fēng)險大于益處 四級：可以發(fā)生不能接受的危險情況。,月經(jīng)過多的治療,GnRH-α 價格較貴 使用方便：一月一針 作用：導(dǎo)致FSH、LH、E都降低，子宮內(nèi)膜因缺乏雌激素而變薄。 副作用：長期使用有低雌激素癥狀——潮熱出汗，骨質(zhì)疏松等，長期使用需反向添加，用于嚴(yán)重出血。,AUB-E——排卵期出血,定義：月經(jīng)中期雌激素對LH產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔?，LH達(dá)到高峰，升高的LH會抑制芳香華美的活

15、性以及其他機(jī)制，從而使雌激素降低，如果降低過快，超過50%，則會發(fā)生雌激素撤退性出血，即排卵期出血。,AUB-E——排卵期出血,輔助檢查： 基礎(chǔ)體溫監(jiān)測，超聲監(jiān)測排卵，或下次月經(jīng)的前5-9天查孕激素，確定是否有排卵。 排除器質(zhì)性病變及妊娠相關(guān)疾病。,AUB-E——排卵期出血,處理：1.如果出血量少，可暫觀察，不做特殊處理。2.如果影響生活可給予：1）對癥止血。2）小劑量雌激素口服5-7天。3