妊娠期高血壓疾病

1、妊娠期高血壓護(hù)理,匯報(bào)人：郭燕燕2018年11月15日,一、妊娠期高血壓疾病概述,妊娠期高血壓是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率5%?12%.包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期和妊娠合并慢性高血壓，嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因。,二、妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn),分類妊娠期高血壓 妊娠20周后出現(xiàn)高血壓,收縮壓≥140mHg和(或)舒張壓≥90mmHg,于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正

2、常;尿蛋白 (-);產(chǎn)后方可確 診子癇前期 妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,伴有尿蛋白≥0.3g/24h,或隨機(jī)尿蛋白(+) 或雖無(wú)蛋白尿,但合并下列任何一項(xiàng)者: a.血小板減少(血小板<100×109/L)b.肝功能損害(血清轉(zhuǎn)氨酶水平為

3、正常值2倍以上)c. 腎功能損害(血肌酐水平 大于1.1mg/dl或?yàn)檎Ｖ?倍以上)d.肺水腫e.新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X(jué)障礙子癇 子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐慢性高血壓并發(fā) 慢性高血壓婦女妊娠前無(wú)蛋白尿,妊娠20周后出現(xiàn)蛋白尿;或妊娠前有蛋白尿,妊娠后蛋白尿明顯增加,或血壓進(jìn)一 子癇前期 步升高,或出現(xiàn)血小板

4、減少<100×109/L,或出現(xiàn)其他肝腎功能損害、肺水腫、神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X(jué)障礙等嚴(yán)重表 現(xiàn) 妊娠合并慢性高 妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg(除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病),妊娠期無(wú)明顯加重;或妊娠20周后首次診血壓 段高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后注:(1)普遍認(rèn)為<34周發(fā)病者為早發(fā)型子癇前期(2)大量蛋白尿(

5、24小時(shí)蛋白尿≥5g)既不作為評(píng)判子癇前期嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn),亦不作為終止妊娠的指征,但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè),子癇前期伴有下面任何一種表現(xiàn)：1、收縮壓≥160mmHg,或舒張壓≥110mHg(臥床休息,兩次測(cè)量間隔至少4小時(shí))2、血小板減少(血小板<100×109/L)3、肝功能損害(血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上),嚴(yán)重持續(xù)性右上腹或上腹疼痛,不能用其他疾病解釋或二者均存在4、腎功能損害(血肌酐水平大于1.1mg/dl或無(wú)其

6、他腎臟疾病時(shí)肌酐濃度為正常值2倍以上)5、肺水腫6、新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X(jué)障礙,重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,1 子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足,2 炎癥免疫過(guò)度激活,3 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,LOREM,5 營(yíng)養(yǎng)缺乏,4 遺傳因素,病因?qū)W說(shuō),三、病因,易發(fā)因素,,⑧子宮張力過(guò)高(如羊水過(guò)多、雙胎妊娠、糖尿病巨大兒等)者。,,⑦體形矮胖者,即體重指數(shù)[體重(kg)/身高(m)2]>24者。,,⑤有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病

7、等病史的孕婦。,⑥營(yíng)養(yǎng)不良,如貧血、低蛋白血癥者。,,③精神過(guò)度緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者。,④寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大,特別是氣溫升高時(shí)。,,①初產(chǎn)婦。,②年輕孕產(chǎn)婦(年齡≤18歲)或高齡孕產(chǎn)婦(年齡≥35歲)者。,,⑨家族中有高血壓史,尤其是孕婦之母有重度妊娠期高血壓史者。,病因,,,,,,,,2.腎臟,3.肝臟,4心血管,1.腦,6內(nèi)分泌及代謝,5血液,基本病理生理變化是全身小血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷,四、病理生理變化及

8、對(duì)母兒影響,7子宮胎盤(pán)血流灌注,五、處理原則,妊娠期高血壓疾病基本處理原則是鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿，適時(shí)終止妊娠。1.一般處理：妊娠期高血壓和子癇前期可門(mén)診治療，重度子癇前期應(yīng)住院治療，應(yīng)適當(dāng)注意休息，保證充足的蛋白質(zhì)和熱量，保證充足睡眠，不建議限制食鹽攝入，必要時(shí)可睡前口服地西泮。2. 降壓：常用口服降壓藥，若口服藥物控制血壓不理想，可靜脈用藥。用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率。目標(biāo)血壓：未并發(fā)臟器功能損傷者，收縮壓應(yīng)控制在130

9、～155mmHg，舒張壓80～105mmHg，并發(fā)臟器功能損傷者收縮壓應(yīng)控制在130～139mmHg，舒張壓80～89mmHg。降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大。,常用的降壓藥物有:,(1)拉貝洛爾:為α、B能腎上腺素受體阻滯劑,降低血壓但不影響腎及胎盤(pán)血流量,并可對(duì)抗血小板凝集,促進(jìn)胎兒肺成熟。該藥顯效快,不引起血壓過(guò)低或反射性心動(dòng)過(guò)速。用法:50~150mg口服,3~4次/日。靜脈注射:初始劑量20mg,10分鐘后若無(wú)有效降壓則劑

10、量加倍,最大單次劑量80mg,直至血壓控制,每日最大總劑量220mg。靜脈滴注:50~100mg加入5%葡萄糖250~500ml,根據(jù)血壓調(diào)整滴速,待血壓穩(wěn)定后改口服。(2)硝苯地平:為鈣離子通道阻滯劑可解除外周血管痙攣,使全身血管擴(kuò)張,血壓下降,由于其降壓作用迅速,一般不主張舌下含化。用法:口服10mg,3~4次/日,必要時(shí)可以加量,一般一日30~90mg,24小時(shí)總量不超過(guò)120mg。其副作用為心悸、頭痛,使用時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓變化,警

11、惕血壓太低而造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。因其與硫酸鎂有協(xié)同作用,故不建議聯(lián)合使用。(3)硝普鈉:強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑,擴(kuò)張周圍血管使血壓下降。由于藥物能迅速通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi),并保持較高濃度,其代謝產(chǎn)物(氰化物)對(duì)胎兒有毒性作用,不宜在妊娠期使用。分娩期或產(chǎn)后血壓過(guò)高,應(yīng)用其他降壓藥效果不佳時(shí),方考慮使用。用法:50mg加入5%葡萄糖溶液500ml，以0.5~0.8ug/（kg. min）靜脈緩滴。,3解痙,硫酸鎂是子癇治療的一線藥物。(1)用藥

12、方案:靜脈用藥:負(fù)荷劑量硫酸鎂4-6g,溶于25%葡萄糖20ml靜推(15~20分鐘)，或者溶于5%葡萄糖I00m快速靜滴(15~20分鐘),繼而硫酸鎂1~2g/h靜滴維持。為了夜間更好的睡眠,可在睡眠前停用靜脈給藥,改為肌內(nèi)注射一次,用法:25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2m深部臀肌內(nèi)注射。硫酸鎂24小時(shí)用藥總量一般不超過(guò)25g,用藥時(shí)限一般不超過(guò)5日。(2)注意事項(xiàng):血清鎂離子有效治療濃度為1.8~3.0mm/L,超過(guò)3.5mm

13、o/L可能出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件:①膝腱反射存在;②呼吸≥16次/分;:③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；（護(hù)理書(shū)尿量≥25ml/h或≥600ml/24h）；④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5~10分鐘)10%葡萄糖酸鈣l0ml。如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無(wú)力等,則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可,用藥期間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。,4.鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜藥物可緩解孕產(chǎn)婦精神緊張，焦慮

14、癥狀，改善睡眠，當(dāng)應(yīng)用硫酸鎂無(wú)效或有禁忌癥時(shí)可使用鎮(zhèn)靜藥物預(yù)防并控制子癇。(1)地西泮:具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用,對(duì)胎兒及新生兒的影響較小。用法:2.5~5mg口服,3次/日或睡前服用;10mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢推入(>2分鐘)可用于預(yù)防子癇發(fā)作。1小時(shí)內(nèi)用藥超過(guò)30mg可能發(fā)生呼吸抑制,24小時(shí)總量不超過(guò)100mg。(2)冬眠藥物:可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng),有助于解痙降壓,控制子癇抽搐。冬眠合劑由哌替啶100mg、氯丙

15、嗪50mg、異丙嗪50mg組成,通常以1/3或1/2量肌內(nèi)注射,或加入5%葡萄糖250ml內(nèi)靜脈緩慢滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降,使腎及子宮胎盤(pán)血供減少,導(dǎo)致胎兒缺氧,且對(duì)母兒肝臟有一定的損害,現(xiàn)僅用于硫酸鎂治療效果不佳者。,5利尿：利尿不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑,僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí),可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫,該藥屬高滲性利尿劑,患者心衰或潛在心衰時(shí)禁用。嚴(yán)重低蛋

16、白血癥有腹腔積液者,可補(bǔ)充白蛋白后再給予利尿劑。6促胎肺成熟：孕周小于35周子癇前期患者，預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩者均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。7 分娩時(shí)機(jī)和方式：終止妊娠時(shí)機(jī)：妊娠期高血壓、子癇前期患者可期待治療至37周，重度子癇前期妊娠小于24周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠，孕24～28周根據(jù)母兒情況決定是否期待治療。分娩期間注意事項(xiàng)：休息，觀察自覺(jué)癥狀變化，監(jiān)測(cè)血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在小于等于160/110mmHg

17、，監(jiān)測(cè)胎心變化，積極預(yù)防產(chǎn)后出血，產(chǎn)時(shí)不可使用麥角新堿類藥物。,8 產(chǎn)后處理：妊娠期高血壓可延續(xù)至產(chǎn)后，但也可在產(chǎn)后首次發(fā)生高血壓，子癇前期甚至子癇，產(chǎn)后新發(fā)生的高血壓稱為產(chǎn)后高血壓，當(dāng)血壓持續(xù)大于等于150/100mmHg，建議降壓治療，當(dāng)出現(xiàn)重度子癇前期和子癇時(shí)，降壓的同時(shí)應(yīng)使用硫酸鎂。10 早發(fā)型重度子癇前期的處理：重度子癇前期發(fā)生于34周之前者稱為早發(fā)型，建議住院治療，解痙、降壓、促胎肺成熟，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒情況，充分評(píng)估病情以明

18、確有無(wú)嚴(yán)重的臟器損傷，從而決定是否終止妊娠。,六、護(hù)理診斷,03,潛在并發(fā)癥：胎盤(pán)早期剝離。,02,有受傷的危險(xiǎn)：與發(fā)生抽搐有關(guān)。,01,體液過(guò)多：與下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻或營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥有關(guān)。,1,2,3,4,5,6,6.健康教育,5.妊娠期高血壓孕婦的產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后護(hù)理,4.子癇病人的護(hù)理,3.用藥護(hù)理,2.一般護(hù)理,1.妊娠期高血壓疾病的預(yù)防指導(dǎo),七、護(hù)理措施,1.妊娠期高血壓疾病的預(yù)防指導(dǎo),（1）加強(qiáng)孕期教育：護(hù)

19、士應(yīng)重視孕期健康教育工作,使孕婦及家屬了解妊娠期高血壓疾病的知識(shí)及其對(duì)母兒的危害,從而促使孕婦自覺(jué)于妊娠早期開(kāi)始接受產(chǎn)前檢查,并主動(dòng)堅(jiān)持定期檢查,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)得到治療和指導(dǎo)。,(2)進(jìn)行休息及飲食指導(dǎo):孕婦應(yīng)采取左側(cè)臥位休息以增加胎盤(pán)絨毛血供,同時(shí)保持心情愉快也有助于妊娠期高血壓疾病的預(yù)防。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)孕婦合理飲食,減少過(guò)量脂肪和鹽的攝入,增加蛋白質(zhì)、維生素以及富含鐵、鈣、鋅的食物,對(duì)預(yù)防妊娠期高血壓疾病有一定作用?？蓮娜奄c20

20、周開(kāi)始,每天補(bǔ)充鈣劑1~2g,可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。,4,間斷吸氧:,可增加血氧含量,改善全身主要臟器和胎盤(pán)的氧供。,3,密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài):,護(hù)士應(yīng)詢問(wèn)孕婦是否出現(xiàn)頭痛、視力改變、上腹不適等癥狀。每日測(cè)體重及血壓,每日或隔日復(fù)查尿蛋白。定期監(jiān)測(cè)血壓、胎兒發(fā)育狀況和胎盤(pán)功能。,2,調(diào)整飲食:,輕度妊娠期高血壓孕婦需攝入足夠的蛋白質(zhì)(l00gd以上)蔬菜,補(bǔ)充維生素、鐵和鈣劑。食鹽不必嚴(yán)格限制,因?yàn)殚L(zhǎng)期低鹽飲食可引起低鈉血癥,易發(fā)生

21、產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭,而且低鹽飲食也會(huì)影響食欲,減少蛋白質(zhì)的攝入,對(duì)母兒均不利。但全身水腫的孕婦應(yīng)限制食鹽入量。,1,保證休息:,輕度妊娠期高血壓疾病孕婦可住院也可在家休息,但建議子癇前期病人住院治療。保證充分的睡眠,每日休息不少于10小時(shí)。在休息和睡眠時(shí),以左側(cè)臥位為宜,左側(cè)臥位可減輕子宮對(duì)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈的壓迫,使回心血量增加,改善子宮胎盤(pán)的血供。左側(cè)臥位24小時(shí)可使舒張壓降低10 mmHg。,2.一般護(hù)理,3.用藥護(hù)理,硫酸鎂為目

22、前治療子癇前期和子癇的首選解痙藥物,護(hù)士應(yīng)明確硫酸鎂的用藥方法、毒性反應(yīng)以及注意事項(xiàng)。,2,毒性反應(yīng),進(jìn)行硫酸鎂治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察其毒性作用,并認(rèn)真控制硫酸鎂的入量。中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失,隨著血鎂濃度的增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制,嚴(yán)重者心跳可突然停止。,1,用藥方法：硫酸鎂可采用肌內(nèi)注射或靜脈用藥。,肌內(nèi)注射：局部刺激性強(qiáng),注射時(shí)應(yīng)使用長(zhǎng)針頭行深部肌內(nèi)注射,也可加利多卡因于硫酸鎂溶液中,以緩解疼痛剌激,注射后用無(wú)菌

23、棉球或創(chuàng)可貼覆蓋針孔,防止注射部位感染,必要時(shí)可行局部按揉或熱敷,促進(jìn)肌肉組織對(duì)藥物的吸收。,4.子癇病人的護(hù)理,(1)協(xié)助醫(yī)生控制抽搐:病人一旦發(fā)生抽搐,應(yīng)盡快控制。硫酸鎂為首選藥物,必要時(shí)可加用強(qiáng)有力的鎮(zhèn)靜藥物。(2)專人護(hù)理,防止受傷:子癇發(fā)生后,首先應(yīng)保持呼吸道通暢,并立即給氧,用開(kāi)口器或于上、下磨牙間放置一纏好紗布的壓舌板,用舌鉗固定舌以防咬傷唇舌或致舌后墜的發(fā)生。病人取頭低側(cè)臥位,以防黏液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道,也可避

24、免發(fā)生低血壓綜合征。必要時(shí),用吸引器吸出喉部黏液或嘔吐物,以免窒息。在病人昏迷或未完全清醒時(shí),禁止給予飲食和口服藥,以防誤入呼吸道而致吸入性肺炎。,(3)減少刺激,以免誘發(fā)抽搐:病人應(yīng)安置于單人暗室,保持絕對(duì)安靜,以避免聲、光刺激;一切治療活動(dòng)和護(hù)理操作盡量輕柔且相對(duì)集中,避免干擾病人。(4)嚴(yán)密監(jiān)護(hù):密切注意血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量、記出入量。及時(shí)進(jìn)行必要的血、尿化驗(yàn)和特殊檢查,及早發(fā)現(xiàn)腦出血、肺水腫、急性腎衰竭等并發(fā)癥。(5

25、)為終止妊娠做好準(zhǔn)備:子癇發(fā)作后多自然臨產(chǎn),應(yīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)兆,并做好母子搶救準(zhǔn)備。如經(jīng)治療病情得以控制仍未臨產(chǎn)者,應(yīng)在孕婦清醒后24~48小時(shí)內(nèi)引產(chǎn),或子癇病人經(jīng)藥物控制后6~12小時(shí),考慮終止妊娠。護(hù)士應(yīng)做好終止妊娠的準(zhǔn)備。,5.妊娠期高血壓孕婦的產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后護(hù)理,妊娠期高血壓孕婦的分娩方式應(yīng)根據(jù)母兒的情形而定。(1)若決定經(jīng)陰道分娩,需加強(qiáng)各產(chǎn)程護(hù)理:在第一產(chǎn)程中,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病人的血壓、脈搏、尿量、胎心及子宮收縮情況以及有無(wú)

26、自覺(jué)癥狀;血壓升高時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。在第二產(chǎn)程中,應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程,避免產(chǎn)婦用力,初產(chǎn)婦可行會(huì)陰側(cè)切并用產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)。在第三產(chǎn)程中,必須預(yù)防產(chǎn)后出血,在胎兒娩出前肩后立即靜推縮宮素,禁用麥角新堿,及時(shí)娩出胎盤(pán)并按摩宮底,觀察血壓變化,重視病人的主訴。,(2)開(kāi)放靜脈,測(cè)量血壓:病情較重者于分娩開(kāi)始即開(kāi)放靜脈。胎兒娩出后測(cè)血壓,病情穩(wěn)定后方可送回病房。在產(chǎn)褥期仍需繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓,產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)至少每4小時(shí)觀察1次血壓。(3)繼續(xù)硫酸鎂

27、治療,加強(qiáng)用藥護(hù)理:重癥病人產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)硫酸鎂治療1~2天,產(chǎn)后24小時(shí)至5天內(nèi)仍有發(fā)生子癇的可能,故不可放松治療及護(hù)理措施。此外,產(chǎn)前未發(fā)生抽搐的病人產(chǎn)后48小時(shí)亦有發(fā)生的可能,故產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)仍應(yīng)繼續(xù)硫酸鎂的治療和護(hù)理。使用大量硫酸鎂的孕婦,產(chǎn)后易發(fā)生子宮收縮乏力,惡露較常人多,因此應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮復(fù)舊情況,嚴(yán)防產(chǎn)后出血。,6.健康教育,對(duì)輕度妊娠期高血壓疾病病人,應(yīng)進(jìn)行飲食指導(dǎo)并注意休息,以左側(cè)臥位為主,加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù),自數(shù)胎動(dòng),掌握自

28、覺(jué)癥狀,加強(qiáng)產(chǎn)前檢査,定期接受產(chǎn)前保護(hù)措施;對(duì)重度妊娠期高血壓疾病病人,應(yīng)使病人掌握識(shí)別不適癥狀及用藥后的不適反應(yīng)。還應(yīng)掌握產(chǎn)后的自我護(hù)理方法,加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)。同時(shí),注意家屬的健康教育,使孕婦得到心理和生理的支持。,八、結(jié)果評(píng)價(jià),2,3,4,1,妊娠期高血壓疾病的孕婦休息充分、睡眠良好、飲食合理,病情緩解。,治療中,病人未出現(xiàn)硫酸鎂的中毒反應(yīng)。,妊娠期高血壓疾病的孕婦分娩經(jīng)過(guò)順利。,妊娠期高血壓重度子癇前期的孕婦病情得以控制,未出現(xiàn)