止凝血功能檢查

1、血栓與止血檢查,內(nèi)容一、止血機理 二、凝血機理 三、纖維蛋白溶解機理四、出血性疾病實驗診斷、臨床意義.,第一節(jié) 概述止血、凝血、纖維蛋白溶解機理,血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血,生理狀態(tài)下,機體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),,,,,,凝血血栓,抗凝出血,,止血的三個基本條件： （1）血管結(jié)構(gòu)與功能正常 收縮，釋放與

2、激活血小板、凝血系統(tǒng) （2）血小板功能與量的正常 凝集與釋放vWF, ADP, 5-HT, AGT, PF4, 等 （3）凝血系統(tǒng)的正常 14個因子，(HMW Kininogen, kallikrein K),血管的止血機制： （1）血管的收縮 （2）血小板的激活

3、 （3）凝血系統(tǒng)的活化 （4）局部血黏度的增高,,,,,,,,,,,,,,,,,止血,血管壁損傷,血小板,粘附、聚集,血小板血栓 (白色血栓),封住傷口,止血完成,神經(jīng)反射體液調(diào)節(jié),小血管收縮 血流緩慢,釋放ADP,激活凝血 系統(tǒng),血凝塊 (紅色血栓),,,,,,,,,內(nèi)源性凝血途徑 12 k pk, 12 11 9 10,外源性凝血途徑 3, 2 5 7 9 10,膠原等帶負電荷表面,

4、組織損傷釋放組織因子（Ⅲ因子）,激肽釋放酶,蛋白質(zhì)部分 磷脂部分,Ⅶ,ⅩⅡ,Ⅺ,ⅩⅡa,Ⅸa-Ca2+-Ⅷ,凝血酶ⅨaⅩaⅩⅡa,Ⅹa- Ca2+ -Ⅴ,ⅪⅡ,ⅪⅡa,Ⅸ,ⅦCa2＋,Ⅶ－Ca2+－蛋白質(zhì)部分,磷脂部分,Ⅺa,血小板,PF3,PF3磷脂,X,凝血酶原,纖維蛋白原,凝血酶,A肽、B肽,纖維蛋白單體,可溶性纖維蛋白聚合體,Ca2+,不溶性纖維蛋白聚合體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,作用 轉(zhuǎn)變 復(fù)合物,,,,,,,,,Ⅶa,,,凝 血 機 理,,,,Ca2+,,,,,,,,,,,凝血是一系列酶促反應(yīng)，可歸納為：1、一種結(jié)局 2、二條途徑 3、三項要素 4、四組（14個凝血）因子 凝血酶：Fg FM, PT, 5 7 8 9, PL,,細胞抗凝：單核-吞噬細胞系統(tǒng)，肝細胞體液抗凝： 抗凝血酶（AT）

6、 蛋白C系統(tǒng)：PC，PS，APC 組織因子途徑抑制物：TFPI 其它抗凝蛋白： α 2–M，α1-AT,抗凝血系統(tǒng),纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶,,纖溶激活酶 UK, SK, Thrombin,纖溶酶原,

7、纖溶酶 Plasmin,纖維蛋白 纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）——多 種肽鏈碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer,,,,,纖維蛋白原 片段X 片段Y

8、片段E纖維蛋白,小分子多肽 片段D 片段D A、B、C,,,,,,,,,,,,,纖溶機理,1、抗凝血酶作用2、和纖維蛋白單體結(jié)合，從而抑制了纖維蛋白的聚合3、抑制血小板的粘附和聚集功能4、抑制Ⅺa 活化Ⅸ因子作用。,

9、,,,,,,,,,,,,第二節(jié) 出血、血栓性疾病的檢查,1、毛細血管脆性試驗（capillary resistance test,CRT)2、出血時間測定（bleeding time,BT)3、血小板計數(shù) (platelet count, PTC)4、血塊收縮試驗（clot retraction test，CRT）,一、血管壁與血小板相互作用的試驗,二、血小板數(shù)量和功能,1、血小板計數(shù) （platelet co

10、unt,PCT)2、血小板粘附功能（platelet adhesiveness test PAdT)3、血小板聚集功能（platelet aggregation test PAgT)4、血塊退縮試驗（clot retraction test,CRT),三、凝血障礙的檢查,1、凝血時間（cloting time,CT)2、部分凝血活酶時間 （active partial thromboplastin,APTT)3、

11、血漿凝血酶原時間測定 （plasmaprothrombin time, PT)4、纖維蛋白原測定（fibrinogen test)5、凝血酶時間測定（thrombin time )6. 復(fù)鈣交叉試驗 (cross recalcification test, CRT ),（一）一級篩選試驗,1、出血時間（bleeding time,BT）,[原 理] 測定毛細血管被刺破后至自然止血所需時間主要反映血管壁和

12、血小板相互作用,[方 法],用標準彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀察出血自然停止的時間[參考值] ? Duke法 1-3 min >4min為延長 ? Ivy 法 2-6min >7min為延長 ? BT測定器法 6.9±2.1min >9min為延長,[意 義],BT長短主要受血小板因素和血管壁 因素的影響,[意 義],B

13、T延長 ? 血小板明顯? <50?109/L ? 血小板功能異常：血小板無力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生?。?? 血管壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥 ? 綜合：血管性假性血友病（VWD）、DIC,BT縮短① 某些嚴重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 ② 心梗、腦梗、DIC高凝期,,,2、凝血時間（clotting time, CT）,[原理] 觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時間,

14、血液,從血管中抽出,與帶負電荷表面接觸,內(nèi)源性凝血途徑啟動,纖維蛋白形成（血液凝固）,,,,,,XII XIIa,,[參考值] 6-12min（試管法）,[意 義],內(nèi)源性途徑因子測定的初篩試驗延長： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴重減少，如血友病 2. 凝血酶原嚴重減少，如嚴重肝病，阻塞性黃疸 3. 纖維蛋白原嚴重減少，如DIC、纖溶亢進、先天性缺乏縮短: 高凝狀態(tài)（hypercoagulation s

15、tate） 如血栓性疾病,3. 血小板計數(shù),,參考值：（100～300）×109/L,意義： （1）血小板計數(shù)減少：血小板生成障礙，血小板破壞或消耗過多，血小板分布異常 （2）血小板計數(shù)增多：原發(fā)性增多，反應(yīng)性增多,,血凝塊,血小板血栓收縮蛋白,纖維蛋白網(wǎng) 收縮,血清被擠出血塊縮小加固,,,[原理],4、血塊退縮試驗（clot retraction test, CRT）,,[方法

16、],全血標本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的 百分比,,表示血塊退縮的程度,,[參考值],30min-1h 開始退縮 18h-24h 完全退縮 ? 退縮完全： 析出的血清 全血量,,? 40-50%,[意義],1．主要用于血小板功能測定的初篩試驗2．退縮不良見于： a) 血小板功能異?；蛄?（尤其<50?109/L） b) 纖維蛋白原嚴重減少 c) 嚴重 FⅧ、FⅡ

17、缺乏,5．毛細血管脆性試驗 （Capillary resistance test） 方法： （略） 意義：陽性：血管壁結(jié)構(gòu)和（或）功能缺陷，血小板的量和（或）質(zhì)異常，血管性血友病,一級篩選試驗臨床意義及應(yīng)用 參考范圍 實驗名稱 可能原因 1．出血器法4.8-9 BT 血管 2．試管法

18、4～12min CT 凝血因子 3．100～300×109/L PC 血小板 4．完全收縮/24h CRT 抗凝物質(zhì) 5．10個出血點以內(nèi) 毛脆 6．比服藥前延長2’以內(nèi) Aspirin耐量 必要時測血小板粘附試驗或聚集試驗,（二）二級篩選試驗

19、,★1、血漿凝血酶原（Prothrombin time, PT）,,,,[原 理] 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+ 血漿[參考值] QUIK法：11-13s,[意 義],為外源性途徑的篩選試驗延長： PT延長主要見于I、II、VII、V、X因子減少，如肝病、DIC等 1．因子II、V、VII、X 單

20、獨或聯(lián)合缺乏 2．嚴重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時） 3．Vitk缺乏癥、嚴重肝病 4．纖溶亢進（如DIC后期） 5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 6．口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標：INR 2-3,縮短：,高凝狀態(tài)（hypercoagulation state）,[原 理] XII 因子活化劑 Ca2+ 、磷脂（替代PF3）

21、 血漿 [參考值] 30-45秒（或與正常對照相差5秒以內(nèi)） >正常對照10s以上者 延長 <正常對照5s以上者 縮短,★2、活化部分凝血活酶時間,,,,（activated partial thromboplastin time,APTT）,,,與CT意義相同延長： 1. 主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）

22、 2. 其次檢測第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原? 3. 嚴重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標,[意 義],縮短：,高凝狀態(tài)(hypercoagulation state)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）,★3、凝血酶凝固時間（thrombin clotting time, TT）,[原 理] 標準凝血酶

23、 血漿 [參考值] 16-18s 超過正常對照3s為延長,,,臨床意義 主要檢測凝血過程第三階段TT延長主要見于抗凝血酶物質(zhì)存在，DIC時延長。 1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2．FDP增多，如纖溶亢進 3．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-Ⅲ、肝素 樣物質(zhì) 4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨

24、髓瘤,★4、血漿纖維蛋白原定量(FG),[參考值] 雙縮脲法：2-4g/L 4g/L為異常[意 義] 減少： 1．先天性纖維蛋白原缺乏癥 2．DIC（消耗過多） 3．嚴重肝病 增高： 1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期,復(fù)鈣交叉試驗 （略）,第三節(jié)

25、 纖溶活性檢查試驗優(yōu)球蛋白溶解試驗 (euglobulin lysis time, ELT )2. 3P試驗 (plasma protamine paracoagulation test) 3. 血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定 (fibrin degradation products, FDP)4. D-二聚體測定 (D-dimer, DD),1、血漿魚精蛋白副凝試驗,[原 理] 纖溶過程中FD

26、P↑ 魚精蛋白 十 游離 纖維蛋白單體 凝集[參考值] 正常人陰性,,,（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P試驗）,[意 義],陽性： 1．提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進 2．溶栓治療后 3．假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯

27、 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性： 1．正常人 2．原發(fā)性纖溶 3．DIC晚期,2. 優(yōu)球蛋白溶解試驗 原理：優(yōu)球蛋白 溶解在等滲鹽水中　　　　 纖維蛋白　　　　＋ Ca2＋（或凝血酶） 纖溶酶原 纖溶酶 血漿活化素

28、 凝固 溶解 方法：①加鈣法 ②加凝血酶法 臨床意義：正常溶解時間大于120分鐘 優(yōu)溶<90min說明纖溶亢進 DIC晚期<90分鐘 ，DIC確診試驗之一。,,,,,,,FDP（ Fibrinogen and Fibrin Degradation Products )是纖維蛋白原和纖維蛋白

29、降解產(chǎn)物的總稱。增高表明體內(nèi)纖溶亢進，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶。 Latex method 參考值:? 5 ?g/ml,3.FDP(血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定)的測定,,D-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的標志。增高是診斷DIC的輔助條件之一。但在深部靜脈血栓、肺栓塞、動脈瘤、急性早幼粒細胞白血病時也增高。 Latex method 參考值:? 0.5 ?g/ml,4.D

30、-Dimer的測定,,,,第四節(jié)、血液流變學(xué)檢測（略）,第五節(jié) 血栓性疾病診斷試驗的選擇和應(yīng)用,一、血栓前狀態(tài) 1. 篩選試驗 活化部分凝血活酶時間（ APTT） 血漿凝血酶原時間（PT） 血漿纖維蛋白原（Fg） 血小板聚集試驗（PAgT）的聚集率 血液黏度測定,,可能縮短,,可能增高,一般增高,2.常用試驗,血管性血友病因子抗體（vWF:Ag）增高反映血管內(nèi)皮細胞損傷β-血小

31、板球蛋白（β-TG）增高反映血小板被激活可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）增高反映凝血酶活性增強或形成增多抗凝血酶活性（AT:A）減低反映凝血酶的活性增強纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）和D-二聚體（D-D）增高反映纖溶酶活性增強,3.特異試驗,血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）和（或）內(nèi)皮素-1（ET-1）增高反映血管內(nèi)皮細胞受損P-選擇素和（或）11-去氫-血栓烷B2（11-DH-TXB2）增高反映血小板被激活凝血酶原片段1 + 2（

32、F1+2）和（或）纖維蛋白肽A（FPA）增高反映凝血酶活性增強或其形成增多組織因子（TF）增高反映外源性凝血途徑活性增強凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）增高反映凝血酶活性增強Bβ1~42片段和（或） Bβ15~42片段增高反映纖溶酶活性增強纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）增高反映纖溶酶活性增強,二、易栓癥 包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纖溶成分缺陷以及代謝障礙等疾病。

33、 易栓癥的實驗診斷（略）,第六節(jié) 抗栓藥物的作用靶點,◆ 抗凝藥：肝素、低分子量肝素、華法林、水蛭素,抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）,,肝素介導(dǎo)下,滅活,ⅩⅡaⅪaⅨaⅩa凝血酶,,低分子量肝素,,抗Ⅹa,華法林,,維生素K拮抗劑,,影響2、7、9、10生成,水蛭素,,凝血酶活性,抑制,◆溶栓藥與降纖藥,纖溶酶原,纖溶酶,,UK、t-PA,SK-PLG,Fg,FM,Fb,FDP,,,,,,,安克洛酶、巴曲酶、降纖酶,,去纖

34、維蛋白制劑的主要來源是蛇毒，它是一復(fù)雜的混合物，含有蛋白質(zhì)、肽類、核苷、金屬離子等，包括多種活性組分。本類藥以降低循環(huán)血液中纖維蛋白原（Fg）濃度，使形成纖維蛋白血栓的材料減少，從而降低血黏度達到降低高凝狀態(tài)和防止血栓形成的目的。,第七節(jié) 抗栓治療的監(jiān)測,一、口服抗凝劑的監(jiān)測 口服抗凝劑常選用華發(fā)令、等。由于劑量過大或個體差異性的緣故，口服抗凝劑的出血發(fā)生率約為7.1%~20.5% 。

35、 可選用血漿凝血酶原時間比率（PTR）作為監(jiān)測指標，使其維持在1.5~2.0為佳。若PTR超過2.0時其出血并發(fā)率增加22%，若PTR低于2.0時其出血并發(fā)率僅為4% 。 目前，WHO推薦用國際標準化比率（INR）作為首選口服抗凝劑的監(jiān)測指標，國人INR維持在2.0~3.0之間為宜。,二、普通肝素和低分子量肝素的監(jiān)測,應(yīng)用普通肝素（uFH）的出血發(fā)生率約為7%~10% ，血小板減少發(fā)生率不足5% 。較大

36、劑量的低分子量肝素（LMWH）也存在著出血的可能性。 1.uFH 首選APTT作為監(jiān)測試驗，使APTT測定值維持在正常對照值的1.5~2.5倍（通常在50~80秒）。 2. LMWH 較大劑量LMWH也需監(jiān)測?？蛇x用因子Ⅹa抑制試驗（抗因子Ⅹa活性測定），使其維持在0.2~0.5AF Ⅹa IU/ml 。 3. 血小板計數(shù) 使其維持在正常范圍內(nèi)，若

37、低于50×109/L需暫時停藥。 4.血漿AT活性（AT:A）測定 使其維持在80%~120%為宜。因為 AT:A低于70%肝素效果減低，低于50%肝素效果明顯減低，低于30%肝素失效。,三、溶栓治療的監(jiān)測,溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，輕度出血的發(fā)生率為5%~30% ，重度出血為1%~2% 。1. 提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標：治療開始數(shù)小時后，血漿纖維蛋白原含量低于1.0g/L治療3

38、日后，血小板計數(shù)低于50×109/L APTT延長到正常對照值的2倍以上,2. 提示溶栓治療有效的指標：D-二聚體（D-dimer)明顯上升后（不同疾病、不同部位的血栓和不同劑量的溶栓劑，其增高水平不同）逐漸下降，是溶栓治療有效的直接依據(jù)，特異性很高。纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）明顯上升后（血漿含量大于300mg/L）逐漸下降。FDP在300~400mg/L最為適宜。纖維蛋白原（Fg）較治療前明顯下降，一般降至1.

39、2~1.5g/L為宜。凝血酶時間（TT）維持在正常對照值的1.5~2.5倍。,四、抗血小板治療的監(jiān)測,出血時間（BT），使其結(jié)果維持在治療前的1.5倍。血小板計數(shù)（PC），使其結(jié)果維持在不低于（50~60）×109/L為宜。血小板聚集試驗（PAgT），使其結(jié)果降至治療前的50%為宜。,臨床上常用阿司匹林和抵克力得等藥物作為血小板功能的抑制劑?？蛇x用：,五、降纖藥的監(jiān)測,臨床上常用的降纖藥有降纖酶、巴曲酶（東菱迪夫）、蝮蛇

40、抗栓酶等藥物。可選用：纖維蛋白原含量（Fg）測定，使其結(jié)果維持在1.5~2.0g/L為宜。血小板計數(shù)（PC），使其結(jié)果維持在（50~60）×109/L為宜。,DIC是由多種致病因素，導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，造成血栓-出血綜合征。 發(fā)生于感染、敗血癥、大型手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、嚴重肝病等患者。發(fā)病根本原因是上述因素破壞了人體凝血系統(tǒng)和抗凝血