圍術(shù)期凝血功能保護(hù)改

1、,圍術(shù)期凝血功能的保護(hù)與病例分享,李 杰 副教授/副主任醫(yī)師,案例回顧,患者錢XX，男，81歲，主因“腹痛、腹瀉2天”入院既往史：“乙肝病毒感染”史40余年， “博路定0.5mg，QD”治；“高血壓病”史7年，現(xiàn)血壓控制可；“慢性腎功能不全（失代償期）”病史1年；“外痔”病史1年。入院診斷：1、腸炎？2、慢性腎功能不全 3、慢性乙型病毒性肝炎 4、前列腺術(shù)后 5、貧血？,,2014年2月17日09：00分于全麻下行剖腹探

2、查術(shù)+結(jié)腸癌根治術(shù)（第一次手術(shù)）；13:15返回病房，生命體征平穩(wěn)；13:50患者精神疲倦，面色蒼白，血壓下降至89/57mmHg，心率65bpm，SpO2 100%，腹腔引流出紅色液體300-400ml；14:15血壓66/40mmHg，心率60bpm，予擴(kuò)容、升壓治療，引流600ml紅色液體，仍有液體持續(xù)引出，考慮存在活動性出血；14:50送手術(shù)室再次予手術(shù)治療，血壓127/76mmHg,心率70bpm，神志困倦，能

3、應(yīng)答，擬于全麻下行剖腹探查+右半結(jié)腸+轉(zhuǎn)移灶切除+術(shù)后腹腔創(chuàng)面滲血止血術(shù)。,,問題：,該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？術(shù)中對該病人可進(jìn)行哪些凝血功能方面的檢測及治療？,,,理論回顧,凝血功能的保護(hù)生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療,理論回顧,凝血功能的保護(hù)生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療,血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血,生理狀態(tài)下,機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),,,,

4、,,凝血血栓,抗凝出血,,,,作為一個臨床醫(yī)生,首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制,,,如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果,,,抗凝機(jī)制,正常止血機(jī)能,兩個方面,四個因素,凝血機(jī)制,血管壁,血小板,凝血系統(tǒng),抗凝及纖溶系統(tǒng),,,,凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ),一、血管壁的作用,血管受損 血管收縮 止血

5、 血液粘稠 止血 內(nèi)皮細(xì)胞 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 釋放

6、暴露內(nèi)皮下膠原 激活Ⅻ 內(nèi)源性凝血 止血 TF釋出 外源性凝血 止血,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,神經(jīng)反射,內(nèi)皮素 血管緊張素,vWF,一、血管壁的作用,血管的止血作用表現(xiàn)為: ①血管的收縮 ②血小板的激活 ③凝血系統(tǒng)的激活 ④局

7、部血粘度的增高,,正常血管壁抗血栓形成能力,血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2) 擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊 血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM) 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性,,,,,,,①粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓②釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚

8、集，增強(qiáng)血管收縮③促進(jìn)凝血過程④血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓⑤維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性,二、血小板的作用,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時間較長。壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)。輸血或輸血制品效果差,常用篩選試驗(yàn)如下：毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（CRP）出血時間（BT）血小板計(jì)數(shù)（PLT）血塊收縮試驗(yàn)(CRT),三、凝血因子與凝血過程,血液

9、由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程。,凝血因子Ⅰ 纖維蛋白原Ⅱ 凝血酶原Ⅲ 組織因子Ⅳ 鈣離子Ⅴ 易變因子Ⅵ 不存在Ⅶ 穩(wěn)定因子 Ⅷ 抗血友病因子Ⅸ Christmas因子Ⅹ Stuart-Power因子Ⅺ 血漿凝血活酶前加速素Ⅻ Hegeman因子XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子PK

10、 激肽釋放酶原HMWK 高分子量激肽原,目前公認(rèn)的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài),分為三個階段，兩個途徑（內(nèi)源性、外源性）,第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第

11、三階段：纖維蛋白形成,,,參加因子：,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3,,,,第一階段：凝血酶活酶形成,第二階段：凝血酶形成,第三階段：纖維蛋白形成,四 、正常抗凝系統(tǒng),細(xì)胞抗凝機(jī)制,單核-巨噬細(xì)胞 肝細(xì)胞,吞 噬清 除,凝血過程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物,,體液抗凝作用,AT-Ⅲ

12、 TFPI 肝素Ⅱa VII Ⅸa Ⅹa Ⅻa Ⅴa Ⅷa TF/Ⅶa肝素輔因子Ⅱ APC(活化的PC)+PS 激活纖溶 Ⅱa/TM PC,,,,,,,,,,,,T

13、FPI —組織因子途徑抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、Ps—蛋白C/蛋白STM—血栓調(diào)節(jié)蛋白,Ca2+,,二期止血缺陷特征,凝血機(jī)制和抗凝機(jī)制缺陷深部組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血難止為主。創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時間較長。壓迫止血效果欠佳輸血制品有效，但易復(fù)發(fā)。,五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用,纖溶酶原激活物t-PA u-PA Ⅻa K Ⅱa （+）

14、 纖溶酶原 纖溶酶 PL 纖溶酶抑制物 （+） 水解 ⅧⅨⅩⅪⅫ XⅢ纖維蛋白及 纖維蛋白纖維蛋白原 降解產(chǎn)物 D-D等,,,,,,,t-PA（組織和內(nèi)皮細(xì)胞合成

15、）u-PA（腎合成）,,PLG,,血小板聚集,（-）,（-）,最重要的生理性抗凝系統(tǒng),,纖溶活性亢進(jìn)特征,皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血。創(chuàng)口以滲血為特征，難于止血，尤其損傷部位。血凝塊易溶解，對抗纖溶藥有效。多為獲得性（由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造成的）。,纖溶系統(tǒng),觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗(yàn)有：優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPs）D-二聚體測定（DD）,凝血因子

16、 纖溶系統(tǒng) 血小板 抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞,,,,,,,,理論回顧,凝血功能的保護(hù)生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療,凝血功能的檢查,1.血小板2.出凝血常規(guī)檢查：凝血酶原時間(PT) 、凝血酶原活動度、凝血酶原國際比值INR、纖維蛋白原 (Fbg)、活化部分凝血活酶時間 (APTT）、凝血酶時間 (TT) 3.纖溶活性檢查試驗(yàn)：優(yōu)球蛋白溶

17、解試驗(yàn) (ELT )、3P試驗(yàn) 、血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定 (FDP)、D-二聚體測定 (D-dimer, DD) 4.激活凝血時間 ACT5.血栓彈力圖儀 TEG6.Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀,血小板數(shù)量檢查：血小板計(jì)數(shù)（platelet count,PCT),意義：血小板計(jì)數(shù)50×10^9/L，且血小板功能正常，則手術(shù)過程不至于出現(xiàn)明顯出血。,參考值：100-300×10^9/L,1、血小板

18、的檢查,其他：血小板功能檢查,血小板粘附功能（platelet adhesiveness test PAdT)血小板聚集功能（platelet aggregation test PAgT)血塊退縮試驗(yàn)（clot retraction test,CRT),1、血小板的檢查,2、凝血常規(guī)檢查：,凝血酶時間 （thrombin clotting time, TT）凝血酶原時間(Prothrombin time, PT) 凝血酶原活

19、動度（prothrombin time activity，PTA ） 凝血酶原國際比值INR活化部分凝血活酶時間 （activated partial thromboplastin time,APTT）纖維蛋白原 (Fbg),,,凝血酶時間TT,,凝血酶時間 (TT),延長見于：血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常；臨床應(yīng)用肝素，或在肝病、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時的肝素樣抗凝物質(zhì)增多；纖溶蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)?？s短見于：血液

20、中有鈣離子存在，或血液呈酸性等。無臨床意義。,參考值： 14-21s,,,凝血酶原時間(PT),,凝血酶原時間（PT),參考值：10.7-14.4sPT超過正常對照3秒以上者有臨床意義。,凝血酶原時間延長見于：先天性凝血因子缺乏：凝血酶原（因子Ⅱ）、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纖維蛋白原缺乏。獲得性凝血因子缺乏：繼發(fā)性/原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝病等；使用肝素，血循環(huán)中存在凝血酶原、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纖維蛋白原的抗體，

21、可以造成凝血酶原時間延長。凝血酶原時間縮短見于：婦女口服避孕藥、血栓栓塞性疾病及高凝狀態(tài)等。,,,活化部分凝血活酶時間 (APTT ）,,活化部分凝血活酶時間 (activated partial thromboplastin time，APTT),參考值:23.5-35.0 S 目前判斷內(nèi)源性凝血因子缺乏最可靠、最常用、最敏感的篩選試驗(yàn)，也是監(jiān)護(hù)肝素用量的良好指標(biāo)。 APTT結(jié)果超過正常對照10s以上即為延長；

22、 在應(yīng)用肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1．5～3．0倍適宜。,,,凝血酶原國際比值INR,,凝血酶原國際比值（INR),參考值： 0.85--1.15臨床意義：WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時合適的INR范圍術(shù)前2周或口服抗凝藥INR1.5~3(2.25)原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防INR2.3~3.0(2,5）活動性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞預(yù)防INR2.0~4.0(3.0)動脈血栓預(yù)防INR3.5INR縮短：

23、表示高凝狀態(tài)。,,,凝血酶原活動度（PTA),,凝血酶原活動度（prothrombin time activity ,PTA),參考值：75%～100%凝血酶原活動度(PTA)是判斷肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度及預(yù)后的敏感指標(biāo)。小于40%可診斷急性重癥肝炎。,纖維蛋白原 (Fbg),纖維蛋白原減少見于：原發(fā)性纖維蛋白原減少 、繼發(fā)性血漿纖維蛋白原減少（原因是由于纖維蛋白溶解酶溶解纖維蛋白所致 ，如DIC) 、嚴(yán)重的肝實(shí)質(zhì)損害。 纖維

24、蛋白原增加見于：纖維蛋白原是一種急性時相蛋白，其增加往往是機(jī)體的一種非特異反應(yīng)，常見于下列疾病：（1） 感染：如毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長期的局部炎癥等。（2） 無菌炎癥：如腎病綜合征、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。（3） 其他：如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠也可輕度增高。,參考值： 2-4 g/L,3、纖溶活性檢查試驗(yàn)3P試驗(yàn) (plasma protamine paracoagulation tes

25、t）優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn) (euglobulin lysis time, ELT )血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定(fibrin degradation products, FDP)D-二聚體測定 (D-dimer, DD),血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn),[參考值] 正常人陰性陽性： 1．提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進(jìn) 2．溶栓治療后 3．假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯 血、嘔

26、血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性： 1．正常人 2．原發(fā)性纖溶 3．DIC晚期,（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P試驗(yàn)）,優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)正常溶解時間大于120分鐘臨床意義：優(yōu)溶<90min說明纖溶亢進(jìn) DIC晚期<90分鐘 ，DIC確診試驗(yàn)之一。,,Latex method 參考值:? 5 ?g/ml FD

27、P（ Fibrinogen and Fibrin Degradation Products )是纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物的總稱。增高表明體內(nèi)纖溶亢進(jìn)，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶。,FDP(血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定)的測定,Latex method 參考值:? 0.5 ?g/mlD-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。,D-imer的測定,4、激活凝血時間 ACT,參考值：90-13

28、0s臨床意義：該法常用于體外循環(huán)監(jiān)測肝素抗凝效能的指標(biāo)，并可以用于計(jì)算魚精蛋白拮抗肝素的用量。,5、血栓彈力圖儀（thromboelastography，TEG）,床邊檢測血塊形成全過程中的血液粘彈性變化，并有圖形顯示和數(shù)據(jù)指標(biāo)，TEG在監(jiān)測凝血功能時與傳統(tǒng)的凝血指標(biāo)具有一致性。,6、Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀,將ACT與TEG結(jié)合用于床邊監(jiān)測凝血過程的儀器。 SCA檢測軟件可以描記出特定的 Sonoclot 曲線圖，

29、同時計(jì)算出 ACT、凝結(jié)速率（Clot Rate - CR）和血小板功能指數(shù)（Platelet Function - PF）等指標(biāo),理論回顧,凝血功能的保護(hù)生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療,凝血功能的治療,術(shù)前術(shù)中術(shù)后早期常用的止血措施,華法林 術(shù)前 停3～5天，使PT和INR恢復(fù)正常 急癥 靜注VitK、FFP 迅速逆轉(zhuǎn)其作用阿司匹林單用阿司匹林、NSAIDs 不增加椎管內(nèi)血腫 合用其它抗

30、凝藥 則增加出血風(fēng)險(xiǎn),,術(shù)前抗凝治療的問題,（1）術(shù)前　低凝狀態(tài), PT、APTT、TT延長。酌情補(bǔ)充凝血因子,如新鮮冰凍血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。術(shù)前對凝血功能的糾正不宜過早和過強(qiáng),因?yàn)槟蜃拥陌胨テ诙驾^短,在4～144h,多在4～24h, 因此如無出血情況,不提倡過早補(bǔ)充凝血因子。,（2）術(shù)中　 術(shù)中在Sonoclot或TEG監(jiān)測指導(dǎo)下使用血液制品，可減少出血量,加速凝血功能恢復(fù)。應(yīng)注意調(diào)整血流動力

31、學(xué)穩(wěn)定、體溫、水電解質(zhì)平衡和晶膠體比例的合理輸入。 監(jiān)測肝素酶修正的全血TEG,從而指導(dǎo)魚精蛋白的應(yīng)用。若ACT延長,可靜脈注射魚精蛋白1mg/kg進(jìn)行對抗。,（3）術(shù)后早期　術(shù)后早期傷口局部往往存在多種高凝的危險(xiǎn)因素, 因此應(yīng)避免濫用凝血藥及血制品,并防止過多輸血,務(wù)必保證血細(xì)胞比容等指標(biāo)在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi),以免增加血液黏滯度而誘發(fā)血栓形成。此外,在術(shù)后2周內(nèi)可以使用改善微循環(huán)的藥物,如:可選擇性使用前列腺素E1、低分子右旋糖酐

32、、甲磺酸加貝酯等藥物。,（4）常用的止血措施,1、凝血因子水平下降時,可使用：a.新鮮冰凍血漿: b.冷沉淀: c.凝血酶原復(fù)合物 d.纖維蛋白原 e.重組活化凝血因子Ⅶ ( rFⅦa),2.血小板減少時　血小板計(jì)數(shù)< 20 ×10^9 /L 時有自發(fā)性出血的可能性,因此對于重肝病人盡量維持在( 30～50) ×10^9 /L范圍內(nèi)。血小板計(jì)數(shù)< ( 20 ～40) ×10^9 /

33、L時,應(yīng)輸注血小板。輸注1 ×10^11 (血小板) /m2 (體表面積)可使血小板增加12 ×10^9 個/L。,（4）常用的止血措施,3.纖溶增強(qiáng)時,可使用抗纖溶藥物：EACA、氨甲環(huán)酸均為純粹的抗纖溶藥物, 其中EACA價格低廉,是最為古老和常用的藥物,但其效果不如氨甲環(huán)酸。,（4）常用的止血措施,纖溶酶原,纖溶酶,纖維蛋白纖維蛋白原,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,,結(jié)合,EACA、氨甲環(huán)酸,,（-）,（-）,

34、3.纖溶增強(qiáng)時,可使用抗纖溶藥物抑肽酶：抑肽酶是絲氨酸蛋白酶抑制劑，其作用機(jī)制包括： (1) 通過抑制激肽釋放酶,減少緩激肽的釋放,從而減少t2PA的生成 (2) 通過抑制纖溶酶,減少FDP形成,產(chǎn)生明顯的血小板保護(hù)作用。另外其在抗缺血/再灌注損傷和抗炎方面也有一定作用。,（4）常用的止血措施,4、蛇毒血凝酶(巴曲亭)成分：矛頭蝮蛇巴曲酶+FXa靜脈注射5-10分鐘起效，20-30分鐘達(dá)峰值，2小時后作用減弱，24小時后作用

35、消失。在正常血管系統(tǒng)不會形成血栓,（4）常用的止血措施,案例回顧,患者錢XX，男，81歲，主因“腹痛、腹瀉2天”入院既往史：“乙肝病毒感染”史40余年， “博路定0.5mg，QD”治；“高血壓病”史7年，現(xiàn)血壓控制可；“慢性腎功能不全（失代償期）”病史1年；“外痔”病史1年。入院診斷：1、腸炎？2、慢性腎功能不全 3、慢性乙型病毒性肝炎 4、前列腺術(shù)后 5、貧血？,,2014年2月17日09：00分于全麻下行剖腹探查術(shù)+結(jié)腸癌

36、根治術(shù)（第一次手術(shù)）；13:15返回病房，生命體征平穩(wěn)；13:50患者精神疲倦，面色蒼白，血壓下降至89/57mmHg，心率65bpm，SpO2 100%，腹腔引流出紅色液體300-400ml；14:15血壓66/40mmHg，心率60bpm，予擴(kuò)容、升壓治療，引流600ml紅色液體，仍有液體持續(xù)引出，考慮存在活動性出血；14:50送手術(shù)室再次予手術(shù)治療，血壓127/76mmHg,心率70bpm，神志困倦，能應(yīng)答，擬于全

37、麻下行剖腹探查+右半結(jié)腸+轉(zhuǎn)移灶切除+術(shù)后腹腔創(chuàng)面滲血止血術(shù)。,,案例分析,,該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？,,,1、該患者有“乙肝病毒感染”史40余年，口服“博路定0.5mg，QD”治療,,肝功能障礙對凝血功能的影響,肝功能障礙對凝血功能的影響,凝血因子改變：目前已確定的15個凝血因子中13個凝血因子在肝臟中合成，肝細(xì)胞受損，以II、VII、IX、X減少為明顯；血小板數(shù)量減少和功能缺陷：1）脾大、脾亢；2）血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生；

38、3）腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生；4）血小板生成素（TPO)減少輕度纖維蛋白溶解亢進(jìn)：肝臟合成PA I纖溶酶原抑制物，清除tPA等纖溶酶原激活物，功能障礙時：,纖溶酶原,纖溶酶,,tPA(+）,PA I（-）,,,,肝臟,,,肝臟,,清除,合成,,,,,,纖溶亢進(jìn),案例分析,,該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？,,,2、該患者腎功能不全，易引起出血，也容易發(fā)生凝血甚至引起血栓形成，出血一旦發(fā)生，不易止血，注意防治。,,案例分析,該病人存在哪些方

39、面的凝血功能障礙？,,考慮DIC可能,3、該患者為81歲老年男性，剖腹探查+結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后出現(xiàn)出血、休克、貧血，結(jié)合病史及血常規(guī)、出凝血常規(guī)結(jié)果,DIC是由多種致病因素，導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，造成血栓-出血綜合征。 發(fā)生于感染、敗血癥、大型手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、嚴(yán)重肝病等患者。發(fā)病根本原因是上述因素破壞了人體凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的平衡， 發(fā)病早期

40、凝血功能亢進(jìn)，使血液處于高凝狀態(tài)而導(dǎo)致彌散性微血管內(nèi)凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液進(jìn)入低凝狀態(tài)，加之廣泛的微血栓激活了纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致嚴(yán)重的出血表現(xiàn)。,,,DIC（disseminated intravascular coagulation）,DIC診斷標(biāo)準(zhǔn):初篩試驗(yàn)1. 血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降 0.2g /L (N)4. D－二聚體 >

41、0.5mg/L(N),,,,,,提示處于DIC的消耗性低凝期,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，出血傾向明顯,,,1、及時的凝血功能檢測：術(shù)中監(jiān)測患者出凝血常規(guī)并采用ACT監(jiān)測指導(dǎo)肝素的使用,術(shù)中對該病人可進(jìn)行哪些凝血功能方面的保護(hù)？,術(shù)中對該病人可進(jìn)行哪些凝血功能方面的保護(hù)？,2、及時補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板、凝血因子、纖維蛋白原等血液成分：術(shù)前出血估計(jì)1000ml，術(shù)中估計(jì)出血500ml，予補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液2單位、新鮮冰凍血漿400ml、冷沉淀10單位，術(shù)

42、中監(jiān)測血?dú)釷1h,Hb維持在80-87g/L；3、其他調(diào)節(jié)凝血功能措施：烏司他丁50萬單位，蘇靈2單位，血必凈50ml（蘇靈及血必凈為第一次手術(shù)中使用）；,4、維持水、電解質(zhì)、酸堿、體溫平衡：術(shù)中根據(jù)血壓、心率、尿量、出血量、血?dú)饧癈VP監(jiān)測等予萬汶500ml，維力能1000ml，生理鹽水400ml，5%碳酸氫鈉溶液150ml，術(shù)中血壓維持在80-130/40-70mmHg，心率80-120bpm，PH7.22-7.36，余電解質(zhì)基

43、本正常；使用物理升溫維持患者體溫5、保護(hù)重要臟器功能：予速尿20mg，維持一定的尿量，保護(hù)腎功能；使用一定量的膠體，必要時予激素治療，防止心衰、肺水腫。6、病因治療（根本措施）：術(shù)中止血，保證手術(shù)過程平穩(wěn),術(shù)中對該病人可進(jìn)行哪些凝血功能方面的保護(hù)？,一次手術(shù)麻醉記錄單,,,,,,蘇靈2單位,血必凈50ml,蘇靈-注射用尖吻蝮蛇血凝酶Haemocoagulase Agkistrodon for Injection,輔助用于外科手術(shù)

44、淺表創(chuàng)面滲血的止血用于手術(shù)預(yù)防性止血，術(shù)前15-20分鐘給藥,,,,蘇靈的作用靶點(diǎn)：僅作用于纖維蛋白原，不含Xa，不激活XIII，因此不會導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、DIC,一次手術(shù)麻醉記錄單,,,,,,蘇靈2單位,血必凈50ml,血必凈,血必凈注射液能有效拮抗內(nèi)毒素,下調(diào)促炎介質(zhì)水平,調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，減輕多器官炎癥反應(yīng)通過尾靜脈注射給予內(nèi)毒素致DIC大鼠血必凈注射液實(shí)驗(yàn)顯示：本品對DIC大鼠有治療作用，能改善DIC大鼠的凝血機(jī)能異常，提高

45、血小板數(shù)及纖維蛋白原含量，增加血小板聚集率，縮短TT及PT，降低血漿TXB2,二次手術(shù)麻醉記錄單,,,,烏司他丁50萬單位,,,諾其3mg,烏司他丁Ulinastatin for Injection,一種內(nèi)源性的蛋白酶抑制劑，可抑制多種蛋白酶類、糖和脂水解酶以及炎性因子的釋放；可糾正血液高凝狀態(tài)，改善患者凝血功能狀態(tài)，減少術(shù)后深靜脈血栓(DVT)的形成,,,,,,烏司他?。貉芯勘砻?，其可能是通過競爭性的方式劑量依賴性地抑制凝血因子X

46、a、VIII、XIIa和血漿血管舒緩素的釋放，可減少術(shù)中微血栓綜合征及預(yù)防術(shù)后DVT的形成。,,,,二次手術(shù)麻醉記錄單,,,,烏司他丁50萬單位,,,諾其3mg,諾其-重組人凝血因子VIIa,適應(yīng)證：用于特定患者群體的出血發(fā)作及預(yù)防; 在外科手術(shù)過程中或有創(chuàng)操作中的出血。用法用量：有創(chuàng)操作/外科手術(shù) 在治療之前，應(yīng)立即給予90ug/每公斤體重的起始劑量。2小時后重復(fù)此劑量。隨后根據(jù)所進(jìn)行的有創(chuàng)操作和患者的臨床狀態(tài)。在前24

47、-48小時內(nèi)間隔2-3小時給藥。在大的外科手術(shù)中，應(yīng)間隔2-4小時按該劑量給藥，連續(xù)6-7天。,,,,諾其的作用：組織因子與FⅦa結(jié)合形成TF - FⅦa復(fù)合物才能啟動凝血反應(yīng)生理狀態(tài)下只有15% TF與FⅦ結(jié)合,而應(yīng)用rFⅦa時, rⅦa的濃度為生理量的300～400倍, TF幾乎100%與rFⅦa結(jié)合,可明顯加強(qiáng)外源性凝血過程。,術(shù)后小結(jié),此次手術(shù)歷時3小時，術(shù)中出血約500ml，尿量950ml，拔管后返回病房時患者神清，能應(yīng)答，體