解讀血常規(guī)生化及凝血檢查

1、SCU.ED bAMBOO.w,血常規(guī).生化及凝血常規(guī),--華西醫(yī)大.急診.,解讀血常規(guī),SCU.ED_Bamboo.w,想一想，在急診科、甚至在醫(yī)院各科，什么檢查最常見，也最重要。要是來個(gè)投票，其結(jié)果一定是----血常規(guī)。認(rèn)識(shí)血常規(guī)，急診科的醫(yī)生要當(dāng)仁不讓。,不同部位采血對血細(xì)胞分析儀結(jié)果的影響,,以上數(shù)據(jù)表明：靜脈血與末梢血所測白細(xì)胞和血小板值有顯著差異。而所測紅細(xì)胞，血紅蛋白無顯著性差異。,,該作者建議除了少數(shù)不易取靜脈血，

2、如嬰兒、大面積燒傷、及某些需要經(jīng)常采取檢查的病例，如血液病、腫瘤化療等以外，均應(yīng)用靜脈血做血液分析。中國中醫(yī)藥咨詢，2011,3（7）：420-421,采集血常規(guī)檢查的合格血標(biāo)本應(yīng)注意的事項(xiàng),(1)采血前檢查注射器和針頭，避免因連接不緊而使空氣進(jìn)入產(chǎn)生泡沫致溶血；(2)采集標(biāo)本最好采用封閉式真空采血管；(3)所選采血部位的皮膚應(yīng)完整，無潰爛、燒傷、凍瘡、發(fā)紺、水腫或炎癥等；(4)采血時(shí)應(yīng)定位準(zhǔn)確，嚴(yán)禁針尖在靜脈中反復(fù)穿刺；

3、(5)采血完成將血從注射器中推入試管時(shí)應(yīng)把針頭拔掉；(6)采血時(shí)體位不同對血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果也有影響，直立位與臥位相比易導(dǎo)致血紅蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血細(xì)胞壓積等項(xiàng)目測定值偏高；(7)采集末梢血標(biāo)本時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，第1滴血擦去不用，采用第2滴血。,標(biāo)本抗凝劑的選擇和正確使用,標(biāo)本的抗凝用于血常規(guī)檢驗(yàn)的血樣必須經(jīng)抗凝劑抗凝處理，在目前的眾多抗凝劑中，EDTA鹽(EDTA-Na2，EDTA-K2)是對白細(xì)胞形態(tài)和血小板影響相對較

4、小的抗凝劑，最適合用于血常規(guī)檢驗(yàn)。除采血因素的影響(生理性因素、采血部位等)外，多數(shù)情況下，血樣的質(zhì)量取決于血液和抗凝劑的比例。,1. 紅細(xì)胞參數(shù)檢測,3. 血小板參數(shù)檢測,2. 白細(xì)胞參數(shù)檢測,全血細(xì)胞檢測,5. 紅細(xì)胞容積分布寬度（RDW）,3. 紅細(xì)胞比容測定（HCT）,1. 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）,2. 血紅蛋白測定（HB）,紅細(xì)胞,SCU.ED_Bamboo.w,RBC和血紅蛋白有什么不同?,1.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）,正常紅細(xì)

5、胞呈雙凹圓盤形，大小較一致，直徑6-9μm，平均7.5μm，邊緣部厚度2μm，中央約為1μm。瑞氏染色（Wright stain）：周邊部位著色深，呈淺桔紅色，中心部位淡染（又稱中央蒼白區(qū)） ，約占RBC直徑的1/3-2/5。透射電鏡：雙凹性圓盤狀,紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變：通過血涂片Wright染色觀察RBC大小、形態(tài)、胞漿的著色及結(jié)構(gòu)方面有無異常改變，對診斷的病因有幫助。大小異常 形態(tài)異常 染色反應(yīng)異常 結(jié)構(gòu)異常,2.血紅蛋白

6、測定 hemoglobin（Hb）,,血紅蛋白的合成：由血紅素和珠蛋白肽鏈結(jié)合而成血紅素合成（線粒體）在細(xì)胞漿中與珠蛋白結(jié)合成血紅蛋白,正常參考值,紅細(xì)胞及血紅蛋白增多：,紅細(xì)胞增多見于：（1）血容量減少：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大面積燒傷及晚期消化道腫瘤患者。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、 尿崩癥、甲亢危象等。血液中的有形成分相對地增多所致。 （2）心肺疾?。合忍煨孕呐K病、慢性肺臟疾患及慢性一氧化碳中毒等。因缺氧必須

7、借助大量紅細(xì)胞來維持供氧需要。（3）干細(xì)胞疾患：真性紅細(xì)胞增多癥。,SCU.ED_Bamboo.w,紅細(xì)胞及血紅蛋白減少,○貧血由于各種原因引起的全身血循環(huán)中紅細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比積減少，低于該地區(qū)、該年齡及性別組的參考范圍低限時(shí)稱貧血。 ＜110g/L ＜90g/L ＜60g/L ＜30g/L 輕度 中度 重度 極重度,一、紅細(xì)胞生成不足 （一）骨髓造血障礙

8、 造血干細(xì)胞復(fù)制和分化異常 再生障礙性貧血障礙性貧血 異常細(xì)胞或組織骨髓浸潤 骨髓病性貧血 原因不明或多種機(jī)制 慢性系統(tǒng)性疾?。愿腥?、炎癥、惡性腫瘤、慢性 腎病、肝病、風(fēng)濕性疾病、內(nèi)分泌病等）伴發(fā)的貧血 （二）細(xì)胞分化和成熟障礙 DNA合

9、成障礙 葉酸及（或）維生素B12缺乏所到的巨幼細(xì)胞貧血 血紅蛋白合成障礙 血紅素合成缺陷 缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血 珠蛋白合成缺陷 珠蛋白生成障礙性貧血（海洋性貧血） 二、紅細(xì)胞破壞過多 (見備注)（一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷（

10、遺傳性缺陷） （二）紅細(xì)胞外來因素（獲得性因素） 三、失血 急性失血 急性失血后貧血 慢性失血 同缺鐵性貧血,根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制的貧血分類,3.紅細(xì)胞比容(Hct）,抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，測得下沉紅細(xì)胞在全血中所占容積的百分比。男性：42%～49% 女性：37

11、 % ～ 48 % 協(xié)助診斷貧血及程度(降低)血漿容量是否丟失(升高)計(jì)數(shù)紅細(xì)胞各項(xiàng)平均值,4.紅細(xì)胞平均值參數(shù),平均紅細(xì)胞容積（MCV）：平均每個(gè)紅細(xì)胞的體積。 Hct(L/L)MCV（ fl）＝ RBC count(×1012/L) 參考值：80-100 fl,,平均紅細(xì)胞血紅

12、蛋白量（MCH）：平均每個(gè)紅細(xì)胞所含的血紅蛋白量。 Hb(g/L)MCH (pg) ＝ RBC count(×1012/L) 參考值：26-32 pg,,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）：平均每升紅細(xì)

13、胞中所含血紅蛋白濃度。 Hb (g/L)MCHC (g/L) ＝ Hct (L/L) 參考值：310-350 g/L,,臨床意義,,5.紅細(xì)胞容積分布寬度red blood cell volume disbution

14、（RDW）,所測紅細(xì)胞容積大小的變異系數(shù)，是反應(yīng)外周血紅細(xì)胞異質(zhì)性的參數(shù)。參考值：<14.5%用于各種貧血的診斷和鑒別（電阻抗法-脈沖-細(xì)胞容積-平均值-標(biāo)準(zhǔn)差-變異系數(shù)CV）,紅細(xì)胞參數(shù)診斷價(jià)值和意義,診斷缺鐵性貧血：IDA的病人95%以上RDW增高，可與β-珠蛋白生成障礙性貧血（88%RDW正常）鑒別。與MCV結(jié)合進(jìn)行貧血分類(貧血的MCV、RDW分類法): 這種分類方法最早由美國血液學(xué)專家Be

15、ssman博士提出。RDW是反映紅細(xì)胞大小均一程度的客觀指標(biāo)。（以變異系數(shù)或標(biāo)準(zhǔn)差表示） 根據(jù)這個(gè)分類方法，將貧血分為六種。,,小細(xì)胞性貧血： 均一性：RDW正常,見于輕型地中海型貧血，慢性病貧血。 非均一性：RDW＞14.5%，見于缺鐵性貧血，血紅蛋白H病，α、β地中海貧血，紅細(xì)胞碎片過多。,,正細(xì)胞性貧血： 均一性：再生障礙性貧血、失血性貧血、慢性肝病、無貧血癥

16、狀的血紅蛋白病、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、慢性病貧血。 非均一性：混合型營養(yǎng)不良性貧血、早期缺鐵性貧血、早期葉酸缺乏性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血。,,大細(xì)胞性貧血： 均一性：部分再生障礙性貧血、MDS。 非均一性：葉酸或維生素B12缺乏性巨幼細(xì)胞貧血、免疫溶血性貧血。,,貧血類型 常見疾病大細(xì)胞均一性 部分再障大細(xì)胞不均一性 巨幼細(xì)胞

17、性貧血正細(xì)胞均一性 急性失血正細(xì)胞不均一性 再障、部分溶貧小細(xì)胞均一性 地中海貧血小細(xì)胞不均一性 缺鐵性貧血,巨幼細(xì)胞貧血血象,,巨幼細(xì)胞貧血血象,,病例舉例,患兒,女,4歲,因發(fā)熱和腹瀉來診,其血常規(guī)檢查結(jié)果如下：RBC 5.51×1012／L、HGB 97g/L、MCV 60fl、HCT 0.332、MCH 19.4pg、MCHC 322g／L

18、、RDW 13.0％。血涂片發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞體積較?。邪行渭t細(xì)胞。應(yīng)初步判斷該患兒是何種貧血？,,根據(jù)貧血的MCV、RDW分類法，應(yīng)初步懷疑該患兒是輕型地中海型貧血。經(jīng)過向孩子家長詢問，該女孩母親患有地中海貧血，該女孩外祖父母來自廣東沿海地區(qū)，但未明確做過診斷。中國臨床醫(yī)生，2001,29（11）：25-27,,,,1. 紅細(xì)胞參數(shù)檢測,3. 血小板參數(shù)檢測,2. 白細(xì)胞參數(shù)檢測,全血細(xì)胞檢測,2. 白細(xì)胞分類,,1. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)

19、,五分類,白細(xì)胞,三分類,1．定義：白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC 測定單位體積血液中各種白細(xì)胞的總數(shù)。白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)DC 測定各類白細(xì)胞在白細(xì)胞中所占的比例。,2. 參考值范圍： WBC 成人 (4.0~10.0）×109/L 新生兒 (15.0~20.0) ×109/L 6個(gè)月~2歲 (11.0~12.0) ×109/

20、L DC percent（%） Absolute value（ ×109/L）,,三分類：通過電阻抗型血細(xì)胞分析儀測量細(xì)胞體積，將白細(xì)胞分為三群。,五分類：中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞,各種儀器對異常白細(xì)胞不能完全識(shí)別，遇儀器分析有異常提示或疑為血液系統(tǒng)疾病者，需制備涂片，染色后鏡檢，觀察細(xì)胞形態(tài)及分類。,對疾病的診斷有重要的參考價(jià)值,臨床意義,1．生理性白細(xì)胞增多：

21、(1)胎兒及初生兒白細(xì)胞常在10.0 ～ 20.0xl09／L。(2)孕婦妊娠5個(gè)月以上時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)?？蛇_(dá)10.5x109／L或更高，后期可20.0x109／L(3)劇烈的運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)可使白細(xì)胞高達(dá)12.0x109／L，甚至20.0x10 9／L以上。(4)暴熱和嚴(yán)寒，白細(xì)胞總數(shù)常有一過性增高,復(fù)溫后迅速恢復(fù)至正常水平。,病理性白細(xì)胞增高,2．病理性白細(xì)胞增高：    (1)某些細(xì)菌性感染所引發(fā)的

22、疾病，特別是化 膿性球菌引起的局部炎癥和全身性感染，如： 膿腫、化膿性腦膜炎、肺炎、闌尾炎、中耳 炎、扁桃體炎、膿胸、腎盂炎、輸卵管炎、 膽囊炎及敗血癥等。    (2)某些病毒性感染所導(dǎo)致的疾?。阂倚湍X炎，傳染 性單核細(xì)胞增多癥，麻疹等。    (3)嚴(yán)重的組織損傷或壞死：如大手術(shù)后，燒傷，急

23、 性出血嚴(yán)重創(chuàng)傷，血管栓塞等。,病理性白細(xì)胞增高,(4)過敏反應(yīng)：如輸血反應(yīng)，藥物過敏，急性變態(tài)反應(yīng) 性疾病等。 (5)中毒反應(yīng)：如各種藥物中毒，農(nóng)藥中毒，重金屬中 毒，糖尿病酸中毒，妊娠中毒癥等。(6)腫瘤及血液?。郝粤＜?xì)胞白血病，急性粒細(xì)胞白 血病等。(7)應(yīng)用某些升白細(xì)胞的化學(xué)藥物促使白細(xì)胞增高，多 見于化療和放療治療期間因白細(xì)胞數(shù)量急劇減少時(shí)， 需要盡快提升

24、白細(xì)胞而進(jìn)行下一步療程治療的患者。,病理性白細(xì)胞減少,病理性白細(xì)胞減少： (1)某些病毒性感染：如流感，病毒性肝炎，風(fēng) 疹等。某些細(xì)菌性感染，如傷寒和副傷寒。 (2)血液系統(tǒng)疾?。喝缭偕系K性貧血，原發(fā)性 粒細(xì)胞缺乏癥。 (3)脾功能亢進(jìn)。 (4)理化因素：如放射線，放射性治療，化學(xué)治 療藥物，解熱鎮(zhèn)痛藥物等，抗腫瘤類細(xì)胞毒 性藥物等均可

25、導(dǎo)致白細(xì)胞數(shù)量減少。,病例一,薛** ，男，70歲,因胃不適。查體：一般狀態(tài)尚可，神清。肝.脾.淋巴結(jié)不大。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。 血常規(guī)： 白細(xì)胞 95.52×109 /L 紅細(xì)胞 2.56 ×1012 /L 血紅蛋白 83 g/L 血小板 61×109 /L 白細(xì)胞不分類,,,鏡下復(fù)檢：見大量原始細(xì)胞，血小板可見。 骨髓涂片：M2,★嗜酸性粒細(xì)胞

26、 增多（eosinophilia）：? 過敏性疾病? 寄生蟲病? 皮膚病? 血液病及某些惡性腫瘤 減少:★嗜堿性粒細(xì)胞 增多（basophilia）： 血液病及某些惡性腫瘤、 過敏性疾病,★淋巴細(xì)胞1）增多（lymphocytosis）：? 感染性疾病? 淋巴細(xì)胞性惡性疾病? 其他 ：免疫性疾病、急性傳染病恢復(fù)期? 相對增多 2）減少（ lymphocytopenia）：

27、? 相對減少? 絕對減少（接觸放射線、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、 某些藥物、免疫缺陷性疾病等）,異型淋巴細(xì)胞,異型淋巴細(xì)胞 也稱不典型淋巴細(xì)胞。其特點(diǎn)是體積變大，核大，染色質(zhì)變得疏松，甚至?xí)霈F(xiàn)模糊的核仁或核分裂現(xiàn)象。胞漿變化更為顯著，不僅量變多，而且常變成深藍(lán)色，有時(shí)有泡沫感，形似漿細(xì)胞。異型淋巴細(xì)胞多見于病毒感染（如EB病毒、肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒）的外周血中。其中以傳染性單核細(xì)胞增多癥、流行性出血熱、病毒性肝炎、流感、

28、帶狀皰疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹等較多見。但正常人偶可見到，其中尤以小兒較多見，最高可達(dá)6%。此外，在一些非病毒性感染疾病如藥物引起的過敏性疾病、瘧疾等也可見到。,★單核細(xì)胞 增多（monocytosis）? 某些感染 ? 某些血液病,白細(xì)胞分類計(jì)數(shù),外周血常見的白細(xì)胞形態(tài)異常：,(1)核象變化： 核左移(hyposegmentation）,桿狀核粒細(xì)胞＞0.06，稱輕度左移 （病原體感染、機(jī)體反應(yīng)性低下、

29、血液?。?核右移(hypersegmentation）,若5 葉者超過0.05時(shí) . （骨髓造血異常、應(yīng)用抗代謝藥物、炎癥恢復(fù)期）,SCU.ED_Bamboo.w,白細(xì)胞變化與疾病的關(guān)系? 疾病的診斷? 疾病治療的監(jiān)測? 疾病的預(yù)后 WBC　 N E L 核象預(yù)后較好 ↑　　　 ↑　　

30、 + / 輕度左移病情較重 ↑　　　 ↑　　 - ↓ 中度左移病情危重 ↑/↓ ↑ - ↓ 重度左移恢復(fù)期 N N +

31、 ↑ 恢復(fù)正常,,,1. 紅細(xì)胞參數(shù)檢測,3. 血小板參數(shù)檢測,2. 白細(xì)胞參數(shù)檢測,全血細(xì)胞檢測,血小板,血小板檢查一、血小板計(jì)數(shù)（Platelet count，PLT/BPC） 及相關(guān)指標(biāo)：血小板計(jì)數(shù)：定義：單位體積血液中血小板的數(shù)量正常參考值范圍：(100.0-300.0）×109/L,平均血小板體積（Mean Platelet Volume，MPV）： 平均單個(gè)血

32、小板的體積 參考值：7fl-11fl3. 血小板形態(tài)的變化：如巨大血小板的出現(xiàn)，分布異常等,二、MPV的臨床意義：,1.反映血小板的成熟度 與PLT結(jié)合分析鑒別血小板數(shù)量異常的原因：,PLT ↓ MPV↑ 表示血小板減少是周圍血的原因PLT ↓ MPV↓ 表示骨髓增生障礙PLT ↓ MPV N 表示血小板分布異常PLT ↑ MPV↑ 表示反應(yīng)性血小板增加PLT ↑

33、MPV↓ 表示病變來至于骨髓,2.病情判斷：,（1）動(dòng)態(tài)觀察：MPV增加，表示骨髓造血功能開始 恢復(fù)；MPV持續(xù)下降，表示造血功能抑制更嚴(yán)重。（2）比較觀察：MPV越低，越不易止血，越易出 血。（3）血栓前狀態(tài)或血栓性疾病時(shí)MPV增加。,三、實(shí)驗(yàn)結(jié)果的評價(jià)：,? MPV的參考值范圍是隨群體中血小板量而變化：? 取血時(shí)間和取血部位的影響：? 生理因素的影響：? 儀器的固有誤差：,病例分析:,某女性患者，45歲。血常規(guī)檢測

34、結(jié)果： RBC 2.96×10E12/L Hb 52g/L MCV 64.2fl MCH 17.6pg MCHC 274g/L;WBC 12.1 ×109/L 中性分葉核細(xì)胞47% 中性桿核細(xì)胞3% 淋巴細(xì)胞25% 單核細(xì)胞2% 嗜酸性粒細(xì)胞23%;PLT 123 ×109/L,請問該患者血常規(guī)檢測有何異常?,進(jìn)一步檢測的方向:,請問該患者血常規(guī)檢測有何異常?,小細(xì)胞低色素性貧血白細(xì)胞

35、總數(shù)增加,主要為嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多,進(jìn)一步檢測的方向:,貧血的原因(如是否為失血引起缺鐵性貧血) 嗜酸性粒細(xì)胞增多的原因(如是否為寄生蟲病),FUXING,PLT下降MPV下降：骨髓受抑，當(dāng)骨髓功能開始恢復(fù)時(shí)，MPV先于PLT上升，也就是說，MPV是骨髓功能恢復(fù)的早期指標(biāo)之一；PLT下降MPV上升：血小板破壞增多；PLT下降MPV正常：血小板在周圍血里面分布出現(xiàn)異常；PLT正常MPV上升：血栓前狀態(tài)或者血栓性疾病。,血小板體

36、積分布寬度(PDW ),血小板體積分布寬度正常范圍為14.8-17.2，PDW增大常見于急非淋化療后、巨幼細(xì)胞性貧血、慢粒、脾切除、巨大血小板綜合征、血栓性疾病。,,我想強(qiáng)調(diào)的是： 關(guān)注血小板以下兩個(gè)指標(biāo) PLT MPV,將MPV與血小板分布寬度(PDW)結(jié)合分析對血管性疾病的早期發(fā)現(xiàn)有一定價(jià)值,當(dāng)血管發(fā)生病理性改變時(shí)，由于毛細(xì)血管基膜增厚，完整的血管內(nèi)皮受到破壞，內(nèi)壁粗糙，血小板易于

37、黏附聚集，破壞增多，使血小板減少而刺激骨髓巨核細(xì)胞再生增強(qiáng)，釋放大小不等的大體積血小板，使MPV增大，PDW增大，血小板減少，血小板比容(PCT)正常。此時(shí)，可提示患者發(fā)生血管病變的危險(xiǎn)性已增加。,OTHERS,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RET）成人 0.8％～2.0％ 新生兒2.0％～6.0％增加：表示骨髓造血功能旺盛各型貧血均可增多 溶血性貧血增加尤為顯著惡性貧血或缺鐵性貧血應(yīng)用維生素B12或供鐵質(zhì)后明顯增多表示有療效。 減少

38、：再生障礙性貧血。,血沉（ESR)魏氏法：男 0-15 女 0-20生理性:年幼小兒經(jīng)期 妊娠3個(gè)月至產(chǎn)后一個(gè)月。病理性:急性炎癥 結(jié)締組織病活動(dòng)性結(jié)核  風(fēng)濕熱活動(dòng)期 組織嚴(yán)重破壞 貧血惡性腫瘤 高球蛋白血癥 重金屬中毒等。,了解點(diǎn)新進(jìn)展吧？！,古老血常規(guī)的新參數(shù)：IG／IPF／HET-He／AL／Anb L,血常規(guī)堪稱檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)最古老的三大常規(guī)之一，可以追溯到1852年，是臨床診療活動(dòng)中最有用和使用最頻繁的實(shí)驗(yàn)

39、。經(jīng)典的血常規(guī)包含了人工血細(xì)胞計(jì)數(shù)和顯微鏡下血細(xì)胞形態(tài)的識(shí)別和分類兩個(gè)方面。20世紀(jì)80年代，由于半自動(dòng)血液分析儀進(jìn)入醫(yī)院，使血細(xì)胞計(jì)數(shù)的速度、精密度和準(zhǔn)確度較人工計(jì)數(shù)大大提高，血常規(guī)演化成為使用血液分析儀計(jì)數(shù)加血涂片的顯微鏡檢查。,,21世紀(jì)初，全自動(dòng)的五分類的血細(xì)胞分析儀將古老的血常規(guī)代入了一個(gè)嶄新的時(shí)代，即以全自動(dòng)血液分析儀的計(jì)數(shù)和分類結(jié)果做篩查，異常者再進(jìn)行血涂片的顯微鏡檢查。,,隨著科技發(fā)展，這類儀器不斷推出新的血細(xì)胞分析參

40、數(shù)，如最新型號(hào)的全自動(dòng)血液分析儀的分析參數(shù)已經(jīng)超過100項(xiàng)。這些新參數(shù)的誕生進(jìn)一步拓展了血常規(guī)的臨床應(yīng)用價(jià)值，其中最重要的方面就是對常見病的快速篩查、快速病因識(shí)別或鑒別診斷。,,在這方面研究和應(yīng)用都比較深入的新參數(shù)有：幼稚粒細(xì)胞(immature granuloeytes，IG)、未成熟血小板比率(immature platelet fraction，IPF)、網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(reticuloeyte hemoglobin

41、 equivalent，HET-He)、非典型淋巴細(xì)胞(atypical lymphoeytes，AL)和異常淋巴細(xì)胞(abnormal lymphocytes，Anb L)。,IG,IG參數(shù)包括IG％(幼稚粒細(xì)胞百分比)和IG#(幼稚粒細(xì)胞計(jì)數(shù))，他們均是全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀提供的白細(xì)胞分類異常的報(bào)告參數(shù).IG正常是排除異常粒細(xì)胞存在的可靠指標(biāo)，而對于IG超過參考值范圍者有相當(dāng)一部分是假陽性，需通過顯微鏡識(shí)別進(jìn)行排除或確認(rèn)。,IPF

42、 記住這個(gè)指標(biāo)哦,網(wǎng)織血小板發(fā)現(xiàn)于1969年，是骨髓生成和釋放到外周血液中最年輕的血小板，因其形態(tài)學(xué)上類似網(wǎng)織紅細(xì)胞而得名，其體積和功能活躍性均超過成熟血小板。IPF是全自動(dòng)血液分析儀提供的代表網(wǎng)織血小板數(shù)量的定量報(bào)告參數(shù)，參考值范圍1.1％--6.1％，平均3.4％,,網(wǎng)織血小板在被發(fā)現(xiàn)近40年后才轉(zhuǎn)變成為臨床實(shí)踐，其中最為重要的方面是：,

43、,1．快速識(shí)別血小板減少癥患者的病因 血小板減少癥伴IPF降低者提示骨髓生成和釋放不良，如骨髓侵潤性疾病(白血病、骨髓纖維化、腫瘤骨轉(zhuǎn)移)和細(xì)胞毒性藥物治療性骨髓抑制等；伴IPF增加者提示外周性的血小板破壞增加或丟失過多，常頻現(xiàn)大血小板，如自身免疫性血小板減少性紫癜(AITP)和血栓性血小板減少性紫癜(TTP)患者IPF％明顯升高.,,2．把握預(yù)防性血小板輸注的醫(yī)學(xué)決定水平 血小板計(jì)數(shù)低于20

44、5;109／L，一直被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是臨床采取預(yù)防性血小板輸血的醫(yī)學(xué)決定水平，否則，患者將有致命的出血危險(xiǎn)。但是，準(zhǔn)確的血小板計(jì)數(shù)對于估計(jì)血小板減少癥患者自發(fā)性出血概率僅提供有限的信息。,,多篇研究發(fā)現(xiàn)，急性髓細(xì)胞白血病患者預(yù)防性輸注血小板的閾值，從血小板計(jì)數(shù)為20×109／L降低到10×109／L，隨機(jī)出血的風(fēng)險(xiǎn)并未明顯增加。所以，目前傾向于精準(zhǔn)的血小板計(jì)數(shù)結(jié)合IPF，可以作為降低血小板輸注閾值的依據(jù)。,,3．成為骨髓

45、移植后造血重建的敏感標(biāo)志 血常規(guī)中未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(IRF)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)已經(jīng)成為骨髓移植后移植物造血重建的快速監(jiān)控手段，而IPF是血常規(guī)指標(biāo)中最敏感的指標(biāo)，甚或超過IRF，明顯優(yōu)于中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。已經(jīng)證實(shí)同種異體造血干細(xì)胞移植后的IPF>3％是骨髓移植后造血重建的第一征象，IPF≥3.5％是最精確的造血重建的預(yù)示指標(biāo)。,RET—He,RET-He是全自動(dòng)血液分析儀提供的又一個(gè)新的報(bào)告參數(shù)，RET-He

46、=5.5569e0.001RET-Y，其中RET-Y是網(wǎng)織紅細(xì)胞平均前向散射光強(qiáng)度，參考值范圍為30.2—36.7pg,,該參數(shù)對臨床最重要的貢獻(xiàn)是快速鑒別慢性疾病所致貧血(ACD)和缺鐵性貧血(IDA)。ACD患者的RET-He輕度降低，IDA患者RET-He明顯降低，輕型地中海貧血患者的RET-He比IDA患者更低。RET-He小于25pg是診斷IDA的最佳界值;RET-He是目前最好的鑒別ACD和IDA的指標(biāo)，因?yàn)榭梢院脱Ｒ?guī)同

47、時(shí)獲得，所以異常方便和快速。,AL和Anb L,AL和Arib L／Blasts陰性對排除異常淋巴細(xì)胞存在的可靠性高，陽性應(yīng)當(dāng)進(jìn)行顯微鏡檢查。AL和Anb L的最大貢獻(xiàn)在于快速篩查出淋巴細(xì)胞分類異常的患者，明顯減少了因顯微鏡觀察者之間的巨大差異導(dǎo)致漏診的概率。 Wilcox RA．Cancer-associated myeloproliferation：old association，new therapeutic target

48、[J]．Mayo Clin Proc，2010，85(7)：656-663． Di Mll_rio A，Garbs M，Leone F，et a1．Immature platelet fraction(IPF) in hospitalized patients with neutrophilia and suspected bacterial infection[J]．J Infect，2009，59(3)：201-20

49、6．,出血、血栓、止血檢測,SCU.ED_Bamboo.w,血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血,生理狀態(tài)下,機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),,,,,,凝血血栓,抗凝出血,,作為一個(gè)臨床醫(yī)生,首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制,,,如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果,,,抗凝機(jī)制,正常止血機(jī)能,兩個(gè)方面,四個(gè)因素,凝血機(jī)制,血管壁,血小板,凝血系統(tǒng),抗凝及纖溶系統(tǒng),,,,凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)

50、,一、血管壁的作用,血管受損 血管收縮 止血 血液粘稠 止血 內(nèi)皮細(xì)胞 PLT黏附聚集 止血

51、 TXA2 5-HT 釋放暴露內(nèi)皮下膠原 激活Ⅻ 內(nèi)源性凝血 止血 TF釋出 外源性凝血 止血,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,神經(jīng)反射,內(nèi)皮素 血管緊張素,vWF,

52、一、血管壁的作用,血管的止血作用表現(xiàn)為: ①血管的收縮 ②血小板的激活 ③凝血系統(tǒng)的激活 ④局部血粘度的增高,,正常血管壁抗血栓形成能力,血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2) 擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊 血栓調(diào)節(jié)蛋

53、白(TM) 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性,,,,,,二、血小板的作用,血管受損 vWF 血小板黏附 PLT聚集 (Ⅰ) Fg PLT釋放(5-HT ADP) 血管 加速 (Ⅱ） 加速Ⅱa 使纖維蛋白

54、 收縮 聚集 形成 網(wǎng)收縮,,,,,,,,,,維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性,血小板參與血管內(nèi)皮的再生和修復(fù)過程，增強(qiáng)血管壁的抵抗力，減低血管壁的通透性和脆性。,血小板止血功能,①粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓②釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮③促進(jìn)凝血過程④血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓⑤維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮膚、粘

55、膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時(shí)間較長。壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)。輸血或輸血制品效果差,常用篩選試驗(yàn)如下：毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（CRP）出血時(shí)間（BT）血小板計(jì)數(shù)（PLT）血塊收縮試驗(yàn)(CRT),三、凝血因子與凝血過程,血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程。,凝血因子Ⅰ 纖維蛋白原Ⅱ 凝血酶原Ⅲ 組織因子Ⅳ 鈣離子Ⅴ

56、 易變因子Ⅵ 不存在Ⅶ 穩(wěn)定因子 Ⅷ 抗血友病因子Ⅸ Christmas因子Ⅹ Stuart-Power因子Ⅺ 血漿凝血活酶前加速素Ⅻ Hegeman因子XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子PK 激肽釋放酶原HMWK 高分子量激肽原,目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、

57、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài),分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑（內(nèi)源性、外源性）,第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成,IIa Ca2+

58、 VIII VIIIa III Plt------------------ PF3 Ca2+ IIa

59、 Xa V Va Ca2+,正常凝血過程（瀑布學(xué)說）,PF3（磷脂）  凝血酶原(II) 凝血酶(IIa)

60、 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白,[內(nèi)源性途徑],膠原等帶負(fù)電荷表面,HMWK K,XII XIIa,[外源性途徑],組織損傷釋放,組織因子（III）,XI XIa,IIa、IXa XIIa、K,IX IXa,VIIa VII

61、,XIIIXIIIa,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,參加因子：,X Xa,,,,,,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3,Ca2+,IIa,,,HMWK,,,,PK K,,,,,,,,,體液抗凝作用,AT-Ⅲ TFPI

62、 肝素Ⅱa Ⅸa Ⅹa Ⅺa Ⅻa K Ⅴa Ⅷa TF/Ⅶa肝素輔因子Ⅱ APC +PS 激活纖溶 Ⅱa/TM PC,,,,,,,,,,,,,,（肝和內(nèi)皮細(xì)胞合成）,TFPI —組織因子途徑抑制物AT-Ⅲ

63、—抗凝血酶ⅢPc、PsTM—血栓調(diào)節(jié)蛋白,,Ca2+,纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用,纖溶酶原激活物t-PA u-PA Ⅻa K Ⅱa （+） 纖溶酶原 纖溶酶 PL 纖溶酶抑制物 （+） 水解

64、 ⅧⅨⅩⅪⅫ XⅢ纖維蛋白及 纖維蛋白纖維蛋白原 降解產(chǎn)物 D-D等,,,,,,,t-PA u-PA內(nèi)皮細(xì)胞（腎小球）,,PLG,,血小板聚集,（-）,（-）,最重要的生理性抗凝系統(tǒng),,纖溶活性亢進(jìn)特征,皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血。創(chuàng)口以滲血為特征，難于止血，尤其損傷部位。血凝塊易溶解，對抗纖溶藥有效。多為獲得性（由組織創(chuàng)

65、傷或手術(shù)、擠壓造成的）。,纖溶系統(tǒng),觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗(yàn)有：優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPs）D-二聚體測定（DD）,凝血因子 纖溶系統(tǒng) 血小板 抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞,,,,,,,,IIa Ca2+

66、 VIII VIIIa III Plt------------------ PF3 Ca2+

67、 IIa Xa V Va Ca2+,正常凝血過程（瀑布學(xué)說）,PF3（磷脂） 

68、凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白,[內(nèi)源性途徑],膠原等帶負(fù)電荷表面,HMWK K,XII XIIa,[外源性途徑],組織損傷釋放,組織因子（III）,XI XIa,IIa、IXa XIIa、K,IX