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文檔簡介
1、經(jīng)皮導管封堵器植入對膜周部室間隔缺損患者心臟傳導系統(tǒng)的影響,伍偉鋒廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(2011.8.20),前 言,室間隔缺損 (VSD)約占先心病的20%-30%,絕大多數(shù)為膜周部VSD(PMVSD)治療PMVSD 方法外科修補術一直是治療PMVSD 的傳統(tǒng)方法近幾年盡管國外因安全性爭議影響準入而開展例數(shù)不多,但國內廣泛開展經(jīng)皮導管封堵器植入術治療PMVSD,并且已取得較好的療效經(jīng)皮導管封堵器植入對PMVSD患者傳
2、導系統(tǒng)影響是安全性爭議主要焦點之一,內 容,一、PMVSD局部傳導系統(tǒng)解剖 二、封堵器植入后心內電生理的變化三、封堵器植入后發(fā)生心臟傳導阻滯情況 四、發(fā)生心臟傳導阻滯機制及危險因素 五、經(jīng)導管封堵術與外科修補術后發(fā)生心臟傳導阻滯的比較,一、PMVSD局部傳導系統(tǒng)解剖,房室結位于冠狀竇口至室間隔膜部之間、卵圓窩 (孔)下方、三尖瓣隔瓣瓣環(huán)上方的右房心內膜下房室結遠端逐步集中即為His束His束分為穿支部和分支部,穿支部穿過中
3、心纖維體,沿膜部室間隔后下緣到達肌部室間隔頂端的左室面,然后分為左、右束支,,二、封堵器植入后心內電生理的變化,Kramoh等對19例PMVSD患者封堵過程中進行Amplatzer封堵器放置前后體表心電圖和心內電生理檢查,Invasive measurements of atrioventricular conduction parameters prior to and following ventricular septal def
4、ect closure with the amplatzer device.J Invasive Cardiol. 2008 May;20(5):212-6,病人隨訪,三、封堵器植入后發(fā)生心臟傳導阻滯情況,國外文獻報道總傳導阻滯的發(fā)生率為3%-31.6%CRBBB發(fā)生率為0%-10.5%,IRBBB的發(fā)生率為0%-10.5%左束支傳導阻滯(LBBB)的發(fā)生率為0%-8.2%完全性房室傳導阻滯傳導阻滯(CAVB)的發(fā)生率為0%-5.
5、7%永久起搏器植入率為0%-3.4%,國內近幾年來相關大樣本病例的臨床研究較多,總傳導阻滯發(fā)生率為1.9%-30.4%CAVB發(fā)生率是0.5%-7%,永久起搏器植入率為0%-0.4%CRBBB、IRBBB、LBBB的發(fā)生率分別為0.5%-8.4%、0%-13.1%、0.4%-3.9%,PMVSD經(jīng)導管封堵器植入術后心臟傳導阻滯發(fā)生情況,轉歸:宋治遠等對PMVSD經(jīng)導管封堵術中或術后1周內發(fā)生傳導異常患者隨訪研究43例發(fā)生不同
6、類型心臟傳導阻滯術中發(fā)生26例(CLBBB 4例、CRBBB 5例、ILBBB 2例、IRBBB 10例、Ⅲ度AVB 5例)術后發(fā)生17例(CLBBB 5例、CRBBB 2例、Ⅰ度AVB 3例、Ⅱ度I型AVB 1例、Ⅲ度AVB 6例)隨訪1.0-5.0(2.6±1.3)年ECG恢復正常出院時:76.7% (33/43)術后1個月:86.1%(37/43)術后6個月:95.4%(41/43)術后2年:CLBBB及C
7、RBBB者各1例,我院PMVSD封堵術后傳導阻滯發(fā)生情況,2003-2010期間108例PMVSD患者隨訪0.5-7年(3.66±2.87年)男45例,女63例,年齡2.8-42(13.2±9.05)歲,PMVSD封堵器直徑4-15(8.44±2.73)mm 封堵術后25例發(fā)生傳導阻滯者,其中16例發(fā)生于術后1周內(住院期間),9例延遲發(fā)生于隨訪期間,封堵術后各時期傳導阻滯發(fā)生率,封堵術后各時期傳導阻滯
8、發(fā)生率,16例封堵后1周內傳導異?;颊唠S訪轉歸,隨訪期間新發(fā)傳導阻滯病人情況,四、發(fā)生心臟傳導阻滯機制及危險因素,機制:機械性損傷操作導管、導絲及鞘管等過VSD口所引起的局部傳導系統(tǒng)機械性損傷結果封堵器夾在PMVSD部位時,其雙盤、腰部對VSD的周圍組織產(chǎn)生擠壓、摩擦,導致其周圍的心肌組織水腫,影響周圍的房室束及其束支,導致傳導功能減退,隨著時間推移,水腫消失,部分傳導阻滯可消失 慢性的炎癥和纖維化,危險因素:①VSD類型、直
9、徑:膜周部VSD,特別是膜周流入部型易發(fā)生傳導阻滯。大的 PMVSD者心內分流量大,對血流動力學影響較大及對心肌的損害較重,心肌病理改變明顯;缺損邊緣心內膜繼發(fā)性纖維化,瘢痕組織形成,壓迫鄰近傳導束,故易發(fā)生傳導阻滯②選用封堵器類型、大?。浩男头舛缕飨蛳卵由燧^長,張力不平均,理論上可能更容易發(fā)生傳導阻滯;小腰大邊型封堵器同等傘面下對于周圍組織張力可能更小。封堵器過大時可引起缺損邊緣張力過高直接導致缺損邊緣組織水腫或間接地壓迫傳導束而
10、引起傳導阻滯,若封堵器型號較大則其下邊緣很容易壓迫His束的穿支部、分支部及右束支引起傳導阻滯③術中出現(xiàn)1過性束支阻滯或房室傳導阻滯④術后出現(xiàn)新發(fā)束支傳導阻滯,五、經(jīng)導管封堵術與外科修補術后發(fā)生心臟傳導阻滯的比較,2010年廣東省心血管病研究所夏樹亮等對比研究PMVSD封堵治療與外科手術后傳導阻滯的發(fā)生情況,其中封堵組107例,外科組58例,隨訪5年術后第7 天外科組IRBBB發(fā)生率較封堵組明顯增高術后5 年兩組總傳導阻滯、Ⅰ度
11、或Ⅱ度或Ⅲ度AVB、CRBBB、IRBBB及LBBB、LAFB(左前分支傳導阻滯)等發(fā)生率無明顯差別,夏樹亮,張智偉. 經(jīng)導管堵閉與外科手術治療兒童先天性室間隔缺損療效及中遠期隨訪.嶺南心血管病雜志,2010,16(3):185,國內外VSD修補術后RBBB的發(fā)生率為3.5%-64.6% VSD外科修補術后CAVB發(fā)生率越來越低,需植入永久起搏器率少于1% Tucker等2007年報道4432例PMVSD外科修補術后隨訪20年,CA
12、VB 48例,均植入永久起搏器(1.1%)2010年Angela等報道503例PMVSD外科修補術后平均隨訪4.1年,其中CAVB 3例(0.6%),Ⅱ度AVB 1例,而需植入永久起搏器為4例(0.7%)2009年國內吳向陽等報道229例PMVSD外科修補術后隨訪平均1.5年,CAVB 1例(0.4%),小 結,現(xiàn)有的臨床研究資料表明,與外科修補術相比PMVSD經(jīng)皮導管封堵器植入并不增加心臟傳導系統(tǒng)損傷的風險PMVSD與交界區(qū)傳
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