新型室間隔缺損封堵裝置的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、室間隔缺損(Ventricular Septal Defect，VSD)是最常見(jiàn)的先天性心臟缺損之一，約占所有先天性心臟病的20％-30％。隨著環(huán)境污染的加重和二孩政策的出臺(tái)，高齡產(chǎn)婦必將增多，這些均可導(dǎo)致室間隔缺損（室缺）患兒的數(shù)量較前增多。室缺的傳統(tǒng)治療方法為直視下外科手術(shù)縫補(bǔ)，療效確切，成功率高，但也有其缺陷如:創(chuàng)傷較大、術(shù)中需要輸血、術(shù)后在體表遺留傷疤、影響患者成年后的成家立業(yè)以及可并發(fā)需要再次外科手術(shù)的殘余分流和與心臟手術(shù)切口

2、相關(guān)的心律失常等。自從1987年LocK探索經(jīng)導(dǎo)管治療室缺以后，各種室缺封堵器相繼被發(fā)明并應(yīng)用于臨床，隨著技術(shù)的發(fā)展和裝置的不斷改進(jìn)，介入治療器材和操作技術(shù)逐漸完善，經(jīng)導(dǎo)管介入治療已經(jīng)成為室缺首選的治療方法。目前被應(yīng)用于室缺介入治療的封堵器是鎳鈦合金封堵器，數(shù)萬(wàn)例的臨床應(yīng)用證明其療效確切，安全性高，但其仍有一些與封堵器和輸送系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥，如血管損傷，術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，瓣膜損傷等。
　　兒童的血管較成人更細(xì)而脆弱，如輸送

3、鞘管選擇不當(dāng)，更容易出現(xiàn)血管并發(fā)癥。因此，應(yīng)用于兒童的輸送鞘管直徑應(yīng)越細(xì)越好，細(xì)的鞘管可避免對(duì)靜脈血管的直接損傷。而且能通過(guò)細(xì)小鞘管的封堵器可以嘗試由動(dòng)脈側(cè)逆向封堵VSD，減少了建立全軌道的操作步驟，使得手術(shù)操作更簡(jiǎn)單，并能減少X線(xiàn)和手術(shù)操作時(shí)間。目前大部分鎳鈦合金封堵器中均含有聚酯纖維膜的結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)主要的作用是阻斷血流和促進(jìn)血栓形成。然而阻隔膜常常需要多層，使得容納封堵器的鞘管直徑較大，此外，有時(shí)還會(huì)因?qū)埘ツみ^(guò)敏反應(yīng)而導(dǎo)致患者發(fā)熱

4、。去除纖維膜結(jié)構(gòu)可以使得收納封堵器的鞘管直徑明顯減小。此外，細(xì)絲密集編織的方法可以使得封堵器較軟而且能夠保持阻斷血流的能力。國(guó)外應(yīng)用無(wú)聚酯膜的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器在多項(xiàng)臨床應(yīng)用中證實(shí)了其有效性和安全性。然而專(zhuān)用于室缺的無(wú)膜封堵器尚未見(jiàn)報(bào)道。
　　研究目的:
　　設(shè)計(jì)制作一種無(wú)阻隔膜的鎳鈦合金室缺封堵器及其輸送系統(tǒng)，在體外測(cè)試其物理性能和阻隔血流的作用，并在經(jīng)導(dǎo)管室間隔穿刺方法制備的室缺模型上評(píng)價(jià)其有效性和安全性。
　　研

5、究方法:
　　1、無(wú)聚酯纖維膜鎳鈦合金室缺封堵裝置及其輸送系統(tǒng)的研制及體外實(shí)驗(yàn):(1)新型無(wú)膜室缺封堵器及輸送系統(tǒng)的設(shè)計(jì):封堵器采用360根細(xì)鎳鈦合金絲分5層行密集編織，腰部中間柱采用72根細(xì)絲編織，兩端接316L鋼套，其中一端接螺旋鋼套連接輸送桿，制作有6mm及8mm兩種規(guī)格。去除輸送桿外圈螺旋鋼圈后重新焊接出新型細(xì)推送桿用以通過(guò)5F導(dǎo)管，裝載短鞘頭端縮短為8mm用以配套指引導(dǎo)管尾端(2)無(wú)膜室間隔缺損封堵器體外實(shí)驗(yàn):主要測(cè)試室

6、間隔缺損封堵器的機(jī)械性能以及阻隔液體的作用:包括鎳鈦絲與不銹鋼鉚結(jié)處的牢固性檢測(cè)，形狀記憶性能測(cè)定以及阻隔流體作用的測(cè)定。并測(cè)定推送桿的牢固性以及配套輸送系統(tǒng)的匹配狀態(tài)。2、經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵動(dòng)物實(shí)驗(yàn):選用犬制備室間隔缺損模型。(1)采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑經(jīng)導(dǎo)管穿刺建立VSD模型。(2)建立頸內(nèi)靜脈-室間隔缺損-股動(dòng)脈軌道，采取逆向封堵法送入輸送系統(tǒng)并完成封堵(3)術(shù)后抗血小板策略:阿司匹林3-5mg/kg/d。(4)隨訪(fǎng)觀(guān)察:觀(guān)察實(shí)驗(yàn)成

7、功率和即刻完全封堵率，觀(guān)察輸送系統(tǒng)的可靠性。隨訪(fǎng)半年，按照術(shù)后4周、8周、12周、24周時(shí)間點(diǎn)處死實(shí)驗(yàn)犬，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括犬的一般情況、心電圖、X線(xiàn)檢查、左室造影、大體標(biāo)本觀(guān)察及病理學(xué)檢查等，評(píng)價(jià)封堵室間隔缺損的近中期療效和并發(fā)癥;通過(guò)組織病理學(xué)檢查觀(guān)察封堵器的組織兼容性，初步評(píng)價(jià)新型無(wú)膜室間隔缺損封堵器及其輸送系統(tǒng)應(yīng)用的安全性和有效性。3、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x)±s表示，計(jì)數(shù)資料以率

8、表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組之間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料分析采用x2檢驗(yàn)及Fish確切檢驗(yàn)法。P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　研究結(jié)果:
　　1.封堵器制作及體外相關(guān)力學(xué)性能檢測(cè)結(jié)果(1)無(wú)膜6mm封堵器和有膜6mm封堵器各10只拉伸至同一長(zhǎng)度（16mm）時(shí)所需的拉力分別為0.635±1.97N，2.215±0.20N(p＜0.001)，顯示無(wú)膜封堵器拉伸性好，較有膜封堵器質(zhì)地更軟。6mm及8mm無(wú)膜封堵器可輕松

9、通過(guò)5F以上鞘管輸送釋放和回收，6mm及8mm無(wú)膜封堵器收入鞘管中37℃水浴中保存15分鐘后釋放左盤(pán)片形狀恢復(fù)能力分別為98.39％，97.99％，右盤(pán)片恢復(fù)能力分別為92.23％，91.28％，盤(pán)片支撐力合格。有膜6mm、無(wú)膜6mm封堵器承受液體由5cmH2O水壓處流至封堵器底部所需時(shí)間測(cè)定分別為17.59±0.75s和17.44±1.26s，(p=0.750)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組之間無(wú)顯著差異，無(wú)膜封堵器在阻斷血流能力上與有膜封堵器無(wú)顯

10、著差異。(2)封堵器在5-6F鞘管中反復(fù)釋放和回收多次無(wú)異常，頭端無(wú)損傷。8mm無(wú)膜封堵器在6F指引導(dǎo)管中第12次回收時(shí)指引導(dǎo)管頭端出現(xiàn)變形。裝載短鞘和指引導(dǎo)管尾端銜接順暢，輸送系統(tǒng)穩(wěn)定可行。2.經(jīng)導(dǎo)管無(wú)阻隔膜室缺封堵器的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果(1)16條犬中14條成功建立室缺模型(87.5％)，1例因心包填塞死亡，1例穿刺過(guò)程中并發(fā)室速室顫后死亡。因并發(fā)癥死亡和隨訪(fǎng)點(diǎn)處死的犬解剖后發(fā)現(xiàn)VSD距主動(dòng)脈瓣4-10mm(n=10)，均6.35±1

11、.84mm，距離三尖瓣環(huán)1-5mm，平均3.15±1.33mm，顯示室間隔穿刺建立的室缺多位于膜周部，類(lèi)似臨床上的膜周部室缺。(2)逆行植入封堵器:12例實(shí)驗(yàn)犬應(yīng)用逆行封堵法由主動(dòng)脈側(cè)植入封堵器，選用5F指引導(dǎo)管輸送，成功率100％，改良輸送系統(tǒng)與指引導(dǎo)管匹配。(3)經(jīng)導(dǎo)管植入無(wú)膜室缺封堵器，14只模型中成功植入13只(92.86％)，1只因麻醉過(guò)深死亡。2例使用8mm封堵器，12例使用6mm封堵器。僅1例出現(xiàn)殘余分流，即刻完全封堵率9

12、2.30％(12/13)，隨訪(fǎng)十分鐘后，殘余分流消失，術(shù)中未見(jiàn)傳導(dǎo)阻滯發(fā)作，無(wú)其他特殊并發(fā)癥。(4)術(shù)后隨訪(fǎng)，術(shù)后2例出現(xiàn)肉眼血尿，均在1周內(nèi)恢復(fù)，術(shù)后1周，2周，4周，8周，12周，24周時(shí)所有犬隨訪(fǎng)心電圖未見(jiàn)傳導(dǎo)阻滯，各隨訪(fǎng)點(diǎn)左室造影未見(jiàn)殘余分流，主動(dòng)脈瓣未見(jiàn)反流。不同隨訪(fǎng)點(diǎn)解剖犬觀(guān)察大體標(biāo)本，未見(jiàn)裝置異位和血栓形成，重要臟器未見(jiàn)栓塞。不同時(shí)間點(diǎn)封堵器逐漸內(nèi)皮化良好。(5)病理學(xué)檢查，4周時(shí)封堵器周?chē)M織可見(jiàn)少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，8-2