肝臟介入治療術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理

1、肝臟介入治療術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理,1,理論基礎(chǔ),供血?jiǎng)用}栓塞導(dǎo)致腫瘤發(fā)生缺血性壞死動(dòng)脈灌注可明顯提高病變部位的藥物濃度原發(fā)性肝癌95%以上的血供來(lái)自肝動(dòng)脈超液化碘油的應(yīng)用,肝癌介入治療理念的變化,保護(hù)肝臟功能強(qiáng)調(diào)栓塞的作用減少化療藥物用量精細(xì)栓塞微導(dǎo)管的應(yīng)用,原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治,—專(zhuān)家共識(shí)（2008）,原發(fā)性肝癌的介入治療,適用人群不能手術(shù)切除的中晚期PLC患者能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能

2、或不愿接受手術(shù)的患者。 對(duì)于上述患者，放射介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國(guó)內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)表明，放射介入治療對(duì)于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌比較有效（效果更好）。對(duì)于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：血清甲胎蛋白（AFP）水平腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚門(mén)靜脈有無(wú)癌栓,2024/2/26,5,吉林大學(xué)第一醫(yī)院,適應(yīng)證和禁忌證,肝動(dòng)脈化療（HAI）和肝動(dòng)脈栓塞（HAE）均有明確的適應(yīng)證和禁忌證化

3、療栓塞（TACE）非常重要，單純給予HAI是不夠的。,2024/2/26,6,吉林大學(xué)第一醫(yī)院,TACE適應(yīng)癥,肝腫瘤切除術(shù)前可使腫瘤縮小，利于切除。同時(shí)能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移。無(wú)肝腎功能?chē)?yán)重障礙、無(wú)門(mén)靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)控制疼痛，出血及動(dòng)靜脈瘺。肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療灌注術(shù)肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā),TACE禁忌癥,肝功能?chē)?yán)重障礙，屬Chid-pugh C級(jí)凝血機(jī)能?chē)?yán)重障礙，

4、且無(wú)法糾正門(mén)靜脈高壓伴逆向血流以及門(mén)脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少（若肝功能基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對(duì)腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）感染，如肝膿腫全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長(zhǎng)患者生存期全身情況衰竭腫瘤占肝臟70%或以上（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ?操作程序和要點(diǎn),肝動(dòng)脈造影采用塞爾丁格（Seldinger）方法，經(jīng)動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。灌注

5、化療仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注化療。肝動(dòng)脈栓塞需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握，栓塞時(shí)必須采用超選擇插管。肝癌的TACE非常強(qiáng)調(diào)超選擇插管。過(guò)去僅對(duì)小肝癌強(qiáng)調(diào)超選擇插管，現(xiàn)在特別強(qiáng)調(diào)針對(duì)所有的肝癌，除多發(fā)結(jié)節(jié)以外，均應(yīng)采用超選擇插管。對(duì)于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫

6、瘤的生長(zhǎng)，保護(hù)正常肝組織。,2024/2/26,9,吉林大學(xué)第一醫(yī)院,隨訪和治療間隔,隨訪期通常為介入治療后35天至3個(gè)月，原則上自患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定若介入術(shù)后一個(gè)月影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無(wú)新病灶或無(wú)新進(jìn)展，則暫不作介入治療。治療間隔應(yīng)盡量延長(zhǎng)。最初幾次治療時(shí)密度可加大，此后，在腫瘤不進(jìn)展的情況下延長(zhǎng)治療間隔，以保證肝臟功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利

7、用磁共振成像（MRI）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療。,2024/2/26,10,吉林大學(xué)第一醫(yī)院,TACE為主的“個(gè)體化”方案,肝癌縮小后二期切除在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術(shù)。肝癌術(shù)后的預(yù)防性介入治療由于大部分肝癌在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶，部分小病灶可能在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)，對(duì)于懷疑為非根治性切除的患者，建議術(shù)后40天左右作預(yù)防性灌注化療栓塞。門(mén)靜脈癌栓及下腔靜脈癌

8、栓的治療可采用放置支架和放射治療關(guān)于下腔靜脈癌栓，如果是由腫瘤增大壓迫引起，且患者無(wú)癥狀，可不放置支架，僅采用TACE，觀察腫瘤能否縮小，如果癌栓是由腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張?jiān)赥ACE治療的同時(shí)放置下腔靜脈支架或先放置支架。TACE為主的個(gè)體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面。總之，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)積極采用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。,2024/2

9、/26,11,吉林大學(xué)第一醫(yī)院,一、術(shù)前準(zhǔn)備,12,（一）常規(guī)檢查,病史和全面體格檢查：對(duì)于評(píng)估病人手術(shù)能力和決定手術(shù)方案至關(guān)重要實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿凝血三大常規(guī)、肝腎功能、離子血糖、AFP、CEA肝臟影像學(xué)檢查：肝CT/CECT、肝MR及CEMR、彩超、PET-CT（如條件允許）相關(guān)系統(tǒng)檢查：胸透或胸片（懷疑肺轉(zhuǎn)移可進(jìn)一步行肺CT檢查） 心電圖、心彩超（心功能不全者）病理學(xué)檢查：肝穿活檢,13,（二）改善營(yíng)養(yǎng)狀況,糾正水電解質(zhì)失衡

10、補(bǔ)充人血白蛋白進(jìn)食困難者可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充維生素、微量元素增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)制（日達(dá)仙、邁普新）營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響患者手術(shù)承受能力和預(yù)后！,14,（二）改善營(yíng)養(yǎng)狀況,肝癌為消耗性疾病，患者多有乙型肝炎病史、肝硬化背景，且伴或不伴有脾大、腹水、低蛋白血癥，甚至有食管胃低靜脈曲張，引起消化道出血，造成低血容量休克！ 對(duì)于肝功能明顯失代償?shù)幕颊撸簝?nèi)科保守治療為主，擇期行介入治療！,15,（三）心血管系統(tǒng)準(zhǔn)備,合并心血管疾病者，給

11、予病因治療：（1）輕、中度高血壓可不用降壓藥；（2）高血壓明顯宜適當(dāng)降壓，但不要求降至正常；（3）冠心病人術(shù)前給與冠脈擴(kuò)張藥、大量維生素C及心肌營(yíng)養(yǎng)藥。（4）其他：,16,（四）一般準(zhǔn)備及特殊準(zhǔn)備,手術(shù)前日最好洗個(gè)澡。術(shù)前患者禁食水4-6小時(shí)，腹股溝區(qū)剃毛。術(shù)前15分鐘囑患者排尿、排便。,17,（四）一般準(zhǔn)備及特殊準(zhǔn)備,對(duì)于糖尿病患者：糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒控制血糖于輕度升高水平(5.6~9.0mmol/L),尿糖＋～

12、＋＋ 中度血糖升高是可以接受的，警惕低血糖！,18,（五）病人思想準(zhǔn)備,做好術(shù)前交代，適當(dāng)介紹病情和手術(shù)方法，說(shuō)明術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。術(shù)前練習(xí)在床上大小便。,19,二、術(shù)后處理,20,（一）手術(shù)結(jié)束至護(hù)送回病房,血壓脈搏正常，血氧正常，撤出心電監(jiān)護(hù)。確保彈力繃帶包扎松緊適中。重癥患者，嚴(yán)密觀察生命體征，護(hù)送至監(jiān)護(hù)室?；夭》客局校t(yī)生陪護(hù)。,21,（二）術(shù)后早期監(jiān)護(hù),回病房后，穿刺側(cè)肢體彈力繃帶包扎6小時(shí)，絕對(duì)臥床、保

13、持肢體伸直24小時(shí)。每15～30觀察穿刺口有無(wú)滲血。注意加壓包扎側(cè)肢體足背動(dòng)脈波動(dòng)。保證靜脈輸液通暢，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度。,22,（三）術(shù)后常見(jiàn)不良反應(yīng)處置,腹痛： 根據(jù)嚴(yán)重程度給與適當(dāng)止痛。止痛有利于減少各種并發(fā)癥。發(fā)熱： 腫瘤栓塞壞死吸收熱，>38.5給與藥物治療，<38.5，物理降溫為主。惡心、嘔吐： 化療藥物刺激胃，給與胃復(fù)安及保護(hù)胃粘膜藥物,23,（三）術(shù)后常見(jiàn)不良反

14、應(yīng)處置,白細(xì)胞減低： 術(shù)后24小時(shí)給與金磊賽強(qiáng)，對(duì)于脾功能亢進(jìn)引起的白血病減低，可行脾切除或脾栓。其他不良反應(yīng)： 食欲減退、便秘、腹瀉等,24,（四）術(shù)后嚴(yán)重不良反應(yīng)（罕見(jiàn)）,急性肝功能衰竭肝梗死肝膿腫肝破裂（或腫瘤破裂）肝內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤肝動(dòng)脈狹窄膽管壞死及膽囊炎脊髓栓塞,肺梗死腦梗死脾梗死腸穿孔及壞死性胰腺炎其他嚴(yán)重并發(fā)癥上消化道出血布加綜合征肝腎綜合征,25,以上不良反應(yīng)較罕見(jiàn)，