腫瘤光動(dòng)力治療項(xiàng)目治療方案、護(hù)理方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后觀察

1、腫瘤光動(dòng)力治療臨床操作指南,中國(guó)腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟China Strategic Alliance of Technology Innovation for Minimally Invasive Tumor Therapy臨床研究部 胡 堃,Photodynamic Therapy,2,腫瘤光動(dòng)力治療的機(jī)理,3,光敏劑在腫瘤治療中的作用機(jī)制,4,三氧,1O2,細(xì)胞內(nèi)氧化,單氧,3O2,,,LASER激光,,,,,

2、,,單態(tài)氧 ? 細(xì)胞破壞 ? 細(xì)胞死亡- 腫瘤細(xì)胞凋亡- 微小血管栓塞導(dǎo)致組織缺血壞死- 免疫功能（炎癥性免疫趨向）- 對(duì)周圍組織最小的破壞,光動(dòng)力治療原理,血管栓塞,非熱紅光 630nm,5,,,,,,,,光敏劑,氧,可見光,光動(dòng)力效應(yīng)的三要素,光動(dòng)力三要素,6,光滲透長(zhǎng)度,光照射到生物體上，進(jìn)入生物體內(nèi)受到反射、散射、吸收等衰減作用，但仍能到達(dá)組織的較深處，光到達(dá)組織的深度稱為光滲透長(zhǎng)度。目前，光動(dòng)力治療時(shí)多用6

3、30nm波長(zhǎng)的激光照射,光線能達(dá)到6mm的組織深度, 而670nm光照時(shí),據(jù)稱可達(dá)1cm~1.5cm。,7,紅光的滲透長(zhǎng)度,8,光動(dòng)力治療的基本要素,藥劑:光敏劑（進(jìn)口、國(guó)產(chǎn)）藥物注射和照射之間的時(shí)間間隔（4~48小時(shí)）波長(zhǎng)：適合光敏劑的特定波長(zhǎng)的光（630nm，670 nm等）光能量 J/cm2功率 mW/cm2,9,光動(dòng)力治療系統(tǒng)常規(guī)的影像引導(dǎo),10,光動(dòng)力治療構(gòu)成系統(tǒng),PDT系統(tǒng)的構(gòu)成1、光敏劑2、激發(fā)光、光傳輸

4、投照器件3、光 源4、PDT技術(shù)規(guī)范及劑量監(jiān)控,11,光敏劑,12,何為光敏劑？,光敏劑是指能吸收特定波長(zhǎng)光的能量并傳遞給周圍的分子，從而產(chǎn)生活性氧等毒性物質(zhì)的一類化學(xué)物質(zhì)，它與相應(yīng)波長(zhǎng)的光作用，產(chǎn)生高含光敏劑的腫瘤組織細(xì)胞的消融。 HpD（喜泊芬，重慶華鼎）5-Aminolevulinic acid（5-ALA，復(fù)旦張江) Photofrin（加拿大Axcan)Foscan(德國(guó)Biolite),13,國(guó)產(chǎn)光敏劑 -

5、喜泊分 HiPorfin,重慶市華鼎現(xiàn)代生物制藥有限責(zé)任公司獨(dú)家生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。 國(guó)家一類化學(xué)新藥 新一代血卟啉衍生物 。,14,光動(dòng)力設(shè)備,15,進(jìn)口設(shè)備-PDT630,英國(guó)DIOMED公司PDT 630光動(dòng)力治療系統(tǒng),16,進(jìn)口設(shè)備-PDT630,德國(guó) Ceralas PDT C630 光動(dòng)力治療系統(tǒng),17,國(guó)產(chǎn)設(shè)備-PDT630,國(guó)產(chǎn)設(shè)備生產(chǎn)廠家：重慶雷高、桂林興達(dá)、合肥養(yǎng)和、南京等幾家公司擁有SFDA批準(zhǔn)生產(chǎn)上市的設(shè)備注冊(cè)

6、證。,18,光動(dòng)力治療設(shè)備配件 光傳輸投照器件——光纖,19,光纖類型,彌散光纖,前向微透鏡型光纖,球型頭光纖,特種型光纖頭,20,光導(dǎo)纖維的選擇 - 前向透鏡型光纖,前向透鏡型光纖光纖頭套上一個(gè)透鏡組光纖前向發(fā)光，形成一個(gè)圓形光斑，比普通光纖光斑面積大光斑內(nèi)部光照度均勻分布，光斑均勻度高于95%理想的表淺照射效果適用于體表或體內(nèi)大面積表淺照射，如體表癌等。,21,光導(dǎo)纖維的選擇 – 柱狀頭彌散光纖,柱狀頭彌散光纖光纖

7、頭部帶柱狀發(fā)光頭根據(jù)不同治療需要，可選擇從0.5-9厘米不同長(zhǎng)度的柱狀發(fā)光頭理想的管腔內(nèi)照射效果適用于消化道等管腔類腫瘤照射，如食管癌、大腸癌、支氣管癌、膽管癌等。,22,光導(dǎo)纖維的選擇 – 球狀頭光纖,球狀頭光纖光纖頭部帶球狀發(fā)光頭大面積照射，360°范圍內(nèi)均勻發(fā)光理想的空腔內(nèi)照射效果適用于膀胱癌，鼻咽癌等。,23,不同類型光纖治療方案,,采用不同光纖時(shí)，光纖照射面積計(jì)算方法如下：,柱狀光纖照射面積（cm2）=

8、2πrh ( h為柱狀光纖發(fā)光部分長(zhǎng)度、r 為發(fā)光部分距病灶距離) 平面光纖照射面積（cm2）=πr2 (r為發(fā)光端面距病灶距離) 球面光纖照射面積（cm2）=4 πr2 (r為發(fā)光球心距病灶距離),24,柱狀頭光纖治療方案,25,PDT 臨床應(yīng)用,PDT在1996年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)臨床應(yīng)用，中國(guó)SFDA在2003年正式批準(zhǔn)這一治療系統(tǒng)的臨床應(yīng)用。許多癌前病變、早期表淺腫瘤、早期繼

9、發(fā)腫瘤都可根治；而殘留復(fù)發(fā)的晚期癌也可姑息治療，且不影響體表美容，器官完整和功能。對(duì)某些腫瘤癌癥的控制率，PDT可達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)、放療、化療相媲美的療效，甚至是唯一可選的治療手段。,26,光動(dòng)力治療與放化療的比較,,,,優(yōu)點(diǎn)：腫瘤殺傷力好沒有抗藥性，廣譜腫瘤越早期療效越好毒副反應(yīng)小創(chuàng)面小，某些特定情況下是較佳的選擇,缺點(diǎn)：激光穿透力有限（1～2cm)深部腫瘤激光光纖不能到達(dá)有時(shí)操作比較復(fù)雜（需內(nèi)窺鏡引導(dǎo)）,27,光動(dòng)力治

10、療優(yōu)點(diǎn),28,光動(dòng)力治療腫瘤的術(shù)前準(zhǔn)備,,,,1.掌握患者受治腫瘤的所在部位，瘤體大小、與周邊器官組織尤其是大血管間關(guān)系的詳細(xì)資料和患者心、肺、肝、腎等重要器官的功能狀態(tài)，明確PDT的治療目標(biāo)，制定切實(shí)可行的治療計(jì)劃，正確評(píng)估其可能的并發(fā)癥并備有相應(yīng)的防治預(yù)案。2.完善相應(yīng)的醫(yī)療文書，腫瘤光動(dòng)力療法患者須知，腫瘤PDT治療同意書，腫瘤PDT治療計(jì)劃。3.根據(jù)所使用光敏劑的說(shuō)明書來(lái)選擇給藥劑量和給藥方式。 4.PDT治療前應(yīng)對(duì)所用的

11、相關(guān)儀器設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)和調(diào)試，確保各種儀器設(shè)備在實(shí)施治療時(shí)能處于良好的功能狀態(tài)。5.應(yīng)根據(jù)不同的治療目標(biāo)和照光要求，選取適用的光纖并消毒備用。6.常規(guī)配備急救藥物和設(shè)備。7.受治患者的準(zhǔn)備:根據(jù)不同受治患者的治療目標(biāo)和方案作相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食禁水、清潔灌腸和外科備皮等。8.常規(guī)建立靜脈通道。9.術(shù)前30min常規(guī)給患者西地泮（安定）10mg肌肉注射，屬呼吸和消化道腫瘤PDT的患者同時(shí)給以阿托品0.5mg皮下注射。需行全身靜脈

12、麻醉的患者，須請(qǐng)麻醉?？漆t(yī)師協(xié)同治療，并在治療中全程監(jiān)控直至患者完全復(fù)蘇。,29,光動(dòng)力治療的適應(yīng)證,,,,1.良性疾?。?）皮膚科疾?。乎r紅斑痣、銀屑病、痤瘡、日光性角化、硬皮病等。（2）眼科疾?。貉鄣S斑變性及其它原因引起的脈絡(luò)膜新生血管。（3）消化系統(tǒng)疾?。築arrett食管、食管靜脈曲張、結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張等。（4）傳染性疾?。杭怃J濕疣。2.惡性腫瘤（1） 皮膚及皮下組織惡性腫瘤：鱗癌、基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、Ka

13、posi肉瘤、Bowen病、濕疹樣癌（Paget’s病）、皮膚轉(zhuǎn)移癌等。（2）頭頸部腫瘤：舌癌、唇癌、喉癌、鼻咽癌、聲帶及扁桃體部腫瘤等。（3）支氣管腫瘤。（4）消化道腫瘤：食管癌、胃癌、膽管癌、胰腺癌，癌性狹窄、腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)等。（5）婦科腫瘤：外陰癌、宮頸癌（包括原位癌）。（6）腦腫瘤：神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤的術(shù)中治療。（7）泌尿系腫瘤：膀胱癌、前列腺癌、陰莖癌等。（8）眼科腫瘤：視神經(jīng)母細(xì)胞瘤、眼眶、球結(jié)膜惡性腫瘤等。,

14、30,腫瘤光動(dòng)力治療臨床療效佳的適應(yīng)癥,,消化道腫瘤：食道癌（包括噴門癌）及癌前病變、直腸癌呼吸道腫瘤：支氣管內(nèi)腫瘤皮膚表淺部腫瘤：皮膚癌肝膽腫瘤：膽管癌泌尿道腫瘤：膀胱癌頭頸部腫瘤：早期口腔癌、舌癌、鼻腔癌、喉癌腦腫瘤：膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤胸壁腫瘤：胸膜間皮瘤婦科腫瘤：乳腺癌、宮頸癌及癌前病變（原位癌，CIN）,PDT對(duì)實(shí)體原位癌、早期癌和癌前病變有根治效果；對(duì)各種中、晚期實(shí)體惡性腫瘤是一種有效的局部治療方法，能有效地延長(zhǎng)

15、患者的生存期和提高患者的生存質(zhì)量。,31,腫瘤光動(dòng)力治療的新探索,,,,1、光動(dòng)力治療與化療相結(jié)合有文獻(xiàn)報(bào)道在治療肺癌、 乳腺癌、頭頸部癌、食道癌，等有增強(qiáng)化放療的療效；2、有些光敏劑能被超聲波激活，適于深部腫瘤的治療；3、光動(dòng)力介入消融治療（肝癌、胰腺癌等）,32,腫瘤光動(dòng)力治療的禁忌癥,1.對(duì)光敏藥物過(guò)敏的患者。2.合并嚴(yán)重凝血功能障礙的患者。3.合并嚴(yán)重高血壓和心源性疾病的患者。4.合并嚴(yán)重全身感染性疾病的患者。5.

16、合并嚴(yán)重惡病質(zhì)，估計(jì)PDT后局部損傷難以修復(fù)或生存期不足兩個(gè)月的終末期患者。6.腔靜脈內(nèi)的大癌栓。7.某些個(gè)性化的禁忌證，如合并縱隔瘺的食管癌和受治癌瘤緊挨大動(dòng)脈并已侵潤(rùn)動(dòng)脈壁全層者。8.激光光纖無(wú)法到達(dá)治療部位者。,33,腫瘤光動(dòng)力治療的不良反應(yīng)及副作用,總體上與化放療比較，輕微；沒有嚴(yán)重的心臟、肝臟、 腎臟、 神經(jīng)毒性；常見便秘、皮膚光過(guò)敏致紅腫、照射部位炎癥、出血、疼痛、血象改變等；有些醫(yī)生用皮質(zhì)激素與光動(dòng)力合用控制光

17、動(dòng)力產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)。針對(duì)惡性腫瘤PDT的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，需要積極的防治。相對(duì)而言，淺表較小惡性腫瘤的PDT治療對(duì)患者的創(chuàng)傷輕微，除已知的光敏藥物過(guò)敏和皮膚光毒性反應(yīng)外，一般無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥。然而，某些特殊功能部位，或雖非特殊功能部位但瘤體巨大的惡性腫瘤，PDT治療可能誘發(fā)的局部或全身的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)或不及時(shí)，那么會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的生命危機(jī)。,34,光動(dòng)力治療的并發(fā)癥,,,,1.治療局部的可能并發(fā)癥（1）顱內(nèi)腫瘤：顱內(nèi)腫瘤組織

18、間照射PDT治療后的主要危險(xiǎn)是組織水腫和滲出可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟增，進(jìn)而誘發(fā)腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）主氣道內(nèi)的惡性腫瘤：PDT治療后的水腫期容易誘發(fā)患者通氣障礙甚至窒息。（3）支氣管內(nèi)腫瘤：支氣管腫瘤PDT治療后的潛伏危險(xiǎn)主要是因壞死組織脫落而并發(fā)遠(yuǎn)端氣道阻塞和阻塞性肺炎。（4）食管：食管中下段與心臟相鄰，管壁薄，透光性好。該部位腫瘤行PDT治療時(shí)，激光可波及心臟及其包膜，能導(dǎo)致患者心律失常、心功能衰竭、心包積液等并發(fā)癥。如果腫瘤浸透

19、食管全層，PDT療效好的情況下，可能導(dǎo)致食管氣管瘺或食管縱隔瘺。（5）出血：惡性腫瘤PDT治療后，伴隨腫瘤的變性壞死過(guò)程而并發(fā)的某些血性滲出應(yīng)視為正?，F(xiàn)象。這里所指的出血，是指某些部位深在、且與重要大血管為鄰的惡性腫瘤在經(jīng)皮或在手術(shù)中穿刺誤傷血管；或是受治腫瘤緊挨大血管生長(zhǎng)并已浸潤(rùn)血管壁全層，PDT治療后因組織壞死導(dǎo)致大血管的崩裂。這種并發(fā)癥罕見，但結(jié)局兇險(xiǎn)。對(duì)上述某些貼附大血管生長(zhǎng)并已浸潤(rùn)血管壁全層的惡性腫瘤，PDT治療應(yīng)慎而為之。

20、,35,光動(dòng)力治療的并發(fā)癥,,,,（6）穿孔：所有管囊形臟器的惡性腫瘤，尤其是已浸潤(rùn)管囊壁全層的中、晚期惡性腫瘤在進(jìn)行大劑量的PDT治療后，均可因腫瘤組織壞死脫落而并發(fā)治療局部穿孔，進(jìn)而由穿孔誘發(fā)一系列可能的并發(fā)癥。（7）感染：惡性腫瘤PDT治療并發(fā)局部感染的防治措施是PDT治療中和治療后護(hù)理的嚴(yán)格無(wú)菌操作和相應(yīng)的抗感染治療。（8）瘢痕狹窄：管囊形臟器惡性腫瘤行PDT治療后并發(fā)局部瘢痕狹窄的發(fā)生率相當(dāng)高。2. 全身的可能并發(fā)癥

21、 （1）毛細(xì)血管滲漏綜合癥：此并發(fā)癥多發(fā)生于某些傳統(tǒng)外科手術(shù)聯(lián)合PDT治療，這種并發(fā)癥好發(fā)于PDT治療后48h內(nèi)，臨床表現(xiàn)為患者的急性嚴(yán)重脫水，甚至發(fā)生缺血性休克。 （2）溶瘤綜合癥：深部巨大的惡性腫瘤經(jīng)非開放式PDT治療，可因短時(shí)間內(nèi)大量腫瘤組織的壞死和吸收，引發(fā)溶瘤綜合癥。 （3）感染性休克：對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，PDT后局部感染控制不利，可能導(dǎo)致全身感染，甚至感染性休克的發(fā)生，危及生命。,36,腫瘤光動(dòng)力治療的操作方法與流

22、程,37,,,激 光,光敏劑,靜脈注射,,,,,,,,,光照間隔時(shí)間,4-48 hours,光動(dòng)力治療步驟,38,,,1.治療區(qū)或治療部位的準(zhǔn)備：根據(jù)病變大小和部位，選取平面照射區(qū)域（有毛發(fā)遮蓋處，需剃除干凈）；需經(jīng)皮穿刺行組織間照射時(shí)，局部予以備皮及消毒；需經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡引導(dǎo)的腔道照射時(shí)，按照腔道準(zhǔn)備的要求進(jìn)行消化道、陰道等內(nèi)鏡檢查的準(zhǔn)備工作。2.光敏劑給藥： （1）光敏劑皮試：將光敏劑喜泊分（血卟啉注射液，Hiporfin）原液稀

23、釋至0.01mg/ml，0.1ml皮內(nèi)注射，注射區(qū)避強(qiáng)光，15~20min后觀察局部反應(yīng)，陰性者方可用藥。（2）光敏劑給藥方式：①靜脈注射：以光敏劑原液在避強(qiáng)光條件下直接靜脈推注，推畢應(yīng)再推入數(shù)毫升生理鹽水。②靜脈輸液：先以生理鹽水250ml建立靜脈通道，再加入光敏劑以60滴/min速度輸入。輸液瓶及滴管用黑紙包裹，嚴(yán)格避光。輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，防治液體外滲。（3） 光敏劑劑量：根據(jù)所使用光敏劑的說(shuō)明書和病人體癥來(lái)選擇給藥劑量。（

24、4）給藥后根據(jù)不同藥物性質(zhì)數(shù)小時(shí)至數(shù)十小時(shí)后檢測(cè)。,39,,,3．平面激光照射：適用于皮膚、口腔和宮頸等淺表部位，估計(jì)受照腫瘤浸潤(rùn)深度<0.5cm的惡性腫瘤，如基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、濕疹樣癌、陰莖癌、宮頸癌和乳腺癌根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)等。也適用于內(nèi)鏡引導(dǎo)的內(nèi)腔器官的小癌灶和傳統(tǒng)外科手術(shù)中的瘤床照射。對(duì)較大的腫瘤，平面光斑照射可用于多次重復(fù)治療或與柱狀彌散光纖經(jīng)皮穿刺組織間照射組合應(yīng)用。 其操作程序?yàn)椋?（1

25、）常規(guī)消毒鋪巾。 （2）清除癌瘤表面的分泌物和壞死組織痂膜，充分顯露新鮮的癌性肉芽。 （3）耦合適用光纖，配戴防護(hù)眼鏡，開啟激光發(fā)射器，將光纖末端輸出的激光束功率調(diào)至治療所需的水平。 （4）將激光束垂直照射腫瘤表面，光纖末端距瘤面不應(yīng)小于1cm，光斑面積應(yīng)完全覆蓋腫瘤表面并超越其周邊1cm。光斑照射的功率密度為100～200mW/cm2，光照劑量為120～240J/ cm2，約照20min。當(dāng)單光斑面積不能

26、覆蓋腫瘤表面時(shí)，應(yīng)按劑量要求取多光斑循序組合照射，各光斑的邊緣重疊不應(yīng)小于0.5cm，光照的總劑量為各光斑劑量之和。,40,,,4．經(jīng)皮穿刺組織間照射：適用于淺表瘤徑>1cm較大腫瘤和需B超或CT定位經(jīng)皮穿刺的深部實(shí)體惡性腫瘤的PDT治療。（1）體表腫瘤經(jīng)皮穿刺組織間照射：常規(guī)消毒鋪巾后，根據(jù)適用光纖的直徑選用適應(yīng)的穿刺套針，經(jīng)皮穿刺進(jìn)入受治腫瘤內(nèi)，退出針芯，經(jīng)針管內(nèi)插入柱狀彌散光纖達(dá)穿刺深度，按光纖彌散頭的長(zhǎng)度退出針套（特制的

27、透明針套除外），將光纖的彌散頭留置瘤內(nèi)，開啟激光照射。柱狀彌散光纖組織間照射的功率和劑量依光纖彌散端的長(zhǎng)度計(jì)量。在治療較大腫瘤時(shí)，應(yīng)采取多點(diǎn)穿刺、多照射野循序布陣組合或取表面光斑照射、深部多野組織間照射相結(jié)合的照光方法，其照射野的數(shù)量和空間布陣應(yīng)根據(jù)受治腫瘤的大小、形狀和所用光纖彌散端的長(zhǎng)度而定，力求受治癌組織及其周邊1cm范圍內(nèi)的癌旁組織能充分照射。相鄰兩個(gè)平行照射野的軸心距離不應(yīng)大于1.5cm。（2）B超或CT定位經(jīng)皮穿刺組織間照

28、射：適用于深在的非腔內(nèi)實(shí)體惡性腫瘤的PDT治療。嚴(yán)格無(wú)菌的條件下進(jìn)行。在B超或CT的引導(dǎo)和定位下，避開血管、神經(jīng)和膽道等重要器官和結(jié)構(gòu)，用18G套針經(jīng)皮穿刺，將適用光纖導(dǎo)入受治腫瘤內(nèi)，行照光治療。其照射功率和劑量要求，照射野數(shù)量和空間布陣的設(shè)計(jì)，可參照淺表腫瘤經(jīng)皮穿刺組織間照射的方法和程序進(jìn)行。對(duì)于顱內(nèi)腫瘤，可在CT掃描的三維立體定位下，常規(guī)局麻，切皮鉆孔后穿刺至靶點(diǎn)，然后導(dǎo)入適用光纖進(jìn)行組織間照射。顱內(nèi)腫瘤的穿刺操作應(yīng)在顱腦專科醫(yī)師協(xié)

29、同下進(jìn)行。,41,,,5．內(nèi)鏡引導(dǎo)下的腔內(nèi)照射：適用于人體深部管狀和囊狀器官的“內(nèi)生性”惡性腫瘤。（1）按各種內(nèi)鏡檢查的常規(guī)技術(shù)操作將內(nèi)鏡插入相應(yīng)器官如氣管和食道的受治腫瘤所在部位實(shí)際觀察，并根治腫瘤的大小、形狀和所需的照光方式選取相應(yīng)的適用光纖。（2）經(jīng)內(nèi)鏡的活檢孔置入適用光纖達(dá)受治腫瘤部位，按所確定的照光方式實(shí)施照光。對(duì)較小的原位癌和早期癌（一般指癌浸潤(rùn)局限于黏膜下層以內(nèi)），適用平面光斑照射。其照光技術(shù)和照光劑量參照體表微小

30、惡性腫瘤的平面光斑照射。對(duì)瘤徑大于1cm，未發(fā)生梗阻的惡性腫瘤，適用柱狀彌散光纖的腔內(nèi)彌散照射，并于首次照光后24～48h清除瘤表壞死組織后，再次重復(fù)照光治療。重復(fù)照光的劑量與首次照射相同。柱狀彌散光纖腔內(nèi)照射的光纖彌散端長(zhǎng)度應(yīng)能分別超出受治腫瘤上下極各1cm，其照光的常用劑量見表4-1。某些已經(jīng)發(fā)生管道阻塞的惡性腫瘤，其病程多屬中晚期。對(duì)此類患者，PDT應(yīng)以解除梗阻為首要治療目標(biāo)。其照光方式，應(yīng)將彌散光纖沿管腔的軸心方向插入瘤內(nèi)行組織

31、間照射，但一次光纖插入不應(yīng)超過(guò)5cm，以免光纖偏向損傷管壁。部分瘤組織堅(jiān)韌，光纖難以插入的患者，可先用特制的金屬導(dǎo)絲或擴(kuò)張器適度擴(kuò)張后插入光纖行照光治療。腔內(nèi)組織間照光的劑量參照腔內(nèi)彌散照射。,42,,,表4-1 腔內(nèi) PDT的腫瘤范圍和柱狀光纖彌散端長(zhǎng)度與照射劑量,43,,,（3）內(nèi)鏡下PDT的壞死組織清除：首次照光治療后，為擴(kuò)大照光范圍和確保治療效果，常需于48h后行重復(fù)照光。其前提條件是壞死組織的清除。在內(nèi)鏡下鑒別壞死組織和癌性

32、肉芽，前者顏色灰暗，無(wú)血運(yùn)，質(zhì)地松軟，用活檢鉗用力鉗取也無(wú)出血；后者則顏色鮮紅，質(zhì)地較脆，觸之易出血。食管內(nèi)壞死組織清除可用“活檢鉗鉗取法”，和“內(nèi)鏡推拉摧毀法”三種方法。氣管內(nèi)壞死組織清除則只適用“鉗取法”并實(shí)時(shí)通過(guò)活檢管道吸引，避免其碎塊殘留肺內(nèi)。對(duì)大塊的壞死組織，則應(yīng)在活檢鉗夾牢靠后，連同支氣管鏡一并退出，避免大塊組織脫落阻塞分支支氣管甚至導(dǎo)致患者窒息的危險(xiǎn)。內(nèi)鏡下清除壞死組織的操作禁忌是用活檢鉗漫無(wú)目的地亂咬亂鉗而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥

33、。,5．內(nèi)鏡引導(dǎo)下的腔內(nèi)照射：適用于人體深部管狀和囊狀器官的“內(nèi)生性”惡性腫瘤。,44,,,6．傳統(tǒng)外科手術(shù)中PDT的照射：惡性腫瘤傳統(tǒng)外科切除聯(lián)合PDT的術(shù)中照光適用于瘤床照射和某些癌瘤經(jīng)姑息性切除后，其殘留組織的處理，尤其適用于胸、腹膜多發(fā)廣泛的間皮細(xì)胞瘤或轉(zhuǎn)移癌灶的治療。所有術(shù)中照射均在直視下操作。其照光方式視情況選用平面光斑、組織間或囊腔內(nèi)彌散照射。照光劑量參照體表惡性腫瘤的PDT。需要指出的是，術(shù)中照射更強(qiáng)調(diào)非瘤區(qū)正常組織的避

34、光保護(hù)，尤其是胸、腹膜廣泛照射容易導(dǎo)致大量滲出和波及全身的“炎性反應(yīng)綜合癥”。手術(shù)切口長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)影燈照射，也可導(dǎo)致術(shù)后傷口潰裂。,45,光動(dòng)力治療腔道內(nèi)腫瘤的經(jīng)典案例,,,,46,Barrett食管病的光動(dòng)力治療,,,,47,48 hrs post-PDT,Screening EGD,PDT,3 mos post-PDT,Barrett食管病的光動(dòng)力治療,48,進(jìn)展期食管癌的光動(dòng)力治療,,,,圖片由北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科提供,圖1治療前，

35、病灶致使食管管腔完全梗阻，患者不能進(jìn)食。,圖2 PDT治療后復(fù)查，食管管腔基本通暢，患者進(jìn)食基本正常。,49,進(jìn)展期食管癌的光動(dòng)力治療,,,,圖片由北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科提供,圖1治療前，病灶致使食管管腔完全梗阻，不能進(jìn)食。,圖2 PDT治療后復(fù)查，食管管腔基本通暢，患者可進(jìn)食。,50,進(jìn)展期食管癌的光動(dòng)力治療,,,,圖片由中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院激光醫(yī)學(xué)科提供,圖1. 術(shù)前胃鏡下的進(jìn)展期食管癌,圖2 PDT術(shù)后1周胃鏡檢查示腫瘤組織壞

36、死，病灶與正常組織分界清晰。,圖3 PDT術(shù)后5周胃鏡檢查示腫瘤組織完全消失，粘膜光滑，未見糜爛及潰瘍。,51,早期食管癌的光動(dòng)力治療,,,,圖片由中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院激光醫(yī)學(xué)科提供,圖1. 術(shù)前胃鏡下的食管原位癌左、胃鏡檢查 右、胃鏡檢查結(jié)合碘染色,圖2 食管原位癌PDT術(shù)后1周示腫瘤組織壞死，食管黏膜全周潰瘍性改變。,圖3 PDT術(shù)后4周食管原位癌處潰瘍性改變。,圖4. PDT術(shù)后8周食管原位癌消失，少量瘢痕形成。,

37、52,賁門癌的光動(dòng)力治療,,,,圖片由北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科提供,圖1 PDT治療前，賁門癌病灶致使梗阻，患者不能進(jìn)食。,圖2 PDT治療后復(fù)查，管腔基本通暢，患者可進(jìn)食。,53,胃竇小彎腺癌的光動(dòng)力治療,,,,術(shù)前胃竇小彎隆起型腫物,圖片由北京腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科提供,術(shù)后8周胃竇小彎腫物較前變平縮小,復(fù)查胃鏡見腫物較前增大,術(shù)后5周腫瘤組織完全消失，胃竇小彎側(cè)原潰瘍愈合，瘢痕形成,54,氣管轉(zhuǎn)移癌的腔內(nèi)治療,,,,第一次治療前,圖片由廣

38、州市腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科提供,治療中,48小時(shí)后,6個(gè)月后,55,舌癌的光動(dòng)力治療,,,,ＰＤＴ治療前,ＰＤＴ治療后2年,圖片由南方醫(yī)院腫瘤光動(dòng)力中心提供,56,喉癌的光動(dòng)力治療,,,,圖1. 喉癌 PDT術(shù)前,圖2 PDT術(shù)后2天,圖3 PDT術(shù)后4周后，腫瘤壞死脫落,管腔通暢,,,,圖片由南方醫(yī)院腫瘤光動(dòng)力中心提供,57,直腸癌的光動(dòng)力治療,,ＰＤＴ治療前,ＰＤＴ治療中,圖片由南方醫(yī)院腫瘤光動(dòng)力中心提供,ＰＤＴ治療后48小時(shí),ＰＤＴ

39、治療后2年,58,膀胱癌的光動(dòng)力治療,,,ＰＤＴ治療前,ＰＤＴ治療中,圖片由南方醫(yī)院腫瘤光動(dòng)力中心提供,ＰＤＴ治療后48小時(shí),ＰＤＴ治療后2個(gè)月,59,鼻咽癌的光動(dòng)力治療,,,ＰＤＴ治療前,ＰＤＴ治療后6個(gè)月,圖片由南方醫(yī)院腫瘤光動(dòng)力中心提供,ＰＤＴ治療中,ＰＤＴ治療中,60,光動(dòng)力治療實(shí)體腫瘤案例,,,,61,光動(dòng)力治療腦膠質(zhì)瘤（術(shù)中PDT）,62,立體定向引導(dǎo)下光動(dòng)力治療腦膠質(zhì)瘤,,,,立體定向下對(duì)復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行光動(dòng)力

40、治療（局部麻醉）,63,光動(dòng)力治療腦膠質(zhì)瘤（立體定向下PDT）,,,,ＰＤＴ治療前,ＰＤＴ治療前,ＰＤＴ治療后16小時(shí),ＰＤＴ治療后1周,64,,,,laser,tumor,fibre,經(jīng)皮穿刺PDT治療腫瘤,肝癌 經(jīng)皮穿刺進(jìn)行光動(dòng)力治療,實(shí)體腫瘤光動(dòng)力治療模式圖,65,PAGET?。ㄆつw癌）的光動(dòng)力治療,,,ＰＤＴ治療前,ＰＤＴ治療后2年,圖片由南方醫(yī)院腫瘤光動(dòng)力中心提供,ＰＤＴ治療后2年,ＰＤＴ治療前,66,腫瘤光動(dòng)力治療的護(hù)理,

41、67,,,護(hù)理方案,腫瘤光動(dòng)力治療護(hù)理方案，主要側(cè)重于PDT治療的光敏劑過(guò)敏及用藥治療后的避光及過(guò)敏處理，以及PDT的不良反應(yīng)、副作用或并發(fā)癥的護(hù)理處理等。1、術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)建立靜脈通道、光敏劑皮試與給藥方式等；2、術(shù)后觀察：可能并發(fā)癥與對(duì)癥處理等。,68,,,腫瘤光動(dòng)力治療術(shù)前后護(hù)理、避光指南,1、術(shù)前準(zhǔn)備2、術(shù)后觀察3、避光指南,69,,,腫瘤光動(dòng)力治療術(shù)前后護(hù)理、避光指南,術(shù)前準(zhǔn)備：,1、病房要求:病房的門窗必須用黑色

42、遮光布,采用小功率乳白色燈光照明或使用臺(tái)燈。2、光敏劑的使用方法: 喜泊分 5mg/kg加入到溶解在250ml生理鹽水中（用避光輸液袋），在避光病房中給患者輸液。用藥之前,需做光敏劑皮試,即抽取1ml喜泊分(血卟啉注射液)原液，在患者皮膚下注射，觀察15分鐘，未發(fā)現(xiàn)注射點(diǎn)附近過(guò)敏征象。3、病人注射光敏劑后需及時(shí)戴墨鏡、住入暗房；并注意觀察病情變化情況。4、注射光敏劑24-48小時(shí)后做PDT治療，必要時(shí)第二天重復(fù)一次。,70,,,腫

43、瘤光動(dòng)力治療術(shù)前后護(hù)理、避光指南,術(shù)后觀察：1、PDT術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)注意觀察病人的局部粘膜水腫情況，特別是支氣管癌、喉癌PDT術(shù)后病人，以防喉頭或支氣管粘膜嚴(yán)重水腫導(dǎo)致起到阻塞；必要時(shí)可預(yù)防性使用激素兩天。2、PDT術(shù)后第二天至四周注意觀察支氣管肺癌病人的腫瘤壞死情況，以防大塊腫瘤壞死脫落造成氣道阻塞或創(chuàng)面出血；必要時(shí)用支氣管鏡清除壞死物，以保持呼吸道通暢；食道癌病人也要注意穿孔及出血等少見并發(fā)癥。3、一個(gè)月內(nèi)隨時(shí)注意病人皮膚暴露

44、部分，出現(xiàn)光過(guò)敏性皮炎及時(shí)抗過(guò)敏對(duì)癥處理。一個(gè)月后先讓小部分皮膚暴露在陽(yáng)光下，證實(shí)無(wú)過(guò)敏癥狀才可外出。4、部分食道癌及支氣管肺癌病人術(shù)后出現(xiàn)胸痛、惡心嘔吐、呼吸困難等癥狀，但一般能耐受。5、如果病人已作過(guò)放療,需等2-4周后再作PDT。如果病人做PDT治療后需再作放射治療，需要等一個(gè)月以后進(jìn)行。6、PDT治療可以和化療同時(shí)進(jìn)行，部分化療藥物還與PDT治療有協(xié)同作用。,71,,,第1天 患者的皮膚和眼睛對(duì)光線非常敏

45、感。故要避免直接暴露在陽(yáng)光下的一切可能。如果患者從家到醫(yī)院，那么要確?；颊咄耆谏w。 A、留在黑暗的房間。 B、為使您從醫(yī)院返回的準(zhǔn)備，拉上窗簾或暗的材料覆蓋到你家的窗戶避免陽(yáng)光直射。 C、只使用一個(gè)60瓦燈泡（11瓦節(jié)能）或更少瓦數(shù)的燈泡。 D、患者可以觀看電視，安全距離至少2米以上，并戴黑色眼鏡。 E、患者不要使用電腦。,光動(dòng)力治療患者避光指南,72,,,第2-7天 患者眼睛依然對(duì)明亮的光線敏感?；颊咭?/p>

46、戴黑眼鏡，如果暴露在光線下，那么患者仍有可能感到眼痛或頭痛?；颊咂つw對(duì)光仍是敏感的。 F、漸漸增加暴露在室內(nèi)光線照射的情形。在這個(gè)星期，可以慢慢恢復(fù)到正常的室內(nèi)照明狀態(tài)。 G、在白天保持室內(nèi)，但你可能會(huì)戶外天黑以后。 H、繼續(xù)避免直接暴露在陽(yáng)光和直接光從家用電器。如果是絕對(duì)必??要去在白天室外一小時(shí)，包括你的身體完全由深色衣服緊密編織的材料和戴墨鏡。如果必須外出，那么一定要全身完全覆蓋，避免坐在靠近窗戶處。 J、如果患者不小心

47、暴露皮膚太光，可能會(huì)遇到刺痛或燒灼感。發(fā)生這種情況，遠(yuǎn)離光照區(qū)，并立即就醫(yī)。,光動(dòng)力治療患者避光指南,73,,,第8~14天 患者的皮膚對(duì)光還敏感。讓要避免強(qiáng)烈陽(yáng)光直射和室內(nèi)強(qiáng)光照明。白天如在戶外，要留在陰涼處。 K、患者可開始在白天去戶外，但你必須留在陰影區(qū)，避免陽(yáng)光直射和強(qiáng)的室內(nèi)照明。 繼續(xù)穿長(zhǎng)袖衣服并能擋住陽(yáng)光，切記皮膚（手，臉）不可過(guò)度曝光。 N、第8天，患者可以去戶外很短的時(shí)間（10-15分鐘），但是必須

48、留在陰涼處。如果患者沒有任何發(fā)紅，灼熱或在未來(lái)起泡24小時(shí)，那么你就可以逐漸增加時(shí)間，但要在遮蔭下度過(guò)一個(gè)星期的室外活動(dòng)。 O、如果發(fā)現(xiàn)任何發(fā)紅，灼熱或起泡后現(xiàn)象，就要咨詢醫(yī)生，在這些癥狀已消失之前，不再增加曝光時(shí)間。,光動(dòng)力治療患者避光指南,74,,,光動(dòng)力治療患者避光指南,第15天或以上患者對(duì)光的敏感逐漸恢復(fù)到正常狀態(tài)，慢慢地可忍受光的直照射，回到從前狀態(tài)。P、患者可以用手在陽(yáng)光直照5分鐘來(lái)觀察24小時(shí)內(nèi)有沒有光敏損害情況，

49、逐漸增加次數(shù)和時(shí)間長(zhǎng)度。Q·、如果沒有出現(xiàn)明顯的光敏損害情況，可常試第一天暴露在光照下一次15分鐘，沒問(wèn)題，則之后每一天逐漸增加時(shí)間，每次增加15分鐘。R、防曬霜提供不了患者對(duì)光感度的保護(hù)。 S、至少3個(gè)月不要日光浴或使用太陽(yáng)燈或日光浴床。 T、避免眼部檢查，使用明亮的燈光，至少30天。,75,,,患者的避光經(jīng)驗(yàn),普通病房（拉上窗簾即可）避免太陽(yáng)光直接照射皮膚、眼睛等冬天出門不需特殊的防護(hù)夏天出門穿長(zhǎng)袖衣服