術(shù)后處理 ppt課件

1、冠脈介入術(shù)后處理,首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院 心內(nèi)科 劉文嫻,PCI術(shù)后面臨的問題,血運重建是否完全完全血運重建血栓問題按照冠心病二級預防的方案指導病人生活方式的改變藥物治療不完全血運重建抗心絞痛治療,住院期間治療方案,抗血小板和抗凝治療觀察：穿刺部位有無出血有無心肌缺血復發(fā) 有無造影劑引起的腎功能改變,再發(fā)心肌缺血,50%的PCI術(shù)后會有胸痛，關(guān)鍵是觀察心電圖有無心肌缺血的改變，一旦確定心肌缺血，處理依據(jù)：

2、血液動力學是否穩(wěn)定缺血心肌的范圍繼續(xù)治療成功的可能性處理方法：抗血小板抗凝再次血運重建,造影劑引起的腎功能改變,尤其是糖尿病或已有腎功能減退的患者注意術(shù)后72小時的腎功能評價術(shù)后早期避免使用對腎功能損害的藥物抗生素二甲雙胍等,抗血小板治療,,PCI后的血小板激活早期和長期缺血事件的危險,1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503 2. Steinh

3、ubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380. Abstract 1993,支架植入的并發(fā)癥,動脈粥樣血栓形成性疾病的并發(fā)癥,血小板活化的途徑與抗血小板藥物,,,,,,,,,,GP IIb/IIIa,,,,,,GP IIb/IIIa,,,血小板,5-羥色胺,腎上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TxA2,膠原,纖維蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗劑,抵克力得氯吡格雷,阿

4、司匹林,,腺苷,,,,,,,,,,,,,ADP,AMP,前列環(huán)素,,,,潘生丁,攝取,,,,,血小板激活通道,,,血小板聚集,纖維蛋白原,,,,纖維蛋白結(jié)合位點,,,,,,,ADP,凝血酶,血小板,阿司匹林的應用,阿司匹林減少PCI術(shù)后的缺血并發(fā)癥阿司匹林也是冠心病二級預防的基本用藥,2001年ACC/AHA 經(jīng)皮冠脈介入指南2001 ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Inte

5、rvention(Revision of the 1993 PTCA Guidelines),,JACC Vol. 37, No. 8, 2001,阿司匹林降低冠狀動脈成形術(shù)后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率，盡管還未確定在冠狀動脈成形術(shù)中阿司匹林的最小有效劑量，但據(jù)經(jīng)驗劑量，通常推薦至少在PCI術(shù)前2小時應用 80～325mg/d在冠狀動脈成形術(shù)中雖然其他抗血小板藥物具有與阿司匹林相同的抗血小板作用，但常規(guī)應用于阿司匹林敏感患者的替代抗血小板治

6、療，并且必須提前72小時給予，以獲得最大的血小板抑制作用,術(shù)前用藥阿司匹林能減少介入治療后心臟缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，一般建議劑量是100~300mg/d，從術(shù)前2～3天開始使用。既往未服用阿司匹林的AMI 患者，在決定進行緊急介入治療后應立即給予300mg水溶性阿司匹林制劑口服擬行支架置入術(shù)的患者，術(shù)前均應在阿司匹林基礎上加服氯吡格雷或噻氯匹定術(shù)后用藥介入治療后的患者應長期使用阿司匹林100～300mg/d,中國經(jīng)皮冠狀動脈介入

7、治療指南,中華心血管病雜志２００２年１２月第３０卷第１２期,阿司匹林在冠心病的指南中的地位總結(jié),100mg - 臨床合適劑量,抑制血小板功能的最佳劑量,冠心病患者停用阿司匹林是否會加重其癥狀？,包含1236例ACS患者的一項研究中，383例長期規(guī)律服用阿司匹林，其中51例近1個月內(nèi)停用阿司匹林。停用阿司匹林后1月內(nèi)癥狀再發(fā)率為13.3%，平均停藥后癥狀再發(fā)時間為10 ±1.9天。復發(fā)的患者中，停藥者ST段抬高的ACS發(fā)生率高

8、于不停藥者(39% vs. 18%; P< 0.001)。,J Am Coll Cardiol 2005;45:456 –9,阿斯匹林抵抗定義及其發(fā)生率？,阿斯匹林對血小板一種或多種功能的無明顯影響的實驗室現(xiàn)象，大約有20-30%的病人對阿斯匹林無反應或反應低下。,Patrono C et al. Chest 2001;119:39S-63S,阿斯匹林抵抗對冠心病患者的影響,與沒有阿司匹林抵抗患者相比較，阿司匹林抵抗患者臨床心血管

9、事件（死亡/心梗/MVA）發(fā)生率顯著增加（平均隨訪800天，約10%比40%）。,Gum P, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:961-965,阿司匹林抵抗對冠心病患者接受PCI有何影響？,阿司匹林抵抗患者擇期PCI后心肌壞死標記物增高3倍以上。意義：在接受PCI的患者中需要監(jiān)測ASA-抵抗性；增加或更換抗凝療法。,J Am Coll Cardiol 2003; 41:961-965,ADP受體拮抗

10、劑的應用,,,通過選擇性抑制ADP與其受體結(jié)合發(fā)揮作用阻斷血小板聚集的進程,阻斷ADP受體,,,ADP,,,,ADP,,,纖維蛋白原結(jié)合位點,,,,,氯比格雷,氯吡格雷,纖維蛋白原結(jié)合減少,纖維蛋白原,,,,血小板,,波立維:新型的抗血小板藥物,波立維,H,選擇性抑制ADP與血小板受體的結(jié)合及活化ADP介導的糖蛋白IIb/IIIa受體 更加有效而安全性,,,PCI-CURE,PCI－CURE研究是一個前瞻性、隨機雙盲的研究。在CUR

11、E研究中接受PCI治療的患者，隨機分入標準治療（包括阿司匹林）加用波立維組，或單純標準治療（包括阿司匹林）組 目的驗證以下假說：對預防PCI后第一個月內(nèi)的重要缺血性事件,標準治療（包括阿司匹林）+波立維組優(yōu)于單純標準治療（包括阿司匹林）組確定PCI后接受波立維長期治療（長達1年）將獲得額外的臨床益處,The CURE Investigators. Lancet August 2001,PCI-CURE – 研究設計,*Open-l

12、abel therapy could include ADP-receptor antagonist in combination with ASA?Standard therapy always included ASA, and could also include heparin, LMWH, GP IIb/IIIa inhibitors post-randomization, beta-blockers, ACE inhi

13、bitors, lipid-lowering agents, and/or other therapies or interventions (e.g. PTCA, CABG) at physician’s discretion,LMWH, low-molecular-weight heparin; GP, glycoprotein; PTCA, percutaneous transluminal coronary angiop

14、lasty; CABG, coronary artery bypass graft,The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001,,,PCI,,12 月,12 月,波立維 75 mg od + 標準治療?(n=1313),安慰劑 1 片 od + 標準治療?(n=1345),PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù),30天,30天,,,,開放治療*2–4 weeks,,,,,,,PCI-CU

15、RE – 終點,PCI后30天內(nèi)的下列終點聯(lián)合:心血管死亡心肌梗死緊急的目標血管再次血運重建手術(shù)從PCI到隨訪結(jié)束后的下列終點聯(lián)合:心血管死亡心肌梗死,The CURE Investigators. Lancet August 2001,PCI-CURE – 總體長期?結(jié)果從隨機分組至隨訪結(jié)束時? ，心血管死亡或心肌梗死的聯(lián)合終點,,0.15,0.10,0.05,0.0,,,10,,0,,40,,100,,200,,300

16、,,400,累積事件率,31% RRRp=0.002n=2658,隨訪天數(shù),a,b,,,a = 從隨機分組至PCI的時間中位數(shù) (10 天)b = PCI時間中位數(shù)后 30 天,標準治療? 波立維 + 標準治療?,The CURE Investigators. Lancet August 2001,,,?至 12 個月 ?包括阿司匹林,,,12.6%,8.8%,PCI-CURE – 結(jié)論,在CURE研究中接受PCI治療的2

17、658例患者中，對心血管死亡或心肌梗死的聯(lián)合終點而言:從隨機分組至隨訪結(jié)束，波立維治療能使心血管死亡和心肌梗死聯(lián)合終點相對危險降低 31％(p=0.002)從PCI至隨訪結(jié)束，長期使用? 波立維能使心血管死亡和心肌梗死聯(lián)合終點相對危險降低 25％(p=0.047)對需要行PCI的急性冠脈綜合征患者，在標準治療 （包括阿司匹林）的基礎上應用波立維，能夠獲得早期的有益作用以及持續(xù)的長期益處,,The CURE Investiga

18、tors. Lancet August 2001,PCI-CURE – 臨床意義,PCI-CURE 研究證實了以下處理的益處:在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上早期（PCI之前）開始應用波立維對已行PCI的不穩(wěn)定性心絞痛/非Q波性心肌梗死患者,在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上長期? 給予波立維證實在標準治療（包括阿司匹林）的基礎上加用波立維的總體安全性和耐受性CURE 和 PCI-CURE 的結(jié)果均提示，不論處理策略和計劃的差

19、異，對所有適合的不穩(wěn)定性心絞痛 / 無Q波性心肌梗死患者，均應盡早開始波立維治療,The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001The CURE Investigators. Lancet August 2001,The CREDO TrialClopidogrel for the Reduction of EventsDuring Observation,CREDO目的,在接受標準

20、治療（包括阿斯匹林）的患者中，評價波立維75mg與安慰劑長期（1年）治療的長期療效在接受PCI的患者中，評價預先給予300mg負荷劑量治療對28天時死亡（所有原因），心梗（Q或非Q波）或緊急靶血管血運重建聯(lián)合終點的影響評價波立維的安全性，尤其是大出血事件的發(fā)生及被迫停用研究藥物的頻率,UTVR= Urgent Target Vessel Revascularization,Steinhubl S, et al. JAMA, No

21、vember 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420,CREDO 終點,1年終點到1年時首次出現(xiàn)下列的任何事件：死亡，心?；蛑酗L28 天終點到28天時首次出現(xiàn)下列癥狀群的任何事件：死亡，心?；蚓o急靶血管血運重建,Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420,1 年,CREDO 波立

22、維在PCI患者中的療效和安全性,A組,B組,n=2116 患者,,,,PCI,28天,安慰劑負荷劑量 + ASA 325 mg,安慰劑 + ASA 81–325 mg,,,,,,,波立維 75 mg + ASA 81–325 mg,,,,,,PCI前3–24 小時,波立維負荷劑量300 mg+ ASA 325 mg,波立維 75 mg+ ASA 325 mg,波立維 75 mg+ ASA 325 mg,CREDO主要結(jié)果,C

23、REDO支持在PCI人群中長期（1年）使用波立維CREDO 顯示:波立維的長期治療（1年）可以顯著地減少PCI病人的死亡，心梗和中風 (RRR 27%, p= 0.02)在PCI前（>6小時）波立維的負荷劑量可以顯著地減少28天時的死亡，心梗和靶血管血運重建發(fā)生率(RRR 39%, p=0.051)。CREDO 的益處:對所有的亞組病人是一致的與患者原來接受的治療無關(guān) (接受GPIIb/IIIa拮抗劑治療的患者在2

24、8天時顯示出更多的益處)在1年時大出血事件無統(tǒng)計學意義的增加(8.8% vs. 6.7%, p=0.07) ，小出血事件相似,CREDO主要信息顯示出波立維在PCI病人中的長期益處,1年的長期結(jié)果顯示心梗，中風和死亡的聯(lián)合終點RRR達27％ (p=0.02)。結(jié)果顯示，在PCI前盡早地用波立維治療可以進一步增加益處。29天到1年間的高RRR (37.4 %RRR, p=0.04)顯示出波立維的長期保護作用（到1年）。CREDO

25、研究的病人接受的是美國最好的標準治療（約50％的病人接受GPIIb/IIIa拮抗劑)。波立維的益處對所有的病人亞組均是一致的，與患者原來接受的背景治療無關(guān)，具有相似的安全性。,波立維 預防更多的缺血性事件,CREDO研究再一次證明波立維的長期（1年）療效。波立維300mg負荷量起效迅速，為行PCI術(shù)的病人提供及時的保護。波立維無論是300mg負荷量還是長期每天75mg,都具有良好的安全性與耐受性 。CREDO研究再次證明波立維

26、有效劑量為75mg。,接受PCI的冠心病患者氯吡格雷的負荷劑量應為多少：300mg/600mg？,CREDO研究結(jié)果提示：在PCI術(shù)前3-24小時，給予300mg負荷量的氯吡格雷，與不給負荷劑量者比較，能顯著降低患者術(shù)后（-28天）死亡、MI、UTVR等MACEs的發(fā)生率（5.8%比8.3%，P=0.051） JAMA. 2002

27、; 288(19):2411-20對于PCI術(shù)后抗血栓治療，氯吡格雷600mg也是安全、有效的，尤其是緊急PCI手術(shù)（應用氯吡格雷時間<PCI前6h）的高?；颊?，建議將氯吡格雷負荷劑量加倍至600mg。ARMYDA-2研究結(jié)果提示：術(shù)前4-8小時接受600mg的氯吡格雷與接受300mg相比，前者30天的主要終點（死亡/MI/TVR）的發(fā)生率顯著下降（4%比12%，P=0.041）。,Catheter Cardiovasc I

28、nterv 2002;55(4):436-41 Chest 2004;126(3s):576s-599sARMYDA-2，from ACC2005,PCI術(shù)后氯吡格雷應服用多長時間？,PCI-CARE：PCI至隨訪結(jié)束，長期使用波立維（1年）能夠使心血管死亡和心肌梗死聯(lián)合終點相對危險度降低25％（p=0.047）。CREDO研究也顯示了類似的結(jié)果。

29、 JAMA, 2002(288):2411-2420PCI術(shù)后冠心病患者接受氯吡格雷治療1年者平均每人花費$879，與只接受1個月治療者相比減少2.6%的心梗發(fā)生率。而心梗將使預期壽命平均減少2年，每年每人花在挽救生命上的費用是$15696。延長的氯吡格雷治療在PCI術(shù)后在經(jīng)濟學上是值得的，特別是在高?；颊摺Ｆ浣?jīng)濟學效益取決于氯吡格雷的價格及服用氯吡格雷后心肌梗死的發(fā)病率。

30、 J Am Coll Cardiol 2005;45:369 –76CURE：非ST段抬高ACS患者接受氯吡格雷治療1年可減少MACE事件發(fā)生率，且在經(jīng)濟學上是值得的。 J Am Coll Cardiol

31、2005;45:838–45,阿司匹林合用噻氯匹定或肝素的療效比較,ISAR trial of 517 patients treated with Palmaz-Schatz (PS) stents for acute MI, suboptimal angioplasty, or other “high-risk” clinical and anatomic featuresPatients were randomly assign

32、ed to treatment with aspirin + ticlopidine or aspirin + intravenous heparin The primary end point of cardiac death, MI, coronary bypass surgery, or repeat angioplasty Events occurred in 1.5% of patients assigned to an

33、tiplatelet therapy and 6.2% of those assigned to anticoagulant therapy (relative risk, 0.25; 95% confidence interval, 0.06 to 0.77),阿司匹林合用噻氯匹定或華法令的療效比較,In another randomized trial of antiplatelet (aspirin + ticlopidine)

34、 versus anticoagulant (aspirin + warfarin) therapy in high-risk patients (suboptimal or multiple stent deploymentthe composite occurrence of death, MI, and urgent repeat revascularization (5.6% vs. 11%; p = 0.07) Major

35、 bleeding or vascular complications (1.7% vs. 6.9%),氯吡格雷抵抗的定義和發(fā)生率,氯吡格雷抵抗是指服用氯吡格雷的患者對該藥物低反應性或無反應性的表現(xiàn)。服用24小時后對氯吡格雷無反應的患者發(fā)生率在4％-30%。,J Am Coll Cardiol. 2005;45:1157– 64.,氯吡格雷抵抗的機制？,外源性因素：?患者的低依從性；?不合適的氯吡格雷劑量；?藥物之間的相互作用（藥物對細

36、胞色素P450 3A4的作用）。內(nèi)源性因素包括：?基因變異，包括ADP P2Y12受體的多型性及細胞色素P450 3As的多型性；?內(nèi)源性ADP釋放增加；?通過其他途徑造成的血小板激活包括：a.對兒茶酚胺介導的血小板激活抑制不利；b.通過ADP P2Y1受體造成的血小板聚集增多；c.非ADP P2Y12受體依賴的血小板聚集的上調(diào)（包括血栓素、TXA2及膠原）。,J Am Coll Cardiol. 2005;45:1157– 64.,

37、氯吡格雷抵抗的機制？,J Am Coll Cardiol. 2005;45:1157– 64.,氯吡格雷抵抗的檢測和處理,氯吡格雷抵抗的發(fā)生目前是無法預測的；對氯吡格雷抵抗的定義及檢測方法尚無統(tǒng)一標準；目前尚無治療方法能夠克服氯吡格雷抵抗；PCI術(shù)后患者若存在氯吡格雷抵抗，目前臨床上有效的方法是增加氯吡格雷的劑量。,J Am Coll Cardiol. 2005;45:1157– 64.Circulation. 2003;107:29

38、08-2913J Am Coll Cardiol 2005;45:246 –51Polish Heart J.2005;62:2,PCI術(shù)后患者氯吡格雷抵抗是否會增加其再發(fā)心血管事件的機率？,是的。在接受直接PCI治療并植入支架的STEMI患者中，對氯吡格雷低反應或無反應者其再發(fā)心血管事件（支架內(nèi)血栓、心肌梗死、再發(fā)ACS及外周動脈閉塞）率明顯高于對氯吡格雷反應良好者（P＝0.007）。在STEMI患者中有超過25%的患者存在對氯吡

39、格雷抵抗，這可能會造成再發(fā)心血管事件的高風險。 Circulation. 2004;109:3171-3175,冠心病支架術(shù)后口服西洛他唑的安全性及療效,在預防支架術(shù)后血栓并發(fā)癥的作用上，西洛他唑的安全性和有效性均與氯吡格雷相同。 Am

40、J Cardiol.2005;95(7):859-62.西洛他唑在預防支架術(shù)后臨床和造影再狹窄方面優(yōu)于噻氯匹定。 Am Heart J.2001;141:124-30.在預防支架術(shù)后血栓并發(fā)癥的作用上，西洛他唑的安全性和有效性均與噻氯匹定相同。

41、 Am J Cardiol 2000;86:499-503,GP IIb/IIIa Inhibitors,,GP IIb/IIIa Inhibitors的作用機制,The binding of fibrinogen and other adhesive proteins to adjacent platelets by means of the GP IIb/IIIa receptor serves as

42、 the “final common pathway” of platelet-thrombus formation and can be effectively attenuated by GP IIb/IIIa antagonists.These agents have reduced the frequency of ischemic complications after coronary angioplasty.,GP II

43、b/IIIa Inhibitors have reduced the frequency of ischemic complications after coronary angioplasty.,,Based on the numerous trials , intravenous GP IIb/IIIa receptor inhibitors should be considered in patients undergoing

44、coronary angioplasty, particularly those with unstable angina or with other clinical characteristics of high-risk. There is no consistent evidence that the GP IIb/IIIa inhibitors reduce the frequency of late restenosis

45、in the nondiabetic patient. In EPISTENT, diabetic patients who received abciximab therapy in conjunction with stent deployment had a 51% reduction in target-vessel revascularization at 6 months. This trial is the only

46、one that has shown a reduction in target-vessel revascularization in the diabetic group.It will be important to determine if supporting evidence is found from other trials using this agent and other GP IIb/IIIa antagoni

47、sts.,血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑Abciximab在PCI中的應用如何？,ISAR REACT研究：接受PCI治療的低至中危患者中，在阿司匹林聯(lián)合負荷劑量氯吡格雷治療的基礎上，加用GP IIb/IIIa拮抗劑阿昔單抗（Abciximab）在術(shù)后30天內(nèi)并未顯示出額外的益處。EPIC試驗：在常規(guī)肝素（固定劑量）加阿司匹林的基礎上，ReoPro 使30日復合終點事件（死亡、非致命心肌梗死、緊急介入治療）較安慰劑組下降35

48、%，6個月下降23%?；颊甙l(fā)生大出血和需輸血者增加了1倍（6.6%比14%）。越是高?；颊?急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛行PTCA術(shù))，獲益越明顯。3年的隨訪結(jié)果顯示ReoPro對主要終點事件的影響仍持續(xù)存在。 Lancet, 1994, 343:881-886,血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑Abciximab在PCI中的應用如何？,EPISTENT試驗：支架加a

49、bciximab使30天和1年主要終點事件（死亡、心肌梗死或緊急血管重建）明顯下降；在糖尿病病人，支架加abciximab可有效防止再狹窄的發(fā)生。 Lancet, 1998, 352: 87-92ADMIRAL試驗： Abciximab使行直接支架置入的急性心肌梗死患者30日主要終點事件（死亡、心肌梗死和缺血導致的靶血管重建）顯著下降（P<0.03），大出血略有增加（4.0%比2

50、.6%）,在應用阿司匹林和肝素的基礎上，靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑導致出血并發(fā)癥增加與肝素劑量是否有關(guān)？,PROLOG試驗：降低肝素用量至活化的凝血時間(ACT) 200s-300s，可使這一并發(fā)癥明顯下降，不影響抗栓效果。一旦出現(xiàn)嚴重的出血并發(fā)癥，應在停用抗血栓藥物的同時輸注新鮮血小板 Am J Cardiol, 1997, 79:

51、 286-291,抗凝治療,,不同低分子肝素（LWMH）抗血栓活性是否一樣？,不一樣。不同的LWMH生物利用度不一樣，抗Xa/IIa的比值不一樣，抗栓的強度也不一樣。,Haemostasis 1988;18(S): 3-15,LWMH和血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合應用的安全性和有效性如何？,INTERACT研究：對于非ST段抬高的ACS患者，在聯(lián)合應用阿司匹林、eptifibatide的基礎上，同時應用依諾肝素可以提高臨床

52、療效，優(yōu)于普通肝素（96小時主要的非冠脈手術(shù)出血：1.8%比4.6%，P=0.03；30天死亡或心肌梗死聯(lián)合終點的發(fā)生率：5%比9%，P=0.031）。 Circulation 2003;107:238-244

53、 JAMA. 2004;292:55-64,低分子肝素在PCI術(shù)中應用的安全和有效性如何？,ACTION研究：依諾肝素在MACE(14% vs 8% )及出血（10% vs 5%）發(fā)生率上少于普通肝素，但兩者均不具有統(tǒng)計學意義。與普通肝素相比，依諾肝素與血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用可能能夠減少擇期PCI術(shù)后早期出血及圍手術(shù)期缺血并發(fā)癥

54、 Am J Cardiol. 2005;95:1295-301一項非隨機研究：非ST段抬高ACS患者中，連續(xù)兩劑依諾肝素皮下注射后進行PCI的早期介入策略能夠提供與擇期PCI時相同的抗凝效果，而且似乎在出血及缺血事件發(fā)生率上優(yōu)于后者。 Am Heart J. 2004;147:655-61,二級

55、預防,As recommended in the AHA/ACC consensus statement on secondary preventionaspirin therapyhypertensive controldiabetic managementaggressive control of serum lipids to a target LDL goal ,100 mgm/dl following AHA guid