韓亞玲冠心病介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理

1、冠心病介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理沈陽軍區(qū)總醫(yī)院全軍心研所心內(nèi)科韓雅玲,冠心病介入治療前充分的術(shù)前準(zhǔn)備對提高介入治療成功率和減少并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。妥善作好各種術(shù)后處理也是使病人獲得理想療效的必要保證。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備一、正確選擇適應(yīng)證、識別高危病人。二、術(shù)前常規(guī)藥物治療。三、特殊病情病人的術(shù)前處理。四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討論。五、閱片及器械準(zhǔn)備。,一、正確選擇適應(yīng)證、識別高危病人適應(yīng)證：各

2、種AP（SAP、UAP）、MI（AMI、OMI）、CABG橋病變引起的AP及AMI、被橋血管保護(hù)的冠狀動脈本身血管病變（含LM）、AMI并心源性休克、心功能不全（LVEF45º彎曲、次全或完全閉塞、口部病變）。年齡無上限。,禁忌證1．絕對：50%LM末端病變或LM等同病變；嚴(yán)重彌漫性多支病變（尤其DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF<0.4，估計再狹窄率高、術(shù)中風(fēng)險較大者。,②凝血機(jī)制障礙（出血或嚴(yán)重高凝）、活

3、動性出血（消化道潰瘍）、嚴(yán)重感染。③CTO病史>3m，閉塞段>20mm，閉塞段前有分支、無殘端或已形成橋側(cè)支，估計成功率不高者。④AMI急診介入時的非IRA病變。,高危病人：年齡>65歲、女性、LVEF<0.35的充血性心衰、三支病變、LM病變及供血范圍較大的RCA或LAD口部病變、橋病變、AMI（尤其Killip 3級以上者）、UAP、有OMI史、DM史較長、左心室增大，合并腎、肺、腦等其他重要器官疾病、多

4、支CTO無側(cè)支循環(huán)保護(hù)、B2/C型復(fù)雜病變（如血栓、成角、分叉、長病變、偏心、開口、鈣化）、有嚴(yán)重室性心律失常等。,二、術(shù)前常規(guī)藥物治療1．抗血小板治療：①擇期PTCA：阿斯匹林（巴米爾）0.3，至少術(shù)前日晚及術(shù)日晨各1次；抵克立得250mg，Bid，術(shù)前至少48h開始服用。②急診PTCA：盡早頓服阿斯匹林0.3及抵克立得（后者不能馬上起效）；或氯吡格雷300mg（4片）頓服，可在4h發(fā)揮作用。,2．溶栓治療：對AMI擬行急診介入者，

5、無介入治療條件的醫(yī)院可立即靜脈用溶栓劑（UK、SK、rtPA等），然后盡早轉(zhuǎn)送至有介入治療條件的醫(yī)院，以便爭取早期再通并提高急診介入治療的成功率、縮短手術(shù)時間、并可能減少術(shù)中微血管栓塞造成的無灌流、慢灌流現(xiàn)象。,3．治療心肌缺血的常規(guī)藥物：硝酸酯類、鈣拮抗劑、β-阻滯劑。手術(shù)當(dāng)日停β-阻滯劑。4．抗凝藥物：肝素、低分子肝素，可用于UAP。5．鎮(zhèn)靜劑。6．抗生素不常規(guī)使用，老年人、DM、原有感染、免疫力低下者須用。,三、特殊病情病人

6、的術(shù)前處理1．DM：術(shù)前最好將空腹血糖降至接近正常，術(shù)當(dāng)日上午追加常規(guī)用量半量的中、長效胰島素，適量用抗生素預(yù)防感染。 2．嚴(yán)重高血壓：應(yīng)將血壓降至160/100mg時再行手術(shù)比較安全。,3．換瓣術(shù)后口服法華林者：術(shù)前3~4天停服華法林，當(dāng)日改用靜滴肝素1000u/h左右，維持ACT300秒以上，或PTT比正常延長2~3倍，待INR降至2.0時，次晨即可考慮PTCA。術(shù)前INR須降至1.5，停肝素2h，在此期間內(nèi)完成SCA及PTCA

7、，術(shù)后拔管后繼續(xù)靜滴肝素，并從術(shù)后當(dāng)日起恢復(fù)口服華法林（5~10mg/日），兩藥并用至INR達(dá)2.5~3.0時停肝素。,4．慢性腎功不全：術(shù)后急性腎衰發(fā)生率約9~16%。故CCr<30ml/min、無血透條件時一般不行介入治療。擬行介入治療者術(shù)前1~2日須補(bǔ)充速尿等襻利尿劑；避免使用腎毒性藥物（如非甾醇抗炎藥、慶大霉素等）；術(shù)前或術(shù)中給25%甘露醇100ml、30min滴完，或給NS、GS以擴(kuò)溶補(bǔ)液；術(shù)前12~24h持續(xù)靜滴小劑量

8、多巴胺（2~3ug/min. kg）擴(kuò)張腎小動脈以促進(jìn)利尿。,5．對造影劑、阿斯匹林、抵克立得過敏或嚴(yán)重過敏體質(zhì)：術(shù)前一日及術(shù)前即刻給地米、抗組胺藥、異丙嗪，術(shù)中須用非離子造影劑。對Asprin導(dǎo)致術(shù)中哮喘或過敏性鼻炎者，最好推遲PTCA，先為病人行脫敏治療。輕度過敏者可行PTCA，術(shù)后用抵克立得替代。對抵克立得過敏者可用氯吡格雷或華法林替代（維持INR2~3.5，4~6周）。嚴(yán)重過敏反應(yīng)者（休克、喉頭水腫）應(yīng)立即給地米、腎上腺素等搶救

9、。,6．心功能不全：常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI，使心功能盡可能糾正到最佳狀態(tài)且能平臥24h以上，術(shù)當(dāng)日的術(shù)前、術(shù)后靜注西地蘭、速尿、靜滴硝普鈉等，以防止介入治療誘發(fā)急性左心衰。7．嚴(yán)重心律失常：嚴(yán)重過緩性心律失?？捎脽燉０?、阿托品、激素、臨時起搏等使其心室率>50Bpm；VT、Vf者可用可達(dá)隆、心律平、利多卡因或DF使其恢復(fù)竇律；快速房顫可用西地蘭、倍他樂克等使心率≤100Bpm。,四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討

10、論1．術(shù)前心理教育：由醫(yī)生、護(hù)士共同完成，尤其對首次接受介入治療并擬將SCA與介入治療同臺完成（ad Hoc PTCA）的病人，向其說明介入治療的必要性、簡單過程、手術(shù)前后配合注意事項（如臺上屏氣、術(shù)后床上排便等），以及手術(shù)成功后將為其帶來的益處等，使其保持鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)信心。,2．術(shù)前醫(yī)囑：①常規(guī)藥物（阿斯匹林和抵克立得）。②充足血容量。③檢測血清離子、肝腎功能、血液分析、心肌酶、尿常規(guī)、特殊免疫學(xué)檢查（甲、乙、丙肝炎抗元、抗體、HIV

11、、梅毒血清學(xué)等）。④18導(dǎo)心電圖。⑤心臟超聲及X胸片。,⑥與家屬談話。⑦高危病人查血型和配血，必要時通知外科備臺。⑧雙側(cè)腹股溝備皮。⑨檢查兩側(cè)股動脈及足背動脈搏動。如擬行橈動脈介入治療，應(yīng)行Allen試驗(yàn)（同時按壓橈、尺動脈，囑病人連續(xù)伸屈5指至掌面蒼白時松開尺側(cè)，如10sec內(nèi)掌面顏色恢復(fù)，說明尺動脈功能好，可行橈動脈介入治療）。⑩不需禁食水，僅囑其適當(dāng)限制攝食量，飲水量如常。,3．家屬簽字：①嚴(yán)格履行簽字手續(xù)，簽字單上注明介入治療的

12、各種風(fēng)險和并發(fā)癥，對高危病人要反復(fù)交待，要求直系親屬簽字同意。②需要接受特殊介入治療方法（如IVUS、Rota、CB、DCA等）的病人，向其家屬說明原因、費(fèi)用、并發(fā)癥等。③需要分次完成者向其說明原因及間隔時間。④交待再狹窄的可能性、處理方法及高危者行緊急CABG的可能性。,4．術(shù)前討論：由上級醫(yī)生召集各級分管醫(yī)生及導(dǎo)管室人員，認(rèn)真討論是否為適應(yīng)證、手術(shù)時機(jī)是否合適、有無反指征、預(yù)計手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)率、識別高危病人并給予特殊重視、檢查各

13、項術(shù)前醫(yī)囑及簽字是否完成、根據(jù)不同病情安排合適的手術(shù)人員、提前完成器械準(zhǔn)備。,五、閱片及器械準(zhǔn)備1．仔細(xì)閱讀SCA影像（含分次完成、尤其是即期完成介入治療者）：充分了解冠脈病變部位（血管、節(jié)段）、支數(shù)（單、雙、三支）、病變數(shù)（含同支多處）、狹窄程度、病變特征（如是否有分叉、鈣化、血栓、橋病變、偏心、成角、長病變）、血管直徑、TIMI血流、CTO者有無側(cè)支及側(cè)支血流。有無冠脈畸形（瘺、異常開口、動脈瘤等）及其循環(huán)優(yōu)勢型等。,2．仔細(xì)閱讀

14、LVG或主動脈根部造影影像：了解左心室大小、LVEF、LVEDP，有無LV血栓、二尖瓣返流、主動脈瓣返流、室壁運(yùn)動（低、無、反向運(yùn)動及其部位）、有無室壁瘤及其大小。,3．根據(jù)臨床及冠脈影像學(xué)決定介入治療方案，并做好相應(yīng)器械準(zhǔn)備：如長病變準(zhǔn)備長球囊、長支架；鈣化病變準(zhǔn)備Rota；分叉病變準(zhǔn)備CB；休克、肺水腫及充血性心衰病人準(zhǔn)備IABP；心臟傳導(dǎo)阻滯或準(zhǔn)備擴(kuò)張較大的優(yōu)勢RC或優(yōu)勢LC病變時，要準(zhǔn)備臨時起搏；外周病變準(zhǔn)備長鞘、泥鰍導(dǎo)絲、橈動

15、脈穿刺器械。完成高危復(fù)雜病變的導(dǎo)管室必須設(shè)備齊全、器械完備。,術(shù) 后 處 理一、監(jiān)護(hù)、拔管、壓迫、包扎。二、術(shù)后常規(guī)藥物治療。三、特殊病情病人的術(shù)后處理。四、恢復(fù)活動能力。五、出院前教育。,一、監(jiān)護(hù)、拔管、壓迫、包扎所有介入治療術(shù)后病人最好入CCU或ICU至少24h，監(jiān)護(hù)內(nèi)容：密切觀察腹股溝插管處有無滲血及血腫、下肢顏色、溫度、足背動脈搏動及下肢靜脈回流情況、監(jiān)測心電血壓呼吸、保持靜脈通路、隨時調(diào)整給液量，記錄尿量，常

16、規(guī)查心肌酶、血清離子、ACT，嚴(yán)密觀察心律失常、心肌缺血，及時識別和處理拔管時出現(xiàn)的迷走反射。,術(shù)后4~6h ACT≤150sec時拔除動脈鞘：拔管前準(zhǔn)備阿托品、多巴胺、除顫儀、保證充足血容量，以防迷走反射。拔管時先用1%利多卡因局麻，徒手或用器械壓迫30min，壓迫部位要準(zhǔn)確以防出血、血腫，力要適中以防迷走反射。壓迫后加壓包扎24h。AMI、UAP或手術(shù)結(jié)果不理想、有并發(fā)癥者應(yīng)延至術(shù)后12~24h病情穩(wěn)定后再拔管，并在拔管前持續(xù)靜滴肝

17、素。有條件者可用術(shù)后血管封閉器械（Perclose等）封堵穿刺處。,二、術(shù)后常規(guī)藥物治療1．阿斯匹林：0.3，qd，4W后減至0.1，qd，長期。帶膜支架需服0.3，qd，半年。2．抵克立得：用于支架術(shù)后。250mg，Bd，連服4~6W，或4W后減半量服至6W?；蚵冗粮窭?5mg，qd，4W。帶膜支架需服250mg，Bd，半年。3．肝素：只用于急診PTCA、 UAP、小血管、長病變、多支架使用，多支多處病變行不完全血運(yùn)重建者。拔管

18、后30min開始靜滴600~1000u/h，維持ACT200~300sec，24~48h后改用皮下肝素7500u，Bd，2~3天。簡單病變可不用肝素。,4．低分子肝素：克賽40mg ，Bd，皮下，連用3~7天。優(yōu)點(diǎn)：簡便，不需監(jiān)測，療效優(yōu)于肝素，出血副作用少。5．其他輔助用藥：右旋醣酐、潘生丁、華法林等一般不用，華法林僅用于對抵克立得、阿斯匹林嚴(yán)重過敏者或已行換瓣術(shù)、PTCA前已長期服用者。,三、特殊病情病人的術(shù)后處理1．慢性腎功不

19、全：適量擴(kuò)容補(bǔ)液、小劑量多巴胺擴(kuò)張腎血管、適當(dāng)增加靜注速尿劑量以促進(jìn)造影劑排出。定期監(jiān)測腎功，如腎功持續(xù)惡化應(yīng)及時行腹透或血透。,2．慢性心功能不全者：洋地黃、利尿劑、擴(kuò)血管劑、ACEI、PDEⅢ抑制劑，必要時加用IABP。3．AMI并心源性休克：常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上用IABP1~2周可取得較好療效。4．未行完全血運(yùn)重建者：繼續(xù)抗缺血治療（CCB、硝酸酯、β-阻滯劑等），完全且理想的血運(yùn)重建者可停用抗缺血藥。,5．術(shù)中出血較多或術(shù)后消

20、化道出血者：適當(dāng)輸血，消化道出血可給洛賽克。6．老年人、DM、原有慢性感染病灶、留置鞘管時間較長者：術(shù)后抗生素3~5天。,四、恢復(fù)活動能力：拔管壓迫后12h可半臥位或在床上活動。穿刺側(cè)肢體適當(dāng)制動，其余肢體提倡早期活動。24h后緩慢下床活動，但要密切觀察局部有無滲血、血腫及假性動脈瘤等。既要避免因活動太早引起的局部并發(fā)癥，也要避免因臥床過久（尤其對老年人）導(dǎo)致的腸梗阻、肺梗塞、肺內(nèi)感染等并發(fā)癥。術(shù)后3~4天可出院（ AMI急診介入治療

21、后可適當(dāng)延長至5~10天）。,五、出院前教育：1．進(jìn)行冠心病一級及二級預(yù)防的宣教，幫助病人采取藥物治療或其他措施全面消除冠心病及介入術(shù)后再狹窄發(fā)生的易患因素（如改變飲食結(jié)構(gòu)及不良生活習(xí)慣、降脂、降糖、戒煙、戒酒、增加體育運(yùn)動、減輕體重等），并詳細(xì)告知用藥方法、劑量及療程。,2．向病人說明定期門診復(fù)診的內(nèi)容、方法和必要性，及術(shù)后半年左右SCA復(fù)查的必要性。告知與醫(yī)生及醫(yī)院的聯(lián)系方法，如出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛應(yīng)警惕抵克立得導(dǎo)致的白細(xì)胞減少，如1~