寬頸動(dòng)脈瘤的介入治療及術(shù)后處理

1、寬頸動(dòng)脈瘤的介入治療及術(shù)后處理寬頸動(dòng)脈瘤的介入治療及術(shù)后處理王東王東【摘要摘要】目的目的總結(jié)血管內(nèi)治療總結(jié)血管內(nèi)治療【關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞】寬頸動(dòng)脈瘤；寬頸動(dòng)脈瘤；3D彈簧圈；支架；介入治療彈簧圈；支架；介入治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤由于自身的解剖學(xué)特點(diǎn)，彈簧圈解脫后容易進(jìn)入載瘤動(dòng)脈，其顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤由于自身的解剖學(xué)特點(diǎn)，彈簧圈解脫后容易進(jìn)入載瘤動(dòng)脈，其血管內(nèi)治療目前仍是一個(gè)難點(diǎn)。隨著血管內(nèi)治療目前仍是一個(gè)難點(diǎn)。隨著3D彈簧圈、球囊輔助瘤頸重塑技術(shù)以及

2、彈簧圈、球囊輔助瘤頸重塑技術(shù)以及新型顱內(nèi)血管專用支架應(yīng)用，顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療取得了很大的進(jìn)展。新型顱內(nèi)血管專用支架應(yīng)用，顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療取得了很大的進(jìn)展。本文總結(jié)了我院自本文總結(jié)了我院自2010年1月至月至2010年12月采用血管內(nèi)介入治療的月采用血管內(nèi)介入治療的26例顱例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，將其臨床特點(diǎn)及治療方法分析報(bào)告如下。內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，將其臨床特點(diǎn)及治療方法分析報(bào)告如下。1資料與方法資料與方法1.1一般資料一般資料2

3、009年以來年以來我科共收治顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者我科共收治顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者27例其中男其中男12例女15例年齡年齡40～76歲。臨床及影像資料。臨床及影像資料:27例中已破動(dòng)脈瘤例中已破動(dòng)脈瘤25例臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐伴不同程度意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐伴不同程度意識(shí)障礙顱腦顱腦CT平掃提示不同平掃提示不同程度蛛網(wǎng)膜下腔出血或血腫程度蛛網(wǎng)膜下腔出血或血腫急診入院。未破動(dòng)脈瘤急診入院。未破動(dòng)脈瘤2例無明顯臨床癥狀，無明顯臨床癥狀，均行均

4、行MRA檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。病情分級(jí)檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。病情分級(jí):Ⅰ級(jí)3例、例、Ⅱ～Ⅲ級(jí)18例、例、Ⅳ級(jí)5例、例、Ⅴ級(jí)1例。例。1.2影像資料：頸內(nèi)影像資料：頸內(nèi)后交通后交通12例，前交通例，前交通10例、大腦中例、大腦中3例、椎例、椎基動(dòng)脈動(dòng)脈2例。動(dòng)脈瘤大小例。動(dòng)脈瘤大小:動(dòng)脈瘤直徑動(dòng)脈瘤直徑4～10mm16例、例、11～15mm8例、例、16～25mm3例。顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤包括絕對(duì)寬頸和相對(duì)寬頸例。顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤包括絕對(duì)寬頸和相對(duì)寬頸前者指

5、動(dòng)脈瘤頸前者指動(dòng)脈瘤頸寬≥4mm后者指動(dòng)脈瘤頸體比大于后者指動(dòng)脈瘤頸體比大于12。以上病例經(jīng)介入治療時(shí)的數(shù)字減。以上病例經(jīng)介入治療時(shí)的數(shù)字減影血管造影影血管造影(DSA)檢查檢查進(jìn)一步明確診斷進(jìn)一步明確診斷均符合寬頸動(dòng)脈瘤的納入標(biāo)準(zhǔn)。均符合寬頸動(dòng)脈瘤的納入標(biāo)準(zhǔn)。13治療方法所有患者均在術(shù)前行治療方法所有患者均在術(shù)前行MRA或DSA檢查明確診斷，了解動(dòng)脈瘤檢查明確診斷，了解動(dòng)脈瘤位置、大小、形狀及與載瘤動(dòng)脈關(guān)系。根據(jù)動(dòng)脈瘤的幾何形態(tài)學(xué)特征

6、制定治療位置、大小、形狀及與載瘤動(dòng)脈關(guān)系。根據(jù)動(dòng)脈瘤的幾何形態(tài)學(xué)特征制定治療策略。主要采用以下技術(shù)處理寬頸動(dòng)脈瘤。策略。主要采用以下技術(shù)處理寬頸動(dòng)脈瘤。1313D彈簧圈網(wǎng)籃編織技術(shù)，當(dāng)動(dòng)脈瘤頸體比彈簧圈網(wǎng)籃編織技術(shù)，當(dāng)動(dòng)脈瘤頸體比0.5～0.8、瘤頸寬度、瘤頸寬度4～6mm時(shí)采用此技術(shù)，所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行血管內(nèi)介入治療。時(shí)采用此技術(shù)，所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行血管內(nèi)介入治療。經(jīng)股動(dòng)脈經(jīng)股動(dòng)脈Seldinger

7、法穿刺，使用法穿刺，使用5F或6F導(dǎo)管鞘及導(dǎo)管鞘及Guiding，根據(jù)動(dòng)脈瘤部位，，根據(jù)動(dòng)脈瘤部位，將導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈管頭平第將導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈管頭平第2頸椎水平。根據(jù)動(dòng)脈瘤的形狀及其與載瘤頸椎水平。根據(jù)動(dòng)脈瘤的形狀及其與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系對(duì)微導(dǎo)管進(jìn)行蒸氣塑型。然后在路圖引導(dǎo)下，通過微導(dǎo)絲輔助，導(dǎo)動(dòng)脈的關(guān)系對(duì)微導(dǎo)管進(jìn)行蒸氣塑型。然后在路圖引導(dǎo)下，通過微導(dǎo)絲輔助，導(dǎo)入微導(dǎo)管，直至微導(dǎo)管頭端進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的最佳位置入微導(dǎo)管，直至微導(dǎo)管頭

8、端進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的最佳位置(一般是進(jìn)入瘤腔一般是進(jìn)入瘤腔1／3—1／2處，處，)先選擇三維網(wǎng)籃型彈簧圈，當(dāng)動(dòng)脈瘤不規(guī)則時(shí)按公式先選擇三維網(wǎng)籃型彈簧圈，當(dāng)動(dòng)脈瘤不規(guī)則時(shí)按公式[(長度長度寬度寬度)／2]計(jì)算動(dòng)脈瘤平均直徑，即為首枚彈簧圈的直徑，通過微導(dǎo)管緩慢送入動(dòng)脈計(jì)算動(dòng)脈瘤平均直徑，即為首枚彈簧圈的直徑，通過微導(dǎo)管緩慢送入動(dòng)脈瘤腔，使其從多個(gè)方向沿動(dòng)脈瘤壁纏繞并跨越動(dòng)脈瘤頸部，形成穩(wěn)定的網(wǎng)籃支瘤腔，使其從多個(gè)方向沿動(dòng)脈瘤壁纏繞并跨越動(dòng)脈

9、瘤頸部，形成穩(wěn)定的網(wǎng)籃支架，覆蓋動(dòng)脈瘤頸。成籃滿意后，解脫微彈簧圈。再選擇三維或二維填塞型彈架，覆蓋動(dòng)脈瘤頸。成籃滿意后，解脫微彈簧圈。再選擇三維或二維填塞型彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤腔。如第一次填塞未能形成穩(wěn)定的三維網(wǎng)籃狀結(jié)構(gòu)或未能滿意簧圈填塞動(dòng)脈瘤腔。如第一次填塞未能形成穩(wěn)定的三維網(wǎng)籃狀結(jié)構(gòu)或未能滿意覆蓋瘤頸，可回抽彈簧圈，重新成籃；或調(diào)整微導(dǎo)管位置后重新成籃，直至形覆蓋瘤頸，可回抽彈簧圈，重新成籃；或調(diào)整微導(dǎo)管位置后重新成籃，直至形成穩(wěn)定的

10、框架并充分覆蓋瘤頸，才能解脫并進(jìn)行下一個(gè)彈簧圈的填塞。在栓塞成穩(wěn)定的框架并充分覆蓋瘤頸，才能解脫并進(jìn)行下一個(gè)彈簧圈的填塞。在栓塞期間，注意適時(shí)地進(jìn)行血管造影，觀察動(dòng)脈瘤的栓塞情況和載瘤動(dòng)脈情況。栓期間，注意適時(shí)地進(jìn)行血管造影，觀察動(dòng)脈瘤的栓塞情況和載瘤動(dòng)脈情況。栓塞完畢后，再次進(jìn)行血管造影，了解動(dòng)脈瘤的栓塞程度和載瘤動(dòng)脈情況。塞完畢后，再次進(jìn)行血管造影，了解動(dòng)脈瘤的栓塞程度和載瘤動(dòng)脈情況。塞的常規(guī)治療方法。球囊輔助瘤頸成形治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)

11、脈瘤的有一定的風(fēng)險(xiǎn)：塞的常規(guī)治療方法。球囊輔助瘤頸成形治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的有一定的風(fēng)險(xiǎn)：一是同一動(dòng)脈腔內(nèi)用一是同一動(dòng)脈腔內(nèi)用2個(gè)微導(dǎo)管，增加操作難度，而且彈簧罔在球囊減壓后可個(gè)微導(dǎo)管，增加操作難度，而且彈簧罔在球囊減壓后可能逃逸，二是球囊充盈后限制了彈簧圈填塞時(shí)微導(dǎo)管擺動(dòng)，可能導(dǎo)致術(shù)中出血；能逃逸，二是球囊充盈后限制了彈簧圈填塞時(shí)微導(dǎo)管擺動(dòng)，可能導(dǎo)致術(shù)中出血；三是球囊充盈阻斷血流導(dǎo)致缺血性卒中。球囊阻斷時(shí)間越長，缺血性卒中的發(fā)三是球囊充

12、盈阻斷血流導(dǎo)致缺血性卒中。球囊阻斷時(shí)間越長，缺血性卒中的發(fā)生率越高。但只要載瘤動(dòng)脈持續(xù)阻斷時(shí)間不超過生率越高。但只要載瘤動(dòng)脈持續(xù)阻斷時(shí)間不超過10min，大多數(shù)患者不會(huì)產(chǎn)牛，大多數(shù)患者不會(huì)產(chǎn)牛臨床癥狀。本組病例在栓塞過程中，球囊持續(xù)充盈時(shí)間均未超過臨床癥狀。本組病例在栓塞過程中，球囊持續(xù)充盈時(shí)間均未超過5min對(duì)于瘤對(duì)于瘤頸／體比頸／體比1，或瘤頸大于采用球囊輔助技術(shù)也不能處理時(shí)，支架輔助彈簧圈栓，或瘤頸大于采用球囊輔助技術(shù)也不能處理時(shí)

13、，支架輔助彈簧圈栓塞可能是一種選擇。塞可能是一種選擇。1997年，年，Higashida等首先在臨床上采用支助彈簧圈治療等首先在臨床上采用支助彈簧圈治療顱內(nèi)梭形動(dòng)脈瘤。隨著顱內(nèi)專用支架的出現(xiàn)支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)顱內(nèi)梭形動(dòng)脈瘤。隨著顱內(nèi)專用支架的出現(xiàn)支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的療效不斷地得到臨床驗(yàn)證。支架作為一種脈瘤的療效不斷地得到臨床驗(yàn)證。支架作為一種“柵欄柵欄”，隔離瘤腔與載瘤動(dòng)脈，，隔離瘤腔與載瘤動(dòng)脈，可防止彈簧圈突入

14、載瘤動(dòng)脈造成的狹窄，從而使外科醫(yī)生能夠更加放心地對(duì)瘤可防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈造成的狹窄，從而使外科醫(yī)生能夠更加放心地對(duì)瘤腔進(jìn)行填塞，增加瘤腔的致密填塞度，降低再通和復(fù)發(fā)。另一方面，支架能夠腔進(jìn)行填塞，增加瘤腔的致密填塞度，降低再通和復(fù)發(fā)。另一方面，支架能夠改變瘤頸及瘤腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成，還能促進(jìn)動(dòng)脈瘤頸口的改變瘤頸及瘤腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成，還能促進(jìn)動(dòng)脈瘤頸口的新生內(nèi)膜形成。支架輔助技術(shù)術(shù)后的主要并發(fā)癥為支架

15、內(nèi)血栓形成和支架移位。新生內(nèi)膜形成。支架輔助技術(shù)術(shù)后的主要并發(fā)癥為支架內(nèi)血栓形成和支架移位。前者主要通過強(qiáng)化抗血小板治療來預(yù)防。其方法為術(shù)前前者主要通過強(qiáng)化抗血小板治療來預(yù)防。其方法為術(shù)前3d開始雙重抗血小板開始雙重抗血小板藥物治療藥物治療(口服拜阿司匹林和波立維口服拜阿司匹林和波立維)，并在術(shù)后繼續(xù)藥物抗血小板治療。由于，并在術(shù)后繼續(xù)藥物抗血小板治療。由于抗血小板藥物的應(yīng)用，對(duì)已出血的患者，存在術(shù)前準(zhǔn)備期間再出血的風(fēng)險(xiǎn)。本抗血小板藥物

16、的應(yīng)用，對(duì)已出血的患者，存在術(shù)前準(zhǔn)備期間再出血的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例均在術(shù)前服用組病例均在術(shù)前服用3天抗血小板聚集藥物，未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，未出現(xiàn)天抗血小板聚集藥物，未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，未出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成。本組病例均在術(shù)后服用抗血小板聚集藥物支架內(nèi)血栓形成。本組病例均在術(shù)后服用抗血小板聚集藥物6個(gè)月以上。支架個(gè)月以上。支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤后是否需長期服用抗血小板聚集藥物，目前還沒有大宗輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤后是否需長期服用抗血小板聚集