骨三踝關(guān)節(jié)骨折

1、踝關(guān)節(jié)骨折,骨三 建峰實習(xí)小組 2016.8.21,目錄,1.踝關(guān)節(jié)的定義及解剖圖2.踝關(guān)節(jié)的病因及分型3.踝關(guān)節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及輔助檢查4.踝關(guān)節(jié)骨折的治療及術(shù)后并發(fā)癥5.案例6.踝關(guān)節(jié)骨折的術(shù)前準備7.關(guān)節(jié)骨折的術(shù)前、術(shù)后護理8.踝關(guān)節(jié)骨折的護理診斷及護理措施9.踝關(guān)節(jié)骨折的出院指導(dǎo)10.踝關(guān)節(jié)骨折的功能鍛煉,定義,踝關(guān)節(jié)由脛骨遠端、腓骨遠端和距骨體構(gòu)成。  踝關(guān)節(jié)

2、的穩(wěn)定性由骨結(jié)構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊所決定。踝關(guān)節(jié)骨折，是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于青壯年。 脛骨遠端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠端突出部分為外踝。內(nèi)踝、外踝和脛骨下端關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝穴，包容距骨體。距骨體前寬后窄，踝關(guān)節(jié)背伸時，距骨體和穴適用性較好，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，反之，則踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而容易扭傷引起踝關(guān)節(jié)骨折。,,踝關(guān)節(jié)屬滑車關(guān)節(jié)，可沿通過橫貫距骨體的冠狀軸做背屈及跖屈運動。足尖向上，足與小腿間的角度小于90°叫背屈

3、。反之，足尖向下，足與小腿間的角度大于直角叫做跖屈。在跖屈時，足可做一定范圍的側(cè)方運動。距骨滑車前寬后窄，當背屈時，較寬的前部進入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，關(guān)節(jié)較穩(wěn)定．但在跖屈時，由于較窄的后部進入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，于是只能作輕微的側(cè)方運動．此時關(guān)節(jié)不夠穩(wěn)固，故踝關(guān)節(jié)扭傷多發(fā)生在跖屈的情況下。,背屈,跖屈,解剖,病因,,多由間接暴力造成，如足內(nèi)翻或外翻位時負重，由高處墜落足在內(nèi)翻、外翻和趾屈位著地。直接暴力引起的少見。,分型,臨床常用分類方法是L

4、ange-Hansen分類法、Davis-Weber分類法、AO分類法。 （1）Lange-Hansen分類：分為旋后內(nèi)收型、旋后外旋型、旋前外展型、旋前外旋型、旋前背伸型、垂直壓縮型。,分型,（2） Davis-Weber 分類：根據(jù)外踝骨折的位置，把踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C三型，該分類以下脛腓聯(lián)合為界將骨折分為下脛腓聯(lián)合水平以下的損傷（A型）、經(jīng)下脛腓聯(lián)合的腓骨骨折（B型）以及下脛腓聯(lián)合以上損傷（C型）（3） AO分類,臨床表現(xiàn)

5、,癥狀 踝部劇烈疼痛畸形，繼而出現(xiàn)腫脹和皮下淤血等患者不能行走，嚴重時足部出現(xiàn)循環(huán)障礙。 內(nèi)翻或外翻畸形，嚴重者可出現(xiàn)開放性骨折脫位。 壓痛，活動障礙。 體征 常規(guī)體檢將加劇疼痛，檢查時要手法輕柔。傷處有觸痛后再進一步借助輔助檢查以確診。,輔助檢查,1. X線2.踝關(guān)節(jié)CT平掃3.MRI,治療,1.非手術(shù)治療：適用于穩(wěn)定的無移位的骨折、有移位的骨折手法復(fù)位能達到解剖復(fù)位并能維持，及全身或皮下皮膚

6、條件不允許手術(shù)者?？刹捎瞄]合復(fù)位后保持踝關(guān)節(jié)在內(nèi)翻位，夾板固定、“U”型石膏托或小腿管型石膏固定4-6周。內(nèi)翻骨折復(fù)位方法與外翻骨折方法相反。 2.手術(shù)治療：適用于手法復(fù)位不成功、不穩(wěn)定骨折、下脛腓完全分離時，盡早切開復(fù)位，采用鋼板、螺絲釘和或克氏針內(nèi)固定。陳舊性踝部骨折應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定加植骨術(shù)；踝部骨折已有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響行走，應(yīng)考慮關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。,術(shù)后并發(fā)癥,1.關(guān)節(jié)僵直2.感染3.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4.畸形愈合5.

7、深靜脈血栓,案例,一般資料：姓名:葉梨英 年齡：40歲 性別：女 床號：20入院時間：2016年08月12日9時入院診斷：三踝骨折主訴：摔倒后左肩部疼痛不適1天?，F(xiàn)病史：在廣場周圍散步時，不慎摔倒后感右踝疼痛，伴有淤青。于2016年8月11日在普陀區(qū)中心醫(yī)院就診，于2016年8月12日轉(zhuǎn)至我院骨三病區(qū)既往史：于2016年4月20日產(chǎn)下一名女嬰過敏史：先鋒霉素過敏 術(shù)前診斷：三踝骨折手術(shù)：三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)

8、前準備,1.檢查:心電圖，心臟超聲，胸部正位2.備血和補液，常規(guī)實驗室檢查3.胃腸道準備：術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4-6小時禁飲。 4.術(shù)前一天或術(shù)日早晨檢查病人，如有發(fā)熱（超過38.5度）或女病人月經(jīng)來潮，延遲手術(shù)；術(shù)前夜給鎮(zhèn)靜劑，保證病人的充分睡眠；進手術(shù)室前排空尿液，必要時留置尿管；手術(shù)前取下活動牙齒。核對好病人手圈，卸下首飾銀器，不穿內(nèi)衣褲只穿病服，做好皮膚準備。5.告知病人手術(shù)前后注意事項，如患者術(shù)后帶有導(dǎo)管，要家屬注意

9、避免術(shù)后病人無意識將導(dǎo)管拔出等。,術(shù)前護理,1. 心理護理：由于患者對疾病愈后的不確定，針對其心態(tài)采取相應(yīng)的措施，講解有關(guān)疾病的知識、治療，穩(wěn)定患者情緒，使其增強信心，愉快接受手術(shù)。2. 體位：抬高患肢，促進靜脈血液回流。保持外固定松緊程度，防止因傷后肢體腫脹使外固定過緊，造成壓迫而引起血液循環(huán)障礙。3. 支具固定的護理：隨時查看支具的松緊度及肢體有否麻木、疼痛等，嚴防局部壓瘡、肢體壞死等嚴重的并發(fā)癥。4.并發(fā)癥的觀察和護理：

10、 4.1骨筋膜室綜合征：重點要觀察“5P”征，觀察患肢血供、感覺、腫脹、活動、皮膚色澤情況及有無“5P”征象。（①無痛Painless②患肢膚色蒼白Pallor或發(fā)紺③肌肉麻痹Paralysis④感覺異常Paresthesia⑤無脈Puleslessness） 4.2關(guān)節(jié)僵硬：指導(dǎo)患者作患肢足趾、足背伸屈活動及股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練，并根據(jù)肢體腫脹情況作髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動功能活動。,術(shù)后護理,1.觀察病情變化：定期生命體征監(jiān)測

11、，觀察患肢末梢血運、溫度及水腫情況；足趾感覺運動情況，傷口滲出情況。發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)師給遇緊急處理。2.臥位：術(shù)后6h平臥，頭偏向一側(cè)，6h后墊枕頭，24h后方可坐起。3.術(shù)后用軟枕抬高患肢以消除患肢腫脹，必要時抬高床腳。4.傷口護理：觀察傷口滲血情況，一般采用加壓包扎的方法，如果滲血較多應(yīng)及時通知醫(yī)生更換敷料，保持床單位清潔。5.觀察足趾的末梢循環(huán)，以防止由于包扎過緊而引起血液循環(huán)障礙。6.飲食指導(dǎo)：術(shù)后6h指導(dǎo)患者先飲水飲，

12、無惡心嘔吐方可進食。食欲不振患者不強迫進食。飲食應(yīng)易清淡易消化，多食高蛋白、高維生素、高熱量飲食，加強營養(yǎng)，增加人體抵抗力，以促進傷口的愈合。同時指導(dǎo)患者多吃水果蔬菜，多飲水，以保持大便通暢。避免進食牛奶，豆?jié){等產(chǎn)氣食物，避免進食小餛飩，防止嗆咳,術(shù)后護理,6. 功能鍛煉:麻醉消退后，即對腫脹足背進行按摩，并鼓勵指導(dǎo)患者主動活動足趾，股四頭肌的收縮舒張運動，踝背伸及膝關(guān)節(jié)伸屈等運動，促進血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬，防止肌肉萎縮，若患者不能自

13、主活動可由家屬協(xié)助。限制踝關(guān)節(jié)跖屈。7.動態(tài)監(jiān)測生命體征，如有異常立即報告醫(yī)生進行處理。,護理診斷及護理措施,P 疼痛：與骨折部位神經(jīng)損傷、軟組織損傷有關(guān)I 1.根據(jù)疼痛的原因，對因?qū)ΠY處理。2.協(xié)助病人采取合適的體位，妥善安置患肢。3.教會病人放松療法，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。告知患者藥物的注意事項，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時告知護士，給予處理。4.定時評估患者疼痛程度O 病人主訴疼痛得到緩解,護理診斷及護理措施,P

14、 軀體活動障礙：與骨折、石膏固定有關(guān)I 1.指導(dǎo)家屬協(xié)助臥床患者洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。2.幫助患者翻身更換臥位，移動軀體。3.移動患者軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免加重肢體損傷。4.告訴患者疾病康復(fù)過程，如成年骨折一般2----3個月后愈合，使患者心中有數(shù)，增強自理信心，并逐漸增加自理能力。5.指導(dǎo)并鼓勵患者做力所能及的自理活動 。正確指導(dǎo)功能鍛煉，鼓勵并協(xié)助病人早期活動。O 關(guān)節(jié)活動良好，能自我行

15、動,護理診斷及護理措施,P 自理能力缺陷：與因疼痛呈現(xiàn)的固定體位有關(guān)I 1.將生活必須品放在患者能觸及的范圍內(nèi)。2.讓家屬協(xié)助患者進食、水及床上大、小便。3.保持床單位的清潔，注意保暖。4.定時巡視病房，及時滿足患者的需求。O 患者日常生活需求得到滿足,護理診斷及護理措施,P 便秘：與患者長時間臥床、活動減少、不習(xí)慣床上排便而減少進食有關(guān)I 1.鼓勵患者定時排便，并為患者提供排便環(huán)境2.腹部

16、按摩，促進腸蠕動。3.鼓勵患者多飲水，每天大于2000毫升，進食高纖維素的飲食。4.遵醫(yī)囑給予緩瀉劑和潤腸劑。5.必要時給予通便灌腸。O 患者的便秘得以預(yù)防和緩解,護理診斷及護理措施,P 有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后長期臥床有關(guān)I 1.指導(dǎo)患者穿寬松柔、軟棉質(zhì)衣褲。2.保持床單清潔干燥，定時翻身，指導(dǎo)并教會病人使用軟墊等。3.給予氣墊床，必要時給予減壓貼外敷，保護皮膚，并定時查看皮膚狀況。4.指導(dǎo)床

17、上大小便的方法，使用大便器時注意保護臀部皮膚。5.定時檢查石膏固定部位皮膚狀況O 患者住院期間沒有出現(xiàn)壓瘡,護理診斷及護理措施,P 有感染的危險：與皮膚受損、骨折及術(shù)后切口有關(guān)I1.術(shù)前半小時和術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。2.觀察創(chuàng)口敷料滲血滲液情況，如敷料滲血較多或被污染，及時更換，保持創(chuàng)口清潔、干燥。3.換藥時，嚴格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。4.均衡膳食結(jié)構(gòu)，增加營養(yǎng)，促進傷口愈合。5.密切觀察體溫變化

18、，如有異常(體溫＞38.5℃或大于38℃超過3天)，及時報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑進行處理。O 患者無感染,護理診斷及護理措施,P 有深靜脈血栓形成的危險：與長期臥床有關(guān)I 1.體位：平臥，抬高患肢，高于心臟平面10°～15°。麻醉清醒后即可督促患者早期開始股四頭肌收縮及趾踝關(guān)節(jié)的主動伸屈活動,并輔以向心性按摩,以消除靜脈血的淤滯。2.遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物3.加強巡視,重視患者的主訴,密切觀察患肢皮膚

19、顏色、溫度、淺靜脈充盈狀況以及肢體腫脹、肌肉疼痛及壓痛情況,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生進行處理。,護理診斷及護理措施,P 有深靜脈血栓形成的危險：與長期臥床有關(guān)I 4.預(yù)防血液高凝狀態(tài),保持出入量平衡,進清淡易消化、富含纖維素飲食,忌辛辣、油膩,保持大便通暢,避免用力排便致腹壓增高影響下肢靜脈回流。 O 患者無感染,護理診斷及護理措施,P 潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵直I 1.向病人說明功能鍛煉的目的、方法和注意事項，使其

20、積極配合指導(dǎo)督促患者進行功能鍛煉。2.術(shù)后第3周開始，指導(dǎo)其加大踝關(guān)節(jié)自主活動范圍，并輔以被動活動。囑其在被動活動時，只能做背伸及跖屈活動，不能旋轉(zhuǎn)及翻轉(zhuǎn)，以免導(dǎo)致骨折不愈合。術(shù)后3周可協(xié)助其扶拐下地輕負重步行,以預(yù)防踝關(guān)節(jié)僵硬。O 患者無關(guān)節(jié)僵直,出院指導(dǎo),1.告訴患者踝關(guān)節(jié)骨折后腫脹出現(xiàn)早且廣泛，應(yīng)及時到醫(yī)院整復(fù)。2.加強患肢各種功能鍛煉，循序漸進。傷后早期限制踝關(guān)節(jié)跖屈，以免影響骨折處穩(wěn)定。骨折愈合去固定后，可行踝關(guān)節(jié)

21、旋轉(zhuǎn)、斜坡練步、站立屈膝背伸和蹲等自主操練，再逐步練習(xí)行走。3.囑病人食高熱量、高鈣、高維生素等飲食，以利骨折修復(fù)、4.預(yù)防骨質(zhì)疏松：鼓勵患者每日到戶外曬太陽1小時或補充魚肝油或維生素D奶、酸奶，促進鈣吸收。,出院指導(dǎo),5.保持心情舒暢，以利于骨折愈合。6.指導(dǎo)患者有計劃地進行患肢功能鍛煉。循序漸進，以不疲勞為度，指導(dǎo)患者用拐杖或助步器下地行走，避免患肢負重；門診定期隨訪。根據(jù)骨折愈合情況，確定解除內(nèi)固定的時間；2～3個月拍片復(fù)查

22、。若骨折已骨性愈合，可酌情使用單拐而后棄拐行走。,功能鍛煉 踝關(guān)節(jié)骨折非手術(shù)治療,1期（0～4周）1.主動活動足趾。2.股四頭肌收縮練習(xí)。每組20次，休息1分鐘后，開始第2組，持續(xù)2～4組，直到感覺疲勞為止。每天2～3次。還可行直腿抬高練習(xí)，向上直腿抬高，使股四頭肌收縮。向內(nèi)、外的抬腿，使內(nèi)收肌和外展肌得到鍛煉。每組20次，休息1分鐘后，開始第2組，持續(xù)2～4組，每天2～3次。3

23、.患肢免負重拄拐行走。4.膝關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)。每次5～20分鐘，每天1～2次。2期（4～6周）1.根據(jù)病情，4周練習(xí)活動時，可取下石膏，其他時間仍需石膏固定。2.使用溫水泡腳。3.輕柔的練習(xí)踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻和旋轉(zhuǎn)活動。每次10～15分鐘，每天2～3次。4.根據(jù)患者疼痛和腫脹程度，逐漸加大踝關(guān)節(jié)活動。,功能鍛煉 踝關(guān)節(jié)骨折非手術(shù)治療,3期（6～8周）1.踝關(guān)節(jié)負重。2.抗助力

24、踝關(guān)節(jié)活動練習(xí)，如抗助力背伸、跖屈、內(nèi)外翻。每組動作30次，休息30秒后開始第二組，連續(xù)2～4組，每日2～3次。3.踝關(guān)節(jié)和下肢肌力練習(xí)，半蹲練習(xí)、提踵練習(xí)、上下臺階練習(xí)4.保護下完全下蹲，充分恢復(fù)踝關(guān)節(jié)背伸活動度和跟腱柔韌度。每次3～5分鐘，每日2～3次。4期（12周）1.行走練習(xí)，由慢到快。2.可逐漸參加各種活動,功能鍛煉 踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療,1期（0～2周）1

25、.術(shù)后1～3天，開始主動和被動屈伸活動足趾。每次5分鐘，每天4～5次。2.術(shù)后1～3天，開始股四頭肌收縮練習(xí)。每組20次，休息1分鐘后，開始第二組，持續(xù)2～4組，直到感覺疲勞為止。每天2～3次。還可行直腿抬高練習(xí)，向上直腿抬高，使股四頭肌收縮。向內(nèi)、外的抬腿，使內(nèi)收肌和外展肌得到鍛煉。每組20次，休息1分鐘后，開始第二組，持續(xù)2～4組。每天2～3次。3.術(shù)后1周，開始膝關(guān)節(jié)伸、屈活動。每次15～20分鐘，每天2～3次。4.抗阻力伸

26、屈膝練習(xí)。2期（2～4周）1.內(nèi)固定穩(wěn)定者，去除石膏。2.主動練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動。3.被動練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動。,功能鍛煉 踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療,3期（4～8周）1.踝關(guān)節(jié)負重。2.抗阻力踝關(guān)節(jié)活動。3.踏板練習(xí)。4期（8～12周）1.踝關(guān)節(jié)和下肢肌力練習(xí)：半蹲練習(xí)、提踵練習(xí)、上下臺階練習(xí)2.保護下完全下蹲，充分恢復(fù)踝關(guān)節(jié)背伸活動度和跟腱柔韌度。每次3～5分鐘，每日2