提高醫(yī)療質量-防范醫(yī)療風險2017

1、遂寧市中心醫(yī)院醫(yī)務部 徐建玉,提高醫(yī)療質量 防范醫(yī)療風險,醫(yī)療質量,狹義的醫(yī)療質量（診療質量）：及時性有效性安全性廣義的醫(yī)療質量（醫(yī)院/醫(yī)療服務質量)：工作效率醫(yī)療費用（經濟效果-投入產出比）服務的滿意程度 醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性,醫(yī)療質量的基本概念,3,包括：診斷是否正確、及時、全面治療是否及時、有效、徹底診療時間的長短有無因處置不當給患者帶來不必要(心理或生理)的痛苦、 損害、感染和差錯事故醫(yī)療工作效

2、率的高低醫(yī)療技術使用的合理程度醫(yī)療資源的利用效率及其經濟效益患者生存質量的測量患者的滿意度(醫(yī)療服務與生活服務)醫(yī)療技術+管理方法+經濟效益 服務于患者 產生醫(yī)療效果。,4,,組織管理,醫(yī)療質量三級結構,基礎質量:各類資源的靜態(tài)配置關系與效率 (人、制度、技術、物、時間)—事前控制 環(huán)節(jié)質量: 動態(tài)運行的質量與效率 (醫(yī)療工作過程)---現(xiàn)場控制終末

3、質量: 對最終質量的測量度 (特定統(tǒng)計指標)---事后控制,5,質量形成---深在水下質量表現(xiàn)---冰山之頂,,,水面,三級結構關系,,基礎質量（結構）,環(huán)節(jié)質量,終末質量,,,,（過程）,（結果）,6,基礎質量：人：是醫(yī)療質量要素中首要因素技術：是醫(yī)療質量的根本制度：是醫(yī)療質量管理的準則物資：是醫(yī)療質量的基礎。時間:對基礎醫(yī)療質量的重要影響,7,人是決定醫(yī)療質量的首要因素,醫(yī)務人員應具備的素

4、質：政治素養(yǎng)及法律知識良好的職業(yè)道德修養(yǎng)過硬的業(yè)務素質良好的工作態(tài)度：認真履職、團結協(xié)作良好的溝通能力豐富的人文社會知識,8,制度是醫(yī)療質量管理的準則,沒有規(guī)章制度，醫(yī)療質量就無法形成；有了規(guī)章制度而不去執(zhí)行，醫(yī)療質量同樣不能保證。醫(yī)療核心制度：無數醫(yī)學前輩經驗的總結,9,10,環(huán)節(jié)質量,指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)質量，又稱為過程質量分解過程，明確環(huán)節(jié)質量內容，制定環(huán)節(jié)質量指標 把握好關鍵環(huán)節(jié)：重點科室、重點對象、重點環(huán)

5、節(jié)，進行重點檢查、分析、及時發(fā)現(xiàn)問題，及時研究采取對策 環(huán)節(jié)質量控制的是主要的質量管理方法 ，直接影響整體醫(yī)療質量。,11,終末質量,是醫(yī)療質量管理的最終結果。主要是以數據為依據綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，發(fā)現(xiàn)問題，并解決質量問題。是評價質量的重要內容。起到質量反饋控制的作用，可通過不斷總結醫(yī)療工作中的經驗教訓，促進醫(yī)療質量循環(huán)上升。（PDCA循環(huán)）統(tǒng)計指標：病案質量工作量（門診人次、急診人次、住院人數等）診斷質量（出入院

6、診斷符合率、病理診斷與臨床診 斷符合率等）治療質量（好轉率、治愈率、死亡率等）工作效率（病床使用率、周轉次數、平均住院日等）患者負擔（門診人均費用、住院人均費用、藥占比等）,12,醫(yī)療安全,是指醫(yī)院在實施醫(yī)療、保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害、障礙、缺陷或死亡。,14,醫(yī)療安全,醫(yī)療不安全,患者在醫(yī)院醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)或醫(yī)療管理過失等原因而給患者造成允許范圍以外的心理

7、、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全。 ---《醫(yī)院管理學》,15,患者十大安全目標（2017版醫(yī)師協(xié)會）,目標一    正確識別患者身份  目標二    強化手術安全核查    目標三    確保用藥安全

8、0;   目標四    減少醫(yī)院相關性感染    目標五    落實臨床“危急值”管理制度  目標六    加強醫(yī)務人員有效溝通    目標七    防范與減少意外傷害 &

9、#160;目標八    鼓勵患者參與患者安全   目標九    主動報告患者安全事件    目標十    加強醫(yī)學裝備及信息系統(tǒng)安全管理,16,三級綜合醫(yī)院評審標準2011（醫(yī)管司）,17,2014年國際患者安全目標（8條）,提高患者身份識別的精確度（至少兩種方法） 提高

10、醫(yī)療團隊同事間的有效溝通 提高患者用藥安全 減少院內獲得性感染發(fā)生風險執(zhí)行CDC和WHO手衛(wèi)生指南。執(zhí)行預防多重耐藥菌感染循證醫(yī)學證據，執(zhí)行導管相關感染預防指南。執(zhí)行預防外科術后相關感染指南。執(zhí)行尿管相關感染預防指南。 識別患者安全風險 發(fā)現(xiàn)有自殺傾向的患者，圍手術期安全等 減少臨床警示系統(tǒng)相關損害——提高臨床警示系統(tǒng)安全 減少患者跌倒傷害風險 預防壓瘡發(fā)生,18,影響患者安全的因素,疾病本身+服務質量：

11、醫(yī)護人員的技術水平醫(yī)護人員責任心醫(yī)務人員言行藥物安全性器械及其他輔助設施法律法規(guī) 、規(guī)章制度,19,目前醫(yī)療安全形勢,20,醫(yī)護人員集體下跪向死者家屬致歉,2012年陜西橫山縣百信醫(yī)院因一老人食物中毒洗胃后身亡，家屬情緒激動難以接受，認為醫(yī)院洗胃措施不當導致老人死亡。死者家屬提出醫(yī)院人員在靈堂前致歉懺悔，提出醫(yī)院停業(yè)整頓，否則支付300萬元。醫(yī)院只得被迫接受苛刻條件。院長披麻戴孝帶領全體醫(yī)護人員集體作檢討。,21,201

12、3年10月25日，浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院連恩青因對手術后效果不滿，刺傷耳鼻咽喉科主任醫(yī)師王云杰等名醫(yī)生，王云杰經搶救無效離世。2014年2月17日，黑龍江省齊齊哈爾市北鋼醫(yī)院耳鼻喉科主任孫東濤在出診時，被一名男子連續(xù)猛擊頭部死亡，因不滿治療效果而對孫東濤進行報復。2014年，全國法院共審結暴力殺醫(yī)、傷醫(yī)等犯罪案件達155件。2015年：49天發(fā)生16起暴力傷醫(yī)事件2016年5月廣東牙醫(yī)陳仲偉被砍30余刀身亡，3天后重慶外科醫(yī)生

13、汪永欽被三名患者砍成重傷。,22,2017年2月14日，濟南軍區(qū)總院急診室醫(yī)師李某，因治療費檢查費交納問題，與趙某發(fā)生爭執(zhí)，趙某遂對其進行打罵，致頭部不適。2017年2月16日，江蘇省人民醫(yī)院主任醫(yī)師孫倍成因批評趙某在醫(yī)院因代人掛號牟利，在自己的辦公室內被趙某刺傷。2017年2月21日9時，李某某因病到大理州人民醫(yī)院住院治療，溝通病情時，李某某用水果刀捅傷崔醫(yī)生。2017年 6月14日，患者在山東惠民一醫(yī)院住院過程中突發(fā)急性心肌梗

14、死死亡，家屬糾集300余人多次圍攻醫(yī)院，導致醫(yī)院分管副院長被打、院門被堵、會議室被砸，病房內擺花圈、設靈堂、拉橫幅，霸占醫(yī)生辦公室、護士站。,23,24,,,25,,26,醫(yī)療糾紛逐年增多,27,中國醫(yī)患關系現(xiàn)狀,醫(yī)患關系日趨緊張，暴力事件不斷發(fā)生；醫(yī)生形象被丑化，變成了“白狼”“魔鬼”；醫(yī)患之間互不信任，相互防備。,28,29,我們要這樣上班嗎？,醫(yī)鬧入刑,2017年3月12日下午，全國政協(xié)十二屆五次會議小組討論會上，全國政協(xié)委員

15、、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科首席專家凌鋒指出：“暴力傷醫(yī)和襲警是一樣的，都應從重從嚴處理?！?016年九部委聯(lián)合發(fā)文《關于維護醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動方案》,31,雞西公安應對暴力傷醫(yī)第一槍,2017年7月11日凌晨，雞西市人民醫(yī)院一名男子因不滿醫(yī)院對其母親的搶救方式，持刀挾持當班護士，情緒失控。民警勸說無效，果斷開槍將其擊斃，成功解救人質。,32,這一槍打響了全國醫(yī)護保衛(wèi)戰(zhàn)這一槍表明了公安部門強力打擊傷醫(yī)事件的態(tài)度

16、這一槍樹立了醫(yī)療秩序不容破壞的信心正義的槍聲雖然遲到，但沒有缺席,33,黑龍江“醫(yī)鬧”被擊斃后，北京打響“第二槍”,同一天，國家衛(wèi)生計生委辦公廳、公安部辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合發(fā)布：《關于印發(fā)嚴密防控涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序意見的通知》。 明確傳遞出：對因貫徹落實以下意見不力而導致重大涉醫(yī)案件的相關責任人進行追責。,34,涉醫(yī)違法犯罪納入黑名單二級以上醫(yī)院要進行安檢二級以上醫(yī)院要配備警力：醫(yī)院設立警務室公安機關

17、要第一時間出警醫(yī)務人員評價案件滿意度：衛(wèi)計委、公安機關對三類患者要做重點防范：多次反映訴求、有過激行為或揚言傷醫(yī)者特殊人群由保衛(wèi)人員陪診：醉酒、精神或行為異常探視時未經許可不得進入：探視實名登記制度暴力傷醫(yī)要立即果斷制止：保衛(wèi)人員涉醫(yī)案件輿情要指導發(fā)布：未經批準不得隨意將醫(yī)療機構監(jiān)控錄像提供給與案件調查無關的機構或人員，,35,醫(yī)患關系緊張-原因何在？,政府投入資金不足媒體片面報道，推波助瀾不法醫(yī)鬧參與患者要求的日益提

18、高……我們的服務質量如何 ？？自身有沒有問題 ？？,36,超女王貝事件頜面整形手術，因呼吸衰竭死亡手術醫(yī)師無美容主診醫(yī)師資格,37,目前醫(yī)療質量管理現(xiàn)狀,存在的問題：重形式，輕內涵重結果，輕過程重效益，輕質量重治療，輕服務重處理，輕防范,38,醫(yī)務人員層面：,知識結構：先天不良臨床技能：基礎不牢法制意識：教育缺位職業(yè)道德：尚待提高溝通能力：急待提高病歷書寫：缺乏內涵,39,科室層面,核心制度不落實術前討論

19、、疑難和死亡討論流于形式查房和會診制度不落實圍術期管理不到位出科病歷審核不仔細科內質控小組未充分發(fā)揮能動性,40,醫(yī)院層面,相關規(guī)章制度的制定不夠全面制度的督查落實不到位有效的考評系統(tǒng)的建設不夠完備過度重視運營績效忽略專業(yè)技能以外的醫(yī)療、人文教育醫(yī)療質量文化尚未深入人心,41,醫(yī)療風險防范？,First do no harm！,醫(yī)療風險防范策略,風險預見：是否已經預見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 風險告知：是否

20、已將可能發(fā)生并發(fā)癥的情形告之患者。 風險回避：是否采取了相應的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)療救治：是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大。,43,遵守醫(yī)療法規(guī)、規(guī)范、指南嚴格執(zhí)行核心制度加強三級質量管理提高技能、提升服務能力尊重患者的權利有效溝通建設患者安全文化提高病歷質量,醫(yī)療風險防范措施,44,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法傳染病防治法職業(yè)病防治法獻血法藥品管理法侵權責任法醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療機構管理條例

21、醫(yī)療質量管理辦法,醫(yī)療廢物處理條例麻醉藥品管理辦法醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法 處方管理辦法醫(yī)療廣告管理辦法執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核管理辦法醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定護士條例……,遵守醫(yī)療法律法規(guī),45,46,遵守各種規(guī)范指南,抗菌藥物臨床應用指導原則 2015麻醉藥品臨床應用指導原則 2007國家基本藥物臨床應用指南 2010分級護理指導原則 2009臨床輸血技術規(guī)范 2000醫(yī)療機構臨床用血管理辦法

22、 2012糖皮質激素類藥物應用指導原則 2011……,首診負責制度三級醫(yī)師查房制度值班及交班制度分級護理制度疑難病歷討論制度會診制度危重患者搶救制度查對制度死亡病歷討論制度,病歷管理制度術前討論制度手術分級制度臨床用血審核制度手術安全核查制度新技術準入制度抗菌藥物分級管理制度危急值報告制度醫(yī)院信息安全制度,嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度,47,三級質量控制體系,加強醫(yī)療質量管理,48,49,科室質量管理小組,5

23、0,51,新入長期住院急危重癥手術、非計劃再次手術特殊年齡：新生兒、兒童、老年人特殊背景：熟人、特殊身份、特殊致病原因、特殊病情嚴重并發(fā)癥、有糾紛苗頭,加強七類患者管理,52,提升業(yè)務能力及服務能力,決定醫(yī)療服務滿意度的因素,醫(yī)療技術醫(yī)療效果醫(yī)療費用醫(yī)療服務流程醫(yī)療服務環(huán)境醫(yī)療服務態(tài)度（人文關懷）,53,尊重患者的權利,54,患者基本權利,平等的基本醫(yī)療權。人格受到尊重的權利，不得歧視、遺棄、侮辱等患者的自主權

24、知情同意權。保護隱私權。訴訟及賠償權。 ……,55,知情同意,知情同意開始于患者就醫(yī)，貫穿整個醫(yī)療過程患者知情不是目的，而是其行使選擇權和自決權的前提，在充分知情的基礎上作出自我選擇和決策，以保護其人身權和財產權是其知情的最終目的；特別注意：簽字問題,56,57,知情同意書的簽署,一般情況下，應當由患者本人或被授權人簽署；患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關

25、系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。《醫(yī)療機構管理條例》33條、《病歷書寫基本規(guī)范》10條：（遂寧市中心醫(yī)院授權委托書）,58,“丈夫”拒簽字，致孕婦死亡案 2007 北京朝陽醫(yī)院,變更醫(yī)療行為時知情同意書的簽署,在手術過程中出現(xiàn)追加、臨時變更手術內容或方式的情況，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員仍應征得患者本人的同意，在患者無法行使該項權利時，應及時征得患者家屬的同意。可采用預先授權方式

26、。,60,手術同意書相關問題,手術同意書的法律性質：1、患者授權行為的體現(xiàn)； 2、書面證據：醫(yī)生履行告知義務；3、不具有免除醫(yī)生過失責任的法律效力。,61,,,--大夫，我的病情嚴重嗎？ --很難說。 --??！,加強醫(yī)患溝通,62,醫(yī)患溝通存在的問題,據北京大學對三家綜合醫(yī)院醫(yī)療投訴分析表明： 80％醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不到位有關； 只有不到20％的案例與醫(yī)療技術有關。打斷患者說話： 72%的醫(yī)生平均23秒

27、后就打斷患者說話，患者不間斷陳述的時間只有6秒鐘；忽視患者心理： 醫(yī)生只注意身體疾病，而不重視患者的心理感受；研究表明：缺乏與患者溝通的醫(yī)生更容易成被告。,63,患者就醫(yī)時的心理狀態(tài),恐懼、焦慮：心理壓力、期望值高于實際效果易怒：三長一短”現(xiàn)象等,64,有效的醫(yī)患溝通是醫(yī)生的藝術,希波克拉底:醫(yī)生有三大法寶:語言、藥物、手術刀世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》：所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關系的技能，缺少共鳴（同情）應該看作

28、與技術不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)。,65,醫(yī)患溝通原則：,應體現(xiàn)尊重對方、耐心傾聽對方的傾訴同情患者的病情或遭遇愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則進行。歸納為：一、二、三、四、五、六,66,,一個要求： 誠信、尊重、同情、耐心。兩個技巧：傾聽：多聽患者（家）說幾名話；介紹：多對患者（家）說幾名話；三個掌握：掌握患者病情、治療情況、檢查結果；掌握醫(yī)療費用情況；掌握患者及家屬的社會心理狀態(tài)。,67,四個留意：,

29、留意溝通對象的情緒；留意溝通對象的教育程度和對溝通的感受；留意溝通對象對疾病的認知及對交流的期望；留意醫(yī)生自己的情緒反映，學會自我控制。,68,五個避免：避免強求溝通對象即時接受事實；避免用刺激性語言；避免過多使用對方聽不懂的專業(yè)術語；避免刻意改變對方的觀點；避免壓抑對方的情緒。,69,六個方式：預防為主的溝通--可能出現(xiàn)問題的患者交換對象溝通--溝通困難或障礙者集體溝通--風險大、效果不理想、預后不良者；多發(fā)病

30、、常見病、季節(jié)性疾病者書面溝通--疑難、危重患者協(xié)調統(tǒng)一溝通--風險大、效果不理想及預后不良者實物對照講解溝通--增加患方感性認識 （使用表達貼切的通俗語言）,70,傾聽最重要也最基本的技巧。是發(fā)展醫(yī)患間良好關系最重要的一步。有耐心、充滿同情心，并有所反應。不要干擾患者訴說，不可打斷患者的談話。診斷的錯誤，患者對醫(yī)囑的不依從等，常常是醫(yī)生傾聽不夠所致。,71,建設患者安全文化,72,患者安全文化（culture of

31、patient safety）： 醫(yī)療機構是實現(xiàn)患者安全而形成的員工的共同態(tài)度、信念、價值觀及行為準則。,安全文化是組織文化的一個方面 患者安全文化是醫(yī)院文化的重要分支 患者安全文化===醫(yī)院安全文化,,,73,患者安全文化的十要素,構建以患者安全為中心的服務理念。重視團隊建設，相互協(xié)作，相互尊重。把保障患者安全放在首位。保障員工從事合理有序的工作，以及足夠的學習和休息時間。為患者提供及時、有效的診療服

32、務。創(chuàng)建學習型醫(yī)院，注重員工培訓，不斷提升為患者服務的能力。加強醫(yī)務人員之間以及醫(yī)務人員與患者的有效溝通。鼓勵不良事件無責上報。鼓勵患者積極參與醫(yī)療安全活動。關愛兒童。,74,護理工作與患者安全文化,醫(yī)療服務隊伍中最大的群體作用不僅僅在“避免錯誤用藥”、 “防治患者跌倒”最有可能阻止醫(yī)療差錯的發(fā)生和防范患者傷害（90%）最重要作用：能夠協(xié)調整合各種醫(yī)療服務,改善醫(yī)療安全和質量建設患者安全文化不可或缺的力量,75

33、,醫(yī)護關系與患者安全文化,不同的醫(yī)護關系：Collegial relationships 同事關系：平等的信任、尊重和權利。Collaborative relationships 合作關系：相互信任，但不平等，醫(yī)生居高。Student-teacher relationships 師生關系：醫(yī)護類似師生。The friendly stranger relationship 友好的陌生人關系：缺乏深入

34、溝通。Hostile/adversarial relationships 對立關系：動輒發(fā)怒甚至辱罵。,76,醫(yī)生教育與患者安全文化,住院醫(yī)生是提供患者診療服務的核心力量住院醫(yī)生培訓中要設置患者安全課程,醫(yī)學知識 臨床工作能力人際溝通能力 職業(yè)作風 繼續(xù)學習能力 系統(tǒng)工作能力,住院醫(yī)生必須具備六大核心能力：,,77,患者參與與患者安全文化,,開展“患者參與醫(yī)療安全”的宣傳運動。通過各種媒體宣傳，并提供患者防范醫(yī)療

35、差錯的提示。鼓勵患者向醫(yī)生、護士、藥師等詢問自己不懂的問題，使自己成為醫(yī)療照護的伙伴?；颊咄ㄟ^網絡等多種形式與醫(yī)護人員進行溝通?；颊卟缓ε孪蜥t(yī)護人員提問，醫(yī)護人員也樂意回答患者的問題。,患者參與是患者安全文化中常被忽略的重要因素。 57%的患者不相信會發(fā)生可避免的醫(yī)療差錯。,78,患者識別,手衛(wèi)生,,醫(yī)療安全措施與患者安全文化的關系,用藥安全,安全文化養(yǎng)成,79,病歷的定義根據《病歷書寫基本規(guī)

36、范(試行)》的定義：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院歷。病歷是醫(yī)療活動中的一個重要組成部分。,病歷管理與風險防范,80,,病歷的屬性病歷是醫(yī)療信息的載體病歷是重要的訴訟證據 做出鑒定結論的依據：病案、各種醫(yī)學文書、各種手術和特殊檢查特殊治療的知情同意書、檢查報告單、各種診療護理工作記錄。,81,,常見的病歷問題：1、記錄不全：醫(yī)療工作做了但未記錄2、

37、未履行相應簽字手續(xù)：知情同意3、記錄與事實不符：4、自相矛盾：出現(xiàn)多個死亡時間5、粗心潦草 名字、時間、性別等寫錯、左右顛倒6、違規(guī)涂改7、病歷資料丟失,82,,常見的病歷問題：1、記錄失真： 做了但未記錄（有創(chuàng)操作記錄）、記錄了未做的、患者病情記錄不真實2、各種知情同意簽名不及時：單否丙（輸血、手術、麻醉）3、復制粘貼嚴重，病程記錄、查房記錄無內涵4、各種錯誤：名字、性別寫錯、左右顛倒、多個死亡時間、病歷書寫

38、時間早于入院時間5、用藥無記錄檢驗結果無記錄分析6、診療不合理：冷熱敷同時實施，止血與活血7、核心制度執(zhí)行不到位：安全核查、術前小結無簽名8、摩仿簽名、病危通知書應發(fā)不發(fā)9、診斷不一致，手術與診斷不一致、手術記錄與病案首頁手術方式不一致、輸血量不一致10、病歷資料不全，重要報告丟失11、打印模糊不清或未及時打印12、越級手術或越級用藥（特殊使用抗生素）13、簽名難以辨認，各種記錄未在時限內完成......,83,,能