醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)防范

1、醫(yī)療糾紛與風(fēng)險(xiǎn)防范,,現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療活動(dòng)全過程都涉及法律與倫理！,認(rèn)識(shí)——現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)力求——防范風(fēng)險(xiǎn)積極——應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn),男，28歲，醫(yī)學(xué)碩士,男，59歲，教授，主任,2017.1.31 乾縣,2017.2.1 戶縣,醫(yī)療糾紛——國(guó)際現(xiàn)狀,美國(guó)90年代到00年代賠償從十幾萬到幾十萬，平均賠償從34萬增到60萬每百?gòu)埓参幻磕瓯凰髻r4次,平均每張床的責(zé)任費(fèi)用增加到4280美元被告醫(yī)生的勝訴花費(fèi)為9萬美元，撤訴及和解費(fèi)用為1.8萬

2、美元德國(guó)每年醫(yī)患糾紛約10萬起澳大利亞即使患者死亡，家屬對(duì)治療有質(zhì)疑，見醫(yī)生也要預(yù)約,,醫(yī)療糾紛——國(guó)際現(xiàn)狀,非洲地區(qū) 醫(yī)療糾紛極少發(fā)生,我國(guó)醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀,2002年中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)對(duì)全國(guó)326所醫(yī)院的調(diào)查顯示，醫(yī)療糾紛發(fā)生率高達(dá)98.4%。2004年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)114家醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查顯示，2000年至2003年間，每家醫(yī)院平均發(fā)生醫(yī)療糾紛66起。2005年中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)對(duì)全國(guó)270家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示：全國(guó)三甲醫(yī)院

3、年平均發(fā)生醫(yī)療糾紛在30起左右。據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，2013年全國(guó)共發(fā)生醫(yī)療糾紛為7萬件左右，平均每件糾紛賠償額為12.3萬元。,醫(yī)療糾紛—國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,糾紛處理脫離法制軌道，職業(yè)“醫(yī)鬧”介入其中，呈暴力化傾向2002年全國(guó)發(fā)生嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序事件5093件，打傷醫(yī)務(wù)人員2604人2006年全國(guó)發(fā)生嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序事件9831件，打傷醫(yī)務(wù)人員5519人2009年全國(guó)共發(fā)生“醫(yī)鬧”事件16448件；2010年上升至17243件，較五年前

4、增長(zhǎng)68.3%。臺(tái)灣44%的醫(yī)生遇到過醫(yī)患糾紛，每天有1.5個(gè)醫(yī)生被告,,近年來醫(yī)療糾紛典型特征,,,數(shù)量多速度快賠償高影響大醫(yī)療過錯(cuò)鑒定快速增長(zhǎng),醫(yī)療糾紛—國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,仇醫(yī)傷醫(yī)血腥化院內(nèi)暴力常態(tài)化參與成分復(fù)雜化關(guān)注醫(yī)暴國(guó)際化醫(yī)療糾紛刑事化,這是最好的時(shí)代，這是最壞的時(shí)代 ——英國(guó)文學(xué)家狄更斯,血濺白衣何時(shí)了,最高人民法院 最高人民檢察院  公安部 司法部 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)　　印發(fā)《

5、關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》的通知　　法發(fā)〔2014〕5號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市高級(jí)人民法院、人民檢察院、公安廳（局）、司法廳（局）、衛(wèi)生計(jì)生委（衛(wèi)生廳局），解放軍軍事法院、軍事檢察院，新疆維吾爾自治區(qū)高級(jí)人民法院生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)分院，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人民檢察院、公安局、司法局、衛(wèi)生局：　　為依法懲處涉醫(yī)違法犯罪，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委

6、員會(huì)經(jīng)深入調(diào)查研究，廣泛征求意見，制定了《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，切實(shí)貫徹執(zhí)行?！　?                        

7、0;                       最高人民法院 最高人民檢察院　　           &#

8、160;                                公安部 司法部 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)　　

9、                                    

10、0;                   2014年4月22日--------------------------------------------------------------------------------------,醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)

11、療糾紛,,在特定的時(shí)間內(nèi)，特定的環(huán)境下形成的人際關(guān)系。,醫(yī)患關(guān)系,醫(yī)患關(guān)系是什么關(guān)系？,,醫(yī)患合同關(guān)系？,行政法律關(guān)系？,消費(fèi)法律關(guān)系？,是特殊的侵權(quán)責(zé)任關(guān)系,復(fù)合性法律關(guān)系？,第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠賞責(zé)任。,醫(yī)療糾紛成因分析,,原因分析,社會(huì)因素醫(yī)方因素患方因素醫(yī)患因素,社會(huì)因素,保障體系不健全醫(yī)院產(chǎn)業(yè)化 社會(huì)公德缺陷不良輿論導(dǎo)向,,,醫(yī)方因素

12、,醫(yī)院管理水平服務(wù)流程部門合作后勤保障財(cái)務(wù)收費(fèi),醫(yī)務(wù)人員自身的原因,,僥幸心理,患方因素,缺乏基本信任缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)維權(quán)意識(shí)不斷提高借助糾紛實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)目的社會(huì)矛盾的轉(zhuǎn)嫁,基層醫(yī)院醫(yī)療糾紛其他因素,設(shè)備不到位 技術(shù)不全面 學(xué)科不健全 制度不完善 急救條件受限 患者心理預(yù)期不夠 熟人、盲目崇拜 糾紛易擴(kuò)大、易傳播、院方希望快速解決,醫(yī)患關(guān)系的變化,信任——警惕,朋友——利益,有求→買賣,濟(jì)世——經(jīng)營(yíng),

13、友善利益一致的朋友關(guān)系,醫(yī)療爭(zhēng)議的核心問題,診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性治療的適宜性和有效性治療的安全性和預(yù)后病人的知情權(quán)和選擇權(quán),我們無法駕馭變革，我們只能走在變革之前。 ——彼得?德魯克《21世紀(jì)的管理挑戰(zhàn)》,,急診,關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié),門診,意外,并發(fā)癥,提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),,提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),,,,,無中求有,小處著手,如履薄冰,以人為本,,團(tuán)結(jié)同行,,提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),醫(yī)療事故——責(zé)任和程度,醫(yī)療事故罪——第三百三十五條　醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)

14、重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。,防范措施之一,管理、設(shè)施、技術(shù)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)健全制度、有效執(zhí)行及時(shí)診斷，及時(shí)轉(zhuǎn)診嚴(yán)防假藥、不合格醫(yī)用耗材有應(yīng)急預(yù)案盡量不上門開展診療活動(dòng)注意區(qū)分因公出診與因私幫忙,防范措施之二,病史詢問全面細(xì)致體格檢查寧繁不簡(jiǎn)初步診斷一 二 三治療方案遵循常規(guī)病案記錄及時(shí)嚴(yán)謹(jǐn),病歷的法律屬性,《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》,第七十七條 人民法院就數(shù)個(gè)證據(jù)對(duì)同一

15、事實(shí)的證明力可以依照下列原則認(rèn)定：（一）國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證； （二）物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄或者經(jīng)過公證、登記的書證其證明力一般大于其他書證、視聽資料和證人證言；,證據(jù)意識(shí)——書證,《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：------（2）書證原件及核對(duì)無誤的復(fù)印件。

16、,強(qiáng)化證據(jù)意識(shí),與其說打官司 ——不如說打證據(jù)與其說打證據(jù) ——不如說打病歷,重視病歷記載 避免證據(jù)死結(jié),醫(yī)護(hù)不一致前后不一致臨床與醫(yī)技不一致門診與病房不一致病史記載患方不認(rèn)可低級(jí)錯(cuò)誤：左右 男女 老少 死活做的仔細(xì) 記的簡(jiǎn)單,證據(jù)意識(shí)——,用記對(duì)了證明你做對(duì)了??！,嚴(yán)禁篡改、捏造、偽造病歷,做對(duì)了并記對(duì)了核武器般捍衛(wèi)自己和團(tuán)隊(duì)做對(duì)了卻記錯(cuò)了核爆炸般毀滅自己和團(tuán)隊(duì),知情告

17、知客觀詳細(xì) 擊碎美夢(mèng) 判斷預(yù)后留有余地 搶救時(shí)刻注意造勢(shì) 服務(wù)的藝術(shù)性,防范措施之三,第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意,醫(yī)療告知的對(duì)象和內(nèi)容,什么病、為什么得此病怎么治、藥物的副作用預(yù)后術(shù)式風(fēng)險(xiǎn)概率、成功的把握替代方案高值耗

18、材的費(fèi)用幫助病人權(quán)衡利弊病人作出決定,告知的附加“兜底式”條款,知情告知應(yīng)當(dāng)采取非窮盡式列舉方式在列舉后加“等”其他可能出現(xiàn)的不良后果,告知的標(biāo)準(zhǔn),全面告知通俗告知精確告知真實(shí)告知,知情不同意 患方拒絕在病歷上簽字,對(duì)策——“記載加記載錄音加記載”！如實(shí)記錄2次以上并由2名醫(yī)生簽字或一人簽名注明在場(chǎng)人員可加錄音錄像第三方見證-----其他患者或家屬,新時(shí)代要求醫(yī)生—通天理 近人情 達(dá)國(guó)法,天理——自然規(guī)律，疾病的發(fā)生

19、發(fā)展規(guī)律人情——人的思想、意識(shí)、情感、意愿國(guó)法——法規(guī)、原則、制度、規(guī)范、路線、方法、政策,醫(yī)生知識(shí)結(jié)構(gòu)優(yōu)化“六大基本功”,臨床思維——哲學(xué)、邏輯學(xué)溝通交流——語言表達(dá)自我保護(hù)——法學(xué)心理分析——心理學(xué)人際交往——社會(huì)學(xué)行為舉止——倫理學(xué),活學(xué)活用~牢牢把握~,見癥不見病，非醫(yī)也見病不見人，下醫(yī)也見人不見心，中醫(yī)也見人能見心，上醫(yī)也,現(xiàn)象與本質(zhì)主要矛盾與次要矛盾局部與整體共性與個(gè)性典型與不典型,突發(fā)事件應(yīng)急處

20、理,首要任務(wù)——保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的人身安全不受侵犯及時(shí)上報(bào)、多部門聯(lián)動(dòng)對(duì)死因有質(zhì)疑——尸解注意與患者及家屬溝通談判技巧專家評(píng)估，劃分責(zé)任，提出處理意見提出整改意見做好應(yīng)訴準(zhǔn)備,風(fēng)險(xiǎn)防范 難免犯錯(cuò)且無可避免,盎司的預(yù)防，勝過百磅的治療再好的醫(yī)療糾紛善后莫不如不讓它發(fā)生杜絕醫(yī)療糾紛是不可能的，但減少它一定是可能的不發(fā)生任何不良事件難以完全做到，不發(fā)生嚴(yán)重不良事件完全可以做到,啟示,要預(yù)防死亡重傷事故，必須預(yù)防輕傷害事故要預(yù)

21、防輕傷害事故必須預(yù)防無傷害事故預(yù)防無傷害事故必須消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)能否消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)，取決于制度執(zhí)行是否到位,保證安全 預(yù)防為主,起死回生 藥到病除靈丹妙藥 妙手回春懸 壺濟(jì)世 華佗在世神醫(yī)圣手 白衣天使,特魯多醫(yī)生的墓碑——To Care Sometimes 有時(shí)是治愈To relieve Ofen 常常是幫助To Comfort Always