同濟(jì)醫(yī)院血液科梁愛斌

1、同濟(jì)醫(yī)院血液科 梁愛斌,溶 血 性 貧 血,一、概 念 1、溶血(Hemolysis) 2、溶血性疾病(Hemolytic disorders) 3、溶血性貧血(Hemolytic anemia) 4、溶血性黃疸(Hemolytic icterus),二、臨床分類按發(fā)病機(jī)制分紅細(xì)胞自身異常性溶血性貧血（一）紅細(xì)胞膜異常性溶血性貧血１．遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷２．獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨連膜蛋白異

2、常（二）遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏性溶血性貧血１．戊糖磷酸途徑酶缺陷　G６PD缺乏２．無氧糖酵解途徑酶缺陷（三）珠蛋白和血紅素異常性溶血性貧血１．遺傳性血紅蛋白?。玻t素異常,,,紅細(xì)胞周圍環(huán)境異常所致的溶血性貧血（一）免疫性溶血性貧血１．自身免疫性溶血性貧血　原發(fā)性和繼發(fā)性２．同種免疫性溶血性貧血　血型不符的輸血反應(yīng)　新生兒HA等（二）血管性溶血性貧血１．血管壁的異?！“昴げ　∪斯ぐ辍⊙苎祝玻⒀懿⌒匀苎载氀?/p>

3、　TTP/HUS　DIC　敗血癥３．血管壁受到反復(fù)擠壓　行軍性血紅蛋白尿（三）生物因素　　蛇毒　瘧疾　黑熱?。ㄋ模├砘蛩亍　〈竺娣e燒傷　藥物,按溶血發(fā)生的部位分類１．原位溶血：巨幼貧　MDS　　特點(diǎn)：無脾大　黃疸不明顯　網(wǎng)織紅細(xì)胞指數(shù)＜0.1２．血管外溶血：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥　免疫性溶血　　特點(diǎn)：脾大　黃疸　膽石癥　網(wǎng)指＞3３．血管內(nèi)溶血：PNH 血型不合輸血 行軍性血紅蛋白尿　　特點(diǎn)：血紅蛋白尿　含鐵血黃素尿　

4、破碎紅細(xì)胞４．混合部位溶血：　　原位和血管外溶血　珠蛋白生成障礙性溶血病　　血管內(nèi)和血管外溶血　G6PD缺乏癥,發(fā)病機(jī)制,紅細(xì)胞破壞細(xì)胞膜破壞支架缺陷脂蛋白缺如免疫介導(dǎo)錨連蛋白異常膜通透性改變HB結(jié)構(gòu)異常酶活性異常機(jī)械作用,血紅蛋白降解途徑血管內(nèi)溶血血管外溶血原位溶血,骨髓造血代償增生粒紅比倒置各期紅細(xì)胞形成黃髓轉(zhuǎn)化為紅髓髓腔擴(kuò)大皮質(zhì)變薄髓外造血,三、臨床表現(xiàn),急性溶血 慢性

5、溶血見于異型輸血、AIHA、PNH AIHA海洋性貧血頭痛、寒顫、高熱、血紅蛋白尿 貧血、黃疸、肝脾大黃疸 無周圍循環(huán)衰竭可有周圍循環(huán)衰竭 多無腎功能衰竭可有腎功能衰竭,,,,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,溶血的依據(jù)（一）提示溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查（二）提示骨髓代償性增生的實(shí)驗(yàn)室檢查（三）提示紅細(xì)胞有缺陷、壽命縮

6、短的檢查,,高膽紅素血癥：①以間接膽紅素↑為主，②膽紅素高低與血紅蛋白分解程度與肝清除膽紅素能力有關(guān)。糞膽原排除增多：①糞膽原排除量達(dá)400-1000mg（或更多） （正常40-280mg/日）尿膽原增多： ①急性溶血明顯增加；②慢性溶血尿膽原僅在肝功能不良時增多。,高血紅蛋白血癥：大量溶血時，高達(dá)1000mg/L,(正常1-10mg/L)血清結(jié)合珠蛋白↓：由肝臟產(chǎn)生的結(jié)合珠蛋白用于轉(zhuǎn)運(yùn)血紅蛋白，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞能迅速清除該結(jié)合體。血

7、紅蛋白尿：血紅蛋白腎閾代表結(jié)合珠蛋白結(jié)合血紅素能力與腎小管重吸收功能，當(dāng)游離血紅蛋白過多時（ ＞1300mg/L）可出現(xiàn)血紅蛋白尿。含鐵血黃素尿：多見于慢性溶血時，因腎曲小管分解血紅蛋白為葉啉鐵及珠蛋白，而過多鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素沉積上皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞脫落，隨尿排出。,紅細(xì)胞破壞的實(shí)驗(yàn)室檢查一,血管外溶血,血管內(nèi)溶血,,,,溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查二,骨髓幼紅細(xì)胞代償增生,紅細(xì)胞壽命縮短,網(wǎng)織幼紅細(xì)胞增多周圍血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，多為晚幼

8、紅細(xì)胞，嚴(yán)重時可見Howell-Jolly小體及幼粒細(xì)胞。骨髓幼紅細(xì)胞增多,紅細(xì)胞形態(tài)改變：畸形紅細(xì)胞增多，如球形、靶形、鐮形、橢圓形、口形、棘形吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)。海因（Heinz）小體：系多分布紅細(xì)胞膜上受損紅細(xì)胞內(nèi)的包涵體，為變性血紅蛋白沉淀物（G6PD、變性血紅蛋白病等）。紅細(xì)胞脆性增加：滲透脆性為紅細(xì)胞面積/紅細(xì)胞體積，比例↓脆性↑球形紅細(xì)胞脆性↑靶形、鐮表↓紅細(xì)胞壽命縮短,,,,（一）確定溶血的檢查,1

9、. 顯示紅細(xì)胞破壞增加的依據(jù) （1）RBC壽命測定（最佳） 正常值：25-32天 51Cr同位素標(biāo)記，半衰期<15天，說明有溶血存在。,（2）紅細(xì)胞形態(tài)改變,破碎紅細(xì)胞、盔形紅細(xì)胞等,左：盔形、三角形、棘形、碎片等 右：人工造成的皺縮紅細(xì)胞 （涂片太厚、天氣濕熱、玻片帶堿性）,（3）血清乳酸脫氫酶活性 （LD） 測定（敏感）,

10、正常值：80U-250U/L升高為RBC破壞指標(biāo)（>600U/L）,,（4）血漿游離Hb測定 （plasm free hemoglobin） 正常值：<40mg/L 意義：血管內(nèi)溶血的指征,（5）血清結(jié)合珠蛋白 （haptoglobin, Hp）測定,正常值：0.5-2.2g/L 溶血存在時，Hp減少。,（6）血漿高鐵血紅素白蛋白試驗(yàn) （me

11、themalbumin test）,正常： 陰性 嚴(yán)重血管內(nèi)溶血時呈陽性,（7）Hb尿測定（hemoglobinuria）,血管內(nèi)有大量紅細(xì)胞破壞，血漿中的游離Hb量超過1000mg/L時出現(xiàn) 正常值：陰性 溶血時陽性,（8）尿含鐵血黃素試驗(yàn) （Rous test),正常值：陰性 溶貧中陽性只占10－20%,2、顯示RBC代償性增生的依據(jù),血象

12、 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（無特異性）正常：0.5-1.5%,絕對值（20-85）×109/L溶貧時達(dá)5-25%甚至75%以上。骨髓象,多色性紅細(xì)胞,,Howell-Jolly小體 Cabot環(huán),,嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞,(二） 確定溶血病因的檢查,1. 紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn)(1) RBC滲透脆性試驗(yàn)(erythrocyte osmotic fragility test)

13、檢測紅細(xì)胞在不同濃度低滲NaCl溶液中的抵抗力，即檢測紅細(xì)胞滲透脆性。 RBC表面積/RBC容積比值與RBC脆性成反比。,正常值： 開始溶血0.42%-0.46% (NaCl液) 完全溶血0.28%-0.32% (NaCl液)膜缺陷性溶貧，RBC脆性增加脆性孵育試驗(yàn)(incubated osmotic fragility test) 溶血率增加，中間脆性>0.6%(NaCl液)輕型遺球：脆

14、性正常，脆性孵育增加。,(2)自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn) （autohemolysis and correction test）,正常人紅細(xì)胞經(jīng)孵育48h后，溶血率很低<4.0%，加葡萄糖或ATP后更低（<0.6%）G6PD缺陷 ：＋ATP：可糾正 但不能糾至正常 ＋G： 同上,PK缺陷： ＋ATP：可糾正 ＋G： 不糾正,（3）酸溶血試驗(yàn)（H

15、am test） （acid serum hemolysis test）,特異性高，是國內(nèi)外公認(rèn)的PNH確診試驗(yàn) 利用補(bǔ)體在弱酸性環(huán)境中激活，并攻擊RBC膜，致溶血 。 說明受檢者RBC對補(bǔ)體敏感性很高。,（4）蔗糖溶血試驗(yàn) （sucrose lysis test）,特異性敏感性均不如Ham試驗(yàn)，僅做篩選。參考值：陰性,2. 酶缺陷的檢驗(yàn),（1）自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn),（2）

16、變性珠蛋白小體生成試驗(yàn),受檢RBC＋乙酰苯肼作活體染色（甲基紫） 37℃1-2h 有變性珠蛋白小體，則膜上形成紫黑色顆粒結(jié)果：此類細(xì)胞>5%即（＋） ，正常人<30%意義：不穩(wěn)定Hb也可出現(xiàn)，故僅作篩選,,（3） 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn) （methemoglobin reduction test） 正常值：定

17、性法（－） 半定量法 還原率>75% G6PD缺陷—定性（＋），半定量<70%。 　 G6PD 高鐵血紅蛋白還原酶 G6P NADP 還原型美蘭 HbFe3+ 6PG NADPH 氧化型美蘭 HbFe2+ NaNO2,,,,,,,,,,,（4）氰化物-抗壞血酸試驗(yàn) （ascorbate cyanide

18、 test）,結(jié)果：正常血液幾小時后變暗色意義：G6PD缺乏者血液變成棕色（巧克力色），純合子在2h內(nèi)即變色，雜合子要3~4h變化,（5）酶活性測定 G6PD活性測定（紫外分光光度法）,敏感性高，準(zhǔn)確性高，確診試驗(yàn) 正常值：2.8-7.3U/gHb.min 意義：G6PD缺陷，干細(xì)胞病時活性降低。,PK活性測定（紫外分光光度法）,確診試驗(yàn)正常值：10~20U/gHb.min意義：降低見于PK缺陷癥，造血干細(xì)胞

19、疾病,3. 珠蛋白合成異常的檢驗(yàn),血紅蛋白的結(jié)構(gòu) 原卟啉 血紅素Hb（四聚體） 鐵 2條α鏈 珠蛋白：由4條多肽鏈組成 2條非α鏈

20、,,,,正常血紅蛋白的種類,類型 肽鏈 所占比例HbA α2β2 正常成人>95%HbF α2γ2 正常成人<2% 為胎兒期Hb主要成分HbA2 α2δ2 正常成人2%-3%,（1）細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查,Wright染色：小細(xì)胞低色素性，靶形紅細(xì)胞易見 見圖,

21、靶形紅細(xì)胞（target cell）,HbF酸洗脫法測定 HbF抗酸能力較HbA強(qiáng)，在酸性緩沖液中保濕一定時間，只有含HbF的紅細(xì)胞不被洗脫，再用伊紅染色呈鮮紅色 成人陽性小于1%，地中海貧血患者陽性紅細(xì)胞增多,,HbH包涵體生成試驗(yàn)（HbH inclusions）參考值0~5%意義：HbH病者陽性紅細(xì)胞可達(dá)50%以上,（2）血紅蛋白電泳分析,主要檢查有無異常Hb區(qū)帶在HbA前出現(xiàn)——快速異常：HbH，J，K組在HbA后出現(xiàn)

22、——慢速異常：HbG，D，E組,,,HbA2定量測定正常值：1.5~3%>5%為升高,（3）HbF定量測定（堿變性試驗(yàn)）,HbF具抗堿作用正常值：成人4%為升高，主要見于β地中海貧血,（4）異丙醇沉淀試驗(yàn),正常人Hb 40min后開始沉淀。有不穩(wěn)定血紅蛋白存在，10min內(nèi)出現(xiàn)混濁沉淀。 HbF、H、E、α-地貧雜合子、G6PD缺陷，也可假陽性。,4. 免疫性溶血的檢驗(yàn),抗人球蛋白試驗(yàn) （Coombs` te

23、st）為檢查溫抗體（不完全抗體）敏感的試驗(yàn)主要用于診斷AIHA (autoimmune hemolytic anemia),直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAGT）,測RBC表面結(jié)合的抗體（更重要，價值高）受檢者RBC懸液+等量抗人球蛋白試劑 低速離心后觀察凝集否 37℃，15min,,,如病人RBC膜上有IgG型抗體或C3d抗體則出現(xiàn)凝集反應(yīng)（+）抗人球蛋白試

24、劑內(nèi)有抗IgG抗體，抗C3d抗體（抗抗體）陽性反應(yīng)條件：結(jié)合在RBC膜上自身抗體（100~500分子數(shù)/RBC），分子數(shù)過少致假陰性。,間接法（IAGT）：,測游離特異的抗體（先使RBC致敏，再與抗人球蛋白血清結(jié)合）,,將病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG試劑病人血清 RBC 抗IgG,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

25、,,,,,,,,,,,,,,（2）冷熱溶血試驗(yàn) （Donath-Landsteiner test）,檢測補(bǔ)體依賴性冷熱溶血素存在D-L抗體，則（+）正常為（-）（+）見于陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿,一、診斷 臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查二、鑒別診斷 1、Anemia、Ret↑→失血、缺鐵、巨幼貧恢復(fù)早期 2、Anemia、非膽紅素尿性黃疸者→無效性紅細(xì)胞生成 3、非膽紅素尿性黃疸無貧血→家族性非溶血性黃疸 4、幼粒、幼

26、紅細(xì)胞貧血，成熟紅細(xì)胞畸形，Ret輕度↑→骨髓轉(zhuǎn)移Ca,診斷和鑒別診斷,,,,確定原因 （1）Coombs test+→免疫性 （2）Coombs test-→有畸形紅細(xì)胞 球形Rbc↑→紅細(xì)胞脆性，自體溶血試驗(yàn) 橢圓形→遺傳性橢圓細(xì)胞↑ 細(xì)胞碎片→微血管病溶血 靶形RBC→海洋性貧血 （3）Coombs test-無畸形RBC →血紅蛋白電泳（血紅蛋白病

27、） →高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)（G-6PD） （4）血紅蛋白尿者 →Hams’test，Rous test（PNH）,治 療 總 則 糾正病因，按發(fā)病機(jī)制治療 一、去除病因 藥物誘發(fā)者 二、藥物治療 皮質(zhì)激素、免疫抑制劑 三、輸血治療 可加重AIHA或誘發(fā)PNH 長期輸血→去鐵胺 四、脾切除術(shù) 球形紅細(xì)胞增多癥,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,Parox

28、ysmal nocturnal hemoglobinuria（PNH）是一種獲得性造血干細(xì)胞基因突變引起的慢性血管內(nèi)溶血，異常PNH細(xì)胞缺乏一種通過糖肌醇磷脂連接在細(xì)胞表面膜蛋白，導(dǎo)致細(xì)胞對激活補(bǔ)體異常敏感，臨床表現(xiàn)以與睡眠有關(guān)的、間歇發(fā)作的血紅蛋白尿?yàn)樘卣鳌?病因發(fā)病機(jī)制 造血干細(xì)胞發(fā)生基因突變，導(dǎo)致糖化磷脂酰肌醇（GPI）合成障礙,使異常造血干細(xì)胞分化而來的血細(xì)胞膜出現(xiàn)GPI連接蛋白缺陷,異常血細(xì)胞對補(bǔ)體敏感而破壞,導(dǎo)致溶

29、血. PNH細(xì)胞可以是白細(xì)胞或紅細(xì)胞。,,20-40歲多發(fā)，男性＞女性 1、血紅蛋白尿 以此首發(fā)者占1/4，醬油、葡萄酒樣，乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、發(fā)熱，晨間重、下午輕，睡眠有關(guān)。 睡眠→呼吸中樞敏感性↓→酸性物↑→細(xì)胞溶血. 2、貧血、感染、出血 3、血栓形成：肝、腸系膜、肢體末梢血管 RBC破壞→促凝物↑→Plt膜→聚集 補(bǔ)體→Plt膜→聚集,臨床表現(xiàn)：,實(shí)

30、驗(yàn)室檢查： 1、血象：貧血明顯Hb＜60g/L 小細(xì)胞低色素 WBC↓BPC↓ 2、骨髓象：幼紅細(xì)胞↑ 3、溶血檢查：血管內(nèi)溶血表現(xiàn)（血清游離血 紅蛋白增高、結(jié)合珠蛋白降低） 4、尿液：發(fā)作期血紅蛋白尿、尿隱血(+) Rous test(+) 5. Ham’s test特異性高,診斷重要依據(jù); 蛇毒因子溶血試驗(yàn),特異性高; 蔗糖溶血

31、試驗(yàn),特異性低,初篩; 熱溶血試驗(yàn),特異性低,初篩. 6.CD55、CD59表達(dá)下降：流式細(xì)胞術(shù),診斷： 臨床表現(xiàn)符合PNH、 酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血、含鐵血 黃素試驗(yàn)任何的二項(xiàng)陽性 或一項(xiàng)陽性但有確切的溶血試驗(yàn)證據(jù)。,鑒別診斷：,AIHA 陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿或冷凝集綜合征 AA IDA,治 療： 對癥支持避免感染誘因 一、輸血 洗滌RBC 二、控制溶血發(fā)作

32、 右旋糖酐 （500-1000ml） 5%碳酸氫鈉 糖皮質(zhì)激素 20-30mg/d 維持量2-3m 三、促使細(xì)胞生成 雄激素 刺激RBC生成，減少輸血次數(shù) 鐵劑 長期血紅蛋白尿造成缺鐵 四、血管栓塞防治 五、骨髓移植,自身免疫性溶血性貧血Autoimmue hemolytic anemia（AIHA）,免疫功能紊亂→自身抗體→吸附RB

33、C表面→溶血,分類 一、溫抗體型AIHA 37℃最活躍 IgG為主 可分為特發(fā)性和繼發(fā)性 繼發(fā)性AIHA： 1、造血系統(tǒng)腫瘤 CLL、Lymphoma，Mutiple Myeloma 2、結(jié)締組織病 SLE 3、感染性疾病 Virus 4、免疫缺陷病 免疫缺陷綜合征 5、胃腸疾病 潰瘍性結(jié)腸炎 6、良性腫瘤 卵巢皮樣囊腫,二、冷抗體型AIHA（20℃最

34、活躍）IgM完全抗體 冷凝集素綜合征 陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿,溫抗體型AIHA 血管外溶血： IgG或C3吸附RBC上→肝脾巨噬細(xì)胞吞噬,臨床表現(xiàn) 1.臨床表現(xiàn)多樣化，貧血程度不一；嚴(yán)重者休克 2.三分之一患者出現(xiàn)黃疸， 3.50%患者有脾大（輕中度），原發(fā)者1/3肝中度大。 實(shí)驗(yàn)室檢查 1.外周血：正細(xì)胞貧血，Ret↑， 急性階段WBC ↑

35、BPC↓（10-20%）→Evans syndrome 血片：典型者可見球形紅細(xì)胞；1/3患者可見幼紅細(xì)胞 2.骨髓：增生性反應(yīng)，幼紅細(xì)胞↑ 3.Coombs test （+）,診 斷： 1.獲得性溶貧患者直接Coombs test+（IgG或C3型）；近4月內(nèi)無輸血或可疑藥物（奎尼丁、PG）服用史；冷凝集素效價在正常范圍內(nèi) 2.Coombs test-但臨床較符合，脾切或激素有效，除外其他溶貧（特別是遺傳性球形紅

36、細(xì)胞增多癥）,治療: 1.病因治療2.糖皮質(zhì)激素治療 1-1.5mg/kg·d，3周無效換治療，RBC恢復(fù)后維持1月 減量時注意：每周減10-15mg，減至30mg/d后，每1-2周 減少日服量2.5mg. 小劑量（5-10mg）維持至少6個月 作用機(jī)制 1）抑制Ab產(chǎn)生 2）改變Ab與RBC親和力 3）減