妊娠病異位妊娠

1、目的要求：,掌握：異位妊娠的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及手術(shù)指征。熟悉：異位妊娠的鑒別診斷;未破損期、已破損期、包塊期的辨證論治;西醫(yī)對(duì)異位妊娠的治療原則與治療方案。了解：中醫(yī)病因病機(jī)及西醫(yī)病因與發(fā)病機(jī)制。重點(diǎn)：異位妊娠的臨床表現(xiàn)及診斷。難點(diǎn)：異位妊娠的鑒別診斷及治療思路。,女性內(nèi)生殖器,子宮,卵巢,輸卵管,闊韌帶,回憶,妊娠生理（看視頻）排卵受精輸送著床,正常妊娠,定　義,凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱(chēng)為“異位妊娠”，亦稱(chēng)

2、“宮外孕”。宮外孕 指子宮以外的妊娠，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠；異位妊娠 指孕卵位于正常著床部位之外的妊娠，還可包括宮頸妊娠及子宮殘角妊娠。,中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒(méi)有“異位妊娠”和“宮外孕”的病名，但在“停經(jīng)腹痛”、“少腹瘀血”、 “癥瘕”等病證中有類(lèi)似癥狀的描述。,異位妊娠種類(lèi),輸卵管妊娠 占95%闊韌帶妊娠宮頸妊娠卵巢妊娠殘角子宮妊娠腹腔妊娠,輸卵管壺腹部妊娠,輸卵管間質(zhì)部妊娠,間質(zhì)部妊娠,卵巢妊娠(看視

3、頻）,腹腔妊娠,殘角子宮妊娠,子宮,殘角子宮妊娠,病因病機(jī),本病屬少腹瘀血證 病因 七情所傷經(jīng)期產(chǎn)后墮胎后 先天腎氣不足,,邪乘虛入侵,,,阻滯胞脈，孕卵不能及時(shí)運(yùn)達(dá)胞宮，而成異位妊娠,,氣虛血瘀,素體虛弱,,病機(jī),氣滯血瘀,,,,,,,西醫(yī)輸卵管妊娠常見(jiàn)的病因?,慢性輸卵管炎,輸卵管發(fā)育不良或畸形,輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥,盆腔腫瘤壓迫

4、或牽引,孕卵外游,西醫(yī)輸卵管妊娠常見(jiàn)的病因,慢性輸卵管炎輸卵管發(fā)育不良或畸形輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥盆腔內(nèi)腫瘤壓迫或牽引輸卵管結(jié)扎后再通孕卵外游,西醫(yī)病理－輸卵管妊娠轉(zhuǎn)歸,（看視頻2）,（看視頻1）,（看圖片3）,（看視頻3）,西醫(yī)病理－輸卵管妊娠轉(zhuǎn)歸,子宮可增大變軟，內(nèi)膜蛻膜樣變當(dāng)胚胎死亡時(shí)，蛻膜可整塊排出，稱(chēng)為蛻膜管型。,異位妊娠－子宮的變化,注意與宮內(nèi)孕流產(chǎn)鑒別,病案分析,時(shí)間：2006年3月31日 一女性，25

5、歲，未婚， 有性生活史，因“下腹痛2小時(shí)”就診。 患者平時(shí)月經(jīng)周期30天，LMP15/2，19/3見(jiàn)少量陰道出血至今未凈，今天突然右下腹痛2小時(shí)，伴頭暈。舌淡暗苔薄白，脈弦細(xì)。,問(wèn)題：本病診斷？,,本病特點(diǎn)：停經(jīng)史少量陰道出血12天突然下腹疼痛，頭暈,具有相同癥狀的疾病有：1、異位妊娠2、流產(chǎn)（宮內(nèi)孕） 3、急性輸卵管炎4、急性闌尾炎5、卵巢黃體破裂6、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),病案分析,鑒別診斷,輸卵管妊娠宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)

6、黃體破裂急性闌尾炎急性輸卵管炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別。,診斷=病史+癥狀+體征+輔助檢查,輸卵管妊娠診斷-病史癥狀,病史可有慢性輸卵管炎、盆腔內(nèi)異癥、盆腔包塊病史。有停經(jīng)史及早妊反應(yīng)，約20％患者無(wú)停經(jīng)史。癥狀 腹痛：早期不明顯，有時(shí)一側(cè)下腹疼痛，輸卵管破裂時(shí)，突感一側(cè)下腹撕裂樣劇痛；陰道出血：多不規(guī)則出血； 暈厥與休克：主要取決于內(nèi)出血的情況。,一般情況：注意生命體征。 腹部檢查：一側(cè)少腹壓痛，下腹部反跳痛

7、，內(nèi)出血多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音(+)。（看視頻）婦科檢查： （看視頻）陰道后穹窿飽滿、觸痛。宮頸有明顯舉痛和搖擺痛。子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，邊界不清，觸痛明顯。陳舊性宮外孕時(shí)，腫塊的邊界較清楚，且不易與子宮分開(kāi)。,輸卵管妊娠診斷—體格檢查,尿妊娠試驗(yàn)(十)。血HCG測(cè)定 由于開(kāi)展β-HCG檢測(cè)，目前已是早期診斷異位妊娠的重要方法。 血常規(guī)：急性失血期血色素下降。,輸卵管妊娠診斷-實(shí)驗(yàn)室

8、檢查,輸卵管妊娠診斷-輔助檢查,后穹窿穿刺：可抽出不凝血。（看視頻） B超顯象：宮腔空虛，妊娠囊(孕5周)及胎心搏動(dòng)(孕7周)位于宮外。（看圖片）子宮內(nèi)膜病理檢查：內(nèi)膜蛻膜樣變。腹腔鏡：腹腔內(nèi)不同部位見(jiàn)妊娠流產(chǎn)、破裂的情況及內(nèi)出血。,正常妊娠B超圖,異位妊娠B超圖,橫切子宮,橫切子宮,UT,孕囊,孕囊,回顧本病例,既往史：有慢性盆腔炎病史疼痛誘因：睡覺(jué)時(shí)突然疼痛疼痛部位及性質(zhì)：右下腹呈撕裂樣疼痛伴隨癥狀：伴肛門(mén)墜脹，有頭暈,

9、體格檢查,一般檢查（注意生命體征） 神志清、面色蒼白、體溫正常、脈搏100次/分、呼吸20次/分、血壓90/50mmHg、舌暗紅苔薄白脈弦細(xì)。體格檢查 腹部捫診及叩診：下腹肌稍緊張，壓痛反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（+）。婦科檢查 雙合診：后穹隆飽脹感，宮頸舉擺痛，子宮稍大，無(wú)壓痛，右側(cè)附件包塊4cmx3cm，壓痛。,實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)檢查,血常規(guī)+血型（急查）——白細(xì)胞正常，血色素下降（90g/L）。尿妊娠試驗(yàn)（急

10、查）——陽(yáng)性。婦科B超：宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，右附件見(jiàn)一邊緣不規(guī)則無(wú)包膜的混合性包塊3cmx4cm，直腸子宮陷凹積液深5cm。后穹隆穿刺術(shù)抽出不凝血3ml。,總結(jié)本病特點(diǎn)作出診斷,異位妊娠---輸卵管妊娠 。(輸卵管妊娠流產(chǎn)?),輸卵管妊娠處理原則,藥物保守治療手術(shù)治療,藥物保守治療指征,主要適用于早期輸卵管妊娠 ，要求保存生育能力的年輕患者。輸卵管妊娠包塊直徑不超4cm；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；無(wú)明顯內(nèi)出血；血β-

11、HCG<2000U／L。 陳舊性異位妊娠,手術(shù)治療指征,1.停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，疑為輸卵管間質(zhì)部或殘角子宮妊娠。2.內(nèi)出血多或伴休克，在抗休克同時(shí)手術(shù)。3.包塊繼續(xù)長(zhǎng)大，而殺胚藥無(wú)效者。4.愿意同時(shí)施行絕育者。,本病例內(nèi)出血多符合手術(shù)治療指征， 做好術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室行開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)盆腔內(nèi)出血共1000ml,遂行輸卵管切開(kāi)取胎術(shù)。（看視頻）,病案2,某女，35歲，已婚，以“停經(jīng)33天，陰道少量出血1天”于6月8日入院。患者平素

12、月經(jīng)規(guī)律，入院當(dāng)日查尿EIPT(+)，自然流產(chǎn)2次，強(qiáng)烈要求保胎治療。既往有盆腔炎癥病史。舌淡，舌邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì) 診斷？處理原則??,病案分析,8/6病例特點(diǎn)：停經(jīng)33天，陰道少量出血1天尿妊娠試驗(yàn)（+），其余檢查無(wú)異常,診斷：先兆流產(chǎn)， 未排異位妊娠,8/6處理方案（第一階段處理—安胎治療）因患者有強(qiáng)烈的安胎欲望，故治療先予安胎為法，把病情告知患者，不排除異位妊娠可能。定期查血βHCG定量。定期查婦科B

13、超。,13/6病例特點(diǎn)：停經(jīng)38天，出現(xiàn)下腹疼痛，腹痛牽引至腰骶部及肛門(mén)墜脹感查體：右下腹壓痛及反跳痛（+）。,6月13日8pm上廁所后出現(xiàn)下腹疼痛，腹痛牽引至腰骶部及肛門(mén)，坐臥不安。伴肛門(mén)墜脹感。查體：下腹軟，右下腹壓痛及反跳痛（+）。舌淡，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)。 診斷, 處理原則??,病程變化,處理：急查生命體征：體溫正常，脈搏96次

14、/分，血壓 100/75mmHg，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。查體：右下腹壓痛反跳痛，移動(dòng)性濁音（-）。婦檢：子宮稍脹，舉擺痛，子宮右后方觸及一囊性包塊約5x5cm大小，觸痛明顯。 血常規(guī)：白細(xì)胞10.1×109/L、紅細(xì)胞3.4×1012/L、血色素105g/L。血HCG： 1550U/L。急查婦科B超：宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠征，右側(cè)附件區(qū)包塊約5x5cm，直腸子宮陷凹少量積液，液深2cm 。,診斷：輸卵管妊娠,辨證,本病辨病

15、辨證為輸卵管妊娠, 屬“少腹血瘀”之實(shí)證其分型？,中醫(yī)輸卵管妊娠證型分類(lèi),未破損型——指輸卵管妊娠尚未破損者。已破損型——指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者。 休克型——指輸卵管妊娠破損后引起急性大量出血，臨床有休克征象者。 不穩(wěn)定型——輸卵管妊娠破損后時(shí)間不長(zhǎng)，病情不夠穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血可能者。 包塊型——指輸卵管妊娠破損時(shí)間較長(zhǎng)，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊者。,其分型：輸卵管妊娠已破損-不穩(wěn)定型治療方案：中醫(yī)中

16、藥保守治療。,本病例第二階段診治—已破損—不穩(wěn)定型,中醫(yī)辨?。狠斅压苋焉?；辨證：少腹血瘀實(shí)證，已破損-不穩(wěn)定型治法；活血去瘀殺胚，輔以益氣養(yǎng)血方藥；宮外孕Ⅰ號(hào)方加減 丹參15g 赤芍15g 桃仁12g 蜈蚣2條、全蝎4.5g、天花粉15g、穿心蓮20g 黃芪15g 當(dāng)歸12g,靜脈用藥: 參麥針20ml+5%GS 250ML 丹參

17、針20ml+5%250ml 以活血化瘀殺胚及益氣養(yǎng)陰。外用藥： 血竭散：樟脂6g，血竭9g，松香9g，銀珠9g，麝香0.06g，將前四藥研細(xì)加熱成糊狀，涂于布上，然后將麝香撒布于藥面，冷敷于腹部疼痛處。,,殺胚問(wèn)題 中藥中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心蓮、麝香有殺胚作用。天花粉蛋白注射液殺胚，一般5一7天可收到效果，但必須嚴(yán)格使用程序，防止過(guò)敏反應(yīng)。息隱(米非司酮)殺胚，也

18、有用MTX、5—Fu進(jìn)行殺胚(要嚴(yán)格掌握劑量)。由于B超掃描、β-HCG測(cè)定的應(yīng)用，使宮外孕早期診斷、治療監(jiān)測(cè)及非手術(shù)治療成功率提高到一個(gè)新的水平。,經(jīng)過(guò)一周治療，患者經(jīng)治療腹痛明顯減輕， β-HCG下降，婦科B超提示包塊局限縮小，進(jìn)入第三階段治療。,治法：活血破瘀，消癥殺胚。方藥：宮外孕Ⅱ號(hào)方 丹參15g 赤芍15g 桃仁12g　三棱10g　莪術(shù)10g外敷：消癥散(經(jīng)驗(yàn)方)。 千年健60g，川斷1

19、20g，追地風(fēng)、花椒各60g， 五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾葉500g，透骨草250g，羌活、獨(dú)活各60g，赤芍、歸尾各120g，血竭、乳香沒(méi)藥各60g。藥末紗布包熱敷靜脈用藥:穿琥寧0.4g+5%GS 250ML 丹參針20ml+5%250ml 以活血化瘀殺胚,本病例第三階段—已破損期－包塊型,本病例第四階段（包塊型，‘陳舊性宮外孕’，轉(zhuǎn)

20、為門(mén)診治療）,患者β-HCG下降至正常范圍。（<10miu/ml）治法：活血破瘀，消癥散結(jié)。方藥：宮外孕Ⅱ號(hào)方加 枳殼12g 穿破石15g外敷：消癥散(經(jīng)驗(yàn)方)。保留灌腸治療：桃仁15g，丹參15g，蒲公英15g，魚(yú)腥草30g，鴨跖草30g，上藥濃煎150～200ml，保留灌腸。物理治療：離子導(dǎo)入法。,結(jié)局： 經(jīng)門(mén)診治療后，復(fù)查B超檢查：左附件包塊吸收。 婦檢：外陰、陰道正常，子宮大小活動(dòng)正常，雙附件正常。本病

21、案小結(jié)： 先兆流產(chǎn), 未排異位妊娠------異位妊娠；辨證：少腹血瘀實(shí)證，已破損-不穩(wěn)定型------已破損期－包塊型------痊愈。,辨證論治－未破損期,辨證論治－已破損期－休克型,辨證論治－已破損期－休克型,對(duì)于休克型患者，應(yīng)立即吸氧、輸液，必要時(shí)輸血。配合中藥生脈散積極搶救，補(bǔ)足血容量，糾正休克后即加服宮外孕I號(hào)方活血化瘀，并及早防治兼證。若四肢厥逆者，酌加附子回陽(yáng)救逆；大汗淋漓不止者，酌加山茱萸斂汗?jié)珰?；?nèi)出血未

22、止者，酌加三七化瘀止血。,異位妊娠--小結(jié),異位妊娠診斷：停經(jīng)史、腹痛、少量陰道出血查體：下腹壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音（+）婦檢：后穹隆飽脹，宮頸抬舉痛，子宮脹大，一側(cè)附件區(qū)包塊，壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查：尿妊娠試驗(yàn)（+）血色素下降。婦科B超：宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠征，宮外見(jiàn)包塊。,課后查閱思考,血β-HCG在異位妊娠與宮內(nèi)正常妊娠的不同階段的變化水平？婦科B超對(duì)異位妊娠與宮內(nèi)妊娠的診斷上的應(yīng)用？,思考病例,患者女，35歲，因陰道出血8天于4

23、月15日就診。 自訴平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，周期28-30天，經(jīng)期5天，前次月經(jīng)1-5/3，上次月經(jīng)1-5/4，量少，色暗紅，無(wú)腹痛，7/4至今又出現(xiàn)陰道出血，量少，色暗紅，于10/4陰道排出一肉樣組織物約2x3cm大小，未就診及送檢。14/4晚飯后出現(xiàn)右下腹疼痛，伴肛門(mén)墜脹感，經(jīng)休息后疼痛可稍微減輕，今天來(lái)門(mén)診就診。 就診時(shí)見(jiàn)患者面色正常，舌淡紅苔薄白脈弦。 檢查：腹部尚平軟，