crrt原理簡介ppt課件

1、CRRT 簡介,,血液凈化 Blood Purification,腹膜透析PD：peritoneal dialysis血液透析HD：hemodialysis連續(xù)腎臟替代治療CRRT：continuous renal replacement therapy血漿置換TPE：therapeutic plasmatic exchange血液灌流HP：hemoperfusion血漿濾過吸附CPFA：coupled plasma filt

2、ration adsorption免疫吸附：immunadsorption人工肝MARS：molecular adsorbent circulation system,什么是 CRRT?,Continuous Renal Replacement Therapy連續(xù)性腎臟替代治療，目前全世界有30％的患者在實施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。CRRT與IHD (Intermittent Hemodialysis)

3、是不同的.CRRT以一種更符合機體生理特性的方式，連續(xù)地清除機體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段。,8,000,4,000 18,000,80,000,4,000,2,000,CRRT 的概念,CRRT是一種在幾小時，甚至幾天的時間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿

4、及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對身體有害的成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。,CRRT 的概念,CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學穩(wěn)定；容量波動??；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細胞因子，從而改善危重ARF患者的預后。,原理與機制,彌散-濃度梯度,彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動力是濃度差。在一個限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達到相同濃度的趨勢。半透

5、膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度：如尿素、肌酐、Na+,K+。溶質(zhì)的移動從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時溶質(zhì)的移動停止,彌散作用的原理,影響彌散溶質(zhì)清除的因素,質(zhì)量轉(zhuǎn)運系數(shù)(Ko) 中空纖維對溶質(zhì)的彌散阻力 溶質(zhì)大小 濾器通透性 膜面積(A) 血流量(Qb) 透析液流量(Qd),對流,對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。,增加對流清除溶質(zhì)能力的方法,增加UFR提

6、高跨膜壓(TMP)超濾液一側(cè)的負壓血液一側(cè)的正壓增加膜超濾系數(shù)(Lp)增加濾器膜面積(A)提高血流量(BFR)適當加用前稀釋方式增加彌散清除,CRRT 的基本作用原理,濾過 - 對流基礎上的溶質(zhì)與水分清除透析 - 彌散基礎上的溶質(zhì)清除 吸附 - 炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素,腎臟替代治療的原理,原理與機制,,彌散

7、,對流,吸附,,,,500,5000,50000,原理與機制:小分子物質(zhì),氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid

8、 168葡萄糖 Glucose 180,原理與機制:中分子物質(zhì),多肽 Peptide A 778維生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin

9、 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 平均11200低分子肝素 <5000肌球蛋

10、白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin

11、 35000腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,原理與機制:大分子物質(zhì),前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin

12、 66000血紅蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG

13、 160000纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,CRRT 的分類比較,CAVH, CAVHD, CAVHDF(利用自身動靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率) CVVH, CVVHD, CVVHDF(更適用于心輸出量低，動靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者

14、),,用靜脈－靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動體外血液循環(huán),CRRT 的基礎分類,SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過HVHF-高容量血液濾過CAVHD-連續(xù)動靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動靜靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過,CRRT 作用方式的轉(zhuǎn)換,SCUF CAVH

15、 CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF,,,,,,,,,+置換液,+血泵,+血泵,+血泵,-置換液+透析液,-置換液+透析液,+置換液,+置換液,超濾率上升,溶質(zhì)清除上升超濾率上升,HD、HF與HDF的清除效果,HDF

16、前稀釋與后稀釋的比較,CRRT 的功能,1. 有效地恢復及維持體液平衡；2. 及時清除代謝廢物及部分藥物； 3. 徹底糾正代謝紊亂：－電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；4. 較好地清除機體炎性介質(zhì)；5. 便于給予營養(yǎng)支持。,緩慢對流,超濾率<5ml/min(<3L/d),沒有置換液,治療時間少于1天,動脈－靜脈或靜脈－靜脈,緩慢連續(xù)超濾,SCUF 的適應癥,SCUF適應于下列未達到尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地清除液體

17、：1、需要緊急減少血管內(nèi)液體量的病人，如充血性心力衰竭或肺水腫病人；2、由于大量靜脈輸液，如靜脈高營養(yǎng)或用藥的病人，而需要進行預防性液體控制的病人。,SCUF 的優(yōu)缺點,SCUF能幫助獲得液體平衡，避免了間歇性血液透析相關(guān)的血容量和電解質(zhì)的迅速改變，并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性。 SCUF對溶質(zhì)的清除有限，可能發(fā)生的血管內(nèi)容量減少。,,,連續(xù)靜靜脈血液濾過,濾過器

18、 超濾率>10ml/min (>15L/天) 需要血泵>50ml/min需要置換液,,CVVH 的適應癥,適合下列標準之一的病人，需要血透，但在進行血透時可能出現(xiàn)血液動力學不穩(wěn)定，同時需要徹底糾正機體水、電解質(zhì)、酸堿失衡：1、心輸出量很低，又有的尿毒癥病人，如急性腎衰合并心衰－腎科；2、利尿不適當或利尿藥無效，而高血容量的病人；溶質(zhì)清除的超濾率超出基本CAVH能力的病人，如燒傷，

19、心臟搭橋術(shù)后，移植腎功能延遲恢復－燒傷科、心外科、泌外科。3、腎功能低下，需要大量血液制品和/或靜脈高營養(yǎng)以提供營養(yǎng)支持的病人，如大手術(shù)后，嚴重創(chuàng)傷后－外科、ICU。,CVVH 的優(yōu)缺點,CVVH時，每小時從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達到對溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營養(yǎng)支持。,應用CRRT 的危險,CRRT治療的危險包括血管通路問題如局部循環(huán)受損，出血，凝血和可能的血管內(nèi)容量減少等等。,CRRT 的并發(fā)癥,臨床并發(fā)癥：出血：血

20、液通路建立與拔除，抗凝；血栓；感染和敗血癥；生物不相容性和過敏反應；低溫；營養(yǎng)丟失；血液凈化不充分；低血壓，低血容量。,技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡。,HVHF 高容量血液濾過,只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過才能稱為HVHF。 Ronco C. & Bellomo R目的：更好地維持敗血癥動物的血

21、液動力學的穩(wěn)定性；清除機體中許多分子量較大的毒素，如TNF?，IL－1等炎癥介質(zhì)。臨床應用：高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學的穩(wěn)定性和機體器官功能。,連續(xù)靜靜脈血液透析,高通透透析膜,超濾率為0,沒有置換液,至少需要一個血泵和一個控制透析液的泵(10-30ml/min）,,CVVHD 的適應癥,具有下述標準之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血

22、液透析時可能出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，同時需要大量清除機體代謝廢物： 1、高分解代謝的病人，需要代謝廢物的高度清除，如擠壓傷，燒傷，大手術(shù)后，嚴重創(chuàng)傷后－燒傷科、心外科、外科、ICU； 2、利尿不充分或利尿劑無效而又高血容量的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后－燒傷科、心外科。,連續(xù)靜靜脈血液透析濾過,高通量透析/濾過膜,超濾率>10ml/min(14-24l/d),需要血泵（流量=50-200ml/min）,需要超濾泵,需要置換液泵（

23、10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）,抗凝,如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。使用抗凝劑的目標： 應用最小劑量的抗凝劑；在血中維持適當?shù)目鼓齽┧揭赃_到最好效果；避免出血；不影響膜的生物相容性。常用的抗凝劑：A ) 肝素 B ) 低分子肝素C ) 枸櫞酸,適應癥,急性腎衰 ARF: acute renal failure腎病綜合癥 Nephrotic syndrome慢性心

24、衰 CHF: chronic heart failure充血性心衰 Congestive cardiac failure急性肺水腫 Acute pulmonary oedema嚴重水腫 Severe oedema急性呼吸窘迫綜合癥 ARDS: acute respiratory distress syndrome嚴重乳酸中毒 Severe lactate acidosis急性壞死性胰腺炎 Acute necrosis pan

25、creatitis燒傷 Burn Patient藥物中毒 Drug intoxication,適應癥,肝衰 Liver failure肝性腦病 Hepatic encephalopathy擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合癥 Rhabdomyolysis高熱 Hyperthermia 移植術(shù)后 Transplantation全身炎性反應綜合征 SIRS: systemic inflammatory response

26、syndrome代償性抗炎反應綜合征 CARS: compensated anti-inflammatory response syndrome混合性抗炎反應綜合征 MARS: mixed anti-inflammatory response syndrome敗血癥及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock多臟器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome多臟

27、衰 MOF: multi organ failure,CBP的血管通路,CBP血管通路主要有三類 中心靜脈置管 動靜脈直接穿刺 動靜脈外瘺（或內(nèi)瘺） 中心靜脈置管是CBP中最常使用的臨時性血管通路,CBP的血管通路,置管部位 優(yōu)點 缺點 股靜脈 操作簡單

28、 活動受限、留置時間短 致命性并發(fā)癥少 鎖骨下靜脈 舒適、易固定 置管技術(shù)要求高、易發(fā)生致命性并發(fā) 留置時間長 癥、中心靜脈狹窄發(fā)生率高、凝血機

29、 制障礙者禁忌 頸內(nèi)靜脈 留置時間長 不易固定、舒適感差 中心靜脈狹窄發(fā)生 率低、致命性并發(fā) 癥少,,,,CBP的抗凝技術(shù),目的 防止血管通路及濾器激活患者凝血系統(tǒng)，減少膜接觸反應，維

30、持濾器的功能完整性以及血管通路的有效性，盡可能減少全身出血的發(fā)生。,CBP幾種常用的抗凝方法比較,首劑 維持劑量 監(jiān)測 優(yōu)點 缺點 肝素 10~25U/kg 3~15U/(kg.h) APTT延長>50% 簡便 出血傾向

31、 ACT延長>50% 價廉 PLT減少 低分子 10~20U/kg 5~10U/(kg.h) Xa因子濃度維持 出血危 監(jiān)測困難 肝素 于0.3 ~0.6 U/ml 險小

32、 價格昂貴 局部枸 0.007mmol/(kg.min) ACT90~120秒 無出血 復雜 、需 櫞酸 （4%枸櫞酸鈉） Ca2+濃度 濾器壽命↑ 監(jiān)測Ca2+,,,,CBP的抗凝技術(shù)（肝素）,常規(guī)肝素抗凝法：首劑量1000U~3000U，經(jīng)動脈管路， 以后持續(xù)注入5~15U/(kg.h) ，每4

33、小時檢測一次部分凝血活酶時間（APTT）。APTT延長達到正常值的兩倍，可獲得充分的抗凝效果存在潛在出血的抗凝：可控制的潛在出血部位（表面?zhèn)?、引流好傷口、易控制的血腫），首劑15~25U/kg，繼續(xù)持續(xù)泵入10U/(kg.h)， APTT比正常值延長15秒,CBP的抗凝技術(shù)（肝素）,出血傾向明顯患者的抗凝：有易出血傾向，尤其是多發(fā)創(chuàng)傷、外科手術(shù)后，首劑5~10U/kg，繼續(xù)持續(xù)泵入7~10U/(kg.h) APTT達到正常值。

34、凝血機能異常，血小板低于10萬，且APTT延長，可用前稀釋法，不必應用肝素,CBP的抗凝技術(shù)（肝素）,無抗凝劑CBP方法：首先將5000U~20000U的肝素加入預沖液中，將預沖液充滿體外循環(huán)回路并保留一段時間，這樣部分肝素可吸附在濾器膜上，預沖液并不直接進入體內(nèi)，在治療過程中定期用等滲鹽水沖回路，一般0.5~1h沖一次，每次50~100ml 使用無抗凝劑CBP，應選用生物相容性好的濾器，如

35、AN69濾器。,,,,,,,HCO3-:35mmol/L,葡萄糖：10.5mmol/L,,Mg2+:0.94mmol/L,Ca2+:1.5mmol/L,,南京軍區(qū)總醫(yī)院CBP成分,Na+:140mmol/L,Cl-:110mmol/L,小結(jié),CRRT在眾多的危重病癥的救治中能起到以下的作用：1、維持機體血流動力學狀態(tài)的穩(wěn)定；2、有效地糾正內(nèi)環(huán)境，水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂；3、及時清除機體代謝產(chǎn)物；4、不斷清

36、除炎性介質(zhì)；5、代謝控制好，還能給予足夠的營養(yǎng)支持。CRRT能給危重病癥的救治贏得機會和時間，有助于提高患者的生存機會。,Aquarius,Monitor,,Blood Pump,Filtration Pump,Filtrat Pressure,Blood Leak Detector,Heparin Pump,1,2,3,4,5,,,6,Return Pressure,Access Pressure,IV Pole

37、,Prefilter Pressure,Post-DilutionPump,Pre-Dilution /Dialysat Pump,Heater,Degassing Chamber,Air Detector,Clamp,7,8,9,10,11,12,13,14,16,15,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,Filtrat Pressure,Fluids Scale,,,1