亞太上消化道出血

1、非靜脈曲張性上消化道出血亞太共識意見,中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院消化內(nèi)科 林連捷,前言,制作背景：ICON-UGIB.2010參與人員：亞太12個國家/地區(qū)18位專家制作過程：共識內(nèi)容：12條共識意見,,第1輪專家投票,↓,會議討論修改,第2輪專家投票,↓,共識定稿與發(fā)表,↓,,,共識意見1,內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后量表評分有助于 預(yù)測患者是否需行內(nèi)鏡治療,急性上消化道出血患者的Blatch

2、ford評分,Rockall評分,,,臨床Rockall評分為0，完全Rockall評分＜2為低風(fēng)險完全評分≥5分為高危，3-4分為中危,,臨床Rockall評分,,完全Rockall評分,Blatchford評分和內(nèi)鏡前Rockall評分內(nèi)鏡治療組>未行內(nèi)鏡治療組,Pang SH .Gastrointest Endosc 2010,Blatchford評分為0分者可不行內(nèi)鏡治療,0分：低危；≥1分，高危

3、 敏感性：100% 特異性：6.3%

4、 陽性預(yù)測值：100% 陰性預(yù)測值：28.6%Pang SH. Gastrointest Endosc 2010,共識意見1,內(nèi)鏡前的Blatchford評分可用

5、于預(yù)測患者是否需要內(nèi)鏡治療。Blatchford評分為0者可不行內(nèi)鏡治療。,共識意見2,內(nèi)鏡下低危病變者，在排除其他共存危險因素后，早期出院即安全又可節(jié)省費用,內(nèi)鏡評判消化性潰瘍再出血的風(fēng)險,Ⅰa,,Ⅱc,Ⅱa,Ⅰb,Ⅲ,Ⅱb,潰瘍出血的Forrest分級,隊列研究：低危病變患者早期出院并不增加再出血發(fā)生率和死亡率,十二指腸潰瘍，F(xiàn)orrest III，若患者入院時生命體征穩(wěn)定，在內(nèi)鏡檢查當天即可出院。

6、 Lai KC. Gastrointest Endosc 1997Forrest 分級與出院時間 Hsu PI. Gastrointest Endosco 1996,前瞻性隨機對照研究,,低?；颊咴缙诔鲈翰⒉辉黾油饪剖中g(shù)率和死亡率，卻可降低醫(yī)療成本。,Cipoletta L .Gas

7、trointest Endosc 2002,——————————————————————,——————————————————————,,1、出血相關(guān)：18.4% a.出血無法控制；b.內(nèi)鏡治療后無其他原因48小時內(nèi)死亡； c.手術(shù)后死亡；d.手術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥死亡；e.內(nèi)鏡并發(fā)癥2、非出血相關(guān)：79.7% a.心臟；b.肺臟；c.腦；d.惡性腫瘤晚期3、無法分辨死亡原因：1.9%

8、 Sung JJ . Am J Gastroeterol 2010,潰瘍出血患者死亡原因,共識意見3,若24小時內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或者內(nèi)鏡經(jīng)驗不足時，推薦盡早使用PPI,內(nèi)鏡之前靜脈使用PPI減少內(nèi)鏡治療風(fēng)險 Lau JY. et al. NEJM2007,薈萃分析結(jié)論,

9、內(nèi)鏡前使用PPI可以降低潰瘍分級和減少內(nèi)鏡治療率，但并不減少再出血率、外科手術(shù)率及死亡率。,共識意見3建議,建議內(nèi)鏡檢查前所有患者使用PPI亞洲部分國家地區(qū)受醫(yī)療資源制約 —出血后24小時內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查 —內(nèi)鏡經(jīng)驗有限 應(yīng)更加重視內(nèi)鏡前使用PPI的價值,共識意見4,,高危患者出血后24小時內(nèi)行內(nèi)鏡檢查可改善預(yù)后,周末現(xiàn)象

10、,歐美等國家周末UGIB死亡率高于工作日 Dorn SD .Dig Dis Sci 2010◆ 亞洲國家周末現(xiàn)象不明顯，緣于周末有急診內(nèi)鏡◆ 共識建議：出血后24小時內(nèi)應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，包括周末及節(jié)假日,———————————————————————————,緊急內(nèi)鏡檢查,血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危患者或大量嘔血者，經(jīng)復(fù)蘇穩(wěn)定后，再行內(nèi)鏡檢查

11、心肺功能不全者，內(nèi)鏡檢查應(yīng)該在血壓、血氧飽和度和心率等生命體征穩(wěn)定后進行。,共識意見5,,對于潰瘍基底有粘附血凝塊者，內(nèi)鏡治療加PPI優(yōu)于PPI單用,ICON-UGIB關(guān)于血凝塊的處理意見,沖洗血凝塊有助于暴露隱藏的病變，并可指導(dǎo)相應(yīng)處理若血凝塊沖洗之后暴露了裸露血管，應(yīng)行熱凝固治療或者血管夾治療 Barkun A，Ann Intern Med 2010,在Forrest

12、IIa 和 IIb潰瘍中，內(nèi)鏡+PPI治療優(yōu)于PPI單獨治療,Sung JJ，et al. Ann Intern Med .2003,粘附血塊的處理,薈萃分析：納入6項RCT，240例患者（美國，香港，韓國和西班牙） 〉內(nèi)鏡治療低于藥物治療 Kahi CJ. Gastroenterology 2005,再出血發(fā)生率,外科手術(shù)率,共識意見6,內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高

13、危患者除外。,大劑量PPI Vs 再次內(nèi)鏡治療,隨機對照研究結(jié)論：首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI有可能減少或避免再次內(nèi)鏡治療的需要,首次內(nèi)鏡治療后再次內(nèi)鏡治療后,首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI,﹜,再出血率、輸血率、手術(shù)率和死亡率均無差別,共識意見7,PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段 a.大劑量靜脈使用PPI能減少再出血發(fā)生 率和死亡率 b.大劑量口服PPI可能減少亞洲

14、患者的再出血發(fā)生率 c.尚無足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可減少內(nèi)鏡治療后再出血率,大劑量PPI靜脈使用,薈萃分析結(jié)論： 可以減低再出血發(fā)生率、再次內(nèi)鏡檢查率、手術(shù)率、輸血率和死亡率 Leontiadis G，Gastroenterology 2009符合成本效

15、益原則： Barkun AN .Aliment Pharmacol Ther 2004 Lee KK.

16、 Gastrointest Enodosc 2003,大劑量PPI口服,亞洲研究結(jié)論： 奧美拉唑40mg Bid ×5天，再出血率由21%降至7% Javid G.Am J Med 2001 奧美拉唑20mg Qid ×5天，再出血率下降>50% Kavian MJ. Alime

17、nt Pharmaco Ther 2006ICON-UGIB：標準口服劑量4倍,小劑量PPI靜脈使用,研究結(jié)果不一致尚無足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可以降低內(nèi)鏡治療后再出血率,共識意見8,若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓塞介入治療可作為外科手術(shù)之外的另一種治療選擇,血管栓塞VS外科手術(shù),回顧性研究 兩者在再出血率、再手術(shù)率和死亡率方面無差異

18、 Ripoll. J Vas interv Radiol 2004彈簧圈為最常用的栓塞材料,共識8建議,內(nèi)鏡治療失敗的患者，若不能承受手術(shù)，可考慮血管栓塞治療。亟需前瞻性隨機對照研究以探討血管栓塞介入治療的確切臨床療效,共識意見9,既往有潰瘍出血的關(guān)節(jié)炎患者，需服用NSAIDs a.非選擇性NSAIDs+PPI或選擇性COX-2抑制劑均能降低再出血風(fēng)險，但再出血風(fēng)險仍較高 b. 選擇性COX

19、-2抑制劑+PPI效果最佳,選擇性COX-2抑制劑+PPI,,Chan FK. Lancet 2007,再出血率（N=273）塞來昔布+埃索美拉唑：0塞來昔布+安慰劑：8.9%,共識意見10,服用阿司匹林的心臟栓塞高?；颊撸瑵兂鲅?jīng)成功止血后，應(yīng)盡快恢復(fù)阿司匹林的使用,內(nèi)鏡止血后使用阿司匹林是否增加再出血率,再出血率沒有統(tǒng)計學(xué)差異,Sung JJ. Ann Intern Med 2010,恢復(fù)阿司匹林使用的時間,>80%的再

20、出血發(fā)生于3天內(nèi) Sung JJ. Ann Intern Med 2010停用阿司匹林后其抗血小板活性仍維持數(shù)天 Patrono C. N Engl J Med .2005 共識建議：止血后3-5天恢復(fù)阿司匹林使用,共識意見11,潰瘍出血高風(fēng)險患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PPI，不推薦單

21、用氯吡格雷,有出血史的患者，ASA+PPI效果優(yōu)于氯吡格雷,＊,＊P=0.001,Chan FK .et al .N Engl J Med 2005,共識意見12,對于接受雙聯(lián)抗血小板治療（氯吡格雷+阿司匹林）患者，預(yù)防性使用PPI可降低胃腸道不良事件發(fā)生風(fēng)險,阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用,可減少心血管不良事件發(fā)生率胃腸道出血風(fēng)險由0.7%升高至1.3%,Mehta SR . Lancet 2001,回顧性病例對照和隊列研究

22、,結(jié)論相互矛盾PPI增加冠脈支架血栓、再發(fā)性心肌梗死發(fā)生率和死亡率 Gaglia MA.Am J Cardiol 2010 Juurlink DN . CMAJ 2009

23、 Huang CC . Am J Cardiol 2010PPI不會增加冠脈支架患者的心血管不良事件發(fā)生率，卻可使胃腸道出血發(fā)生率降低約50% Ray WA . Ann Intern Med 2010,原因：①回顧性研究 ②未控制吸煙、高血壓等心血管危險因素,COGENT試驗,多中心、隨即、雙盲、雙模擬、

24、安慰劑對照受經(jīng)濟因素影響，該試驗提前終止PPI在減少胃腸道出血發(fā)生率的同時，并不增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險 Bhatt DL. Transcatheter Cardiovascular Therapeutiscs（TCT）21st annual